Neoplasia intraepitelial cervical

　　¿Cuáles son las causas del desarrollo de lesiones epiteliales neoplásicas intraepiteliales cervicales?

　　1一、 causas de desarrollo、 infección por virus del papiloma humano:16，18，45，56En los últimos años, con la profundización de la investigación sobre la relación entre la infección por virus del papiloma humano (HPV) y el tracto genital inferior, se ha descubierto que la infección por HPV tiene una cierta asociación con el desarrollo de lesiones precancerosas del cuello uterino. La infección por HPV como un tipo especial de enfermedad de transmisión sexual es una de las causas del desarrollo de lesiones epiteliales neoplásicas intraepiteliales cervicales. Las investigaciones de biología molecular y epidemiología muestran que el virus del papiloma humano tiene carcinogenicidad. Según la carcinogenicidad, HPV se puede dividir en diferentes tipos: HPV31，33，35etc11es de alto riesgo, HPV6，11，26etc8es de riesgo intermedio, HPV6，11es de bajo riesgo. CIN I y la infección subclínica de HPV suelen ser HPV8tipo, CINⅢ16infección de tipo E. El 0% es HPV

　　la hiperplasia atípica cervical grave a menudo acompaña de la integración del gen HPV en el cromosoma celular, lo que desencadena E1、E2el gen, lo que lleva a la expresión del gen viral en el epitelio cervical, después de lo cual E6、E7el gen codifica la síntesis de proteínas multifuncionales que interfieren con el crecimiento celular, en16、18infección de alto riesgo de HPV desempeña un papel importante en la transformación celular oncogénica. El tipo de alto riesgo de HPV6la proteína puede unirse al gen supresor de tumores p53unión, lo que lleva a p53degradación, E7El producto genético es una nucleoproteína que se une al producto del gen supresor de tumores retinoblastoma (PRb) para inactivar su función, afectando así su capacidad para inhibir el crecimiento celular.

　　2、 otros factores

　　(1） fumar: el tabaquismo tiene una cierta relación con el desarrollo de lesiones epiteliales neoplásicas intraepiteliales cervicales, y sus productos de descomposición, como la nicotina, que tiene un efecto irritante en la mucosa cervical similar al de causar cáncer de pulmón, juega un papel importante en el desarrollo de lesiones epiteliales neoplásicas intraepiteliales cervicales.

　　(2） infección microbiana: la infección por Neisseria gonorrhoeae, virus herpes simple (HSV) y trichomonas puede aumentar la susceptibilidad a HPV, lo que está relacionado con el desarrollo de lesiones epiteliales neoplásicas intraepiteliales cervicales.

　　(3） defectos inmunológicos endógenos y exógenos: la infección por virus de defectos inmunológicos puede aumentar la incidencia de CIN, como la enfermedad de Hodgkin, leucemia, enfermedades vasculares colágenas y enfermedades infecciosas relacionadas con HPV.

　　二、 mecanismo de desarrollo

　　1、 hiperplasia atípica cervical：Las células de hiperplasia atípica de epitelio escamoso tienen tanto heterogeneidad como capacidad de diferenciación. Las características microscópicas son: ① agrandamiento y tinción profunda del núcleo celular, variación en tamaño y forma; ② aumento de la cromatina, granulada; ③ aumento de la proporción núcleo-citoplasma; ④ aumento de la división nuclear; ⑤ desorden o desaparición de la polaridad celular. Según el grado de heterogeneidad celular y el rango de afectación de la epidermis, la hiperplasia atípica cervical se divide en tres grados (o tres niveles): leve, moderada y grave.

　　(1）Crecimiento atípico leve (o llamado nivel I): la atipia celular es leve, las células hiperplásicas anormales se limitan a la capa inferior del epitelio1/3，las células de la capa media y superior son normales.

　　(2）Crecimiento atípico moderado (o llamado nivel II): la atipia celular es clara, las células hiperplásicas anormales se limitan a la capa inferior del epitelio2/3，sin afectar la superficie.

　　(3）Crecimiento atípico severo (o llamado nivel III): la atipia celular es significativa, las células hiperplásicas anormales ocupan el interior del epitelio2/3o alcanza toda la capa.

　　2、Histológicamente, los condilomas del cuello uterino se dividen en3Clasificación:

　　(1）Tipo exógeno, se ve como crecimiento papilar microscópico.

　　(2）Tipo endógeno, el epitelio crece hacia el estroma.

　　(3）Tipo plano, el más común, carece de las características de los dos tipos anteriores, pero las células tienen cambios atípicos, son fáciles de confundir con CIN.

　　Las características microscópicas descritas por Meisels y otros por primera vez son:

　　(1）En la superficie superior del epitelio aparecen células vacías, las células aumentan de tamaño, el núcleo muestra atipia, se pueden ver núcleos binucleares o multinucleares, y hay áreas de vacío irregulares en el citoplasma perinuclear, mientras que el citoplasma periférico es denso.

　　(2）Proliferación de células escamosas.

　　(3）En la superficie se pueden ver células con queratinización excesiva o incompleta.

　　(4）La proliferación papilar del estroma se proyecta hacia la superficie.1981En el año, el autor señaló que las células vacías son el punto de鉴别 principal de los condilomas y el crecimiento atípico, y describió detalladamente las manifestaciones histológicas de las células vacías.

　　3、Carcinoma in situ del cuello uterino

　　(1）Características básicas del carcinoma in situ de células escamosas del cuello uterino: las células cancerígenas se limitan al epitelio, la membrana basal está intacta y no hay invasión del estroma. Las características patológicas son: ①La disposición celular está desordenada, sin polaridad; ②El núcleo es grande, la proporción núcleo-citoplasma aumenta; ③La atipia nuclear es grande, la profundidad del coloración es desigual; ④Se ven muchas divisiones nucleares anormales, que se pueden encontrar en todas las capas del epitelio.

　　(2）Formado según la ubicación de la aparición3Diferentes tipos celulares: ①Tipo de células grandes con queratinización; ②Tipo de células grandes sin queratinización; ③Tipo de células pequeñas. El carcinoma in situ que afecta a las glándulas es muy común y aún tiene las características de membrana basal intacta y sin invasión del estroma. El carcinoma in situ que afecta a las glándulas se refiere a las células epiteliales escamosas atípicas que se extienden hacia la base, afectando el cuello de las glándulas mucosas del cuello uterino, las fronteras del tumor son claras, no hay respuesta inflamatoria en el estroma circundante y se pueden ver conductos glandulares cilíndricos residuales. Si las glándulas afectadas están significativamente hinchadas, deformadas o fusionadas entre sí, y la diferenciación celular es deficiente, es fácil que ocurra la invasión, lo que debe ser prestado atención, y debe diferenciarse de la invasión microscópica.

　　(3）Las características patológicas del carcinoma in situ descritas por Friedll y Mckay son:

　　①A menudo ocurre cerca de la zona de transición del segmento inferior del cuello uterino.

　　②También puede limitarse a un pólipo mucoso del cuello uterino.

　　③Puede afectar a estructuras glandulares grupales o a una glándula individual, creciendo en forma de yema en el estroma, lo que cambia la glándula en forma de tamiz. Los papilas formadas por células epiteliales también pueden penetrar en el interior de las glándulas o proyectarse en la superficie del cuello uterino, pero no es invasivo.

　　④Carcinoma in situ de acino está compuesto por epitelio cilíndrico pseudoestratificado.

　　4、CIN clasificación

　　(1）CIN se clasifica en tres niveles según el grado de atipia celular:

　　①CINⅠ级：equivalente a un crecimiento atípico muy leve y leve.

　　②CINⅡ级：equivalente a un crecimiento atípico moderado.

　　③CINⅢ级：equivalente a un crecimiento atípico severo y carcinoma in situ.

　　(2）。 Recientemente, algunos autores han propuesto dividir el CIN según el grado de madurez celular en tres subtipos: ① tipo queratinizado; ② tipo no queratinizado; ③ tipo de células pequeñas. Se considera que esta clasificación proporcionará una base morfológica más completa para la conexión entre la patología de tejido y la citopatología, y está relacionada con las vías hipotéticas del mecanismo de carcinogénesis del cáncer cervical.

　　CINⅠ: El epitelio maduro, con pocas anormalidades nucleares, pocas mitosis, como se muestra en la figura1。 Las células no diferenciadas se limitan a la profundidad del epitelio (abajo1/3）。 Se pueden ver mitosis, pero no muchas, las alteraciones citopatológicas de la infección por HPV se pueden observar en toda la capa epitelial.

　　CINⅡ: Los cambios celulares atípicos de la displasia están principalmente en el subepitelio1/2o1/3Las anormalidades nucleares son más obvias que en el CINⅠ, como se muestra en la figura2Bajo el epitelio1/2Se pueden ver mitosis.

　　CINⅢ: La diferenciación y estratificación epiteliales pueden faltar o estar solo en la superficie del epitelio1/4Aparece y acompaña de muchos núcleos mitóticos, los núcleos anormales pueden estar distribuidos a lo largo de toda la capa epitelial, muchos núcleos mitóticos tienen anormalidades.

　　La comunicación entre citólogos, patólogos y colposcopistas puede mejorar el nivel de informe de tres grados de CIN. Sobre todo, es útil para distinguir el CIN leve.

　　Las complicaciones de la neoplasia intraepitelial cervical: la displasia atípica del carcinoma in situ a menudo coexiste con el cáncer invasivo.

　　El carcinoma in situ también se conoce como enfermedad de Bowen o carcinoma intraepitelial intraepitelial. Es más común en personas mayores, predomina en la unión de la conjuntiva y la córnea, y el tumor tiene una clara frontera con el tejido normal adyacente. Se desarrolla lentamente y puede limitarse al epitelio durante varios años. El examen patológico muestra una proliferación epitelial irregular, que pertenece al verdadero carcinoma intraepitelial intraepitelial. En las secciones, se pueden ver células epiteliales con polaridad desordenada, las células epiteliales normales son reemplazadas por muchas células atípicas o células multinucleares extrañas, se ven comúnmente la queratinización y la división inperfecta, la membrana basal del epitelio es intacta y generalmente tiene un buen pronóstico.

　　El cáncer cervical invasivo a menudo se detecta durante el examen ginecológico y se confirma mediante biopsia de tejido y examen histológico. Algunos cánceres cervicales no tienen síntomas ni hallazgos macroscópicos, denominados cáncer cervical invasivo clínico anterior.

　　La neoplasia intraepitelial cervical generalmente no tiene síntomas y signos claros, algunos tienen aumento de la secreción vaginal, secreción vaginal con sangre, sangrado de contacto y hinchazón cervical, congestión, erosión, pólipos y otras manifestaciones de cervicitis crónica, también ocupan una proporción considerable (10por ciento ~50％), por lo que la observación a simple vista no puede diagnosticar CIN, la mayoría de los informes literarios indican que aproximadamente la mitad de los pacientes con carcinoma in situ no presentan síntomas clínicos, Shuyi Jing (1995）estadísticas172casos de carcinoma in situ, solo5.2％ con sangrado de contacto,12.2％ con sangrado irregular leve, el resto sin síntomas, Li Nan y otros (2001）estadísticas150 casos de CIN, los que tienen aumento de la secreción vaginal y sangrado de contacto respectivamente representan26.0％ y20.7％， los asintomáticos ocupan38.0％.

　　recientemente2Desde hace 0 años, debido a la introducción de tecnologías avanzadas como la citología líquida de capa delgada, el sistema de informe Bethesda (TBS) de citología cervical y la detección de virus del papiloma humano (HPV) mediante captura híbrida (HCII), se ha logrado un gran aumento en el nivel de diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical. En el diagnóstico, un punto básico es seguir el "triple escalón" modelo, es decir, según la cribado citológico cervical y la detección de HPV (si es necesario)-Examen colposcópico de la vagina-Biopsia cervical/Se realiza el diagnóstico mediante el procedimiento de curetaje cervical (ECC). En el tratamiento también se debe seguir el principio de individualización. El manejo de la neoplasia intraepitelial cervical incluye observación y seguimiento, crioterapia, láser, coagulación eléctrica, cirugía de conización cervical, histerectomía, así como tratamiento con medicamentos y terapias fotodinámicas y muchas otras métodos, cómo elegir de manera normalizada y racional el tratamiento es un problema común y muy importante en la clínica. La elección del método de tratamiento debe considerar varios factores, como el nivel de lesión, el rango de lesión, la edad del paciente, la condición de matrimonio y fertilidad, las condiciones de seguimiento y la tecnología del equipo, etc. Independientemente del método de tratamiento utilizado, se debe realizar un seguimiento estricto del paciente.

　　Pronóstico:

　　Richart señaló que cuanto mayor sea la dismetría de CIN, mayor sea la profundidad de la invasión del epitelio, mayor es la posibilidad de progresar a cáncer invasivo, por el contrario, la CIN de nivel bajo tiene más oportunidades de revertir a normal. CIN tiene tres tipos de pronóstico: ① regresión (o reversión); ② estabilidad persistente (o estabilidad de la enfermedad); ③ progresión (o carcinoma).

　　Primero, factores relacionados con el pronóstico de CIN

　　1Tipo de HPV:Estudios sugieren que el tipo de HPV es un factor relacionado con el pronóstico de CIN (Richart y otros,1987). El riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino aumenta con la infección persistente de HPV de alto riesgo25veces. Campion y otros (1986）para100 casos de CIN I seguidos2años más, el HPV de alto riesgo16，18positivo de tipo,56％progresó a CIN III, mientras que el HPV de bajo riesgo6positivo de tipo, solo20％tienen progresión.

　　2Grado de CIN:Con el aumento del nivel de CIN, la probabilidad de progresión a cáncer invasivo aumenta, aproximadamente CIN tiene15％puede desarrollar cáncer de cuello uterino, entre ellos, el riesgo de progresión de CIN I, II, III a cáncer es15％,30％y45％ver tabla7Mill y otros (1992informaron que el riesgo de progresión de CIN I, II, III a cáncer invasivo es respectivamente4veces.14.5veces y46.5veces.

　　3Edad:Con el aumento de la edad, la tasa de reversión de las lesiones de CIN disminuye. Mill y otros descubrieron35～39años, la tasa total de reversión de CIN en pacientes de77％4A partir de los61％.

　　4Otros:como el tratamiento intervencionista de CIN, el tiempo de seguimiento, etc.

　　Segundo, sobre el pronóstico de SPI:La mayoría de los académicos creen que SPI tiene características clínicas y biológicas similares a las de CIN, aunque hay controversias sobre la evolución de SPI en la actualidad, pero2del siglo8A partir de las décadas del 0, varios informes sugieren que el HPV también tiene tres tipos de pronóstico y está relacionado con el tipo de HPV. Rome y Chanan y otros (1987）Informaron259casos de SPI no tratados, seguimiento18meses, de los cuales16％progresaron,39％se mantuvieron inmutables,45％regresión. Syrjanen y otros (1987）Informaron la regresión del diagnóstico de citología cervical HPVⅠ en513de los casos,25％progresaron a CIN,60％se mantuvieron inmutables,14％regresaron.

　　Tercero, el pronóstico del carcinoma in situ cervical:La mayoría cree que el carcinoma in situ puede progresar a cáncer invasivo, solo un pequeño número puede regresar espontáneamente o desaparecer después de la biopsia, y también hay autores que creen que el carcinoma in situ no puede regresar espontáneamente. Mcindoe y otros (1984）Informaron300 casos de cáncer in situ no tratados, seguimiento10～20 años, la tasa de transformación a cáncer invasivo fue18％y36％. Yang Xuechang y otros (1992）Observaron69de pacientes con cáncer in situ que rechazaron el tratamiento, entre los cuales26％en promedio5.2Desarrollarse en cáncer invasivo dentro del año.

　　Primero, el examen citológico

　　desde1941Desde que Papanicloaou y Traut establecieron el método de diagnóstico citológico de células exfoliadas vaginales, la práctica clínica a largo plazo ha demostrado que este método es simple y práctico, económico y efectivo, y puede ser repetido múltiples veces, convirtiéndose en un contenido importante de la revisión ginecológica y la herramienta de tamizaje primario de la普查 de cáncer de cuello uterino. Desde el punto de vista clínico, los siguientes puntos son dignos de atención:

　　1) Tasa de precisión del diagnóstico:La tasa de precisión de diagnóstico citológico positivo alcanza95.4Por ciento, pero las diferencias en la tasa de precisión reportada por diferentes autores son muy grandes (67por ciento ~92.6Por ciento), y tiene cierta falsa negativa y falsa positiva, la falsa negativa de la detección de CIN es10por ciento ~35Por ciento, incluso hasta50 Por ciento (Coppleson,1992), la precisión del diagnóstico citológico depende principalmente de los siguientes factores:

　　(1) Sitio de obtención de material: es clave para la calidad de la preparación, se toma material en el lugar de la unión esfeno-columnar de la abertura cervical de manera convencional, pero dado que un porcentaje determinado de cáncer cervical tiene su origen en el conducto cervical, especialmente en mujeres con cáncer de cérvix adenocarcinoma y mujeres en la menopausia o después de la menopausia, o mujeres con tratamiento local de la cérvix, la unión esfeno-columnar puede subir, por lo que se debe prestar atención a la obtención de material del conducto cervical, actualmente se propone el método de preparación de dos muestras (es decir, la preparación simultánea de la preparación de la cérvix y el conducto cervical) y la repetición de la preparación, lo que ayuda a mejorar la calidad de la preparación y la tasa de positividad, algunos estudios han informado que al usar el 'colector doble' cervical y el raspador de patas de gallo, los resultados comparativos indican que la tasa de detección de células anormales es significativamente diferente, respectivamente85.7％y42.8Por ciento, el 'colector doble' tiene la ventaja de ser fácil de usar y completar dos preparaciones de薄片 a la vez, pero es difícil de obtener el material del conducto cervical cuando hay atrofia cervical, en Shanghai se utiliza el raspador de estilo espada, que se considera adecuado para los pacientes mayores, se han encontrado estudios que indican que las preparaciones rutinarias tienen80 Por ciento de las células se descartan con el colector, lo que demuestra que las herramientas de citología还需要改进。

　　(2) Fortalecer el control de calidad, mejorar la técnica de fabricación, tinción y nivel de diagnóstico: la mala calidad de las preparaciones afecta la precisión del diagnóstico, representa40 Por ciento, la citología de base líquida conservó prácticamente todo el material del colector, las preparaciones de thin-layer aumentaron la calidad de las preparaciones, facilitando la observación.

　　2) Establecer estándares de diagnóstico unificados, utilizar nuevos métodos de informe (TBS):Por mucho tiempo, en China y otros países se ha utilizado el método de clasificación tradicional de cinco grados de Papanicolaou, con el progreso de la citopatología, en la ampliación del rango de diagnóstico de la citología vaginal, se ha sentido gradualmente que la clasificación de Papanicolaou ya no se adapta a los requisitos de diagnóstico y clínica de la enfermedad.1988Año la OMS propuso el uso de informes descriptivos y sistemas de informe consistentes con CIN, el mismo año el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos propuso el sistema de informe TBS de Bethesda, que se está perfeccionando gradualmente en la práctica clínica.

　　3) El diagnóstico de condilomas de cérvix uterina:2del siglo7A fines de la década de 0 se comenzó a comprender gradualmente, Meisels (1981) planteó que los condilomas atípicos son lesiones precursoras del cáncer, la tasa de detección positiva de los condilomas por citología es baja, la tasa de detección de los condilomas en las revisiones generales es3por ciento ~4Por ciento, Meisels (1992La proporción de condilomas en las pruebas de revisión general es3.23Por ciento, los condilomas atípicos representan 0.57Por ciento, las morfologías citológicas de los condilomas son similares a las de CIN, las células con cavidades son fáciles de confundir con las células cancerosas, los condilomas atípicos suelen ser diagnosticados incorrectamente como cáncer de células escamosas invasivo, debe prestarse atención y reconocerlos, las características citológicas de los condilomas son:

　　(1Las células con cavidades perinucleares o células excavadas.

　　(2Las células mal diferenciadas.

　　(3La capa inferior de los condilomas.

　　4Dar importancia al diagnóstico citológico del cáncer de cérvix adenocarcinoma:La mayoría de las personas considera que el cáncer de cérvix adenocarcinoma es difícil de detectar y diagnosticar en una etapa temprana, la mayoría de los casos se descubren sorpresivamente durante el examen histológico después de que la citología预示CIN, la tasa de positividad de la citología para el diagnóstico de adenocarcinoma es baja, equivalente a48% aproximadamente, en los últimos años se ha informado que el valor predictivo positivo de la citología es71por ciento ~79% (Laverty,1988Esto puede aumentar la tasa de detección de adenocarcinoma, ya que la biopsia rutinaria del orificio cervical externo y del endocervix puede aumentar la tasa de detección de adenocarcinoma.

　　Segundo, observación a simple vista de la aplicación de ácido acético (VIA);

　　VIA es aplicar una solución de ácido acético en la superficie del cuello uterino;3por ciento ~5Después de aplicar una solución de ácido acético, se observa directamente con los ojos desnudos la reacción del epitelio cervical al ácido acético sin ampliación, se juzga según la espesura del epitelio acético, el contorno del borde y la rapidez de su desaparición, etc.2del siglo9Después de la década de 1990, se ha utilizado en la detección de cáncer cervical en países en desarrollo y regiones económicamente subdesarrolladas, Belinson et al (2001El porcentaje de VIA en la detección de cáncer cervical es de70.9％y74.3%, este método es simple, fácil de realizar, económico y efectivo.

　　Tercero, prueba de solución de yodo;

　　También se llama prueba de Schiller, que es aplicar una solución de yodo en el cuello uterino y observar los sitios de coloración, el epitelio escamoso normal del cuello uterino contiene glicógeno, el glicógeno mezclado con yodo produce un color marrón oscuro o marrón profundo, sin coloración es positivo, el epitelio escamoso de la cervicitis, lesión precancerosa y cáncer cervical carece de glicógeno o no contiene glicógeno, no se tiñe después de aplicar yodo, lo que ayuda a localizar el epitelio anómalo, identificar lesiones peligrosas, para determinar el lugar de la muestra de tejido.

　　Después de determinar la ubicación anómala del cuello uterino, debe determinarse el límite periférico y distante, generalmente se puede identificar el extremo inferior de la lesión bajo la colposcopia mediante el uso de los mencionados líquidos, pero a veces la lesión puede extenderse hasta el foramen vaginal, el borde superior de la lesión puede observarse en el lugar de la unión escamosa-columnar bajo la colposcopia.

　　Cuarto, examen colposcópico y biopsia bajo la guía del colposcopio;

　　1Examen colposcópico:La colposcopia es un método simple y efectivo para diagnosticar si hay lesiones en el cuello uterino, las anomalías del epitelio y los capilares que no pueden ser vistos a simple vista pueden verse claramente bajo la colposcopia, las características del epitelio anómalo bajo la colposcopia incluyen:

　　(1El aumento de la densidad de las células y el núcleo.

　　(2El contorno del epitelio escamoso es irregular y está acompañado de cambios vasculares especiales, que se presentan como puntos (punctation) o mosaico, el primero debido a la torsión o curvatura de los capilares intracelulares que se extienden hasta la superficie, el segundo debido a la dilatación de los vasos, organizados en una forma de colmena, y los islotes de epitelio separados.

　　(3El epitelio blanco es la primera característica de CIN, en la superficie del epitelio hay una capa gruesa de queratina.

　　La colposcopia puede ayudar a descubrir aún más el sitio de la lesión, lo que guía una biopsia cervical correcta, pero no puede distinguir el cáncer in situ de la hiperplasia atípica, el resultado de la colposcopia depende de si se observa completamente la banda de transición.

　　2Biopsia cervical bajo la guía del colposcopio:La biopsia cervical es el método más confiable para diagnosticar CIN, y realizar biopsias múltiples en áreas sospechosas bajo la guía del colposcopio es la mejor manera de diagnosticar CIN, la biopsia extraída debe tener suficiente profundidad, incluyendo el epitelio escamoso y una cantidad suficiente de tejido intersticial, es mejor poder obtener el tejido circundante.

　　Quinto, biopsia cervical y escobilla cervical;

　　El diagnóstico de CIN y cáncer cervical debe basarse en el examen patológico del tejido vivo cervical.

　　1Atención en la biopsia cervical: los siguientes puntos deben tenerse en cuenta;

　　(1Deben realizarse biopsias múltiples bajo el microscopio de ioduro, VIA o colposcopia y marcarlas para enviarlas a la revisión de enfermedades;

　　(2）la muestra incluye el tejido afectado y los tejidos circundantes;

　　(3）morder el epitelio cervical y suficiente tejido intersticial;

　　(4）repetir la biopsia o tomar una biopsia cuando sea sospechoso clínica o citológica.

　　2、escisión cervical (ECC):El raspado del epitelio endocervical se envía para el examen patológico para ayudar a determinar si hay lesiones en el conducto cervical y si el CIN o el cáncer afecta el conducto cervical, pero si debe realizarse como examen rutinario aún no hay consenso, las indicaciones para la escisión cervical son:

　　(1）citología anormal o sospecha clínica en mujeres en la menopausia, especialmente cuando se sospecha de cáncer de glándula;

　　(2）la lesión de la endoscopia vaginal afecta el conducto cervical;

　　(3）positivo en citología múltiples veces o sospechoso, el examen de endoscopia vaginal negativo o insatisfactorio o la biopsia vaginal bajo endoscopia negativa.

　　Sexta, escisión de cono cervical

　　es un método de diagnóstico de cáncer de cuello uterino tradicional y confiable, debido al desarrollo generalizado de la endoscopia vaginal, la tasa de escisión diagnóstica de cono ha disminuido significativamente,2del siglo9En la década de 1990, varios grupos en el extranjero informaron comparaciones sobre el papel de la biopsia vaginal bajo endoscopia y la biopsia de cono en el diagnóstico de CIN y cáncer invasivo, los resultados son bastante consistentes, las indicaciones diagnósticas de la escisión de cono son:

　　1、positivo en citología múltiples veces, la endoscopia vaginal normal o no puede ver toda la zona de transición o la biopsia vaginal bajo endoscopia y ECC negativa.

　　2、el informe de citología no coincide con la biopsia de endoscopia vaginal o la escisión cervical.

　　3、VIA o biopsia vaginal bajo endoscopia con sospecha de invasión temprana.

　　4、los cambios de CIN de nivel alto se extienden al conducto cervical.

　　5、sospechosos de cáncer de glándula, los casos sospechosos de cáncer invasivo en el examen clínico o endoscopia vaginal son contraindicaciones quirúrgicas.

　　Séptima, cirugía de escisión de la mucosa cervical circular (LEEP) y cirugía de extirpación de la zona de transición cervical en anillo (LLETZ) desde2del siglo9Después de la década de 1990, se ha aplicado ampliamente en el diagnóstico y tratamiento de CIN, por lo que también tiene un doble efecto de diagnóstico y tratamiento.

　　Primero, la食疗方 para el neoplasma intraepitelial del cuello uterino de la cervix

　　1、huangqi12gramos, danggui15gramos, dangshen9gramos, baihuangshen9gramos、tiandong9gramos, fuling9gramos, jinyan9gramos, baishao6gramos、chuangxiong6gramos, gancao5gramos。Tomar una decocción, una dosis al día. El principal es el insuficiencia de qi de cáncer de cuello uterino.

　　2, tufuling30 gramos、pu gong ying30 gramos、fuling25gramos、yinchen25gramos, baihuangshen15gramos, danggui9gramos, baishao9gramos, chaihu4.5gramos, zexie9gramos。Tomar una decocción, una dosis al día. Ku shen60 gramos、shechuangzi30 gramos、yejuhua30 gramos、yinhua30 gramos、baizhi15gramos、zao15gramos。Agregar agua en cantidad adecuada para hervir.

　　3、shengnanxing30 gramos（preparar primero2horas）、fuling24gramos、banzhilian30 gramos, baihuasheshecao30 gramos、shanyaozi12gramos, baihuangshen24gramos, yaoshu15gramos, danggui12gramos, xiangfu12gramos、danpi12gramos, qingpi12gramos. Tomar en decocción, una dosis diaria.

　　4、escorpión10gramos、colmena10gramos、cáscara de serpiente10gramos. Primero remojar la escorpión en agua fría24horas（cambiar el agua2-3vez），secar al sol después de secar al sol, tostar ligeramente la colmena, la cáscara de serpiente se fríe ligeramente. Machacar en polvo, disolver en agua para hacer pastillas, tomar una vez2gramos，dos veces al día.

　　5、carne de oveja300 gramos、pescado de río fresco1unidades（500 gramos）、repollo blanco1unidades. Cortar la carne de oveja en trozos grandes y ponerla en agua hirviendo, cocinar con rebanadas de repollo15minutos, desechar la sopa y el repollo. Colocar la carne de oveja en la olla, agregar agua (aproximadamente el volumen de la olla)2/3）、ciboulette, jengibre, vino, hasta que esté bien cocido. Si la sopa es demasiado escasa, puede agregar agua hirviendo. Freír el pescado con aceite de frijol hasta que esté bien dorado y luego ponerlo en la olla de carne de madrugada para cocinar30 minutos. Agregar sal, cilantro, verdeo de ajo y cebolla picada a la sopa, se convierte en una sopa de pescado de oveja deliciosa y sabrosa. Se utiliza principalmente para el cuidado postoperatorio de cáncer de cuello uterino.

　　6, sangjishengzhi30 gramos, huangjing15gramos, taizishen15gramos, xuduan15gramos, yiren12gramos, baihuangshen9gramos, gouji9gramos, chenpi9gramos, shengma3gramos. Tomar en decocción, una dosis diaria. Principalmente para los casos en los que hay una caída significativa del qi en el cuello uterino.

　　7, baihuasheshecao30 gramos, banzhigong15gramos, jinyan15gramos, caohezou15gramos, shengdi12gramos, zhimu9gramos, zexie9gramos, hanliancao15gramos, xuanshen9gramos, huangbai4.5gramos. Tomar en decocción, una dosis diaria.

　　8, sopa de harina de eriobotrya japonica: usar arroz glutinoso10gramos, agregar agua en cantidad adecuada para hervir, ajustar la sopa de arroz a medio cocido, luego ajustar la harina de eriobotrya japonica30-6gramos, azúcar moreno en cantidad adecuada, hervir juntos para hacer sopa. Por lo tanto, usar harina de eriobotrya japonica para hacer sopa, no solo puede fortalecer el qi y fortalecer el bazo, sino que también puede actuar como una medida auxiliar de prevención y tratamiento de enfermedades como el cáncer de esófago, cáncer de estómago, cáncer de mama y cáncer de cuello uterino.

　　9, tufuling50 gramos, azúcar moreno (o miel) en cantidad adecuada. Añadir dos tazas y media de agua a tufuling, hervir a fuego lento hasta una taza, agregar azúcar o miel para sazonar al usar. Principalmente para el aumento de la secreción vaginal del cáncer de cuello uterino.

　　10, renshen18gramos, biejia18gramos, huajiao9gramos. Machacar en polvo fino, tomar7gramos, una vez al día, disolver en agua tibia.24días por curso.

　　11, honghua6gramos, bai fan6gramos, washong30 gramos. Tomar en decocción, antes hervir, luego lavar externamente la parte exterior de la vulva, una vez al día o dos veces al día, cada vez30-60 minutos, usar de nuevo después de calentarse, cada dosis puede usarse de tres a cuatro días. Principalmente para el cáncer de cuello uterino en una etapa temprana.

　　12, kunbu3gramos, haizao3gramos, xiangfu5gramos, baihuangshen5gramos, fuling5gramos, danggui6gramos, baishao10gramos, chaihu3gramos, quanxie3gramos, wugong2unidades. Tomar en decocción, tres dosis por semana hasta tres veces al día. Principalmente para el cáncer de cuello uterino en una etapa temprana.

　　13, codorniz20 unidades, media cebolla, zanahoria80 gramos, gunlan80 gramos, chongqing4unidades, pimientos verdes1unidades. Hervir los huevos y usar las cáscaras. Cortar las verduras en trozos pequeños. Hervir las zanahorias hasta que estén al dente. Colocar sucesivamente los ingredientes en el bol200 mililitros, azúcar40 gramos, aceto45mililitros, vino15mililitros, ketchup20 gramos, ma you5mililitros, jiefen10gramos, ajustar a jugo. Poner aceite en la sartén30 mililitros, hervir y luego agregar huevos y verduras para freír por unos segundos, luego verter el jugo y hervir brevemente antes de comer. Principalmente para la anemia causada por la hemorragia crónica del cáncer de cuello uterino.

　　14, xiajupu30 gramos, shandougen30 gramos, huafen15gramos, qiyeyizhihua30 gramos, xuancao15gramos, chaihu15gramos, yaoshu9gramos, sansheng9gramos. Tomar en decocción, una dosis diaria. Principalmente para el cáncer de cuello uterino de tipo de flor de col y de tipo糜烂.

　　15, danggui15gramos, chaihu15gramos, jineijin15gramos, dangshen30 gramos, baihuangshen9gramos, baishao9gramos, fuling9gramos, qingpi9gramos, wudao9gramos, gancao7gramos. Tomar en decocción, una dosis diaria. Principalmente para el cáncer de cuello uterino de tipo de flor de col y de tipo糜烂.

　　16, banmao30 gramos, cheqianzi30 gramos, huashi30 gramos, mutong30 gramos. Machacar en polvo fino, disolver en agua para hacer pastillas, tomar 0.1-0.12gramos, una vez al día.

　　17, houtongcao30 gramos, baimaogen30 gramos, danshen15gramos, danggui9gramos, mugwort30 gramos, baihuasheshecao60 gramos, xuancao9gramos, dangshen15gramos, baihuangshen9gramos, chishao9gramos, tufuling9gramos. Tomar en decocción, una dosis diaria.

　　18, pavo doméstico1unidades, una cantidad infinita de bueyes acorazadas30 gramos, jinyan30 gramos. Después de la matanza del pavo, quitar los órganos internos y cortarlos en trozos, hervir con las dos últimas especias con agua hasta que estén tiernos, sazonar con sal y beber la sopa, comer la carne. Además del cáncer de cuello uterino, también es aplicable a otros tumores ginecológicos.

　　19、Bagre1Tiras, hierba caballar6Gramos (producto seco3Gramos）。Después de quitar los órganos internos del bagre, hiérvelo con hierba caballar (envuelta en una bolsa de tela) durante una hora, retire las hierbas, sazone con sal y aceite, beba la sopa y coma el pescado. Se utiliza para tratar el desequilibrio menstrual y el flujo vaginal rojo y blanco del cáncer de cuello uterino.

　　2Unos, pollo de espalda25Gramos, escama de cangrejo3Gramos, cebolla blanca3Gramos. Primero, corta el pollo y colócalo en una sartén, añade agua suficiente, hiérvelo hasta que el pollo esté bien cocido, añade cebolla blanca, sal y aceite, hiérvelo15Después de 10 minutos. Beba la sopa y coma la carne. Se utiliza para tratar el flujo vaginal rojo y blanco con mal olor y cáncer de vagina.

　　21、Pollo1Unos, mugwort12Gramos, bayas de goji15Gramos. Matar al pollo de manera común y quitarle los órganos internos. Coloque las hojas de mugwort (envueltas en una bolsa de tela) y las bayas de goji en el abdomen del pollo, cierre la boca con un palo de bambú, hierva con agua, retire las hojas de mugwort, sazone con sal y beba la sopa y coma la carne. Se utiliza para tratar a los pacientes con cáncer de cuello uterino con debilidad.

　　22、Cerdo magro6Gramos, gelatina de pescado3Gramos, arroz6Gramos. El cerdo y la gelatina de pescado (después de remojar durante un día) se cortan en tiras, se hierven con el arroz, se sazonan con sal y aceite y se sirven. Se utiliza para tratar a los pacientes con cáncer de cuello uterino y cáncer de ovario con debilidad y falta de apetito.

　　23、Mugwort25Gramos, huevos2Unos. Utilice una olla de barro (prohibida la utilización de utensilios de hierro) para cocinar las hojas de mugwort y los huevos, saque los huevos después de que se hayan cocido, retire la cáscara y vuelva a cocinar10Después de 10 minutos. Se utiliza para tratar el dolor de estómago frío persistente en el abdomen inferior del cáncer de cuello uterino.

　　Segundo, qué comer es bueno para los pacientes con displasia intraepitelial del cuello uterino

　　1El cáncer de cuello uterino (es decir, el cáncer de cuello uterino) en las etapas tempranas generalmente tiene un impacto menor en la función digestiva, debe enfocarse en fortalecer la capacidad de resistencia de los pacientes y mejorar la inmunidad, y debe proporcionar nutrientes lo más posible, como proteínas, azúcares, grasas, vitaminas, etc., que pueden ser consumidos de manera razonable. Cuando los pacientes tienen una gran cantidad de sangrado vaginal, deben tomar algunos alimentos que alivien la sangre, detengan la hemorragia y combatan el cáncer, como el nabo, el coix, el hawthorn, el hongo de oído, la ciruela, etc. Cuando los pacientes tienen una gran cantidad de secreciones vaginales acuáticas, es recomendable que se nutran, como la tortuga marina, los huevos de paloma, el pollo, etc. Cuando los pacientes tienen muchas secreciones vaginales黏稠，气味臭时，宜食清淡利湿之品，如薏苡仁，赤小豆，白茅根等。

　　2Después de la cirugía, la nutrición debe enfocarse en el complemento de Qi y la sangre, la nutrición de la esencia de la esencia, como la yam, el longan, la frambuesa, la fructus lycii, el hígado de cerdo, la tortuga marina, la sésamo, la gelatina de caballo, etc.

　　3La deficiencia de vitaminas. Algunas personas han observado que en la sangre de los pacientes con cáncer de cuello uterino hay B-El beta-caroteno es inferior al grupo de control, B-La baja ingesta de beta-caroteno es un factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino. Además, la vitamina C también está relacionada con la tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino, las investigaciones en China muestran que cuando aumenta la ingesta de vitamina C, el riesgo de cáncer de cuello uterino disminuye.

　　4Los microelementos. Se ha descubierto que el cobre, el zinc y el selenio están relacionados con los microelementos. La investigación del Instituto de Prevención y Control del Cáncer de Guizhou ha encontrado que el cáncer de cuello uterino y el cáncer de mama tienen diferencias significativas, y el plasma de cobre de los pacientes en fase aguda y crónica es significativamente más alto que el de los pacientes que no se han recuperado y las personas sanas. El plasma de cobre de los pacientes en fase crónica es significativamente más alto que el de los grupos no recurrentes. El cociente de cobre es el más alto en el grupo crónico. El cociente de cobre y zinc del grupo agudo también es significativamente más alto que el de las personas sanas y los grupos no recurrentes. El cociente de cobre y el cociente de cobre y zinc pueden ser indicadores de diagnóstico del cáncer de cuello uterino y de tumores malignos y de pronóstico. Algunas personas han investigado que la enfermedad de cáncer de cuello uterino tiene relación con una alta ingesta de cobre, que puede ser debido al efecto antagonista del cobre sobre el selenio, ya que grandes dosis de cobre pueden causar síntomas de deficiencia de selenio en los animales. Por lo tanto, se debe prestar atención a la suplementación de vitaminas en la dieta diaria, y se debe prestar atención a la suplementación de alimentos ricos en zinc y selenio.

　　Tres, qué alimentos son malos para los pacientes con lesiones intraepiteliales de la mucosa cervical

　　1、el cáncer cervical se debe a la estasis de qi y xuè, la acumulación de phlegm y la acumulación de calor y veneno. La dieta debe evitar alimentos grasos, dulces, picantes y fragantes, fritos y asados, que generan humedad, flemón y calor, lo que puede causar hemorragia.

　　2、cuando la secreción vaginal es mucha y acuosa, se debe evitar comer frío, frutas, alimentos fríos y alimentos duros y difíciles de digerir; cuando la secreción vaginal es黏稠 y maloliente, se debe evitar comer alimentos grasos y dulces.

　　一、tratamiento

　　1、principios de tratamiento

　　La estrategia de tratamiento para el CIN en la era moderna tiende a ser conservadora, las razones son:

　　①El nivel de diagnóstico combinado de CIN y cáncer temprano ha mejorado;

　　②El desarrollo del cáncer cervical toma un tiempo relativamente largo, hay10alrededor de años;

　　③Hay20％～5aproximadamente 0％ de la hiperplasia atípica se revertió o se regresó naturalmente;

　　④La mayoría de las lesiones de CIN son limitadas, la tasa de curación única del tratamiento conservador es alta9aproximadamente 0％;

　　⑤El carcinoma in situ (CIS)5La tasa de supervivencia a 5 años es100%，pero hasta la fecha, hay muchas discusiones sobre el manejo del CIN en el extranjero.

　　(1sugieren que no se debe tratar el CIN I ni el SPI cervical, las investigaciones sobre la evolución natural del CIN sugieren que el CIN de bajo nivel tiene una alta tasa de reversión natural, la mayoría relacionada con la infección por HPV de bajo riesgo, la oportunidad de progresión al cáncer es extremadamente baja, en los últimos años se considera que el CIN I es un estado inestable, para estas lesiones precancerosas más tempranas se debe adoptar un seguimiento y no tratamiento (Jordan,1989；舒仪经，1995), por el contrario, muchos autores creen que todos los pacientes con CIN deben ser tratados, sin importar su relación con el virus y el subtipo, principalmente desde la perspectiva de la prevención y el tratamiento del cáncer cervical, se debe mantener una actitud positiva y proporcionar un tratamiento preventivo adecuado para las lesiones precancerosas.

　　Syrjaen (1987sugieren que el manejo de SPI debe ser similar al de CIN, el Hospital de Tumores del Instituto de Medicina Militar, combinando la literatura y su propia experiencia, considera que se puede adoptar un tratamiento conservador en las siguientes situaciones:

　　①La condilomatosis cervical asociada con CIN;

　　②Con HPV de alto riesgo (16，18，31，33，45…relacionados con el CIN I;

　　③El rango de la lesión es grande, no hay condiciones de seguimiento o los sujetos se niegan a observarse debido a ansiedad, es necesario destacar que no se debe adoptar un plan de tratamiento demasiado agresivo.

　　(2se adoptó un tratamiento conservador para el nivel CIN III, hay muchas discrepancias: los artículos extranjeros reportan una tasa de fracaso alta en el tratamiento conservador, Ostergard (198reportaron que la tasa de fracaso del tratamiento con crioterapia para el nivel CIN III fue39.0%，Benedet et al (1981Se reportó que después del tratamiento con crioterapia se desarrolló cáncer infiltrativo, por lo que se considera que el nivel CIN III no es adecuado para el tratamiento con crioterapia; otros autores investigaron343de ejemplos de especímenes de conización de nivel CIN III99.7del grado de invasión de las glándulas

　　Sin embargo, por las siguientes razones:

　　La oportunidad de progresión al cáncer en el nivel CIN III aumenta significativamente.65del hiperplasia atípica grave puede desarrollar cáncer in situ.18por ciento ~36del carcinoma in situ (CIS) progresa a cáncer infiltrativo.

　　El nivel CIN III a menudo coexiste con cáncer infiltrativo temprano o cáncer infiltrativo, y las diferencias en el nivel de diagnóstico pueden llevar a un diagnóstico insuficiente y a errores de diagnóstico.

　　③ Los pacientes con CIN III que han recibido tratamiento conservador deben seguir un seguimiento cercano, y la mayoría de los pacientes en China provienen del campo, carecen de condiciones para el seguimiento a largo plazo, etc.

　　Por lo tanto, para los pacientes con CIN III que ya no tienen requisitos de fertilidad, la histerectomía completa es la mejor opción de tratamiento.

　　(3）La cirugía de conización cervical se utiliza para el tratamiento del carcinoma in situ, hasta la fecha, sigue habiendo diferentes opiniones, se utiliza ampliamente en el extranjero, pero la mayoría de los informes en la literatura indican que la tasa de recurrencia después de la conización es mayor que la de la histerectomía completa, Demopoulos et al. (1991）Informaron96Ejemplos de CIN III que utilizaron la cirugía de conización cervical, la tasa de borde positivo fue39.6%, después de la cirugía8Semanas después de la histerectomía,38.5% tienen lesiones residuales, Parson (1978）Informaron que el cáncer residual o recurrente después de la conización es3.2por ciento ~9.1%, Coppleson et al. (1992）Recopilación13Los datos de los autores, las lesiones residuales después de la cirugía alcanzaron12por ciento ~60%, Chang realizó172Ejemplos de especímenes patológicos de histerectomía después de la conización cervical, se encontró que la tasa de borde positivo y la tasa de lesiones residuales en las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL, que incluyen II y III) son18.6％y23.3%, la proporción de lesiones residuales en el borde positivo de la conización es significativamente mayor que la de los bordes negativos,分别为84.8％y10.1%, lo que muestra que la cirugía de conización para el carcinoma in situ no es completa y hay posibilidad de omisión del cáncer invasivo, también hay muchos informes recientes sobre la cirugía de conización tradicional (CKC) que trata con éxito el carcinoma in situ cervical (Mohamed et al.,1997

　　En resumen, el tratamiento del CIN también debe seguir el principio de individualización, la elección del método de tratamiento depende principalmente del nivel del CIN, el rango de la lesión, la edad, los requisitos de fertilidad, las condiciones médicas y la experiencia del médico, la estrategia general de tratamiento es: para el CIN I y II, se utilizan tratamientos locales como la crioterapia y el láser; para el CIN III, en China, se prefiere la histerectomía quirúrgica, en el extranjero, algunos prefieren el tratamiento local, para los pacientes con CIN I de nivel III jóvenes y con requisitos de fertilidad, se puede realizar un seguimiento de observación, y para los pacientes con CIN III de lesión limitada, jóvenes, con requisitos de fertilidad o que desean conservar el útero, se puede realizar una cirugía de conización.

　　El efecto del tratamiento local para el CIN está principalmente relacionado con los siguientes factores: ① Nivel de CIN, tamaño de la lesión; ② Profundidad del tratamiento; ③ Si toda la zona de transformación se ha eliminado; ④ Infección por HPV recurrente o persistente (especialmente tipos de HPV de alto riesgo); ⑤ Si el cuello uterino está afectado; ⑥ Estándar de curación, tiempo de seguimiento, experiencia del médico, etc.

　　Por lo tanto, al usar el tratamiento local, se deben prestar atención a los siguientes puntos:

　　① Antes del tratamiento, debe realizarse una inspección detallada, un diagnóstico preciso y se debe excluir el cáncer invasivo;

　　② Antes del tratamiento, se debe realizar una prueba de ECC;

　　③ Después de que la menstruación esté limpia5～7días después de la realización;

　　④ Es recomendable tratar bajo el control de la inmersión en yodo, VIA o colposcopia;

　　⑤ La profundidad del tratamiento debe alcanzar un nivel suficiente, no menos de4mm, el rango de tratamiento debe incluir toda la lesión cervical (con un desbordamiento de la lesión3～5mm es adecuado), toda la zona de transformación y la parte inferior del cuello uterino;

　　⑥ Después del tratamiento, se debe seguir un seguimiento a largo plazo, incluyendo citología, colposcopia y patología.

　　2Métodos de tratamiento comunes para el CIN

　　(1La cirugía de crioterapia (cryosurgery): Hay muchos informes de literatura sobre la cirugía de crioterapia para el CIN, la tasa de curación del CIN I y II puede alcanzar90％～97%, mientras que el efecto del tratamiento de CIN III es peor,}80％～90％， pero también hay informes que alcanzan96% (Levine,1985），Coppleson y otros (1992）estadísticas15los resultados del tratamiento de los autores, la tasa de curación total es83.5%, entre los cuales la tasa de curación de CIN II y III es91％y77.8%, lo que indica que la tasa de curación disminuye significativamente con el aumento del nivel de CIN.

　　El tratamiento de congelación es simple y efectivo, la mayor ventaja del congelamiento es que no produce dolor como la electrocoagulación, la profundidad de tratamiento es igual a la electrocoagulación, también puede alcanzar3～4mm, sin embargo, algunos pacientes debido a la necesidad de tratamiento repetido, especialmente en el tratamiento profundo, aún pueden sentirse incómodos, lo que puede ser el resultado de la contracción uterina, Richard y otros informes más comunes16los autores, todos creen que el tratamiento de todos los CIN con crioterapia, la tasa de fracaso es1por ciento ~8%, entre los cuales CIN I tiene una tasa de fracaso cero, lo que es notable es que el tratamiento de congelación repetido después del fracaso puede reducir la tasa de fracaso de CIN II a3%, reducir la tasa de fracaso de CIN a7%, el frío utilizado en el congelamiento, dióxido de carbono (carbondioxide) o óxido nítrico (nitrousoxide), los resultados son los mismos, pero durante el tratamiento, la presión no debe ser tan baja como40kg/cm2，la parte del probe en contacto con el cuello uterino (probe) debe estar, además de la protuberancia central, en todas partes4～5mm de ancho, además, para lograr un congelamiento uniforme y rápido, la parte del probe puede frotarse con una capa fina de aceite soluble lubricante, lo que es más ideal.

　　Generalmente, el tratamiento de congelación es adecuado para CIN I y II de limitación de lesión, para mejorar la curación y reducir la recidiva, el tratamiento de congelación debe prestar atención a los siguientes puntos:

　　①Selectar el cabezal de congelación adecuado según la morfología del cuello uterino y el rango de la lesión, etc., es mejor cubrir toda la lesión, el extremo del cabezal de congelación debe aplicarse una capa fina de lubricante soluble como medio, mejorar la permeabilidad, aumentar el contacto uniforme con el cuello uterino, y hacer que la transmisión de temperatura sea rápida.

　　②El agente de congelación se utiliza CO2o nitrógeno líquido, la temperatura en-75℃ por debajo, la presión es un factor importante para el éxito o fracaso del tratamiento de congelación, debe mantenerse siempre en3.92×106Pa (40kgf/cm2）por encima, para garantizar la capacidad de congelación, alrededor del probe debe estar1.5～2min para formar y mantener4～5mm de grosor del balón frío.

　　③Aplicar dos veces, es decir, dos periodos de congelación y descongelación, para lograr un mejor efecto.

　　(2）Tratamiento láser: Bellina y Poleshchuk et al.2del siglo7En la década de 0 se aplicó CO2El tratamiento de tumores ginecológicos con láser,8En los informes de investigación extranjeros de China en la década de 0 sobre el efecto del tratamiento de CIN, Towensend (1983）Comparar el tratamiento de CIN con láser y crioterapia (todos10(0 ejemplos) los porcentajes de fracaso respectivos son11％y7%, la tasa de curación en una sola vez según la revisión integral de Coppleson76por ciento ~98%, el Hospital de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Médica de Shanghái informa que el tratamiento de CIN con láser220 ejemplos, la tasa de conversión es65.5%, que es superior a otros métodos de tratamiento, la tasa de recidiva es5.8％.

　　La láser generalmente se opera bajo el colposcopio, la energía liberada por el haz de luz punteada se absorbe por el tejido, y se puede destruir el tejido y evaporarlo, el punto de contacto de la láser también es dióxido de carbono, el tratamiento continuo es mejor que el tratamiento intermitente, la profundidad puede alcanzar5～7mm, pero no se puede usar materiales inflamables durante el tratamiento, como alcohol, desinfectantes, etc., además, el humo producido durante el tratamiento se puede soplar con un tubo para mejorar la claridad de la vista, además de los beneficios de la destrucción profunda del tejido, el láser al menos tiene dos desventajas: es más doloroso que la electrocoagulación y el criocauterio, esto es un fenómeno inevitable después de la destrucción profunda del tejido, por lo que también hay más sangrado, según los informes de Parashevadis y otros, la tasa total de fracaso es5.6por ciento (119/213％），en4años de edad y la tasa de fracaso de CINⅢ es la más alta, alcanzando75％, la tasa de fracaso de CINⅠ es la más baja, alcanzando7％, todos los pacientes en el tratamiento láser2años, con3se encontraron casos de cáncer invasivo, además, Townsend y Richard informaron10pacientes utilizaron el tratamiento láser, otros10pacientes utilizaron el tratamiento de criocauterio, con tasas de fracaso分别为11y7personas, lo que indica que no hay diferencia estadística, por lo que su conclusión es que, ya que los resultados de los dos métodos de tratamiento son los mismos, pueden considerarse para el tratamiento de consultorio, el método más conveniente para los pacientes que es más indoloro y más económico es el criocauterio y la electrocoagulación.

　　tratamiento láser tiene la ventaja de ser fácil de operar, tratamiento preciso, curación rápida del tejido y pocas complicaciones.2del siglo9años, algunos autores utilizaron CO2informes sobre el uso de fibra óptica para transmitir láser, la operación es flexible y puede entrar en el cavidad para el tratamiento, Baggish y otros (1985）aplicación de combinación de conización láser y ablación de gas para tratar CIN, la tasa de curación alcanza97％, afecta muy poco al parto, algunos académicos han utilizado conización láser para tratar473casos de CIN, seguimiento5años, la tasa de curación es96.6％, la tasa de recidiva es3.4％, creen que la conización láser es adecuada para los casos positivos de curetaje cervical, insatisfacción con la colposcopia, gran área de CIN,35años de edad y aquellos que rechazan el tratamiento conservador.

　　(3）tratamiento por electrocoagulación diatermia: muchos informes internacionales han utilizado tratamiento por electrocoagulación diatermia para CIN, en los Estados Unidos, Europa y Australia, fue muy común desde el principio, y luego se extendió a todos los rincones del mundo, el efecto del tratamiento de CIN, debido a que la profundidad de electrocoagulación puede alcanzar3～4mm, sin duda alguna, para el tratamiento de CINⅠ y CINⅡ, prácticamente no hay informes de fracaso, pero un pequeño número de CINⅡ puede tener CINⅢ o cáncer invasivo, por lo que es necesario hacer un examen cuidadoso antes del tratamiento, incluyendo colposcopia e incluso biopsia, y, si es necesario, dilatación cervical y curetaje (dilatation and curettage, D&C), para CINⅢ, la tasa de fracaso del tratamiento es aproximadamente13％, no hay diferencia entre el cáncer en estadio cero con invasión de glándulas y sin ella, Chanen y Rome informaron sobre el mayor número de personas, alcanzando1734de personas, la tasa de fracaso de todos los pacientes (CINⅠ～CINⅢ) es solo3％, todos se realizan en el consultorio, solo una pequeña parte de los pacientes necesita electrocoagulación profunda para destruir tejidos patológicos profundos, incluyendo las glándulas, lo que requiere anestésicos y puede requerir hospitalización. Respecto a la estenosis cervical (cervicalstenosis) que podría ocurrir, es rara, pero la probabilidad de que ocurra después de la electrocoagulación profunda es mayor. No hay nada malo en realizar una dilatación cervical y curetaje al mismo tiempo para reducir este efecto secundario adverso. La ventaja es que el área de tratamiento es más grande y la profundidad puede alcanzar3～4mm，治疗效果可达90％～95％，Chanen和Rome（1983）报道用电凝治疗CIN1864例，其中2/3的病例为CINⅢ级，一次治愈率为97％，但电凝不宜过深，否则会引起疼痛和术后出血，故治疗时常需麻醉。

　　(4）宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）或转化区大环形切除（large-loop excision of the transformation zone，LLFTZ）：LEEP由法国学者Cartier（1981）首创，是一种新型电切疗法，2del siglo90年代以来国外陆续报道采用LEEP术治疗CIN，ALVarez等（1994），Messing等（1994）对锥切，激光和LEEP三种方法治疗CIN110例进行随机研究，结果提示LEEP具有快速简便，廉价，并发症少，便于门诊治疗等优点，近年对LEEP的诊治指征，切除范围和存在问题进行了较多的临床研究，结合文献和经验，认为下列指征较为适宜。

　　①LEEP术的指征：

　　A.LEEP作为诊断方法的指征：

　　a.细胞学为ASCUS或AGC，阴道镜检查无明显异常者。

　　b.细胞学或阴道镜检查怀疑HSIL。

　　c.阴道镜检查不满意，细胞学异常者。

　　B.LEEP治疗的指征：

　　a.持续CINⅠ无随诊条件者，或CINⅠ伴高危型HPV感染。

　　b.CINⅡ。

　　c.CINⅢ中重度不典型增生，有报道LEEP治疗宫颈原位腺癌的复发率为29.0％，因此原位癌尤其是原位腺癌不宜用LEEP治疗（Widrich等，1996

　　②LEEP的治疗范围及效果：LEEP术的锥切范围应超过宫颈病变外1mm，深度7mm，颈管深度15mm左右，若用于CINⅠ或ASC时，宫颈深度和颈管深度均为4mm即可（卞美璐等，2000），LEEP治疗CIN的治愈率为89.4por ciento ~93.3％，并发症的发生率为2.7por ciento ~14.1％，主要是术后出血。

　　③LEEP技术存在的问题：LEEP这一新治疗方法的运用时间较短，存在不少问题，如LEEP能否作为排除浸润癌的诊断方法，是否适宜于原位癌的治疗，热损伤是否影响锥切边缘组织的病理评估，治疗不足或治疗过头等等，文献报道不一，尚待进一步探讨。

　　(5）宫颈锥切术：是中国外常用的传统治疗方法，欧洲曾广泛用于CIN的治疗，但因不少作者报道锥切术后残存病灶及复发率高，又有一定的并发症，因此多数学者主张应严格掌握锥切的适应证，在年轻未育的原位癌患者的治疗中仍有一定地位，此外对病灶局限，拒绝或不能耐受大手术的CINⅢ级者，亦可采用锥切术。

　　锥状切除尤其适合重度CIN和CIS，既可诊断，又可治疗，显微侵犯癌中如果只有极少的侵犯，也都可以考虑锥状切除，此手术经过阴道，若把切下的子宫颈倒过来看呈圆锥形，故又称锥状切除或圆锥切片，手术时子宫颈的转换区（transformation zone）即鳞状上皮和柱状上皮细胞交界处一定要看到，而宫颈管扩刮（endocervical curettage）的标本必须没有癌细胞，为了做好这个工作，通常先暴露子宫颈，先用沾有生理盐水的棉棒将子宫颈表面的黏液洗干净，最后用4％醋酸均匀涂在子宫颈上，醋酸与上皮层病灶所产生的蛋白凝结而呈白色，切除部分的边缘就得涵盖所有的白色地带，因此形状不一定是圆形，切口以病灶为准，当然需要多留些边缘，就是边缘不能有残留病灶，在阴道镜引导下做这个手术最好，惟一般临床医师如果事先已有良好的阴道镜检查结果，手术时候能用醋酸协助范围的测定，切下足够的边缘，当可减少残留病灶和复发，圆锥切下来的标本边缘仍有癌细胞的时候，需要第二次切除，因为在有问题的边缘偶尔会有侵犯癌，我们另外的建议是，可以先做抹片，如果抹片结果正常，可以先观察，除非是有子宫颈狭窄影响了抹片的结果，才做第二次切除。

　　由于锥状切除一定合并做宫颈管扩刮手术，因此可使用麻醉药物，全麻，局麻均可，可使用深度镇静剂，时间为15～20min，种类繁多，如电刀，一般刀片以及激光刀，无论在止血，病理判读上，几乎没有太多的差别，对于比较常见的出血问题，电灼确实有很好的止血效果，手术结束前，若在伤口再放上一片止血网（surgicel）或泡沫胶（gelfoam），则止血效果更好，相反，用子宫颈上下的上皮向内口并将四周包起来的缝法（Sturmdorfsuture），止血效果一般，目前，这些合并症已不常见，锥状切除后可能引发子宫颈狭窄以及子宫颈闭锁不全（incompetent cervix），则更是少见，至于切除的边缘不易判读的CIN病人，如果在手术后第一年抹片都正常的话，效果良好，以后出现不正常抹片的几率只有0.4por ciento, Kolstad y otros en el seguimiento hicieron cono切除的795casos de cáncer in situ (CIS)5～25años, se encontró que el cáncer in situ recurrente solo es2.3por ciento (19/795), la invasión del cáncer es 0.9por ciento (7/795), la tasa de recurrencia del cáncer in situ de Bjerre y otros es solo 0.6por ciento, la invasión del cáncer es 0.6por ciento, según la estadística del Hospital General de Veteranos de Taiwán (1998),775seguimiento de cáncer in situ5años, la tasa de recurrencia del cáncer in situ es 0.25por ciento (2/775), la invasión del cáncer es 0.13por ciento (1/775

　　Reesección en forma de anillo (procedimiento de resección electroquirúrgica en forma de anillo, LEEP) en2del siglo9En la década de 0, se hizo muy popular, es otra forma de cirugía cono, después de ver la zona de transición del cuello uterino, hacer una resección en forma de anillo, generalmente la profundidad puede alcanzar5～8mm, también tiene efectos de diagnóstico y tratamiento.

　　2del siglo9En la década de 0, se llamó a la cirugía cono de宫颈 tradicional 'cono de cuchillo frío' (CKC), en la actualidad, con el énfasis en la calidad de vida, la actualización de la idea y la mejora de la tecnología, ha hecho que la gente reconozca nuevamente el valor de la conización de cuchillo frío en el diagnóstico y tratamiento de CIN, en la actualidad, el uso clínico de CKC ha aumentado, y ha become una importante herramienta de tratamiento para los pacientes con CIN.

　　Para reducir la recurrencia de la conización después de la cirugía, se debe enfatizar lo siguiente durante la conización:

　　① Es recomendable realizarlo bajo el colorante de yodo, VIA y (o) colposcopia.

　　② El rango de resección incluye las lesiones anormales vistas en el colposcopio, toda la zona de transición, toda la unión esquizociliada y el segmento inferior del conducto cervical, la anchura de la resección está fuera de la lesión 0.5cm, profundidad hasta el orificio interno del conducto cervical, generalmente2.0 cm aproximadamente.

　　③ La muestra de conización debe hacerse un examen de patología detallado, especialmente en la muestra del borde y el tejido de la punta del cono, para verificar si hay residualidades de lesiones.

　　Las complicaciones a corto plazo de la conización después de la cirugía son principalmente hemorragia (5por ciento ~10por ciento), las complicaciones a largo plazo incluyen estenosis del canal cervical, relajación del orificio cervical interno, lo que lleva a aborto tardío o parto prematuro, etc.

　　(6) Histerectomía total: Es el método de tratamiento más común y completo para el cáncer in situ cervical, en las lesiones precancerosas, especialmente CIN II y CIN III, ya no desean tener hijos, o acompañados de otras enfermedades uterinas, ovarias y trompáticas, como tumores benignos, generalmente se realiza histerectomía; si se acompaña de la prolapsia uterina (uterine prolapse) que era más común antes, la mayoría de las veces se realiza histerectomía vaginal (vaginal hysterectomy), para el cáncer in situ, el informe propuesto por Kolstad y otros,238de los pacientes que han recibido histerectomía, el seguimiento a largo plazo5～25años de resultados: La tasa de recurrencia (cáncer in situ)1.2por ciento (3/238), la invasión del cáncer2.1por ciento (5/238), comparado con la cirugía con cono, aunque hay diferencias en números, pero no hay diferencias estadísticas, junto con Bjerre y otros (3729personas), las opiniones en estadísticas prácticamente son las mismas: La tasa de recurrencia del cáncer in situ después de la histerectomía es 0.9por ciento, la invasión del cáncer 0.3％.

　　En cuanto a la cirugía, para reducir la recurrencia, los médicos han eliminado por el pasado más parte del útero vaginal, Creasman y Rutledge entre otros en el análisis861位病人后，强调没有这个必要，他们认为子宫颈原位癌的复发与切除阴道的多少无关，按各作者所分析人数的多少列在下表以供参考（表4，5，6

　　1978

　　(7

　　(81995）Informaron284434713.319967741314424％75％y57

　　1

　　(1,1987），infección persistente de HPV de alto riesgo, el riesgo de cáncer cervical aumenta250 veces, Campion et al. (1986）para100 casos de CIN I seguidos2años más, el HPV de alto riesgo16，18positivo de tipo,56％progresó a CIN III, mientras que el HPV de bajo riesgo6positivo de tipo, solo20％tienen progresión.

　　(2）Grado de CIN: A medida que aumenta el nivel de CIN, aumenta la probabilidad de progresión a cáncer invasivo, aproximadamente el 0％ tiene progresión.15％pueden desarrollar cáncer cervical, entre los cuales el riesgo de desarrollo de cáncer desde CIN I, II, III es15％30％y45％ver tabla7，Mill et al. (1992）Informaron que el riesgo de progresión de CIN I, II, III a cáncer invasivo es respectivamente4veces,14.5veces y46.5veces.

　　(3）Edad: A medida que envejece, la tasa de reversión de lesiones de CIN disminuye, Mill et al. encontraron35～39años, la tasa total de reversión de CIN en pacientes de77％4A partir de los61％.

　　(4）Otras: como el tratamiento de intervención de CIN, el tiempo de seguimiento, etc.

　　2、sobre la evolución de SPI

　　La mayoría de los académicos creen que SPI tiene características clínicas y biológicas similares a las de CIN, aunque hay controversias sobre la evolución de SPI en la actualidad, pero2del siglo8Varios informes desde la década de 0 sugieren que HPV también tiene tres tipos de evolución y está relacionado con el tipo de HPV, Rome y Chanan et al. (1987）Informaron259casos de SPI no tratados, seguimiento18meses, de los cuales16％progresaron,39％se mantuvieron inmutables,45％regresaron, Syrjanen et al. (1987）Informaron la regresión del diagnóstico de citología cervical HPVⅠ en513de los casos,25％progresaron a CIN,60％se mantuvieron inmutables,14％regresaron.

　　3、la evolución del cáncer in situ cervical

　　La mayoría considera que el cáncer in situ puede progresar a cáncer invasivo, solo unos pocos pueden regresar espontáneamente o desaparecer después de la biopsia, y también algunos autores creen que el cáncer in situ no puede regresar espontáneamente, Mcindoe et al. (1984）Informaron300 casos de cáncer in situ no tratados, seguimiento10～20 años, la tasa de transformación a cáncer invasivo fue18％y36％, Yang Xuechang et al. (1992）Observaron69de pacientes con cáncer in situ que rechazaron el tratamiento, entre los cuales26％en promedio5.2Desarrollarse en cáncer invasivo dentro del año.