子宮頸上皮内瘤変

　　一、発病原因

　　1、人間乳頭状腫瘍ウイルス感染：近年、人間乳頭状腫瘍ウイルス（HPV）感染と下生殖道との関係についての研究が進む中で、HPV感染と子宮頸癌前病变の発生にはある程度の関連があることが発見されました。HPV感染は特別な種類の性感染症であり、子宮頸上皮内瘤样病变の原因となります。分子生物学および流行病学的研究によると、人間乳頭状腫瘍ウイルスは発癌性を持っています。HPVはその発癌性に応じて、異なる種類に分類されます：HPV16、18、45、56が高度リスク型、HPV31、33、35など11種が中リスク型、HPV6、11、26など8種が低リスク型です。CINⅠおよび亜臨床HPV感染は通常、HPV6、11型、CINⅢは80％がHPV16型感染です。

　　子宮頸重度非典型増生の細胞内染色体はHPV遺伝子の統合を常伴し、E1、E2遺伝子を発動し、ウイルス遺伝子が子宮頸上皮内で表現される原因となります。その後、E6、E7遺伝子が多機能タンパク質をコード合成し、細胞増殖を干渉し、16、18型の高度リスクのHPV感染者において重要な細胞癌化作用を果たします。高度リスク型HPVE6タンパク質は腫瘍抑制遺伝子p53と結合し、p53の分解を引き起こし、E7遺伝子の産物は核リン酸化タンパク質であり、腫瘍抑制遺伝子リチウムブラストオマ遺伝子（PRb）の産物と結合し、その機能を無効化し、細胞増殖を抑制する作用を影響します。

　　2、其他因素

　　（1）吸烟：吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。

　　（2）微生物感染：淋球菌、单纯疱疹病毒（HSV）、滴虫感染可增加对HPV的易感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。

　　（3）内因的および外因的免疫不全：免疫不全ウイルスの感染はCINの発生を増加させることができます。例えば、Hodgkin病、白血病、胶原性血管病およびHPV感染症と関連しています。

　　二、発症機構

　　1、子宮頸非典型増生：鱗状上皮の非典型増生細胞は、異型性を持ちつつも分化能力を保ちます。顕微鏡的特徴は以下の通りです：①細胞核が大きく、濃染され、大きさや形状が異なります；②染色質が増加し、粗くなります；③核質比が増大；④核分裂が増加；⑤細胞の極性が乱れ、消失します。細胞の異型性の程度と上皮に及ぶ範囲に応じて、子宮頸の非典型増生は軽、中、重度（または三级）に分類されます。

　　（1）軽度非典型増生（またはⅠ級）：細胞の異型性が軽く、異常増生の細胞が上皮層の下部1/3に限られ、中層と表面の細胞は正常です。

　　（2）中程度非典型増生（またはⅡ級）：細胞の異型性が明らかに、異常増生の細胞が上皮層の下部2/3に限られ、表面には及びません。

　　（3）高度非典型増生（またはⅢ級）：細胞の異型性が顕著で、異常増生の細胞が上皮内の2/3以上または全層に及びます。

　　2、子宮頸疣贅の組織学的分類は3種類に分けられます：

　　（1）外生型、顕微鏡下に乳頭状に成長します。

　　（2）内生型、上皮が間質内に成長します。

　　（3）扁平型、最も一般的で、上述の2つの型の特徴が欠けていますが、細胞には非典型な変化があり、CINと誤解しやすいです。

　　Meiselsらが最初に記述した主な顕微鏡的特徴は以下の通りです：

　　（1）上皮の表面に空胞細胞が現れ、細胞が大きくなり、核が異型性を示し、二核或多核が見られ、核の周囲の細胞質には不規則な空胞領域が見られ、外周の細胞質は濃密です。

　　（2）棘細胞増生。

　　（3）表面には過剰角化または不完全角化の細胞が見られます。

　　（4）間質乳頭状増生が表面に突き出ます。その中で空胞細胞はHPVIの最も典型的な表現です。1981年にその著者は空胞細胞が疣贅と非典型増生の主な区別点であり、空胞細胞の組織学的表現を詳細に記述しました。

　　3、子宮頸原発癌

　　（1）子宮頸原発鳞状癌の基本特徴：癌細胞は上皮内に限られ、基底膜は完全で、間質浸潤はありません。病理学的特徴は以下の通りです：①細胞の並び方が乱れ、極性がありません；②細胞核が大きく、核質比が増大；③核異型性が大きく、染色の濃淡が異なります；④異常核分裂象が多く、上皮の各層で見られます。

　　（2）発生部位に応じて3種類の異なる細胞型が形成されます：①大細胞角化型；②大細胞非角化型；③小細胞型。原発癌は腺体に非常に多く見られ、基底膜は完全に保たれ、間質浸潤は見られません。原発癌が腺体に及ぶ場合、非典型増生の鳞状上皮細胞が基底部に向かって拡がり、子宮頸管粘膜の腺体の頸部に及ぶ、腫瘍の境界は明確で、周囲の間質には炎症反応がなく、残留する高円柱状の腺管上皮も見られます。腺体が明らかに膨張し、変形し、または融合し、細胞の分化が不良な場合、浸潤が発生しやすいので、注意が必要です。顕微鏡下の浸潤と区別する必要があります。

　　(3) FriedllとMckayが記述した原位腺癌の病理学的特徴は：

　　①頸管下部の移行帯に近くによく発生します。

　　②子宮頸管粘膜のポリープ内に限定されることもあります。

　　③腺体構造のまとまりや単個の腺体に及び、芽状に間質内に生長し、腺体を網状に変形させます。上皮からなる乳頭も腺体内に入り込んだり、子宮頸管表面に突出したりしますが、浸潤ではありません。

　　④原位腺癌は擬複層柱状上皮で構成されています。

　　4、CINの分級

　　(1) CINは細胞の異型度に基づいて3つのレベルに分類されます：

　　①CINⅠ級：極軽度および軽度非典型増生に相当します。

　　②CINⅡ級：中度非典型増生に相当します。

　　③CINⅢ級：重度非典型増生および原位癌に相当します。

　　(2) 最近、CIN細胞の成熟度に基づいて3つの亜型に分類することを提唱する著者がいます：①角化型；②非角化型；③小細胞型。この分類は組織病理学と細胞病理学を相互に関連させるより完全な形態学的基盤を提供し、子宮頸癌の発癌機構の仮説的な経路に関連しています。

　　CINⅠ：上皮は成熟しており、核の異常は少なく、有糸分裂も少なく、図1を参照してください。分化していない細胞は上皮の深層（下1/3）に限定されます。有糸分裂象は見られますが、多くはありません。HPV感染の細胞病理学的変化は上皮全体で観察できます。

　　CINⅡ：非典型増生の細胞変化は上皮下の1/2または1/3に主に見られ、核の異常はCINⅠよりも明確です。図2を参照してください。上皮下の1/2に核分裂象が見られます。

　　CINⅢ：上皮の分化と層は欠如することがありますが、上皮表面の1/4に限られており、多くの核分裂象が伴います。核の異常は上皮全体に広がり、多くの核分裂象が異常です。

　　細胞学者、病理学者、そして陰道鏡学者が相互にコミュニケーションを取り合うことで、3つのレベルのCINの報告基準を向上させることができます。特に軽度のCINを識別するのに役立ちます。

　　子宮頸上皮内腫瘍変化の合併症：非典型増生原位癌は浸潤癌と共存することがよくあります。

　　原位癌はBowen病とも呼ばれ、または上皮内上皮癌です。多くの高齢者に見られ、角膜結膜の境界部に好発します。腫瘍は周囲の正常組織と明確な境界があります。進行はゆっくりであり、数年間上皮内に限定されることがあります。病理学的検査では、無秩序な表皮増生であり、真の上皮内上皮癌に該当します。切片では上皮細胞の極性が乱れ、正常な上皮細胞は多くの異形或多核奇異な細胞に置き換わります。角化や不完全形化分裂相が多く見られ、上皮基底膜は完全であり、一般的に良好な予後があります。

　　浸潤性子宮頸がんは、婦科検査で発見され、組織学的検査により確認されます。一部の子宮頸がんは症状が無く、肉眼で異常が見られない場合があります。これを前期浸潤性子宮頸がんと呼びます。

　　CINは一般的には明らかな症状や徴候がなく、一部の患者では分泌物が増加し、分泌物に血液が混入し、接触性出血や子宮頸の肥大、充血、潰瘍、子宮頸息肉などの慢性子宮頸炎の所見があります。正常な子宮頸も相当の割合を占めます（10％～50％）。したがって、肉眼での観察のみではCINを診断することができません。多くの文献では、約半数の原発癌患者が症状が無いと報告されています。Shu Yi Jing（1995年）は172例の原発癌を統計し、接触性出血が5.2％、少量の不規則出血が12.2％、残りは症状が無いと報告しました。Li Nanら（2001年）は150例のCINを統計し、分泌物が増加し、接触性出血がある患者はそれぞれ26.0％、20.7％で、無症状者は38.0％でした。

　　過去20年間、薄層液基細胞学技術、子宮頸細胞学Bethesda（TBS）報告システム、ヒブリッド捕獲（HCII）による人乳頭瘤ウイルス（HPV）の検出などの先進技術が導入され、子宮頸上皮内腫瘍の診断レベルが大幅に向上しました。診断においては、「三段階」モデルに従うことが基本で、それは子宮頸細胞学のスクリーニングとHPV検出（必要に応じて）-子宮頸鏡検査-子宮頸生検/子宮頸管掻爬（ECC）の順序で診断を行うことを意味します。治療でも個別化原則に従う必要があります。子宮頸上皮内腫瘍の治療には、観察随時観察、冷凍、レーザー、電凝固、環状電切術、子宮頸切除、薬物、光動力学的治療など多くの方法があります。治療方法の選択は、病変の级别、病変範囲、患者の年齢、婚姻・出産状況、随時観察条件、技術・設備などの要因を総合的に考慮します。どの方法を使用するにしても、患者に対する厳重な随访が必要です。

　　予後：

　　Richartは、CINの異型性が高く、上皮の侵襲深度が深いほど、浸潤癌に進行する可能性が大きいことを指摘しました。逆に、低級のCINは正常に逆転する機会が多いです。CINには3つの転帰があります：①消退（または逆転）；②持続的な変化が無い（または病状が安定）；③進行（または癌化）。

　　一、CINの転帰に関連する要因

　　1、HPVの型別：研究によると、HPVの型別はCINの転帰に関連する要因であることが示されています（Richartら、1987年）。持続的な高リスクHPV感染により、子宮頸がんになるリスクが250倍増加します。Campionら（1986年）は、CINⅠ級の患者100例を2年以上随時観察し、HPV16、18型が陽性の高リスクHPVに、56％がCINⅢ級に進行しました。低リスクHPV6型が陽性の患者では、20％のみが進行しました。

　　2、CINの程度：CINのレベルが高くなるにつれて、浸潤癌に進行する確率が増加します。一般的にCINの約15％が子宮頸がんに進行しますが、CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級では癌に進行するリスクはそれぞれ15％、30％、45％です（表7を参照）。Millら（1992）はCINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級が浸潤癌に進行するリスクが正常な女性の4倍、14.5倍、46.5倍であると報告しました。

　　3、年齢：年齢が増えるにつれて、CIN病变の逆転率は低下します。Millらは35～39歳のCIN患者の総逆転率が77％で、40歳以上では61％であると発見しました。

　　4、その他：CINの介入治療、随访期間などについてです。

　　二、SPIの転移について：多くの学者がSPIがCINと似た臨床的および生物学特性を持つと考えています。SPIの転移については議論がありますが、1980年代以降のいくつかの報告ではHPVも3つの転移に分類され、HPVの型に関連していると示されています。RomeとChananら（1987）は259例の治療を受けないSPIについて報告し、随访18ヶ月で、16％が進行し、39％が変化せず、45％が消退しました。Syrjanenら（1987）はHPVⅠの宫颈細胞学診断で513例を報告し、そのうち25％がCINに進行し、60％が変化せず、14％が消退しました。

　　三、宫颈原位癌の転移：ほとんどの人が原位癌は浸潤癌に進行する可能性があり、少数は自然に消退したり、生検の後で消失することがあります。ある著者は原位癌は自然に消退しないと考えています。Mcindoeら（1984）は300例の治療を受けない原位癌について報告し、10～20年間の随访で、浸潤癌に進行する率はそれぞれ18％と36％でした。楊学場ら（1992）は治療を拒否した原位癌患者69例を観察し、そのうち26％が平均5.2年以内に浸潤癌に進行しました。

　　一、細胞学検査：

　　1941年にPapanicloaouとTrautが子宮頸部脱落細胞学診断法を確立して以来、長期的な臨床実践はこの方法が簡単で実用的、経済的で効果的、そして複数回繰り返し可能であることを証明しており、婦科の常規検査の重要な内容であり、子宮頸がんの大規模な検診における初歩的な検出ツールとして選ばれています。臨床的観点から以下の点が注目に値します：

　　1、診断の正確率：細胞学陽性診断率は95.4％に達しているが、異なる著者による報告の正確率には大きな差があります（67％～92.6％）、そしてある程度の陰性誤差と陽性誤差があります。CINの陰性誤差は10％～35％で、時には50％（Coppleson、1992）に達します。細胞学診断の正確性は以下の要因による主に決まります：

　　(1) 取材部位：塗片の質に影響を与える鍵となります。通常、子宮頸外口の鳞状上皮と柱状上皮の境界部で取材を行いますが、一定の割合の子宮頸がんは子宮管から発生し、特に腺がんや更年期前後の女性や子宮局所治療後の鳞状上皮と柱状上皮の境界部が上昇するため、子宮管部位の取材には注意を払う必要があります。現在、双份塗片法（即ち子宮と子宮管の塗片を同時に採取する方法）および再塗片が推奨されており、塗片の質と陽性率を向上させる助けになります。学者の報告によると、子宮「双取器」および小さな足場で採取した場合、異常細胞の検出率に顕著な差が見られ、それぞれ85.7％および42.8％でした。「双取器」は使いやすく、一度で双份塗片が完了できる利点がありますが、子宮萎縮時の子宮管採取は難しいです。上海では小さな剣状刮板を使用しており、老年患者に適しているとされています。研究によると、通常の塗片では80％以上の細胞が採取器とともに捨てられます。したがって、細胞学的取材ツールの改善が必要です。

　　(2) 質量管理の強化、製片、染色技術及び診断レベルの向上：塗片の質が悪いと診断の正確性に影響を与えます。悪い塗片は40％を占めます。液基細胞学は採取器に残されたすべての標本をほぼ保持し、製成された薄層塗片は塗片の質を向上させ、観察が容易になります。

　　2、診断基準の統一、新しい報告方式（TBS）の適用：長い間、多くの国では伝統的なバーゼル五級分類法が用いられていましたが、細胞病理学の進歩に伴い、陰道細胞学診断の範囲を広げるにあたり、バーゼル分級法が疾病の診断と臨床の要求に適さないと感じるようになりました。1988年、WHOはCINと一致する報告システムを使用する説明報告を提案し、同年には米国国立癌研究所がBethesdaシステムTBS報告方式を提案しました。この報告システムは臨床実践で徐々に完璧化されています。

　　3、子宮頸湿疣の診断：20世紀70年代後半から徐々に認識され、Meisels（1981年）は不典型湿疣が癌前病变であると提案しました。細胞学で湿疣を検出する陽性率は低く、大規模な調査では湿疣の検出率は3％～4％でした。Meisels（1992年）は大規模な調査で湿疣が3.23％、不典型湿疣が0.57％を占めると報告しました。湿疣の細胞学的形態はCINに似ており、空穴細胞はがん細胞と誤解されやすく、不典型湿疣は浸潤性角化性がんとして誤診されることが多いので、注意を払い、識別することが重要です。湿疣の細胞学的特徴は以下の通りです：

　　(1) 核周空穴細胞または掘り穴細胞。

　　(2) 角化不良細胞。

　　(3) 結合上皮外層細胞。

　　4、子宮頸腺がんの細胞学診断への重視：多くの人が子宮頸腺がんは早期に発見しにくく、早期診断が難しいと考えています。多くの場合、細胞学でCINを予測した後の組織学的検査で偶然に発見されます。細胞学診断の腺がんの陽性率は約48％で、近年の報告では細胞学の陽性予測値は71％～79％（Laverty、1988年）とされています。子宮頸外口および子宮管の塗片を常规的に採取することで、腺がんの検出率を高めることができます。

　　二、酢酸塗布による肉眼観察（VIA）

　　VIAは、子宮頸表面に3％～5％の酢酸溶液を塗布し、拡大鏡なしで肉眼で子宮頸上皮が酢酸に対する反応を観察する方法です。酢白上皮の厚み、境界の輪郭、消失の速さなどに基づいて判断し、1990年代後半から発展中国家や経済的に遅れている地域での子宮頸がんのスクリーニングに使用されています。Belinsonら（2001年）によると、VIAの感度と特異度はそれぞれ70.9％と74.3％であり、この方法は簡単で実用的で、経済的です。

　　三、碘溶液試験

　　シラー試験とも呼ばれ、碘溶液を子宮頸に塗布し、染色された部位を観察します。正常な子宮頸の鱗状上皮は糖原を含んでおり、糖原と碘が混ざると深赤褐色または深茶色の色がつきます。染色しない場合は陽性であり、子宮頸炎、子宮頸がん前病变、子宮頸がんの鱗状上皮は糖原を欠乏しているか糖原を含んでいないため、碘を塗布しても染色しません。これにより、異常上皮の位置を特定し、危険な病変を識別し、組織検査の採取部位を決定するのに役立ちます。

　　子宮頸の異常部位が確定された後、その周囲および遠位の境界を確定する必要があります。上記の溶液の使用により、阴道鏡下で通常病変の下端を識別できますが、時には病変が子宮頸嚢窩に至ることもあります。病灶の上端は、阴道鏡で鱗状上皮と柱状上皮の境界を観察できます。

　　四、阴道鏡検査および阴道鏡の下での生検

　　1、阴道鏡検査：阴道鏡検査は、肉眼では見えない異常上皮や異常の毛細血管を明確に見ることができる簡単で効果的な子宮頸の病変の診断方法です。阴道鏡下で異常上皮の特徴は以下の通りです：

　　（1）細胞と細胞核の密度が増加します。

　　（2）鱗状上皮の輪郭は不規則で、特別な血管変化を伴い、点状（punctation）または镶嵌（mosaic）の形を取ります。前者は上皮内の歪みや曲がりが表面に斜めに達するためであり、後者は血管の拡張により蜂の巣状に並び、上皮島が分離されるためです。

　　（3）白色上皮はCINの最初の特徴であり、上皮の表面には厚い角化蛋白質層があります。

　　阴道鏡検査は病変部位の発見をさらに助け、子宮頸部位の正確な生検を指導しますが、原発癌と非典型増生を区別することはできません。阴道鏡検査の結果が正確かどうかは、移行帯が完全に観察されているかどうかに関係しています。

　　2、阴道鏡の下での子宮頸生検：子宮頸生検はCINを診断する最も信頼できる方法であり、阴道鏡の下で疑わしい部位に対して多点生検を行うのはCINの診断を明確にする最良の方法です。採取された生検組織は十分な深さを持ち、鱗状上皮を含み、十分な間質組織をもち、さらにその周囲の組織を取ることが最善です。

　　五、子宮頸生検および子宮頸管掻爬術

　　CINおよび子宮頸がんの診断は、子宮頸の生体組織の病理学的検査に基づいて行わなければなりません。

　　1、宫颈生検を行う際には以下の点に注意してください：

　　（1）碘染色、VIAまたは陰道鏡下での多点生検を行い、それぞれの病検にマークを付け送る；

　　（2）採材には病灶およびその周囲の組織を含む；

　　（3）子宮頸上皮および十分な間質組織を摘出；

　　（4）臨床的または細胞学が疑わしい場合には、再び生検または切開生検を取る必要があります。

　　2、子宮頸管掻爬術（ECC）：子宮頸管内膜組織を掻爬して病理検査を受けることで、子宮頸管内に病变があるかどうかやCINまたは癌が子宮頸管に達しているかどうかを明確にするのに役立ちますが、これは通常の検査としての位置付けについては一致する意見がありません。子宮頸管掻爬術の指征は以下の通りです：

　　（1）細胞学が異常または臨床的に疑わしい更年期前後の女性、特に腺癌を疑う場合；

　　（2）陰道鏡下での病变が子宮頸管に達する；

　　（3）細胞学が複数回陽性または疑わしい、陰道鏡検査が陰性または満足しないまたは陰道鏡下での生検が陰性である者。

　　六、宫颈切開術

　　これは宫颈癌の伝統的な信頼できる診断方法であり、陰道鏡の広範な展開により、診断的な切開術の率が顕著に低下した。20世紀90年代、国外のいくつかのグループが陰道鏡下での生検と切開術の生検を比較して、CINと浸潤癌の診断における作用について報告し、結果は同等であり、診断的な切開術の指征は以下の通りです：

　　1、細胞学が複数回陽性であり、陰道鏡検査が正常または全部の変化領域が見られないまたは陰道鏡下での生検とECCが陰性である者。

　　2、細胞学報告と陰道鏡下での定位生検または子宮頸管掻爬術の結果が一致しない。

　　3、VIAまたは陰道鏡下での生検で早期浸潤が疑われる。

　　4、高いレベルのCIN病变が子宮頸管内に拡がる。

　　5、腺癌を疑う場合、臨床的または陰道鏡検査で疑わしい浸潤癌がある場合は手術の禁忌とされる。

　　七、宫颈円形電切術（LEEP）と大環状宫颈変化領域切除（LLETZ）は20世紀90年代以降CINの診治に広く応用されており、したがって診断と治療の両方の作用を持つ。

　　一、宫颈上皮内腫瘍の食療法

　　1、黄耆12グラム、当归15グラム、党参9グラム、白術9グラム、天冬9グラム、茯苓9グラム、懷山9グラム、白芍6グラム、川芎6グラム、甘草5グラム。湯で煎じて服用、一日一帖。宫颈癌の気不足に主に用いる。

　　2、土茯苓30グラム、蒲公英30グラム、茯苓25グラム、茵陳25グラム、白術15グラム、当归9グラム、白芍9グラム、柴胡4.5グラム、澤瀉9グラム。湯で煎じて服用、一日一帖。苦参60グラム、蛇床子30グラム、野菊花30グラム、銀花30グラム、白芷15グラム、蒼蒲15グラム。適量の水で煎る。

　　3、生南星30グラム（2時間先に煎る）、茯苓24グラム、半枝蓮30グラム、白花蛇舌草30グラム、山桅子12グラム、白術24グラム、莪術15グラム、当归12グラム、香附12グラム、丹皮12グラム、青皮12グラム。湯で煎じて服用、一日一帖。

　　4、全蝦10グラム、蜂房10グラム、蛇蜕10グラム。全蝦は冷水で24時間浸して（水を2-3回替える）、取り出して乾燥させ、微火で黄ばませ、蜂房、蛇蜕をそれぞれ軽く炒る。全体を粉末にし、水で丸を打ち、每次2グラム、一日二回。

　　羊肉300グラム、新鮮な川魚1匹（500グラム）、白萝卜1個。羊肉を大判に切り、沸騰した水に投入し、切りたての萝卜と共に15分間煮る。スープと萝卜は捨てる。羊肉を鍋に入れ、水（鍋の容量の2/3程度）、葱、姜、酒を加え、熟するまで煮る。スープが少なくなったら適量の开水を加える。魚は豆油で煎じて、羊肉の鍋に入れ、30分間煮る。スープに塩、香菜、葱、末を加え、美味しい羊魚のスープが完成。主に子宮頸がん手術後の調理に使用。

　　桑寄生30グラム、黄精15グラム、太子参15グラム、続断15グラム、苡仁12グラム、白朮9グラム、狗脊9グラム、陈皮9グラム、升麻3グラム。湯煎し、毎日一服。子宮頸がんの中気下陷明らかな人に主に効く。

　　土茯苓50グラム、砂糖（または蜂蜜）適量。土茯苓に水2.5カップを加え、弱火で煮る。使用時に砂糖または蜂蜜で味付けする。子宮頸がんの白带増多に主に効く。

　　白花蛇舌草30グラム、半枝蓮15グラム、懐山15グラム、草河車15グラム、生地12グラム、知母9グラム、澤瀉9グラム、旱蓮草15グラム、玄参9グラム、黄柏4.5グラム。湯煎し、毎日一服。

　　土茯苓50グラム、砂糖（または蜂蜜）適量。土茯苓に水2.5カップを加え、弱火で煮る。使用時に砂糖または蜂蜜で味付けする。子宮頸がんの白带増多に主に効く。

　　人参18グラム、甲魚18グラム、花椒9グラム。共に細かく砕き、毎回7グラムを服用し、一日一回、温めた水で服用する。24日为一疗程。

　　紅花6グラム、白矾6グラム、瓦松30グラム。湯煎し、まず蒸し、次に外陰部に洗い流す。一日に1～2回、30～60分間、次に熱して再用する。一服は3～4日間使用可能。早期の子宮頸がんに主に効く。

　　昆布3グラム、海藻3グラム、香附5グラム、白朮5グラム、茯苓5グラム、当归6グラム、白芍10グラム、柴胡3グラム、全蝦3グラム、蜈蚣2匹。湯煎し、週に3服まで。子宮頸がんの早期に主に効く。

　　鶏卵20個、玉ねぎ半個、ニンジン80グラム、アスパラガス80グラム、トマト4個、ピーマン1個。卵は殻を使って煮る。野菜は小さく切る。ニンジンは柔らかくなるまで煮る。ボウルに順に200ミリリットルのスープ、砂糖40グラム、酢45ミリリットル、酒15ミリリットル、トマトケチャップ20グラム、麻油5ミリリットル、ジェル粉10グラムを入れ、味付けする。鍋に油30ミリリットルを熱し、卵と野菜を炒め、味付けした汁を加えて少し煮ると食べられる。子宮頸がんの慢性出血による貧血に主に効く。

　　夏枯草30グラム、山豆根30グラム、花粉15グラム、七葉一枝花30グラム、茜草15グラム、柴胡15グラム、蒼朧9グラム、三棱9グラム。湯煎し、毎日一服。菜花型と糜爛型の子宮頸がんに主に効く。

　　15、当归15克、柴胡15克、鸡内金15克、党参30克、白朮9克、白芍9克、茯苓9克、青皮9克、烏藥9克、甘草7克。湯煎、一日一服。主に菜花型や糜爛型の子宮頸癌に効く。

　　16、斑蝥30克、車前子30克、滑石30克、木通30克。細末にし、水で丸を練る、一服0.1-0.12克、一日一回。

　　17、魚腥草30克、白茅根30克、丹参15克、当归9克、牡蠣30克、白花蛇舌草60克、茜草9克、党参15克、白朮9克、赤芍9克、土茯苓9克。湯煎、一日一服。

　　18、家鴨1羽、酢の無数の甲魚30克、淮山30克。鴨を殺して内臓を取り除いて細かく切ったら、後两者と一緒に水で煮込み、柔らかくなったら、塩で味付けし、湯を飲んで肉を食べる。子宮頸癌以外の婦科腫瘍にも適用。

　　19、白鳝1本、新鮮な馬鞭草60克（乾燥品30克）。白鳝の内臓を取り除いて、馬鞭草（布で包む）と一緒に適量の水を加えて1時間煮る。薬を取り除いて、塩油で味付けし、湯を飲んで魚を食べる。主に子宮頸癌の月経不調や分泌物が赤白の場合に効く。

　　20、乌骨鸡250克、海螵蛸30克、葱白30克。まず、鶏を切り刻んで海螵蛸と一緒に鍋に入れ、適量の水を加えて煮、鶏が柔らかくなったら、葱白、塩、油を加えて15分間煮る。湯を飲んで肉を食べる。主に宫颈の分泌物が赤白で臭い場合や子宮癌に効く。

　　21、鶏1羽、艾葉繊維12克、杞子15克。通常の方法で鶏を殺し、内臓を取り除く。艾葉（布で包む）と杞子を鶏の腹に入れ、竹の签で口を閉じ、水で煮込んで柔らかくなったら、艾葉を取り除いて塩で味付けし、湯を飲んで肉を食べる。主に子宮頸癌の体虚者に効く。

　　22、豚肉60克、魚膠30克、糯米60克。豚肉及び魚膠（一晩浸してから）を切り、米と一緒に粥を炊き、塩油で味付けして食事。主に子宮頸癌卵巣癌の体虚で食欲がない場合に効く。

　　23、艾葉25克、鶏卵2個。瓦煲（鐵器は避ける）で緩火で艾葉及び鶏卵を煮、鶏卵が茹で上がったら、殻を取り除いて10分間再び煮る。主に子宮頸癌の少腹冷痛が止まない場合に効く。

　　二、子宮上皮内腫瘍変患者にどのような食事が身体に良いか

　　1、子宮頸癌（即子宫頸癌）の早期は消化器機能に一般的に小さな影響を与え、患者の抗病力を高め、免疫機能を向上させることを主目的として、可能な限り栄養素を補給することが望ましい。たとえば、蛋白質、糖、脂肪、ビタミンなどは合理的に摂取することができる。患者が子宮出血が多い場合、补血、止血、抗癌の食品を服用する必要があります。例えば、蓮根、薏苡仁、山楂、黑木耳、梅干など。患者が白带が多量で水様の場合、補益することが望ましい。例えば、甲魚、鴨卵、鶏肉など。患者が分泌物が多量で粘稠で臭い場合、軽い、利水の食品を摂取することが望ましい。例えば、薏苡仁、赤小豆、白茅根など。

　　2、手術後、飲食調養を補気養血、生精填精の食事を摂る。例えば、山藥、龍眼、桑椹、枸杞、豚の肝臓、甲魚、亜麻仁、馬皮膠など。

　　3、ビタミン栄養不良。ある調査では、子宮頸癌患者の血中B-カロテンが对照组に比べて低いことが観察され、B-カロテンの摂取量が低いことが子宮頸癌のリスク要因であるとされています。また、ビタミンCも子宮頸癌の発症率に関連しており、中国の調査ではビタミンCの摂取量が増えると子宮頸癌のリスクが低下するとされています。

　　4、微量元素。現在、銅、錫、硒などの微量元素に関連していることが発見されています。貴州腫瘍予防治療研究所の研究によると、子宮頸癌、乳癌は顕著な差異があり、再発者と非再発者の血清銅は正常人に比べて顕著に高いです。再発者の血清銅は非再発グループに比べて顕著に高いです。銅の比価は再発グループが最も高いです。現在のグループの銅錫比も正常人や非再発グループに比べて顕著に高いです。血清銅と銅錫比は子宮頸癌や悪性腫瘍の診断と予後の指標として用いられます。ある調査では、子宮頸癌患者の血中B-カロテンが对照组に比べて低いことが観察され、B-カロテンの摂取量が低いことが子宮頸癌のリスク要因であるとされています。また、ビタミンCも子宮頸癌の発症率に関連しており、中国の調査ではビタミンCの摂取量が増えると子宮頸癌のリスクが低下するとされています。

　　三、子宮頸上皮内腫瘍患者が何を食べたら身体に悪いですか？

　　1、子宮頸癌は血気の停滞、痰湿の凝縮、毒熱の蓄積によって引き起こされます。食事は肥甘辛香、油煎、焼き、揚げなどの生湿、生痰、燥熱を引き起こす食品を避けるべきであり、出血を引き起こしやすい食品も避けるべきです。

　　2、患者が多量の白带を分泌する場合、生冷食品、果物、冷食、消化しにくい固形食品を避けるべきです；分泌物が粘稠で臭い場合、甘味や油煎、焼き、揚げなどの生湿、生痰、燥熱を引き起こす食品を避けるべきです。

　　一、治療

　　1、治療原則

　　近代のCIN治療戦略は保存的傾向が強くなっており、その理由は以下の通りです：

　　①CINと早期癌の総合診断レベルが向上しました；

　　②子宮頸癌の発生と発展は比較的長い期間を要し、約10年です；

　　③20％から50％の非典型増殖が逆転または自然に消滅します；

　　④ほとんどのCINの病巣は局所性であり、保存的治療の一次的な治癒率は約90％です；

　　⑤原位がんの5年生存率は100％ですが、中国国外ではCINの処理について多くの議論がまだ残っています。

　　（1）CINⅠ級および子宮頸SPIの治療の有無について意見が分かれており、CINの自然経過の研究は低いレベルのCINが高い自然回復率を持つことを示唆しており、多くは低リスクのHPV感染に関連しており、癌に進行する機会は非常に少なく、近年CINⅠ級は不安定な状態であると考えられており、これらの最も初期の癌前病变には観察待機を取るべきであり、治療を行わない（Jordan、1989；舒仪経、1995）、逆に、多くの著者はCIN患者はどのような場合でも処理を行うべきであり、ウイルスや分類に関係なく、主に子宮頸がんの予防と治療の視点から、積極的な態度を持ち適切な癌前阻止治療を行うべきであると考えています。

　　Syrjaen（1987）はSPIの処理がCINと同様であるべきであると主張し、医科大学院附属腫瘍病院は文献と自身の経験を結び付け、以下の状況では保存的治療が適切であると考えています：

　　①子宮頸湿疣とCINの合併；

　　②高度リスクのHPV（16、18、31、33、45...）に関連するCINⅠ；

　　③病变范围大，又无随诊条件，或精神紧张拒绝观察者，必须指出切勿采用过分积极的治疗方案。

　　（2）对CINⅢ级采用保守治疗，分歧较大：国外文献中报道保守性治疗的失败率较高，Ostergard（1980）报告用冷冻治疗CINⅢ级的失败率达39.0％，Benedet等（1981）报告用冷冻治疗后有浸润癌的发生，故认为CINⅢ级不宜采用冷冻治疗，另有作者研究343例CINⅢ级锥切标本，99.7％的腺体累及深度

　　然而鉴于以下原因：

　　①CINⅢ级进展到癌的机会明显增多，65％以上的重度不典型增生可发展成原位癌，18％～36％的原位癌进展为浸润癌。

　　②CINⅢ级常与早期浸润或浸润癌并存，诊断水平的差异可能导致诊断不充分而漏诊。

　　③CINⅢ级经保守治疗后需密切随诊，而中国多数患者来自农村，缺乏长期随诊条件等。

　　因此，对于已无生育要求的CINⅢ级者，全子宫切除是最好的治疗选择。

　　（3）宫颈锥切术用于原位癌的治疗，迄今仍有不同看法，国外较广泛采用，但文献中多数报道锥切术后复发率高于全子宫切除术后，Demopoulos等（1991）报道96例CINⅢ采用宫颈锥切术，切缘阳性率达39.6％，术后8周行子宫切除术，38.5％有残存病灶，Parson（1978）报道锥切后残余或复发癌为3.2％～9.1％，Coppleson等（1992）收集13位作者的资料，术后残存病灶达12％～60％，Chang曾研究172例宫颈锥切后子宫切除的病理标本，发现锥切边缘阳性和残存病灶的发生率，在高度鳞状上皮内病变（HSIL，包括Ⅱ，Ⅲ级）中分别为18.6％和23.3％，残存病变在锥切边缘阳性中的比例显著高于边缘阴性者，分别为84.8％和10.1％，可见锥切治疗原位癌是不彻底的，并有遗漏浸润癌的可能，近年也有不少报道传统锥切术（CKC）成功地治疗宫颈原位癌（Mohamed等，1997）。

　　以上のことから、CINの治療も個別化原則に従うべきであり、治療法の選択はCINのレベル、病変範囲、年齢、生殖要求、医療条件及び医師の経験などに依存します。総合的な治療方針は以下の通りです：CINⅠ、Ⅱレベルでは、冷凍、レーザーなどの局所治療を行い、CINⅢレベルでは、中国では子宮切除術が主に行われますが、国外では局所治療を推奨する者がいます。若くて生殖要求があり、病変範囲が小さいCINⅠレベルの患者には観察が可能ですが、病変が限局しており若くて生殖要求や子宮の保持を希望するCINⅢレベルの患者には楔形切除が可能です。

　　局所治療によるCINの効果は以下の要素に関連しています：①CINの級、変化の大きさ；②治療深度；③全体の変化域が除去されているかどうか；④HPV感染（特に高リスク型HPV）の再発または持続；⑤子宮頸管が影響されているかどうか；⑥治癒基準、観察期間、医師の経験など。

　　したがって、局所治療を行う際には以下の点に注意する必要があります：

　　①治療前に詳細な検査を行い、正確な診断を行い、浸潤癌を排除する必要があります。

　　②治療前にECC検査を行う必要があります。

　　③月経が終わった後の5～7日以内に治療を行うべきです。

　　④碘染め、VIAまたは陰道鏡下で治療を行うべきです。

　　⑤治療は十分な深度に達し、4mm未満であってはなりません。治療範囲は子宮頸部の全ての変化を含み、変化の3～5mmを超える範囲で良いとされています。全体の変化域および子宮頸管の下端も含まれます。

　　⑥治療後は長期的な観察が必要であり、細胞学、陰道鏡および病理組織の観察を含みます。

　　2、CINの一般的な治療法

　　(1) 冷凍治療（cryosurgery）：CINに対する冷凍治療に関する文献は多く、CINⅠ、Ⅱ級の治癒率は90％～97％に達しますが、CINⅢ級の治療効果は劣ります。80％～90％ですが、96％に達する報告もあります（Levine、1985）。Copplesonら（1992）が15人の著者の治療結果を統計したところ、全体の治癒率は83.5％であり、CINⅡ、Ⅲ級の治癒率はそれぞれ91％および77.8％でした。これにより、CINの級が上昇するにつれて治癒率が明らかに低下することが示されました。

　　冷凍治療は簡単で効果的であり、最大の利点は電気焼灼で生じる痛みがないことです。治療深度は電気焼灼と同じで、3～4mmまで達しますが、少数の患者は再治療が必要で、特に深部治療を行った場合、不快な感じが残ることがあります。これは子宮収縮の結果かもしれません。Richardらおよび他の最も多くの報告を行った16人の著者は、すべてのCINに対して冷凍治療を行うと、失敗率は1％～8％であると考えています。その中でCINⅠは失敗率はゼロであり、失敗後に再び冷凍治療を行うことでCINⅡの失敗率を3％、CINの全体の失敗率を7％に減少させる可能性があります。冷凍治療に使用される冷媒は、二酸化炭素（carbondioxide）または一酸化窒素（nitrousoxide）であり、結果は同じです。ただし、治療中は圧力が40kg/cm2未満に下がってはなりません。子宮頸部に接触するプローブ（probe）部分は、中央が乳頭状であれば良いが、周囲は4～5mm幅でなければなりません。また、均等かつ迅速な冷凍のために、プローブ部分には薄い水溶性潤滑油を塗るのが理想的です。

　　一般的に、冷凍治療は病変が限局しているCINⅠ、Ⅱ級に適用されることが多いです。治癒を高め、再発を減らすためには、冷凍治療を行う際には以下の点に注意する必要があります：

　　①子宮頸部の形態や病変範囲などに応じて、適切な冷凍探头を選択します。全体の病変範囲をカバーするようにして、探头の先端には水溶性の滑剤を薄く塗布し、媒体として使用し、透透性を向上させ、子宮頸部との均等な接触を増加させ、温度が迅速に伝播するようにします。

　　②冷凍剤はCO2または液体窒素を使用し、温度は-75℃以下で、圧力は冷凍の成功に重要な要素であり、常に3.92×10^6Pa（40kgf/cm^2）以上を維持する必要があります。これにより冷凍能力を確保し、探头の周囲には1.5～2分以内に4～5mmの厚さの冷球が形成される必要があります。

　　③効果を良くするために、2回の凍結（2つの凍結期）を使用します。

　　(2)レーザー治療：BellinaとPoleshchukが1970年代にCO2レーザーを婦科腫瘍の治療に適用し、1980年代には中国の外国文献でCINの治療効果が報告されました。Towensend（1983）はレーザーと冷凍治療のCIN（それぞれ100例）の結果を比較し、失敗率はそれぞれ11％と7％でした。Copplesonは文献を総合し、一次治癒率は76％～98％と報告しました。上海医科大学婦産医院はレーザー治療でCIN220例を報告し、回復率は65.5％で、他の治療法に比べて高く、再発率は5.8％でした。

　　レーザーは一般的にコリオスコープの下で操作され、放出されるエネルギーは点状の光束から放出され、組織によって吸収されます。組織を破壊し、蒸発させる他、レーザーの焦点も二酸化炭素で、連続的な治療は断続的な治療よりも効果が良く、深さは5～7mmに達します。ただし、治療中には可燃物、例えばアルコールや消毒剤などを使用することはできません。また、治療中に発生する煙は吸引管で吹き飛ばし、視野を明らかにする必要があります。組織の破壊が深い利点の他にも、レーザーには少なくとも2つの欠点があります：電気焼灼や冷凍よりも痛みが強く、これは深部組織の破壊後の必然的な現象であり、そのため出血も多く、Parashevadisらの報告によると、全体の失敗率は5.6％（119/2130）で、40歳以上の患者やCINⅢの失敗率が最も高く、75％に達し、CINⅠが最も低く、7％です。すべての患者で、レーザー治療の2年後には3人が進行性癌と診断されました。さらに、TownsendとRichardが報告したところによると、レーザー治療を受けた100人の患者と、冷凍治療を受けた別の100人の患者では、失敗したのはそれぞれ11人と7人で、統計学的な差は見られませんでした。したがって、彼らの結論は、この2つの方法の治療結果が同じであるため、診療所で使用することが考慮されるべきであり、患者にとって最も痛みが少なくて経済的な方法は、冷凍と電気焼灼であるとしました。

　　レーザー治療は、操作が簡単で、治療が正確で、組織が早く回復し、合併症が少ない利点があります。1990年代には、CO2光導纤维を通じてレーザーを伝達する方法が報告され、操作が便利で、内腔に治療を施すことができます。Baggishら（1985）は、レーザー切削と加熱を組み合わせたCIN治療を用いて、治癒率が97％に達しました。分娩に与える影響は非常に少なく、学者たちはレーザー椎切術を473例のCINに用いており、5年以上の追跡で、治癒率は96.6％、再発率は3.4％でした。レーザー椎切術は、子宮頸刮術が陽性で、子宮鏡検査が不十分で、CINの面積が広く、35歳以上で保守療法を拒否する場合に適しています。

　　（3）電凝固療法（electrocoagulation diathermy）：海外の多くの報告で電凝固療法をCINに用いることがあります。アメリカ、ヨーロッパ、オーストラリアでは最初から非常に一般的であり、その後世界中に広まりました。CINの治療効果は、電灼療法の深さが3～4mmに達するため、確信を持って言えます。CINⅠおよびCINⅡの治療については、失敗例はほとんど報告されていませんが、非常に少数のCINⅡがCINⅢに進行したり、進行性癌を伴う場合があります。したがって、治療前に詳細な検査が必要であり、子宮鏡検査や切片検査を含め、必要に応じて子宮頸拡張子宮鏡検査（拡張子宮鏡検査、D&C）も行われます。CINⅢの場合、治療失敗率は約13％です。零期癌で腺体侵犯があるかどうかは区別がありません。ChanenとRomeが報告した人数が最も多く、1734人です。すべての患者（CINⅠ～CINⅢ）の失敗率は3％に過ぎず、全て外来治療で行われています。深部の電灼が必要な少数の患者のみが、深い病変組織や腺体を破壊するために、麻酔が必要であり、入院が必要になる可能性があります。子宮頸狭窄（子宮頸狭窄）が発生する可能性は実際には非常に低く、特に深部の電灼後に発生する可能性が高いです。したがって、電灼の際に子宮頸拡張子宮鏡検査を行うことで、この副作用の発生を減少させることができます。利点は、治療範囲が広く、深さが3～4mmに達し、治療効果が90％～95％に達するためです。ChanenとRome（1983）は、電凝固療法をCIN1864例に用いたと報告しており、そのうち3分の2がCINⅢ級です。一次治癒率は97％であり、電凝固は深すぎると痛みや術後出血を引き起こすため、麻酔が必要です。

　　（4）子宮頸環状電切術（loopelectrosurgicalexcisionprocedure、LEEP）または変化域大環状切除（large-loopexcisionofthetransformationzone、LLFTZ）：LEEPはフランスの学者Cartier（1981年）が初めて提案し、新型の電切療法であり、1990年代以降国外で順次LEEP術をCINの治療に用いる報告が相次いだ。ALVarezら（1994年）、Messingら（1994年）は、切除、レーザー、LEEPの3つの方法でCIN110例をランダム研究し、結果はLEEPが速やかで簡単、安価、合併症が少なく、外来治療が容易であるなどの利点があることを示唆した。近年、LEEPの診療指征、切除範囲、問題点について多くの臨床研究が行われ、文献と経験を結び付け、以下の指征が適切であると考えられている。

　　① LEEP術の指征：

　　A. LEEPを診断方法としての指征：

　　a. 細胞学がASCUSまたはAGCで、阴道鏡検査に明らかな異常がない場合。

　　b. 細胞学または阴道鏡検査でHSILを疑う場合。

　　c. 阴道鏡検査が不満足で、細胞学異常がある場合。

　　B. LEEP治療の指征：

　　a. 持续CINⅠ無随診条件者、またはCINⅠが高リスク型HPV感染を伴う場合。

　　b.CINⅡ。

　　c.CINⅢの重症非典型増殖において、LEEPで子宮頸原発腺癌の再発率が29.0％と報告されています。したがって、原発癌、特に原発腺癌はLEEP治療に適していないとされています（Widrich他、1996年）。

　　②LEEPの治療範囲及び効果：LEEP術の三角切除範囲は子宮頸の病変から1mm以上広げ、深さ7mm、子宮頸管の深さは約15mmです。CINⅠまたはASCに用いる場合、子宮頸の深さと子宮頸管の深さは各4mmで十分です（閻美璐他、2000年）。LEEPでCINを治療する治癒率は89.4％から93.3％であり、合併症の発生率は2.7％から14.1％で、主に術後出血が原因です。

　　③LEEP術の問題点：LEEPという新しい治療方法の適用時間が短いため、多くの問題が存在しており、例えばLEEPが浸潤癌の排除の診断方法として適しているかどうか、原発癌の治療に適しているかどうか、熱損傷が三角切除術の边缘組織の病理学的評価に影響を与えるかどうか、治療不足または過剰治療など、文献報告は一貫していないため、さらに詳しく調査する必要があります。

　　（5）子宮頸三角切除術：中国外でよく用いられる伝統的な治療方法であり、ヨーロッパではCINの治療に広く用いられていました。しかし、多くの著者によると三角切除術後の残留病変と再発率が高く、ある程度の合併症も伴うため、多くの学者が三角切除術の適応症を厳しく管理すべきであると主張しており、特に若く子宮を持っていない原発癌患者の治療においてはまだある程度の地位があります。さらに、病変が限局性であり、大規模な手術を受け入れられないまたは受け入れられないCINⅢ級の患者でも、三角切除術を用いることができます。

　　锥状切除尤其適しているのは重度CINとCISで、診断も治療も可能であり、显微侵犯癌で非常に少ない侵犯がある場合でも锥状切除を考慮することができます。この手術は陰道を通じて行われ、切除された子宮頸を逆さに見ると三角錐形になるため、锥状切除または三角切片とも呼ばれます。手術中は子宮頸の転換領域（transformationzone）つまり鱗状上皮と柱状上皮の境界部を見ることが非常に重要であり、子宮頸管拡張掻爬（endocervicalcurettage）の標本には癌細胞がなければなりません。この作業をうまく行うためには、通常まず子宮頸を露出し、生理食塩水に浸した綿棒で子宮頸の表面の粘液をきれいに洗い流し、最後に4％の酢酸を均等に塗ることで、酢酸と上皮層の病変部で生じた蛋白質が凝固し白色になります。切除部分の边缘はすべての白色地域を含める必要があり、したがって形状は必ずしも円形ではなく、病変部に基づいて切開を行うことが必要です。もちろん、边缘には残留病変がなくなるように多くの边缘を残す必要があります。この手術は陰道鏡の下で行うのが最善であり、一般的な臨床医が事前に良い陰道鏡検査結果を持っている場合、手術中に酢酸を用いて範囲の測定を助けることができます。十分な边缘を切除することで、残留病変と再発を減少させることができます。锥状切除から得られた標本の边缘に癌細胞がある場合、第二次切除が必要であり、問題のある边缘に侵犯癌があることがあるためです。さらに、先に塗片を行い、塗片結果が正常であれば観察を先行することが提案されており、子宮頸狭窄が塗片結果に影響を与える場合を除き、第二次切除を行うことになります。

　　縮窄切除は必ず子宮頸管拡張掻爬術と同時に行われるため、麻酔薬を使用できます。全身麻酔、局所麻酔どちらも可能で、深い鎮静剤も使用できます。手術時間は15～20分です。手術用の刀片は電気刀、一般的な刀片、レーザー刀など、止血や病理診断においてほとんど違いはありません。比較的よくある出血問題においては、電気焼灼が優れた止血効果を持っています。手術が終わる前に、止血網（surgicel）や泡状のゲル（gelfoam）を傷口に敷くと、さらに止血効果が高まります。逆に、子宮頸の上下の上皮を内口に向けて周囲を包む縫合法（Sturmdorfsuture）では、止血効果は一般的です。これらの合併症は現在では稀で、縮窄切除後に子宮頸狭窄や不完全閉鎖（incompetent cervix）が発生することも稀です。切除边缘が読みにくいCIN患者で、手術後1年間の抹片が正常であれば、効果が良好です。その後、異常抹片が出現する確率は0.4％です。Kolstadらは、795例の原発癌（CIS）に対して5～25年間の追跡調査を行い、再発原発癌は2.3％（19/795）、浸潤癌は0.9％（7/795）でした。Bjerreらの原発癌再発率は0.6％、浸潤癌も0.6％でした。台北榮民総病院の統計（1998年）によると、775例の原発癌が5年以上追跡され、再発率は0.25％（2/775）、浸潤癌は0.13％（1/775）でした。

　　環状切除（ループ電気外科切除術、LEEP）は20世紀90年代に流行しました。縮窄切除の別の方法で、子宮頸の転換領域が見えた後に環状切除を行います。一般的には深さが5～8mmに達し、診断と治療効果も持っています。

　　20世紀90年代以降、文献では伝統的な子宮頸縮窄術を冷刀縮窄術（CKC）と呼ぶようになりました。生存の質を重視する今日、考え方の更新と技術の向上により、冷刀縮窄術がCINの診断と治療における価値が再認識されています。現在、CKCの臨床応用が増加し、CIN患者にとって重要な治療手段となっています。

　　子宮頸切除術後の再発を減らすためには、以下の点を強調する必要があります：

　　①碘染色、VIAおよび（または）阴道鏡下で行うことが望ましいです。

　　②切除範囲は、阴道鏡下で異常とされる病変、全体の転換領域、全体の鳞状上皮と柱状上皮の境界部、子宮頸管下段に及びます。切除幅は病変外0.5cm、深度は子宮頸管内口以下、一般的には約2.0cmです。

　　③子宮頸切除術の標本は詳細な病理学的検査が必要で、特に標本の周縁部や切除先端の組織を検査し、残留病変がないか確認します。

　　子宮頸切除術後の早期合併症は出血（5％～10％）が主で、遅期合併症には子宮頸管狭窄、子宮頸内口弛緩があり、それにより後期流産や早産が発生することがあります。

　　（6）全子宮切除術：子宮頸癌の原発性癌に対する最も常用で徹底的な治療方法です。癌前の病変、特にCINⅡおよびCINⅢ、再生育を望まない人や他の子宮、卵巣、输卵管の病変（良性腫瘍など）を合併している場合、通常子宮切除を行います。以前に比較的よく見られた子宮下垂（uterine prolapse）を合併している場合、多くの場合、阴道からの全子宮切除（vaginal hysterectomy）が行われます。原発性癌に対して、Kolstadらが報告した、子宮切除を受けた238人の患者に対する長期追跡（5～25年）の結果では、再発率（原発性癌）は1.2％（3/238）、侵犯癌は2.1％（5/238）でした。これは、切除の形の違いがあるものの、統計学的な差異はありません。Bjerreら（3729人）の見解と統計学的にはほぼ同じです：子宮切除後の原発性癌の再発率は0.9％、侵犯癌は0.3％です。

　　手術の点について、再発を減らすために、過去には医師が上阴道の一部を多く切除していましたが、CreasmanおよびRutledgeらは861人の患者を分析した後、その必要性がないと強調しました。彼らは、子宮頸癌の原発性癌の再発が阴道の切除量に関連しないと考え、各著者の分析した人数の多さに応じて以下の表に示して参考にしてください（表4、5、6）。

　　生育要求がなく、中年以上のCINⅢ級の患者に対して、全子宮切除術は優先される治療方法ですが、一部の阴道を同時に切除するかどうかについて意見が分かれています。GreasmanおよびRutledgeらは、原発性癌の再発が阴道壁の切除に関連しないことを発見し、手術を拡大する必要がないと主張しました。Parsonら（1978年）は、再発のリスクを最大限に減らすために適切な阴道壁を切除することを強調しました。しかし、「高リスクの原発性癌」の問題に注目し、多発腺腫、深部腺腫、子宮頸管高位および浅部病变が広範囲に存在し、多中心性癌変が特に阴道上段に易く波及するため、このような「高リスクの原発性癌」の処置は単なる子宮切除では不適切であり、筋膜外拡大全子宮切除術または次広範囲子宮切除術が適切です。

　　（7）放射線治療：手術を禁忌とする場合または手術を拒否する原位癌患者に対して、単独の腔内放射線治療が適用されます。

　　（8）原位腺癌および腺上皮内腫瘍の処置：腺癌の自然な進行過程についての理解が不十分であり、ACISおよびCIGNの処置に関する報告も少ないですが、最近のいくつかの研究は注目に値します。Poynorら（1995年）は、28例のACIS切除標本の40％が残留病変を有すると報告し、切除縁が陰性のものでは43％が再発し、総再発率は47％に達しました。そのうち13.3％が浸潤癌です。これにより、ACISは多発病変の特徴を持ち、浸潤性腺癌と併存することが多いことを示唆しています。Kennedら（1996年）は、細胞学的診断が明確な意味を持たない非典型腺上皮細胞（AGUS）について報告し、77例のうち少なくとも4％が浸潤癌、13％が癌前病变を有すると報告しました。そのうち1例は4ヶ月以内に腺癌が発見されました。著者は、これら「高リスク」患者に対して、さらに評価を行う必要があると述べました。これには、顕微鏡検査、子宮頸管掻爬術および内膜病理検査が含まれます。Azodiらは、40例の原位腺癌の治療結果を報告し、冷 knife 削除、LEEPおよびレーザー切除後の子宮頸管内縁の陽性率はそれぞれ24％、75％および57％でした。生育を希望する患者に対して、著者はCKC（子宮頸管内切除）を推奨しました。また、切除標本の縁が陰性であり、ECCが陰性の原位腺癌に対しても、Ⅰ型子宮切除術を推奨しました。ACISおよびCIGNの処置については、まだ統一見解がありません。その特異的な生物学的行動を考慮し、詳細な検査、全体的な評価、正確な診断を行った上で、CINとは異なる適切な処置を行うことが望ましいです。

　　二、予後

　　Richartは、CINの異型性が高いほど、上皮の厚さに及ぶ範囲が深いほど、浸潤癌に進行する可能性が高いと指摘しました。逆に、低いレベルのCINは正常に逆転する機会が多いです。CINには3つの転帰があります：①消退（または逆転）；②持続的で変わらない（または病状が安定）；③進行（または癌化）。

　　1、CINの転帰に関する要因

　　（1）HPV型別：研究によると、HPV型別はCINの転帰に関連する要因であることが示唆されています（Richartら、1987年）。持続的な高リスクHPV感染は、子宮頸がんになるリスクが250倍増加します。Campionら（1986年）は、CINⅠ級の患者100例を2年以上追跡調査し、HPV16、18型の高リスクHPV陽性者では56％がCINⅢ級に進行し、低リスクHPV6型の陽性者では20％のみが進行しました。

　　（2）CINの程度：CINのレベルが上がるにつれて、浸潤癌に進行する確率が増加します。一般的にCINの15％が子宮頸がんに進行することがあります。CINⅠ、Ⅱ、Ⅲの癌に進行するリスクはそれぞれ15％、30％、45％です（表7を参照）。Millら（1992）はCINⅠ、Ⅱ、Ⅲの浸潤癌に進行するリスクが正常な女性の4倍、14.5倍、46.5倍であると報告しました。

　　（3）年齢：年齢が上がるにつれて、CIN病变の逆転率は低下します。Millらは35～39歳のCIN患者の総逆転率が77％であり、40歳以上では61％であると発見しました。

　　（4）その他：CINの介入治療、追跡期間など。

　　2、SPIの転移について

　　多くの学者がSPIがCINと類似した臨床的および生物学的特性を持つと考えています。SPIの転移についての議論はありますが、1980年代以降のいくつかの報告ではHPVも3つの転移があると示唆しており、HPVの型に関連しています。RomeとChananら（1987）は治療を受けずのSPI259例について報告し、18ヶ月の追跡調査で16％が進行し、39％が持続し、45％が消退しました。Syrjanenら（1987）はHPVⅠの宫颈細胞学診断を受けた513例について報告し、そのうち25％がCINに進行し、60％が持続し、14％が消退しました。

　　3、子宮頸原位癌の転移

　　多くの人が原位癌は浸潤癌に進行することができると考えていますが、自然に消退したり、生検後に消失するのは少数であり、著者の中には原位癌が自然に消退しないとする人もいます。Mcindoeら（1984）は300例の治療を受けずの原位癌について報告し、10～20年間の追跡調査を行い、浸潤癌に進行する率は18％および36％でした。楊学場ら（1992）は治療を拒否した原位癌患者69例を観察し、そのうち26％が平均5.2年以内に浸潤癌に進行しました。