硬脊膜外膿瘍

　　硬脊膜外膿瘍はほぼすべてが二次性です。原発感染灶は、近くや遠くの膿瘍、膿瘍や蜂窩織炎などの化膿灶、または各臓器の感染、例えば肺炎、卵巣膿瘍、腹膜炎など、または全身性敗血症の合併症などが考えられます。発病部位は解剖学的特徴と密接に関連しており、硬脊膜は脊椎骨の骨膜と硬脊膜の二層構造から形成されています。硬脊膜外腔は脂肪が豊富な繊維結合組織と静脈叢で満たされており、硬脊膜前方ではこの二層が密接に連結し、脊柱の後縦靭帯に接触しており、実際には腔隙は存在しません。硬脊膜外組織は主に背側と外侧にあり、頸部から下がる間隙は次第に大きくなり、胸4～8の間隙は0.5～0.7cmに達し、胸9～腰2以下の間隙は次第に狭くなります。したがって、変化部位は脊髄の背側、胸腰段が最も多く、上胸段や頸部にほとんど発生しません。この病気の感染経路は主に以下の通りです：

　　1、血源性感染は、近くや遠くの感染灶から血液を通じて硬脊膜外腔に病原菌が到達します。

　　2、感染が直接蔓延し、脊柱周辺の化膿性感染灶から直接拡散してきます。例えば、脊柱の化膿性骨髄炎、尾骨部の瘻管感染などが考えられます。

　　3、脊柱と連通する開放性の外傷、腰椎穿刺や硬脊膜外阻滞によって直接感染が引き起こされます。

　　4、原因不明の感染経路。

　　一般的病原菌は、黄色ブドウ球菌、白色ブドウ球菌、链球菌、假单胞菌、伤寒菌などであり、時には真菌、放線菌、芽胞菌などでもあります。病原菌が硬脊膜外腔間隙に侵入すると、脂肪と静脈叢組織が豊富な間隙内で蜂窩織炎が形成され、組織が充血し、滲出し、多くの白血球が浸潤し、さらに脂肪組織の壊死、硬脊膜の充血、腫脹に進行し、膿液が次第に増え広がり、膿瘍が形成されます。膿瘍は主に硬脊膜囊の背側と両側に位置し、腹側に侵及することは稀です。上下に蔓延する範囲は数個の節段に達し、個別の情况下には脊椎管全体に及ぶことがあります。さらに頭と体幹の屈曲動作によって脊髄と硬脊膜の動きが生じ、膿瘍の上下への拡散を有利にします。後期には膿液が次第に吸収され、結合組織が増生し、最終的には肉芽組織が形成されます。膿瘍は脊髄を直接的に機械的に圧迫するだけでなく、血管の炎症性血栓形成を引き起こし、脊髄の血流を障害し、最終的には脊髄壊死を引き起こし、不可逆的な損傷を引き起こします。

　　硬脊膜外膿瘍が形成されると、脊髄を圧迫し、さらに血管の炎症性血栓形成を引き起こし、脊髄の血流が障害され、麻痺を引き起こす可能性がある。麻痺とは、自由意志による動作の減退または消失を指し、臨床では機能性麻痺と器質性麻痺の二つの種類に分類される。

　　硬脊膜外膿瘍の多くの症例は急性経過を呈すが、炎症性肉芽組織が主要な病理学的特徴を示す少数の症例では、亜急性または慢性経過を呈すことがある。硬脊膜外膿瘍の臨床症状は以下のような具体的な側面がある：

　　1、急性硬脊膜外膿瘍

　　急性硬脊膜外膿瘍は発病時には高熱、寒気、全身倦怠、意欲低下、頭痛、血液白血球計数及び中性白血球数の増加、全身感染症状が見られ、一部の症例では脳膜刺激症状がある。早期の患者では感染部位の背部に明らかな痛みがあり、変化部位やその近くの棘突に圧痛と打音があり、局部的な皮膚には軽度の浮腫があり、棘突周囲の組織には圧痛と打音が認められる。炎症が神経根に刺激されると、根痛が現れ、変化部位によって胸や腹部に放射されることがある。腰頚部の膿瘍では下肢の痛みが現れ、早期に尿留りが見られる。病気の進行とともに、次第に下肢の乏力や麻痺、锥体束症状が現れる。脊髄症状が現れた後は、数日以内に横断性障害が急速に現れ、四肢弛緩性麻痺、感覚障害と明らかな括約筋機能障害が現れる。

　　2、亜急性硬脊膜外膿瘍

　　亜急性硬脊膜外膿瘍の臨床経過は急性に似ているが、背中の痛みは明確で長期間続く。発病後1～2週で神経根痛が痛み、運動や腹圧の増加（排泄、咳、くしゃみなど）により悪化し、さらに進行すると脊髄機能障害症状が現れる。

　　3、慢性硬脊膜外膿瘍

　　慢性硬脊膜外膿瘍の病期は長く、1.5～18ヶ月程度で、発病は緩慢で、時には低熱症状があり、時折再発し、最終的には脊髄受圧症状が現れる。これには痙攣性四肢麻痺、感覚と括約筋機能障害があり、脊椎管内の腫瘍との区別が難しい。

　　硬脊膜外膿瘍の予防は、各部位の原発感染の制御と硬脊膜膿瘍への進行を防ぐことです。治療中には医師の指導に従って運動を行い、生活を規則正しく行い、気分を穏やかに保ち、病気に対する正しい態度を持ち、病気を克服する自信を持つことが重要です。これにより、病状が悪化することがあります。同時に、軽やかな食事を心がけ、辛い刺激性の食べ物を避けることが重要です。

　　硬脊膜外膿瘍の症例に対する腰椎穿刺検査は、感染が硬脊膜下腔に拡がるリスクがあるため、自由に実施すべきではありません。必要な場合、針を慎重に進め、進めながら吸引を行い膿瘍が吸引できるか確認します。膿瘍が吸引できる場合、さらに針を進めるべきではありません。これにより、穿刺針が硬脊膜下腔に入るのを防ぎます。硬脊膜外膿瘍の臨床検査手段は以下の通りです：

　　1、X線平片

　　33％から65％の患者がX線平片で椎体およびその付属構造の異常を示し、そのうち70％が慢性硬脊膜外膿瘍、10％が急性硬脊膜外膿瘍の症例です。これは、椎体およびその付属構造の感染が骨質の破壊や増生を引き起こし、脊椎の萎縮や椎間感染が時間を要するためです。

　　2、放射性核種スキャン

　　放射性核種スキャンの陽性率は67％から100％です。

　　3、脊椎イオンドレン造影

　　脊椎イオンドレン造影は、硬脊膜外膿瘍の診断における主要な方法であり、病変の節段と範囲を明確にし、手術に有利です。

　　4、CTとCT椎管造影

　　強化CT検査の陽性率は100％に達し、CT椎管造影も90％に達しますが、病変範囲を明確に示すことは難しいです。

　　5、MRI

　　核磁共鳴（MRI）は、硬脊膜外膿瘍の診断において最も信頼性と精度が高い方法であり、椎体骨髄炎（T1低信号、T2高信号）、椎間板と軟組織の感染（T2信号の増加）、脊椎の圧迫と移位、および膿瘍（T1が低信号または等信号）の範囲を示します。MRIとCTが明確な診断を提供できない場合、脊椎イオンドレン造影を行う必要があります。

　　硬脊膜外膿瘍患者の食事は、軽やかで栄養豊富な食物を多く摂取し、食事のバランスを意識することが重要です。新鮮な野菜や果物、免疫を高める食物を多く摂取し、体の抗病力を高め、同時に辛い刺激的な食物を避けることが重要です。

　　硬脊膜外膿瘍は神経外科の緊急治療とされるべきであり、脊椎が不可逆的な損傷に至る前に緊急手術を行い、圧迫を軽減し膿瘍を排除することが必要です。臨床実践では、痙攣時間が2時間以内の場合、手術の効果は満足です。36時間以上で効果が悪くなり、完全な痙攣が48時間後に手術を行った場合、患者の生命を救う可能性が高いだけです。したがって、痙攣から手術までの時間を短縮することは、本疾患の治療効果を高める鍵となります。椎板切除は十分に行い、膿瘍と肉芽組織を除去し、特に硬膜外の環形包囲している炎症性肉芽組織は、硬脊膜を正常な動脈を回復させるためにできるだけ完全に除去することが必要です。膿瘍から細菌培養を行い、厌気性細菌、好気性細菌、結核菌、真菌の培養を行います。手術切開の処理は3種類あります：

　　1、切開を縫合せず、絞り布を詰めます。

　　2、切開を部分縫合し、引流物を留置します。

　　3、切開を完全に縫合し、一期愈合を目指します。皮膚の縫合は綾糸を使用し、皮内縫合は糞線を使用します。手術切開がきれいで重篤な汚染を受けていない場合、庆大霉素生理食塩水で繰り返し洗浄し、一期に切開を縫合することで病程を短縮します；切開の筋層に膿があったり、手術中に膿が切開に汚染された場合、切開を縫合したり部分縫合したりするべきではありません。硬脊膜外にカテーテルを挿入し、術後の洗浄と抗生物質の注入を行い、カテーテルを5～7日間留置する方法が提案されています。上述のいかなる状況でも、術前、術後の全身に強力な広範囲の抗生物質を使用し、細菌培養と薬剤耐性試験の結果が出たら、抗生物質を変更します。培養結果が陰性の場合、細菌のスライドをグラム染色し、抗生物質を選択します。脊椎骨髄炎が伴わない場合、術後静脈投与抗生物質3～4週間、伴う場合6～8週間です。静脈投与を中止した後も数週間は抗生物質を経口投与し続けます。神経栄養薬を適切に使用し、神経機能の回復を促進します。同時に水と電解質の乱れを正し、栄養を強化し、褥瘡や合併症を予防します。

　　最近、高圧酸素療法が提案され、満足のいく効果が得られました。その理論的な根拠は、厌気性細菌の増殖に不利な環境を作り出し、中毒症状の改善に寄与することです。この病気の治療効果は、病気の進行度、患者の全身状態、細菌の毒性、脊髄の圧迫度、手術の実施時期と直接関係しています。通常、完全に麻痺する前に手術を行った場合、麻痺は完全に回復します。完全性四肢麻痺が3～5日以上続いた場合、手術後の脊髄機能の回復は難しくなります。死亡原因は主に感染が制御不能で、敗血症や合併症（特に尿路感染や褥瘡）により死亡することが多いです。