Hallux valgus

　　1.遗传 拇外翻畸形的发生与先天性因素有关，约一半病例有遗传因素。Lake认为第1跖骨内翻是畸形的主要原因。临床所见不少患者第1楔骨呈内侧窄的楔形，致使跖趾关节向内倾斜。但在笔者一组76只足拇外翻中，仅9只足的第1跖骨内翻超过12°。按Carr的标准，第1,2跖骨夹角为9°，超过此标准者也仅一小部分，可见跖内翻不是先天的。此76足中有11只于McBride术后，第1,2跖骨夹角减少2° a4°，显然是拇外翻纠正后，拇伸肌、拇屈肌的弓弦状作用减少，以及内收肌移至第1跖骨的影响。同时，拇外翻后，肌肉的弓弦状作用，必产生推跖骨向内翻的力量。

　　2.穿高跟尖头鞋 是拇外翻形成的主要因素之一，尖头鞋的前部为三角形，高跟站立时，足前部被塞入一窄小的三角形区域内，坚硬的鞋面迫使拇趾外翻并略外旋，小趾内翻略内旋，中间3近端趾间关节强度屈曲，跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。

　　3.各种炎症 尤其是类风湿，常因关节破坏形成向外半脱位，呈拇外翻畸形。

　　1.Com o aumento da hallux valgus, a variação do primeiro metatarsal也越来越严重，第一跖骨处受到的挤压和摩擦加重，局部滑囊增厚，骨赘增生形成大骨拐。前脚明显变宽，使这些人难以选择一双合适美丽的鞋子，炎炎夏日的来临，她们也不能穿凉鞋，因为她们觉得自己的脚不漂亮甚至难看。

　　2. Devido ao atrito contínuo, o tecido mole no lado interno do primeiro osso metatarsiano aumenta e engorda, resultando em inflamação aséptica e formação de bursite (conhecida clinicamente como 'bursite do dedo grande'), resultando em dor grave e afetando a caminhada.

　　3. Devido ao desvio lateral do primeiro dedo do pé, o dedo médio é levantado, os outros dedos do pé são comprimidos pelo lado externo do sapato, resultando em uma deformidade em forma de ganso dos dedos dois a quatro, o que faz com que a parte dorsal dos dedos seja arranhada, resultando em calos e calos, mais comuns nos dedos dois e quatro; ao mesmo tempo, devido à deformidade dos dedos, o osso metatarsiano é empurrado para baixo e afundado, resultando em calos no dorso do pé, mais comuns no dorso do dedo médio. Os calos e os calos podem causar dor grave e recorrente, afetando significativamente a qualidade de vida e o trabalho diário.

　　4. Devido ao alargamento do pé anterior, o colapso do arco transversal, a ocorrência de varismo do pé ao andar é mais ou menos, o que resulta na mudança da superfície de carga do joelho, resultando em inflamação traumática do joelho, dor, até mesmo afetando o joelho, a articulação coxídea até a coluna lombar.

　　5. Devido ao alargamento do pé anterior, o colapso do arco transversal, a amortecimento do choque do pé e a redução da capacidade de saltar do pé, a capacidade de movimento desses indivíduos é significativamente afetada. Em resumo, o varismo do dedo grande não é apenas uma doença, mas também pode causar algumas complicações que afetam a vida das pessoas.

　　1.manifestações clínicas é mais comum em adultos, com fatores hereditários, pode ocorrer jovem, na idade avançada, devido ao enfraquecimento da força de reação interna do pé, o varismo do dedo grande pode ser agravado. Mulheres são mais comuns do que homens.

　　Os sintomas mais comuns de varismo do dedo grande são a bursite, dor, o eixo longitudinal do dedo grande do indivíduo normal é paralelo ao1o eixo longitudinal do osso metatarsiano, a medição da forma mostra15° a25°, chamado de ângulo de varismo fisiológico. Não há padrão fixo para o grau de inclinação que constitui o varismo do dedo grande. Clínicamente, deve-se considerar que o varismo do dedo grande excede25°, empurrando o2dedo1com dor na bursite do osso metatarsiano, podem ser diagnosticados com varismo do dedo grande. A dor é o sintoma principal e também a base principal do tratamento. A dor provém principalmente do1no lado interno do osso metatarsiano, a dor aumenta ao andar, alguns pacientes2,3A dor no dorso do osso metatarsiano. É importante notar que a deformidade e a dor não estão proporcionalmente relacionadas; algumas deformidades são muito evidentes, mas não dolorosas, e além disso2,3A dor no calos no dorso do osso metatarsiano e no calos na cabeça do osso metatarsiano também são sinais importantes.

　　2.fases. De acordo com a manifestação clínica, as mudanças na radiografia e a escolha do tratamento, o varismo do dedo grande é dividido em3fase.

　　(1) Fase inicial (pré-subluxação): deformidade leve de varismo do dedo grande, bursite leve, dor não intensa, a radiografia mostra que a articulação metatarsophalangiana do dedo grande está subluxada lateralmente, sem deformidade em forma de martelo, nesta fase pode ser corrigida manualmente, sem tratamento cirúrgico.

　　(2) Fase média (fase de subluxação): deformidade grave de varismo do dedo grande, dor intensa na bursite do dedo grande, a radiografia mostra que a base do segmento proximal do dedo grande está subluxada lateralmente em relação ao osso metatarsiano, devido ao dedo grande que empurra lateralmente o2O dedo pode desenvolver uma deformidade em forma de martelo, resultando no afundamento do osso metatarsiano e no desenvolvimento de calos na cabeça do osso metatarsiano. Nesta fase, embora a manipulação possa corrigir a deformidade, não pode ser consolidada. Para30～5Mulheres de 0 anos, o ângulo de abertura da articulação metatarso-falangea é15° a25° entre

　　(3)Estágio avançado (estágio de osteoartrite): além da dor da bursite, a inflamação e dor da articulação metatarso-falangea, a radiografia mostra a manifestação de osteoartrite da articulação metatarso-falangea, e o tratamento cirúrgico no estágio é adequado para a cirurgia combinada de ossos e tecidos moles.

　　O hallux valgus é maior que o ângulo normal, a deslocação semi-lateral da articulação metatarso-falangeana do hallux na radiografia é1Bursite do lado interno do metatarsiano. O1O curvatura do metatarsiano, o dedo em garra e a calosidade não são necessariamente necessários em todos os casos. No início, o dedo grande pode ser movido para a posição normal passivamente, enquanto no estágio avançado, devido ao contráção do cápsula articular e do músculo, não pode ser movido para a posição normal passivamente. No estágio avançado da artrite metatarso-falangeana, já é o estágio tardio.

　　1. Não ignore a dor nos pés, pois ela não é causada apenas pelo esforço. Assim que surgir dor nos pés, consulte um médico.

　　2. Observe seus pés regularmente, prestando atenção às mudanças de cor e temperatura da pele dos pés. Se notar o engrossamento e o desbotamento das unhas dos dedos dos pés, isso pode ser uma infecção de micoses dos dedos dos pés.

　　3. Lave os pés regularmente, especialmente entre os dedos dos pés, e certifique-se de secá-los completamente.

　　4. Corte as unhas dos dedos dos pés de forma reta, não muito profundamente, e cuide com atenção das bordas e cantos das unhas dos dedos dos pés. A falta de atenção pode levar a unhas encravadas. Especialmente para diabéticos ou pacientes com função circulatória e cardíaca inadequada, uma vez que as unhas encravadas se formam, podem levar a infecções incuráveis.

　　5. Escolha um par de sapatos apropriados, recomenda-se comprar novos sapatos no período da tarde, quando os pés estão mais inchados.

　　6. Recomenda-se usar sapatos específicos para diferentes tipos de atividades físicas.

　　7. Não use o mesmo par de sapatos consecutivamente por mais de dois dias.

　　8. Evite andar descalço para evitar lesões ou infecções. Recomenda-se aplicar protector solar nos pés, como em outras partes do corpo, ao andar na areia da praia ou usar sapatos abertos no verão.

　　9. Não trate problemas de pés por conta própria, a fim de evitar infecções ou problemas mais graves.

　　10. Se você for um diabético, faça pelo menos uma inspeção ortopédica por ano.

　　As medidas preventivas mais comuns para a prevenção do hallux valgus são as seguintes.

　　As manifestações radiográficas incluem a deslocação lateral da articulação metatarso-falangea do hallux, o dedo grande se move para o meio, o1o osso saliente do lado interno do metatarsiano e a ossificação, o ossículo se move para o lado externo. O1o metatarsiano é virem para dentro, o1,2ângulo do metatarsiano é maior do que9°. No estágio avançado, o1A degeneração da articulação metatarso-falangea, o espessamento do espaço articular e a osteofite na margem da articulação.

　　A hallux valgus, como uma doença, embora no início, além de não ser bonito visualmente, dificultar a escolha de sapatos e facilitar o dano à forma dos sapatos, não cause muitos sintomas desagradáveis para as pessoas. No entanto, à medida que envelhecemos, a gravidade da deformidade do hallux valgus aumenta, resultando em muitos problemas complicados graves, como bursite do hallux, dedo em garra, calos, calosidades plantares e outros; a ocorrência desses problemas complicados não apenas afeta a função do pé, mas também pode causar dor, afetando gravemente a vida e o trabalho. Portanto, é recomendável que, ao encontrar uma deformidade de hallux valgus, seja tratada precocemente, o que não apenas pode atrasar a gravidade da progressão do hallux valgus, mas também pode prevenir eficazmente a ocorrência de algumas complicações. As medidas de prevenção e tratamento específicas são as seguintes:

　　(1)选择一双合适的鞋子，如鞋跟不要太高、鞋头要宽松一些。使足趾在里面有一定的活动空间，使其感受不到任何压力，尤其不能穿尖而瘦的高跟鞋。

　　(2)Escolher um par de sapatos apropriados, como sapatos com salto não muito alto, com cabeça de sapato mais ampla. Deixar os dedos dentro de um espaço de movimento adequado, para que não sintam nenhuma pressão, especialmente não usar sapatos de salto alto e ponta apertada.

　　(3)Fazer exercícios descalços, fortalecer a força dos músculos plantares, atrasar a gravidade da progressão do hallux valgus.

　　(4)Usar os dedos para empurrar o dedo grande para o lado interno diariamente também pode prevenir eficazmente a progressão do hallux valgus.

　　(5)Usando alguns dispositivos ortopédicos, como o aparelho ortopédico para hallux valgus (aparelho ortopédico diurno e noturno), usar o aparelho ortopédico para hallux valgus por um longo período de tempo pode ter um efeito terapêutico para o hallux valgus.

　　1.Convenção de tratamento de hallux valgus na medicina ocidental Non-surgical treatment2.5cm shoes, massage, move the big toe towards the inner side of the foot, walk barefoot on sand and soil, exercise the foot muscles, apply heat, rest, etc. The gymnastics correction of hallux valgus also has certain efficacy, that is, in the early stage of the disease, with mild pain, non-surgical treatment can be adopted, including wearing shoes with a wide front and a heel height not exceeding1put on a rubber band on the toe to perform opposite traction movements on the left and right sides,2time/d, each5~10min(figure2)。

　　Métodos para aliviar a pressão e a fricção sobre o osso proeminente, também são eficazes, por exemplo, colocando um anel macio ao redor do osso proeminente, se a dor estiver limitada à bursite do dedo grande ou à articulação metatarsofalangiana, pode-se realizar punção e drenagem na área dolorida, injetando medicamentos esteróides localmente.

　　2.Tratamento cirúrgico O objetivo do tratamento cirúrgico é principalmente aliviar a dor, corrigir a deformidade, adequado para pacientes em estágios intermediários e tardios. Alguns casos de hallux valgus são muito graves, mas não dolorosos, então não é necessário tratamento cirúrgico.

　　Os métodos cirúrgicos descritos incluem200 tipos, que podem ser resumidos em5Classe: ① Cirurgia de tecidos moles: principalmente a interrupção do ponto de fixação do músculo addutor do dedo grande no metatarsiano do dedo pequeno, movendo-o para o1Lateral do osso do metatarsiano, representado pela cirurgia de McBride; ② Excisão óssea: excisão de parte do osso para relaxar os tecidos moles contráteis, aliviando os sintomas, comuns são as cirurgias de Mayo e Keller; ③ Correção do1Osteotomia de correção do desvio do metatarsiano, ou simultaneamente a realização de cirurgia de tecidos moles e (ou) excisão óssea; ④1Fusão da articulação metatarsofalangiana; ⑤ Cirurgia de pequena incisão.

　　As principais operações incluídas em várias cirurgias são: ① Correção da deformidade de varismo do metatarsiano do dedo grande; ② Excisão do1Exostose do osso do metatarsiano, quando necessário, excisão do bursite; ③ Correção do1Desvio do arco do pé; ④ Correção do tendão longo extensor do dedo grande; ⑤ Correção de outras deformidades do antepé, como os dedos em martelo, introduzindo várias técnicas cirúrgicas comuns:

　　(1)o1跖骨头骨赘切除术(Mayo手术)：

　　①适应证：拇囊炎明显而跖骨间角和拇外翻畸形不严重，疼痛局限于第1跖骨头内侧拇囊炎年轻者。

　　②手术要点：

　　A.在第1跖趾关节背面沿拇长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口，其部位应避开被鞋帮压迫摩擦之处。将拇背胫侧皮神经以及与之伴行的静脉牵向外侧，在拇囊炎背缘将关节囊弧形切开，滑囊关节囊瓣向远侧翻开，显露出跖骨头的唇样增生骨，使拇趾向腓侧半脱位，自胫侧关节软骨沟处向近侧切除，跖骨头内侧的骨赘修平，向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣，使拇趾与跖骨干长轴平行一致，纠正外翻，与近侧骨膜缝合，但切勿内翻缝合。

　　B. Compressão e emaranhamento, fixar o joelho metatarsiano-phalangiano no eixo de varismo5°, após a cirurgia3semana começar a movimentar o joelho afetado. A cirurgia Mayo simplesmente remove uma das várias alterações patológicas do hallux valgus, para alguns casos complexos de alterações patológicas, os resultados não podem ser consolidados, são propensos a recidivar, devem ser usados com cautela.

　　Lu Yupu e outros para casos de hallux valgus não graves, usam cortar o músculo adductor do hallux, excisar o1fusão de bursite e excrescência óssea laterais do metatarsiano e tecido conjuntivo da cápsula articular lateral, ou cirurgia de corte do músculo adductor do hallux combinada com cirurgia Mayo. Tratar5exemplos, obtendo bons resultados.

　　(2) Cirurgia de McBride modificada:

　　① Indicações: jovens e adultos, deformidade não grave, o1metatarsiano mais curto e sem osteoartrite do joelho metatarsiano-phalangiano do hallux valgus, esta cirurgia inclui: cortar o músculo adductor do hallux do ponto de fixação do metatarsiano do primeiro dedo para o1deslocamento lateral do metatarsiano, corte a cápsula articular lateral, excisão do processamento ósseo do bursite do hallux e aperto da cápsula articular lateral.

　　② Pontos-chave da cirurgia: A. No primeiro1,2faça uma incisão na parte dorsal entre os dedos, perto do hallux5cm de incisão longitudinal, estendendo-se para perto até o metatarsiano, puxe o nervo cutâneo peroneal dorsal do hallux e a veia para o lado tibial, faça a separação profunda ao longo do lado peroneal da cápsula do joelho metatarsiano-phalangiano, corte o ligamento transversal do metatarsiano, corte o cabeça transversal e o cabeça oblicua do músculo adductor do hallux da base do metatarsiano do primeiro dedo e do ossinho lateral, faça a separação钝 na direção próxima, suture o extremo com fio grossinho, deixe uma linha longa para uso posterior. Corte a cápsula articular lateral espessa ao longo da linha articular desde a linha média dorsal até o lado plantar, permitindo que o hallux se mova para dentro.

　　B. Faça uma incisão arqueada convexa para a face dorsal no lado interno, a operação é a mesma que a cirurgia Mayo mencionada acima. No primeiro1Fare uma perfuração horizontal no colo do metatarsiano, puxe o tendão do músculo adductor do hallux, que leva fio grossinho, para dentro do orifício ósseo, empurre a cabeça do metatarsiano para fora e faça um nó para fixar, assim, a força de tração do hallux valgus pode ser transformada em tração da cabeça do metatarsiano para fora (eixo médio). Suture a pele, faça a compressão e o emaranhamento. Após a cirurgia, use o bandagem de gesso para fixar o hallux na posição corrigida,3após uma semana, remova o gesso e pratique atividades, permitindo o uso de sapatos para andar.

　　C. Com deformidade de metatarsus varo1,2ângulo entre os metatarsianos >10°, para evitar a recidiva de hallux valgus, deve ser feita simultaneamente a1A osteotomia de base do metatarsiano. O método de osteotomia é o primeiro1A comprimento do metatarsiano varia, para aqueles com comprimento normal do metatarsiano, é recomendado o uso da osteotomia em arco; para aqueles com metatarsiano mais curto, é recomendado o uso da osteotomia cuneiforme aberta, e para aqueles com metatarsiano mais longo, é recomendado o uso da osteotomia cuneiforme fechada. Vamos usar a osteotomia cuneiforme aberta como exemplo. No primeiro1跖骨干近半内侧做直切口，切开骨膜显露跖楔关节以远5mm处，自内向外截骨，至外侧骨皮质断开，但保留骨膜，向外压跖骨头，使截骨处张开，将切下的跖骨头内侧突，修成楔状植入，保持跖骨截骨的矫正位。缝合切口，术后用石膏固定4~6周。

　　为保持横弓，术后应着重进行足趾屈曲锻炼及着用横弓鞋垫。

　　(3)Keller关节切除成形术：

　　①适应证：中重度拇外翻(30°～45°)并有骨关节炎，年龄55~70岁，拇趾僵硬者及老年活动少的拇外翻患者，是治疗拇外翻最常用的术式之一。Keller手术包括软组织松解，内侧突切除及近节趾骨截除术3部分，此手术可矫正畸形与解除拇趾疼痛，但术后数月至1年内拇趾粗而软弱无力，以后拇跖趾关节活动范围亦较小，术前应向病人解释清楚。

　　②手术要点：

　　A.沿第1跖趾关节背侧做弧形向内或直切口，长4~5cm，钝性分离，并牵开保护位于内侧突近端背伸缘的腓浅神经最内侧支。切开跖趾关节囊及近节趾骨近侧1/2的骨膜，骨膜下向两侧分离至在跖面会合。或在跖趾关节内做弧形向背的切口，切开骨膜剥离，使近节趾骨从跖骨头上向内侧脱位，截除趾骨近侧1/3~1/2，使骨端术后保持0.5~1cm间隙。再于冠状沟处切除跖骨头内侧突，其宽度与Mayo手术相同，即使其与跖骨干相同，但保留关节软骨，去掉止血带彻底止血后以2-0或3-0可吸收线间断缝合所余骨膜和关节囊。为保持切除后的间隙，可用克氏针插入趾骨及跖骨头中支撑，如拇长伸肌紧张可做延长术(图4)。

　　B. 术后加压包扎。3周后开始功能活动，采用克氏针固定者，可用粘胶条牵引患趾。

　　(4)跖骨颈斜行嵌插截骨术：

　　①适应证：本手术以截骨为主，术后可获得良好的形态和功能。适用于无明显的跖趾骨关节炎和关节僵硬第1跖骨较长者。

　　②手术要点：

　　A. A incisão lateral interna, ao longo do tendão do extensor longo do polegar, desde o metatarsal proximal até a metatarsal médio, convexa para o lado dorsal. Após a incisão da pele, proteger a ramificação terminal interna do nervo peroneal superficial. alongar a direção da incisão,纵行切开拇囊和骨膜，在跖骨颈向外侧呈环形骨膜下分开，凿除跖骨头内侧突。在跖骨头部腓侧向近端胫侧做斜行截骨，外侧止于关节囊附丽部近侧，不得分离关节囊附着于跖骨部，以免引起跖骨头缺血性坏死，截断后修整两骨断端，在牵引下向外推跖骨头，远近两端相互嵌插，一般稳定性好，无需内固定。在矫正位置，重叠缝合内侧的骨膜和关节囊(图5)。

　　B. Fixação com gesso pós-cirúrgico4~5semana, após a remoção do fixador, faça exercícios funcionais.

　　(5)o1Artrodesia metatarsofalangiana: se o caso for escolhido corretamente, no1A artrodesia metatarsofalangiana é uma das cirurgias mais adequadas para o tratamento de hallux valgus.

　　①Indicações:

　　A. Desvio grave; ângulo de hallux valgus>45°, com grave pronação do hallux e ângulo interdigital acima20°, especialmente no2,3Existem calos dolorosos abaixo do osso metatarsiano e atrofia do almofadilha do pé anterior.

　　B. Hallux valgus com artrose.

　　C. Recidiva de hallux valgus.

　　D. Desvio de hallux valgus devido a desequilíbrio de força muscular; hallux valgus traumático pós-trauma com rompimento completo da artrose lateral e incapacidade de reparação completa.

　　②Ponto de cirurgia: o1Os métodos cirúrgicos de artrodesia metatarsofalangiana variam de acordo com o tipo de osteotomia e o tipo de fixação, comuns sendo fixação de pequena placa, osteotomia cônica, osteotomia de parafuso de múltiplos raios, artrodesia de esferóide. O médico pode escolher com base na doença e na experiência pessoal.

　　(6Técnica de osteotomia por incisão pequena: A técnica de osteotomia por incisão pequena para o tratamento de hallux valgus é recomendada por muitos cirurgiões ortopédicos na Europa e nos Estados Unidos. Este método requer uma alta técnica profissional, mas devido à pequena trauma, não é necessário fixador interno, os pacientes podem se levantar cedo, a dor é pequena e a recuperação é rápida. Os médicos com experiência rica em grandes incisões podem escolher.

　　A cirurgia pode ser feita sob anestesia local, primeiramente usando uma tesoura circular em um pequeno corte na parte interna do extremo proximal do dedo grande.1Corte de cm, diretamente para o metatarsiano, use um剥离器从远端向近端在拇指囊和内侧跖骨头之间分离关节囊，用磨钻磨去跖骨头内侧突，并用骨锉锉平跖骨头内侧。然后在第1Faca uma incisão de cm no lado interno do colo do metatarsiano.5Corte de cm, diretamente para o metatarsiano, faça um furo de desbaste do extremo para o lado do pé com um broca de desbaste.