機能性視床下部性閉経

　　一、発病原因

　　障害が下丘脳または下丘脳以上にあります。下丘脳ホルモンGnRHの欠如または分泌形態の異常により閉経が発生します。下丘脳-視床下ユニット機能異常、中枢神経系-視床下機能異常、その他の内分泌異常による下丘脳不適切なフィードバック調節が原因の閉経を含みます。

　　二、発病機序

　　1、下丘脳-視床下ユニット機能異常：先天性の下丘脳-視床下機能欠損もしくは損傷後に発生した腫瘍、炎症、放射線などの原因による下丘脳ホルモンGnRHの合成および分泌障害が原因です。臨床的に最も一般的な下丘脳-視床下ユニット機能異常による閉経は高プロラクチン血症です。これは下丘脳プロラクチン抑制因子（主にドパミン）の欠如により、視床下がプロラクチンを過剰に分泌することによるものです。さらに、ドパミンがプロラクチン分泌に対する抑制を妨げる他の原因があると、高プロラクチン血症が発生します。腫瘍が視床下柄を圧迫することでドパミンがプロラクチン分泌に対する抑制を阻害する；某些薬物がドパミンの貯蔵を消費したり、ドパミン受容体の作用を阻害してプロラクチン分泌を増加させるため、メトクロプロマム、クロプロマジンなどの薬物があります。他の視床下腫瘍、甲状腺機能低下、乳首の吸い上げや胸部の刺激などもプロラクチン分泌を増加させる原因となります。高められたプロラクチンレベルはさらに下丘脳に作用し、GnRHの合成および放出を抑制し、視床下に作用してGnRHに対する視床下の感受性を低下させ、卵巣に作用して卵巣留体ホルモンの合成を乱します。閉経以外にも、プロラクチン血症は高プロラクチン血症の重要な症状の一つです。しかし、多くの患者は自分自身が乳首が分泌することに気づかず、半数以上は閉経や月经不調で診察を受けた際に体検で発見されます。実験室検査では血中プロラクチンレベルが上昇し、>30ng/ml、FSH、LHは相当または正常早期卵胞期レベル以下、エストロゲンレベルが低下することがあります。視床下腫瘍を除外するためには、鞍区の画像検査を行う必要があります。必要に応じて、視野を確認し、視神経が腫瘍に圧迫されたことによる視野欠損を警戒する必要があります。

　　2、中枢-下丘腫機能異常：精神要因、外界や体内環境の変化は、中枢神経系を通じて大脳皮質、丘腫および下丘腫の神経内分泌経路、または大脳辺縁系を通じて下丘腫機能に影響を与え、閉経を引き起こします。若い女子では、精神的な刺激や感情の緊張、環境の変更後の突然の閉経が一般的です。FSH、LH、E2レベルは正常範囲内にありますが、GnRHのパルス分泌のリズムが乱れることで排卵が無くなり、閉経が発生します。意図的に体重を減らし、痩せたい体を求めるための神経性厌食は、若い女子ではよく見られます。彼らは食事制限から厌食症や異常な食習慣に移行し、急激な体重減少や閉経が見られ、甲状腺、副腎、性腺および膵臓などの多臓器機能低下、さらには水および電解質の乱れや極端な栄養失調が生命に危険を及ぼすことがあります。このような患者の多くは、精神心理的要因に関連する歴史を問診できます。一般的に、FSH、LH、E2レベルは低いです。また、人工妊娠も精神心理的要因による中枢下丘腫機能異常の一つです。不妊の女性が子どもを望んでいるときによく起こります。

　　3、他の内分泌異常による不適切なフィードバック調節

　　（1）雄性ホルモン過剰：過剰な雄性ホルモンは卵巣および（または）副腎から来ることができます。臨床的には、若い女子では多嚢胞性卵巣症候群が最も一般的です。その主な病理生理学的特徴は、雄性ホルモンの過剰と持続的な排卵がなく、閉経や月経不順、多毛、肥満、そして卵巣の多嚢胞性の増大などの一連の症状と徴候が見られます。過剰な雄性ホルモンは主に卵巣から来ており、一部が副腎から来ています。増加した雄性ホルモンは周囲組織内でエストロゲンに変換されます。この持続的な非周期的なエストロゲンの変換は、下垂体がGnRHに対する感受性を高め、LHの分泌が増加し、周期性を失い、FSHは相対的に不足します。多嚢胞性卵巣症候群の患者の血中の雄性ホルモンレベルは、正常な女性に比べて約50％～100％高いです。雄性ホルモンが異常に高くなった場合、他の状況との区別が重要です。例えば、卵巣や副腎からの雄性ホルモン分泌腫瘍、酵素欠損による先天性副腎皮質増生、その他の性発達異常などです。

　　先天性副腎皮質増生は、女の子の中で比較的よく見られるアンドロゲン過剰の状況です。これは副腎皮質がステロイドホルモンの合成過程で特定の酵素が欠けており、過剰なアンドロゲンが生成され、下丘腎-下垂体-性腺軸の機能が障害され、月経不調や閉経が起こるためです。それに加えて、患者は程度に応じて男性化や生殖器奇形があることがあります。

　　(2)甲状腺ホルモンの異常：甲状腺ホルモンは体内のさまざまな物質の代謝に参加します。したがって、甲状腺ホルモンの過剰または不足は生殖ホルモンや生殖機能に直接影響を与えます。例えば、甲状腺機能亢進症の患者は月経が少ないまたは閉経を示すことがあります。

　　(3)分泌性ホルモン腫瘍：卵巣や副腎腫瘍が多いです。腫瘍が過剰な性ホルモンを分泌することで、フィードバックメカニズムを通じて下丘腎及び下垂体の分泌調節機能を抑制し、周期性を破壊し、排卵が無くなったり閉経が起こります。血中エストロゲンやアンドロゲンの異常増加が特徴であるため、腫瘍が分泌するホルモンの性質を判断できます。精密な骨盤検査や、骨盤および副腎の超音波、CTスキャン、MRIなどの画像検査が腫瘍の診断に役立ちます。

　　(4)運動と閉経：アスリート、バレエダンサーなどが大運動量の活動を行うことで、体脂肪が少なくなり運動性閉経が発生します。エネルギーの消費や訓練、競技の精神的ストレスは神経内分泌代謝機能に影響を与え、下丘腎GnRHの分泌が異常となり、閉経を引き起こします。

　　(5)薬物性閉経：下丘腎機能に影響を与え閉経を引き起こす薬物があります。特にチアゼプアム系の鎮静薬は、大剂量投与では閉経と乳汁分泌が引き起こされ、投与を中止すると月経が再開します。少数の女性は长效避妊注射や長期にわたる大剂量避妊薬の服用により、次发性閉経が引き起こされ、これは下丘腎-下垂体軸に対する薬物の持続的な抑制によるものです。

　　(6)肥満：肥満は時として他の内分泌異常を伴います。ここでは単なる肥満を指します。体重と下丘腎-下垂体-性腺軸との関係は密接です。脂肪組織はエストロゲンの貯蔵場所であり、アンドロゲンの外分泌部からエストロゲンへの変換の主な部位です。過剰な脂肪組織はエストロゲンの増加を引き起こし、無周期性に生成されたエストロゲンはフィードバックメカニズムを通じて下丘腎-下垂体を持続的に抑制し、排卵が無くなったり閉経が起こります。

　　下丘腎機能障害は、多くのホルモンの分泌異常を引き起こすことができます。インスリン不足は低血糖を引き起こし、甲状腺刺激ホルモン（TSH）不足は新液性浮腫を引き起こし、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）不足はアディソン病様症状を呈します：低血糖、低体温、心拍数低下、感染しやすく、休克的合併があります。他には、次发性閉経、体重減少、栄養不良などの症状があります。さらに、多系統の合併症が発生し、生命に危険が及ぶことがあります。

　　1、精神的閉経

　　この種の患者はしばしば精神的な刺激の経歴があり、月経が稀か閉経しており、不妊や体重減少が見られます。検査では血中コルチゾールレベルが高いことが示され、関連する症状は見られません；性腺刺激ホルモン放出激素刺激試験では、下垂体が反応しているか、外源性GnRHに対する反応が遅钝です。

　　2、仮妊娠

　　患者は妊娠を望んで鬱病や閉経、乳汁分泌が起こり、嘔吐や食欲不振などの早期妊娠様反応が見られます。これは典型的な神経内分泌疾患であり、患者が妊娠していると考えた場合、BBTが持続的に高温相を示し、血液中のPRLとLHの分泌パルスの振幅が高くなり、E2、Pのレベルが黄体期に維持されますが、患者が妊娠していないと知ると、これらのホルモンレベルが急激に低下し、それに伴って月経が再開することがあります。

　　3、神経性拒食症

　　症状：主に青春期や青年女性に見られ、年齢層は15～30歳、中上流階級の家庭出身、痩せたい体形に夢中になり、食事を過剰に制限し、嘔吐を引き起こし、ほとんど食べない場合もあります。体重が明らかに減り、少なくとも元の体重から25％以上、40％以下まで減少します。患者は拒食症になり、強固に拒食や他の食事機能障害の症状が現れます。嘔吐や腹部膨満、腹痛、嘔気、嘔吐などの腹部症状が伴い、食道炎や潰瘍、膵炎などが併発することがあります。皮膚が乾燥し、黄色くなり、髪の毛が抜けたり細くなったり、低血圧、低体温、便秘、または下痢、冷え性、心拍数が遅くなり、感情が易しく動じやすくなり、内向的で鬱病性、神経性過食症や他の神経症状が見られます。患者は次第に痩せ、体重が減少し、閉経が最も顕著な症状（原発性または続発性）で、性徴の退行、性機能障害、月経の乱れまたは完全な閉経が見られます。これらの症状に加えて、泌尿系、内分泌系、骨格系、血液系および代謝合併症が発生し、最終的には重篤な恶病質となります。

　　4、運動性閉経

　　この症状は女性アスリートに多く見られ、長時間の激しい運動や競技活動に参加することで、下丘腎-視床下部の機能が異常となり、初潮が遅れるまたは正常な月経が一時的に乱れ、閉経に至る場合があります。長距離走の選手では閉経の発生率が59％に達し、バレエダンサーでは79％に達します。

　　1、体力を強化し、健康レベルを向上させるために、日常的に運動を強化し、保健体操や太極拳などをよく行いましょうが、長時間の激しい運動を避ける必要があります。

　　2、精神的な刺激を避け、気持ちを安定させ、気血の流れをスムーズに保ちます。月経中は暖かく保ち、特に腰部以下に注意し、両足が冷たくならないようにし、冷水に浸らないようにし、生冷食品を避けます。

　　3、月経中は体の抵抗力が弱いので、重労働を避け、労逸を適切に調整し、冲任の気血を調和します。月経中は冷え薬を避けます。栄養を強化し、脾胃に注意し、食欲が良い場合には、肉類、家禽類、ミルク、新鮮な野菜を多く摂取し、辛辣刺激の食品を避けます。

　　4、慢性病巣を除去し、哺乳を長くしないようにし、人工流産術を慎重に行い、経口避妊薬を正しく使用します。肥満患者は食事及び水・塩の摂取を適切に制限します。

　　5、日常生活で茶を飲料として取り入れることで、閉経を予防・改善するだけでなく、体の機能バランスを調整し、抵抗力を強化し、病気の再発率を大幅に低下させる効果があります。紫草、棱芯草、藥仙茅、仙霊脾などは、補気養血、消炎殺菌、清利湿热、除臭、止痒の効果があります。

　　一、阴道脱落細胞検査

　　これはエストロゲンレベルを理解するための比較的よく用いられる方法であり、生理食塩水に浸した綿棒で阴道の上段側壁の脱落細胞を取り、ガラスプレートに塗り、固定および染色後、表層、中層、底層の細胞の百分率を観察します。表層細胞が占める割合が高いほど、エストロゲンレベルが高いと考えられます。

　　二、子宮頸管粘液

　　閉経患者の子宮頸管粘液が透明で、引っ張ると良い緩やかな粘液で、乾燥させたガラスプレートに塗り、顕微鏡で見るとイネモチ状の結晶が見られると、その患者の卵巣にはエストロゲンの分泌機能があると考えられます。

　　三、薬物試験

　　これは閉経の診断に用いられる一般的な臨床試験であり、特にホルモン測定の設備が不足している場合、薬物試験は卵巣機能および子宫内膜機能の評価に重要な役割を果たします。

　　1、プロゲスターン試験：閉経患者に対して黄体酮を注射し、20mg/dで3～5日間連続して筋肉注射を行い、またはメトロニダゾール5～10mg/dで5～7日間連続して服用し、投薬を中止した後の3～7日間（一般的には最長2週間以内）に撤退出血が見られる場合、試験が陽性とされ、以下のことを示唆します：子宫内膜には機能があり、子宮性閉経を除外できます。卵巣はエストロゲンを分泌する機能があり、子宫内膜は一定レベルのエストロゲンに影響を受けた後、プロゲスターンに対して反応し、出血を脱落させることで、閉経はエストロゲンの不足ではなく、排卵がないためのプロゲスターンの不足によるものです。プロゲスターン試験が陰性である場合、即座に投薬を中止した後出血がない場合、以下の可能性があります：一是卵巣機能が低下しており、適切なエストロゲンが子宫内膜に作用していない；二是卵巣機能が正常であるが、子宫内膜に欠損または損傷があり、エストロゲンに対して反応できない、つまり子宮性閉経を除外できない；三是妊娠の可能性が排除されていません。

　　2、エストロゲン試験：閉経患者に対して、エチニルエストラジオール1mg/dまたはエトキシエストラジオール10μg/d、または同等の生物学的効果を持つ他のエストロゲンを口服して20日間続け、最後の3～5日間に黄体酮20mg/dを筋肉注射し、投薬を中止した後の3～7日間で撤退出血がない場合、子宮性閉経が疑われることを示唆します。上記の試験で撤退出血がある場合、子宫内膜はエストロゲンおよびプロゲスターンの作用に反応し、正常な成長および剥離変化が発生するため、閉経の原因は卵巣またはそれ以上の部位にあると考えられます。性ホルモンレベルの測定をさらに行って診断を確定する必要があります。

　　四、性ホルモンレベルの測定

　　下垂体ホルモンの測定は閉経の原因の診断において特に重要な意味があります。閉経でエストロゲンが低い患者は、血中のFSH、LHおよび乳汁分泌ホルモン（PRL）のレベルをさらに測定する必要があります。FSHとLHが上昇している場合、卵巣性閉経を示唆します；FSHとLHが低下している場合、原因は下垂体または下視丘にあります；FSHとLHが正常な卵胞期レベルに相当する場合、閉経は下視丘の分泌機能の異常によるものです；LHが上昇しFSHが相対的に不足している場合、多嚢性卵巣症候群の診断を考慮する必要があります；PRLが異常に上昇している場合、閉経は高乳汁分泌血症によるものであり、高乳汁分泌血症の原因をさらに検査し、特に下垂体腫瘍の可能性に注意する必要があります。

　　FSHとLHのレベルが低い場合、下垂体興奮試験を行うことで、病変が下垂体か下丘腎かをさらに区別することができます。下垂体興奮試験は、LHRH100μgを生理食塩水5mlに溶解し、静脈注射し、30秒以内に注入します。注射前と注射後15、30、60、120分に血液を取ってLHを測定します。注射後30～60分でLHの値が注射前の3倍以上に増加した場合、下垂体機能が良好で、下丘腎ホルモンLHRHに対する反応が正常であることを示唆し、閉経の原因は丘腎下部またはそれ以上の部位にあると考えられます。注射後、LHが増加しなかったり、増加がわずかであれば、下垂体が反応していないことを示し、閉経の原因が下垂体である可能性があります。

　　五、基礎体温測定

　　排卵機能を間接的に確認できます（詳細は婦科学内分泌検査方法を参照してください）。排卵後の黄体はプロゲステロンを分泌し、プロゲステロンは体温を上昇させる作用があります。正常な月经周期では、卵胞期の体温は比較的安定しており、一般的には36.5℃以下で、排卵後は0.3～0.5℃上昇し、12～16日間維持されます。月经前の1日または月经来潮当日に卵胞期のレベルに低下します。この前半周期に低く、後半周期に高い基礎体温を二相体温と呼び、排卵や黄体形成があることを示唆します。この変化がない体温を一相体温と呼び、排卵がないことを示唆します。閉経患者の基礎体温は通常一相で、がん性閉経の場合、卵巣機能が正常であるため、二相の基礎体温を示すことがあります。

　　子宮頸部B超は先天性子宮欠如や奇形の有無を診断するのに役立ちます。鞍部の画像検査は下垂体腫瘍の有無を診断します。診断的な刮検、子宮碘油造影および内視鏡検査は子宮腔および内膜の状況を確認できます。さらに、他の内分泌異常や発達奇形を除外する必要がある場合、甲状腺や副腎などの関連腺のホルモンレベル、生化学的検査や病理生理学的検査、染色体検査なども行われます。

　　機能性下丘腎性閉経の食事療法においては以下の点に注意すべきです：

　　1、飢餓を感じず、他人の説得を聞かずに痩せたいと考え、拒食して低血钾や不整脈を引き起こし、次に閉経を引き起こすことを避けるべきです。

　　2、長時間の激しいスポーツトレーニングや過度な運動を避けるべきです。

　　3、食事は豊富で栄養バランスが取れたものを選び、生活リズムを整えることで、体の回復と月经周期の調整に有利です。

　　一、治療

　　下丘腎性閉経は閉経の中で最も複雑なものですが、一般的には最も良い予後を持つものです。相応の原発性病因の治療の他、患者の体内のエストロゲンレベルと子育ての希望に応じて以下の原則を適用します。

　　1、子育てを希望する場合、積極的に排卵誘導を行うべきです。排卵誘導には以下のような方法があります：

　　（1）クロミフェン：多嚢胞性卵巣症候群や体内に一定のエストロゲンレベルがある一部の下丘腸性閉経に常用されます。まずプロゲステロンを投与して出血を退行させ、出血の第5日からクロミフェン50～100mg/dを経口投与し、5日間連続投与します。基礎体温を測定して排卵を観察します。価格が安く、使いやすいため、現在、臨床で最も多く使用されている方法の一つです。

　　（2）尿促性腺激素（HMG）：ほぼすべての下丘腸性閉経に使用できます。

　　（3）LHRH：この方法は、下丘腸GnRH分泌異常で脳下垂体と卵巣が正常に反応する閉経患者にのみ適用されます。投与は生理的なGnRHパルス分泌放出形態を模倣し、断続的なパルス式静脈や皮下、筋内投与、鼻粘膜、肛門または陰道経路を通じて投与し、静脈投与が最も理想的です。90分に1回、5～20ugを注入し、投与中に排卵を監視します。

　　（4）ブロモクルビン：高乳酪血症を引き起こす閉経の治療には、この薬はドパミン促進剤であり、下丘腸に作用し、乳酪抑制因子を活性化し、脳下垂体から乳酪を分泌させないようにし、血中のPRLレベルを低下させます。一般的な用量は5～7.5mg/dです。体位性低血圧、嘔吐、嘔吐、めまい、便秘などの副作用が可能性があるため、小用量から始め、徐々に徐々に増量し、食事と同時に服用し、副作用は大幅に軽減されます。服用中は基礎体温を測定して排卵を監視します。

　　（5）漢方薬：中医の補腎と活血補腎法で下丘腸性閉経を治療するのは長い歴史があります。血虚腎亏で閉経を引き起こす場合には、劉奉五老漢方医の「四二五合方」、すなわち四物湯（当帰、熟地黄、白芍、川芎）、加二仙（仙茅、仙霊脾）、加五子（絹絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、車前子）を使用すると、満足のいく治療効果が得られます。

　　2、生育希望のないエストロゲンレベルの低い下丘腸性閉経では、治療は性ホルモン補充が主となります；未婚者は結婚後、生育が必要になった場合、上記の排卵誘導治療を選択します。

　　二、予後

　　下丘腸性閉経は閉経の中で最も複雑なものであるが、一般的には最も良い予後を持つものです。相応の原発性病因の治療に加えて、患者の体内のエストロゲンレベルと生育希望に応じて、上記の治療原則を用います。