子宮頸管腺癌

　　子宮頸腺がんの原因はまだ明らかではありません。発症因子に関して、子宮頸扁平上皮がんと似た特徴を持つと考えられています。例えば、早い性交、性生活の乱れ、複数のパートナーなどがあります。また、子宮内膜がんと似た特徴もあり、不妊、少子化、肥満、高血圧、糖尿病の割合が扁平上皮がんよりも明らかに高いです。また、学者の中には子宮頸腺がんの発症因子が扁平上皮がんとは異なると考え、腺がんの発生は性生活や分娩とは関係がなく、内分泌の乱れや外源性ホルモンの摂取に関連していると主張しています。子宮頸腺がんは更年期に多く発生し、この時期に体内のホルモンが乱れることに関連しています。プロゲスターン系薬物を使用している場合や妊娠中の子宮頸からは微小腺型の腺体増生が見られます。これはプロゲスターンが子宮内膜の柱状細胞の下の前駆細胞を刺激し、腺体に分化する方向に増殖させるためです。これにより、腺体増生はプロゲスターンに関連していることが示されています。

　　子宮頸がんの発生は人乳頭瘤ウイルス（HPV）感染と密接に関連しています。子宮頸扁平上皮がんと腺がんの組織からHPVのDNAが検出されますが、子宮頸がんに関連するHPVは16、18、31型が主で、しかし、扁平上皮がんと腺がんにおけるHPVの型別比は異なります。扁平上皮がんではHPV16型が主で、HPV18はHPV陽性腫瘍の5％から17％に過ぎませんが、腺がんではHPV18が主で、その割合は34％から50％に達します。これはHPV16、18、特にHPV18が子宮頸腺がんの発生に重要な役割を果たしている可能性を示唆しています。

　　子宮頸腺がんは乳がん、陰部原発がん、陰部ペジット病、大腸癌などと同時発生することが多く、発症率は約1.8％です。子宮頸腺がん患者はCINと併発することが多く、この2つの状態の形成原因は不明です。誰かが2つの病変が同じ前駆細胞から起源していると考えます。Mairは230例の子宮頸腺がんのうち99例がCINと併発していると報告し、その割合は43％で、軽症が23例、中等症が21例、重症が22例、子宮頸原発がんが33例でした。また、6例が浸潤性扁平上皮がんと併発しました。Shingletonは患者の約1/3が悪性扁平上皮細胞成分と併発していると報告しました。Teshimaは30例の早期子宮頸腺がんのうち10例が子宮頸原発扁平上皮がんと併発していると報告しました。

　　子宮頸腺癌の症状は主に、白带の増加、肛門の重み、子宮頸糜烂、更年期、空洞の形成、貧血、陰道分泌物の増加、鳞状細胞化生などが挙げられます。
　　1. 癌前病变の子宮頸原位腺癌：特別な症状は欠けており、症状があれば子宮頸炎の症状が見られ、病理組織学的検査で診断されます。

　　2. 微浸潤腺癌の症状：15％～20％の子宮頸微浸潤腺癌患者は症状がなく、症状がある場合、主に陰道分泌物の増加が見られ、時には水状や粘液状になることがあります。次に異常な陰道出血が見られ、通常は性交出血で、子宮頸は不均一な程度の糜烂を呈し、または腫瘍状、乳頭状になることがあります。約1/3の患者では子宮頸の外観は正常です。

　　3. 子宮頸浸潤性腺癌の症状：その症状は子宮頸鳞状がんと似ており、早期には症状がなく、異常な細胞学塗片で発見されます。症状のある患者では、異常な陰道出血や白带の増加が主で、後期の患者では病変の広がりや侵襲する臓器に応じて、痛み、肛門の重み、貧血、泌尿系の症状などの二次症状が現れます。特に子宮頸粘液性腺癌では、患者は大量の粘液状の白带を訴え、少数では膿性で黄色い水状になることがありますが、量が多いので会陰用パッドが必要です。

　　子宮頸の局所は滑らかまたは子宮頸糜烂で、腫瘍状に成長し、さらには花菜状になることもあります。後期の症例では子宮頸の増生物の表面に潰瘍や空洞が形成され、壊死組織で覆われることがあります。陰道や子宮頸辺縁部に浸潤し、約1/3の患者では子宮頸の外観は正常で、腫瘍は頸管内に位置し、表面は滑らかです。更年期以降の患者では陰道の穹窿が萎縮し、子宮頸が萎縮し、変化が見られないことがあります。

　　婚姻前に早すぎる性行為、晩婚晩育、計画生育の厳格な実施は子宮頸がんの発病率を低下させる重要な意味があります。自己保護に注意してください。日々の個人の衛生と性伴侶の衛生に注意してください。性生活が適切であれば、性生活前後の外陰の洗浄、生理中の性生活の避け、不適切な陰道洗浄をしないなどです。子宮頸糜烂の適切な治療は早期に行い、正しい方法で治療しないと炎症が長期にわたって蓄積し、非典型性増生が発生し癌に進行することがあります。

　　通常の検査：子宮頸生検、陰道鏡検査塗片、血清蛋白結合碘、陰道細胞学検査などです。
　　1. 脱落細胞学検査：子宮頸脱落細胞塗片標本に多数の円形、片狀または単個の多形腺細胞が見られる場合、腺癌を考慮することができます。ほとんどの腺癌細胞には明瞭な核仁がありますが、約半分の患者では細胞学塗片に異常が見られないことがあります。

　　子宮頸脱落細胞学検査は子宮頸腺癌の発見に使用されますが、陽性率は子宮頸鱗状癌よりも明らかに低く、約30％です。偽陰性率が高いため、誤診や漏診が発生しやすく、以下の要因に関連しています：

　　(1) 宮頸腺癌は頸管被覆円筒状上皮及び間質腺体内に多く、病灶が隠匿され、取材不足になることがよくあります。

　　(2) 宮頸腺癌、特に早期腺癌の脱落細胞の核異質変化は鱗状癌より明確ではありません。特に高分化粘液腺癌は多くの読影が見過ごされます。

　　2. 碘試験：碘試験は癌に対して特異的ではありません。正常な子宮頸上皮は糖原が豊富で、碘で茶色く染色されますが、癌上皮は糖原が不足しているため、碘で色付けされません。色付けされない領域から生検を行うことで、診断の正確率を向上させることができます。

　　3. 阴道鏡検査：子宮頸腺癌の阴道鏡下の所見には、高度に分化した腺体、正常な毛状構造の周りに散在または密集で突き出た円筒形の繊毛および蜂窩状の画像が含まれます。腺癌の阴道鏡画像は鱗状癌とは異なり、腫瘍組織の特異的な成長から、子宮頸の円筒形上皮の中心の血管が大幅に拡大し、末端は正常な円筒形上皮の繊毛状癌組織に終わり、大きな散在した血管が形成されます。時にはハサミ形の異形血管も見られ、血管が太く分布が異常です。子宮頸の表面の腺口が異常に多く、または不規則に分布し、腺口は白色で大小が不規則、子宮頸の表面は蜂窩状の画像に見えます。特に粘液性腺癌が顕著です。したがって、阴道鏡下行う可疑部位の多点生検を病理組織学的検査に送る必要があります。

　　4. 子宮頸管の掻爬：病灶が子宮頸管内に位置している場合、阴道鏡検査の際に同時に子宮頸管の掻爬術を行うと、診断の正確率を大幅に向上させることができます。

　　5. 宮頸錐：子宮頸の生検は診断を明確にするものですが、生検で採取した組織が限られているため、時には浸潤深度を確定することができません。したがって、Ⅰa期に該当するかどうかを診断するには、少なくとも子宮頸の維切術を行う必要があります。

　　6. 宫頸と宮頸管の生検：は病変を確定する最も信頼性があり、不可欠な方法です。

　　宫颈腺癌患者に適した食事：

　　1、免疫機能の向上を主とし、可能な限り栄養素を補給する必要があります。たんぱく質、糖、脂肪、ビタミンなどは適切に摂取することができます。患者が阴道からの出血が多い場合、補血、止血、抗癌の食品を服用すべきです。例えば、蓮藕、薏苡仁、山楂、黑木耳、梅干などが含まれます。患者が白带が多水状の場合、補湯を摂取すべきです。例えば、甲魚、鶏卵、鶏肉などが含まれます。患者が白带が粘稠で臭い場合、軽い食事や利湿の食品を摂取すべきです。例えば、薏苡仁、赤小豆、白茅根などが含まれます。

　　2、手術後、食事の調理は気血を補い精を充填する食事を主とし、山藥、龍眼、桑椹、枸杞、豚の肝臓、甲魚、胡麻、馬皮膠などを使用することができます。

　　3、放射線治療中、食事の調理は血を養い陰を潤すことを主とし、牛肉、豚の肝臓、蓮藕、木耳、菠菜、芹菜、石榴、菱角などを使用することができます。放射線膀胱炎や放射線結腸炎が発生した場合、清熱利湿、滋陰解毒効果のある食事を提供すべきです。例えば、西瓜、薏苡仁、赤小豆、荸荠、蓮藕、菠菜などが含まれます。

　　4、化学療法中は、脾胃を強化し腎を補う食事療法が主です。山薬粉、薏苡粥、動物の肝臓、胎盤、阿膠、鮭、木耳、枸杞、蓮藕、バナナなどを使用できます。消化器の反応、嘔吐、食欲不振が発生した場合は、脾胃を和らげる食事療法を行い、例えば、糖汁、生姜汁、梅干し、バナナ、金柑などを使用します。

　　5、高タンパク質、高カロリーの食品を選択してください。例えば、ミルク、卵、牛肉、鮭、アカダン、緑豆、新鮮な藕、菠菜、冬瓜、リンゴなど。

　　一般的には、①腺癌は扁平上皮癌よりも放射線感受性が低く、特に分化が良く分泌機能がある腺癌。②宫颈腺癌は宫颈管内から発生し、通常桶状の病灶を呈し、しばしば子宮下段や筋層にまで浸潤します。扁平上皮癌の治療技術で宫颈腺癌を治療することは十分ではありません。③宫颈腺癌の放射線療法後、40％から50％の症例で残留病灶があり、時には2/3に達します。したがって、放射線療法後の手術が推奨されます。
　　宫颈腺癌は放射線療法に対する感受性が低いため、治療の原則は、患者が手術を耐えられる場合、病灶が切除可能と見込まれる場合には、できるだけ手術療法を選択することが推奨されます。晚期の症例では手術が難しいまたは切除が難しいと見込まれる場合、放射線療法を追加し、腫瘍径が4cm以上、Ib期の桶状、病灶が子宮下段に達する場合には、手術前に放射線療法を推奨し、その後手術を行います。
　　介入技術の発展とその臨床的普及に伴い、近年では切除が難しいと見込まれる一部の宫颈腺癌に対して、手術前に介入療法を行い、病灶が縮小した後に手術を行う報告もあります。
　　第Ⅰ期
　　広範囲な全子宮切除と両側の盆腔リンパ節の掃除術を行った第Ⅱ期の宫颈腺癌の盆腔リンパ節転移率は高く、Nojalesが報告したⅠ期は16.6％、Ⅱ期は32.4％；Berekが報告したⅠ期は14.16％、Ⅱ期は40.4％；曹斌融らが報告したⅠ期は10.3％、Ⅱ期は34.4％です。したがって、Ⅰ期の宫颈腺癌でも盆腔リンパ節の掃除術を行うことが推奨されます。浸潤性宫颈腺癌の卵巣転移率も高く、Tabata（1993年）が674例の子宮頸がんの尸検研究で、扁平上皮癌の卵巣転移率は17.4％で、腺癌は28.6％に達しました。宫颈腺癌の卵巣保留の安全性に関する報告はまだ見られません。したがって、手術時には通常卵巣を残さないことが推奨されます。また、手術後には通常放射線療法を追加するかどうか、生存率を向上させるかどうかについても多くの議論があります。Kinneyらは、補助放射線療法は生存率に明らかな改善はもたらさないが、盆腔再発率を低下させ、癌が無い期間を延ばすと考えます。多くの学者は、不良な予後因子が存在する場合（例えば、病灶が手術切端に近接、腫瘍が間質深部に浸潤、大きな病灶が宮頸側方に侵襲、リンパ節転移など）、手術後には放射線療法を追加することが推奨されます。
　　第Ⅱ期
　　手術と放射線療法を併用した治療方法として、広範囲な全子宮切除と両側の盆腔リンパ節の掃除術を行い、手術前または手術後に放射線療法を追加し、病灶が4cm以上である場合には、手術前に放射線療法または介入療法を行い、病灶が縮小した後に手術を行うことが推奨されます。また、学者の中には先行して全盆腔放射線療法と体内照射を行い、放射線療法終了後2週間または6週間後に筋膜外全子宮切除を行う方法もあります。
　　晚期の患者
　　放射線を中心とする包括的治療法が採用されており、体外照射と体内照射が組み合わされ、化学療法ではエトポシド（VP-16）、メトクリン（MMC）、ADM、バルカロス（VCR）、シルバート（DDP）、エピルビルビシンなどが常用されています。腫瘍が骨盤内に限定されており、腹主动脉周囲リンパ節に転移していない場合、最近、動脈内灌流後の手術療法の報告があります。Narimatsuら（1996年）はDDP 10mg/dと5-FU 250mg/dの動脈内灌流をⅡb～Ⅲb期の子宮頸管腺癌に対して、10回が1コースで、コース間隔は3週間としました。結果、腫瘍縮小率は83.5％に達し、根治的子宮全切除により腫瘍が完全に切除できるようになりました。中心性再発の子宮頸管腺癌に対する骨盤摘出術の少数の報告もありますが、これらの手術の合併症の発生率が高いため、慎重に行う必要があります。
　　微小浸潤腺癌の最適な治療法は、原位癌と微小浸潤腺癌を区別するのと同じくらい難しいです。今までには大規模なサンプル統計分析資料が不足しており、手に入る材料はほとんどが少数の症例報告であり、これに基づいて信頼できる判断は難しいです。現在、この病気の治療に関する意見は統一されていません。単純な子宮全切除から根治的子宮切除まで、放射線療法も適用できます。Burshardtは微小浸潤腺癌の手術療法は子宮頸癌の推奨される方法と同じように、病変の大きさに応じて単純な子宮全切除または根治的子宮切除を行い、彼らが治療した症例では再発例は1例もありませんでした。Teshimaらは30例の症例報告で、1例の間質に3mm深く浸潤した子宮頸管腺癌が広範囲な子宮切除术后に陰道頂の腫瘍再発しました。杜心谷らも同様の症例を報告しました。BuscemaWoodruffは間質に3mm浸潤した腺鳞癌が広範囲に転移した例を報告しました。
　　一般的には、手術療法と放射線療法は子宮頸管微小浸潤腺癌に対して同様に効果的ですが、手術療法が放射線療法に優れています。微小浸潤腺癌の子宮頸管生検の境界線が32％もの高い率で侵されるため、保存療法は推奨されません。手術の禁忌症がなければ、広範囲な子宮全切除と骨盤リンパ節清扫術が推奨されます。患者が要求すれば、正常な卵巣は保存できます。なぜなら、早期の子宮頸管腺癌が顕微鏡下で卵巣に拡散する機会は2％以下だからです。