産後出血

　　一、発病原因

　　産後出血には4つの原因があります。子宮収縮不全は産後出血の約50％を占め、柔軟部の裂傷は約20％、胎盘残留または滞留は5％から10％、凝固機能障害による産後出血は非常に稀です。

　　1、子宮収縮不全

　　胎児が娩出された後、胎盘が子宮壁から剥離し、排出され、母体の子宮壁の血窦が開放して出血が起こります。正常な場合、産後の子宮内腔の容積が縮小し、筋繊維が収縮を強化し、筋繊維間に絡む子宮壁内の血管が圧迫され止血されます。同時に血窦が閉じられ、出血が停止します。また、妊娠中の女性の血液が高凝固状態にあるため、胎盘が剥離した後の損傷した血管の内皮のコラーゲン繊維に粘着した血小板が大量に集結し血栓が形成され、フィブリノーゲンが血小板の栓に沈着し、より大きな血栓が形成され、子宮血管が効果的に塞がれ、筋繊維が収縮して緩むときでも出血が再発しません。胎児が娩出された後、子宮収縮が不十分で子宮が正常に収縮と縮小できず、胎盘が剥離していない、血窦が開放していない場合、出血は発生しませんが、胎盘が一部で剥離している場合や剥離して排出された場合、子宮収縮が不十分で胎盘の着床部の子宮壁の血窦を効果的に閉じることができず、出血が多くなるため、産後出血の主な原因となります。

　　(1)全身的要因：例えば、母体が平常時の体質が弱く、急慢性の病歴がある場合、産程が長い場合、滞産、精神的な緊張、鎮静剤の過剰使用や深度麻酔などがあります。

　　(2)局所的要因：①子宮筋層が過度に膨張し、筋繊維が過度に伸張し、筋繊維の収縮を妨げます。例えば、羊水過多、多胎妊娠、巨大児、巨大胎盘、α-地中海貧血、胎児浮腫症などがあります。②多产妇は、繰り返し妊娠分娩を行うことで、子宮筋繊維が損傷し、結缔組織が相対的に増加し、退行性変化が起こります。③子宮の発育不良や手術の傷跡があります。④胎盘の因子が子宮の収縮を妨げます。例えば、前置胎盘、胎盘早期剥離、蜕膜壊死出血、子宮筋層の渗血、胎盘後の血腫などがあります。⑤膀胱、直肠が過度に充満すると、子宮の収縮に影響を与えます。

　　2、柔軟な産道の裂傷

　　妊娠中は柔軟な産道の血管が豊富で充血しており、分娩中に柔軟な産道の裂傷が発生すると、失血量は非常に大きくなることがあります。特に、裂傷が阴道上部、子宮頸、子宮に達すると、止血が難しくなります。柔軟な産道の裂傷が発生する原因は以下の点にあります：

　　(1)急産：急産時は、産力が強過ぎたり、母体が過度に力を入れたりすると、会陰が十分に拡張していないため、胎児の分娩が難しく、重い柔軟な産道の裂傷を負うことがあります。

　　(2)巨大胎児：出産前の胎児の大きさの評価が不足し、会陰切開が行われなかったり、切開が十分でないと、柔軟な産道に裂傷を負うことがあります。

　　(3)产科手術：例えば、産钳、手術による胎頭回転、破胎、内倒産術、肩の難産など、会陰、阴道、子宮頸、子宮下段に裂傷を負うことがあります。上海市の某区が产后出血の原因を統計したところ、产科の阴道手術の操作が誤りで产后出血が発生した割合は37.9％に達し、これは若い产科医の技術が不熟練であるためです。

　　(4)会陰の自らの弾力性および伸張性が低い：例えば、会陰の先天性欠損、外陰阴道炎症、白色変化などがあります。

　　(5)血腫の形成：損傷が血管に達し、産道の粘膜、皮膚が完全でない場合、または缝合時の止血が完全でない場合、または子宮頸、阴道穹窓の裂傷が上に延びて広帯状靭帯内の血管が裂傷し血腫が形成されると、外出血は多くないかもしれませんが、血腫内の出血は多く、ショックを引き起こすことがあります。

　　3、胎盘因子

　　胎盘の因子による産後出血は、胎盘剥離不全、胎盘剥離後の滞留、胎盘嵌頓、胎盘粘着、胎盘植入、胎盘および（または）羊膜の残留などが含まれます。

　　胎盘の一部が剥離し、剥離後の滞留は、子宮収縮が弱いために起こることがあります。催产素やエキノコサートの使用後に子宮頸内口近くで痙攣性収縮が生じ、狭窄環が形成され、既に剥離した胎盘が子宮内に嵌頓し、収縮を妨げて出血が発生します。この狭窄環は、子宮を粗暴にマッサージした場合にも発生することがあります。膀胱が過度に充満すると、胎盘の排出を妨げ、出血が増加することがあります。胎盘が子宮壁に全部または一部で粘着し、自分で剥離することができない状態を胎盘粘着と呼びます。部分粘着は出血を引き起こしやすくなります。多次に人工流産をすると、子宮内膜が損傷し、子宮内膜炎が発生することがあります。子宮内膜炎は他の原因による感染も引き起こすことがあります。子宮内膜炎は胎盘粘着を引き起こすこともあります。

　　胎盤植入は胎盤毛が子宮内胎盤膜の発達不良などの原因で子宮筋層に移植されることで、臨床的に稀に見られます。胎盤植入の範囲に応じて、完全性と部分性の二種類に分類されます。

　　胎盤残留はよくある原因であり、早期の継続的な胎帯引き、子宮を強く揉むことが原因となります。胎盤残留は部分胎盤小葉や副胎盤が子宮内壁に残留し、収縮を妨げることで出血を引き起こします。胎盤残留には胎盤膜の一部が残留する場合もあります。

　　4、凝血機能障害

　　産後出血が少ない原因の一つです。血液病（血小板減少症、白血病、凝血因子Ⅶ、Ⅷの減少、再障害性貧血など）は妊娠前に既に存在する場合が多く、妊娠の禁忌事項となります。重症肝炎、胎児死亡後の長期間の滞在、早期の胎盤剥離、重度の妊娠高血圧症候群、羊水栓塞など、凝血や拡散性血管内凝血に影響を与え、血凝不全、産後出血が凝固せず、止血しにくくなる原因となります。

　　2、発病機序

　　短期間に急激な大量の失血が発生すると、主な病態生理学的変化は血容量の急激な低下であり、これにより心血管の充実不足が生じ、虚脱、不可逆性ショック、または死亡が引き起こされます。急性失血の初期の代償機構は、心血管動態の調整とアドレナリン能の刺激作用を通じて行われ、心拍数が増加し、心排出量が増加し、循環血量が再分配され、皮膚、筋肉、脾臓の血管が収縮し、酸素に対する耐性が高い臓器（腎臓、消化管など）の血管も収縮し、重要な臓器組織や酸素に対する敏感な臓器（心臓、肺、肝臓、脳など）への血液供給を確保します。この時期、赤血球と血浆は比例よく失われるため、ヘモグロビンや血球比容の測定値は正常範囲内に残り、貧血は発生しません。臨床的に主に血容量不足が表現されます。これは急性失血の第1期であり、一般的には2～3日間続きます。

　　その後、血容量の回復は主に血浆容量の拡大に依存しており、すなわち水、電解質、清蛋白が血管外から血液に動員され、血液が希釈され、粘度が低下し、血流が速くなるため、臓器組織が酸素を取り込むことが容易になりますが、一方で血液が希釈されるため、ヘモグロビン濃度や血球比容が低下し、貧血が発生します。大量の出血が全身血液総量の約20％に達した場合、20～60時間はかかりますが、血液総量が正常に戻るためには必要です。出血から2～3日後、血容量が正常に戻るかそれに近づくと、主な問題は赤血球の過剰な損失で、急性失血性貧血が発生します。これは急性失血の第2期です。患者の失血量がまだ大きいが、速度が速くない場合、血浆容量拡大の代償機構が十分に機能し、失血性ショックの表現が顕著でない場合がありますが、急性失血性貧血が主な症状となります。健康な青年患者は50％～60％の赤血球容量の損失を許容できますが、心臓病がある患者では、赤血球容量の損失が30％未満でも、臓器への酸素不足の症状が発生することがあります。

　　急性失血によって組織が酸素不足になり、肾脏が赤血球増殖ホルモンを生成する刺激を受けます。急性失血6時間後、赤血球増殖ホルモンの血液中の濃度が上昇し、ヘモグロビンの濃度と負の相関があります。赤血球増殖ホルモンは、骨髄内の赤血球系列の幹細胞の増殖と幼い赤血球の成熟を促進するだけでなく、骨髄内の未成熟な網膜赤血球を骨髄外に放出することも促進します。これは未成熟な赤血球であるため、核糖核酸や核糖体の微粒子が多く、ウェスター染色の血塗片では多染性の大きな赤血球を示します。急性失血後6～12時間でこの細胞が見られ、数日後には骨髄の生成が増加し、多染性赤血球が顕著に増加します。急性出血後の2日目には骨髄の幼い赤血球が増殖し始めますが、幼い赤血球が成熟するには2～5日かかります。急性失血5日後には幼い赤血球の増殖がピークに達し、粒赤血球比が逆転します。急性失血後の10日目には赤血球の生成が最大の速さに達します。赤血球の容量損失が10％～20％に達すると、骨髄の増殖は健康な人に比べて2～3倍に増加します。血球比容が30％以下になると、赤血球の損失が約25％であることを示唆し、赤血球増殖ホルモンの血液中のレベルがさらに高くなります。この時、鉄が十分に供給されている場合、骨髄の増殖は健康な人に比べて5倍に増加しますが、鉄の貯蔵が不足している場合にはこのレベルには達しません。したがって、急性失血性貧血における骨髄の代償性増生能力は、骨髄の造血機能が健全かどうか、赤血球増殖ホルモンの反応がどうか、および鉄の供給が十分かどうかなどの要因に依存します。骨髄の病変や腎臓疾患が赤血球増殖ホルモンの生成を減少させる場合、または炎症や腫瘍などの疾患が伴う場合、赤血球増殖ホルモンの作用を妨げる場合、または最初から鉄の貯蔵が十分でない場合、骨髄の代償性増生能力に影響を与えます。新生的な赤血球の中で2，3-リン酸グリセローや酸（2，3-DPG）の含有量が増加し、ヘモグロビンと酸素の親和力を低下させるため、組織内での酸素の解放が増加し、酸欠状態を軽減します。

　　1、産後出血の合併症は失血性ショック、心不全、電解質の紊亂による死亡です。

　　2、生殖器感染が原因の産後出血は、産婦に貧血や抵抗力低下を引き起こし、子宮内操作の機会が増加して、産後感染のリスクが高まります。したがって、生殖器感染を予防するためには広範囲の抗生物質を用いることが適しています。

　　3、シーズ病による重症の産後出血が循環不全を引き起こすと、視床前葉の缺血性壊死が起こり、内分泌機能が破壊され、乳汁分泌がないためプロラクチンが欠如し、甲状腺ホルモンが不足しているため寒気を感じ、体重が増加し、基礎代謝率が低下し、血糖耐量試験が上昇します。

　　産後出血の主な臨床症状は、阴道からの出血が多く、産後24時間以内に500mlを超える出血が発生し、出血性休克が発生しやすく、感染が発生しやすくなります。原因によって異なるため、突然の大量の出血が発生し、母親が休克的状態に急速に落ち込むことがあります。母親は寒気、めまい、嘔吐、しゃがみ、呼吸が短くなり、不安が増します。検査では、母親の顔色が白く、冷汗がで、四肢が冷たく、血圧が低下し、脈拍が細くなることが確認できます。また、継続的な少量または中量の出血が発生することがあります。産後、子宮が緩み、子宮出血が子宮内および阴道内に滞留し、子宮底が柔らかく、触れるとわかりにくくなります。子宮をマッサージし、下に押すと、大量の血液や血塊が流れます。

　　看護：

　　1、積極的で効果的な緊急措置を講じ、医療従事者が緊密に協力し、一貫した指揮を下し、原因を特定しながら時間を争って救急処置を行います。

　　2、母親を平躺位にし、下肢を少し高くします。酸素吸入を行い、暖房に注意し、血圧、脈拍、呼吸、意識の変化を密接に監視します。皮膚、粘膜、口唇、爪の色、四肢の温度、尿量を観察し、休克的早期兆候を早く発見します。子宮の回復状況を密接に注意します。

　　3、良い静脈通路を確立します（周囲の静脈留置注射の二路輸液を取ることもできます。必要に応じて静脈内静脈留置管を設置し、輸液と輸血の速度を速めることで、十分な循環血量を維持します。

　　4、尿管を設置し、尿管が通るようにし、尿量と色に注意します。さまざまな記録を取りますが、特に生命体征の変化や出入量の記録に注意します。

　　5、医師の指示に従ってさまざまな標本を正確に採取し、迅速に検査に送ります。

　　6、産後出血の原因に応じて、異なる止血措置を講じます。

　　7、感染の予防と対策を積極的に行い、環境を清潔に保ちます。室内を30分間換気し、一日に二回行い、定期的に消毒します。ベッドシートを清潔で乾燥させ、衛生シートを定期的に交換し、一日に二回10％の威力碘消毒剤のタオルで外陰を拭き、会陰を清潔に保ちます。効果的な抗生物質を使用します。

　　8、心理サポートを提供し、大出血が発生した後で生命が救われたが、大量の失血により、重症の二次性前葉下垂体血壊死、機能低下、さまざまなホルモンレベルの低下状態が発生するシェイン症候群が発生する可能性があります。出産した母親は体力が低下し、活動に耐えられず、生活の自給自足に困難を感じることがあります。これらの状況に対して、母親が自分の感じたことを話すことを励ますとともに、迅速に母親と家族に心理的慰めとサポートを提供し、栄養を強化する方法を指導し、貧血を効果的に修正し、徐々に活動量を減らし、体が早く回復するよう促進します。退院指導を行い、退院後も子宮の回復と悪露の状況を観察し、退院後の复查診断の時間、目的、意味を明確にし、定期的に検査を受けられるようにします。これにより、その心身の回復状況を確認し、哺乳問題を解決し、産後の指導計画を調整し、より良い回復を促します。

　　1、血液画像

　　（1）赤血球：急性出血後の赤血球の変化は時間に応じて異なります。出血の初期段階では、赤血球は血液とともに血液外に比例して流出し、血容量は急激に減少しますが、単位体積当たりの赤血球とヘモグロビンの濃度は低下しません。さらに血管の反射的な収縮や血液の再分配、臓器内に滞留する濃縮血液が循環血液に流入するなどの要因により、血球比容やヘモグロビンは少し増加することがあります。したがって、急性出血の最初数時間では、ヘモグロビン量や血球比容の測定は出血量を推定するためには使用できません。その場合、症状や所見に基づいて出血量を推定します。急性出血後2～3日間では、血容量の回復は血液容量の拡張に依存します。横卧休息している患者は最初の24時間では主に体液や電解質を血管外から血管内に動員することで依存します。活動している患者では血液容量の拡張が非常にゆっくりであり、主に血管外のクリア蛋白を血管内に動員することで依存します。血液が希釈されるため、血球比容やヘモグロビン濃度は徐々に低下します。この変化は出血後の2～3日間に最も顕著です。貧血は正常細胞および正常色素性であり、急性出血後3～5日間に周囲血液内の網球赤血球数が増加し始め、増加量は出血量と一定の比例関係があります。6～11日間に最高峰に達し、一般的には5％～10％に達し、14％を超えません。網球赤血球が増加する初期は、促赤血球生成素の作用により骨髄内の網球赤血球が早期に周囲血液に放出されることを反映しており、後期は骨髄の代償性増生を反映し、新生赤血球が血中に放出されます。赤血球の形態は当初ほぼ正常ですが、網球赤血球が増加すると、多染色性赤血球や大赤血球が増加し、MCVが一時的に上昇します。この時点で検査を行うと溶血性貧血と誤診されることがありますが、急性出血性貧血では体腔や組織間隙に出血が発生しない限り、血清胆紅素は上昇しません。深刻な出血が休暇や組織酸欠症を引き起こした場合、周囲血液のスライドには少ない核を持つ赤血球が見られます。上記の周囲血液の赤血球増生は、多くの場合10～15日間で消失しますが、出血が続いていることを示唆する場合もあります。

　　（2）白血球：急性出血後2～5時間内白血球迅速に増加し、10～20×10^9/Lに達し、最も高い場合は35×10^9/Lに達します。白血球の増加の機構は、アドレナリンの作用により、グランジョウ細胞が辺池から循環池に移行し、骨髄の貯蔵池から血中に放出されるためです。分類計数によると、増加した白血球は主に中性白血球であり、核左移現象も見られます。出血が酷い場合、中性未熟白血球、さらに中性中間未熟白血球が見られます。白血球の数は、多くの場合3～5日後には正常に戻りますが、持続的な白血球の増加は出血が止まっていないか、他の合併症があることを示します。

　　（3）血小板：出血時や出血後の短時間で、血小板数、凝固時間、血浆フィブリノーゲンは一時的に低下しますが、出血が停止すると約15分後に正常に戻ります。その後、血小板数は急速に上昇し、1～2時間で500×10^9/Lに達し、1000×10^9/Lに達することもあります。重篤なショックが発生すると、弥散性血管内凝血が発生し、血小板の増加も出血が停止した後の3～5日間に徐々に正常に戻ります。

　　2、骨髄像

　　急性失血の2日後には、骨髄は増生象を示し、5日後には若い赤血球の増生がピークに達し、粒球と赤血球の比率は1:1または粒球と赤血球の比率が逆転します。若い赤血球の形態は正常で、中間形の赤血球が最も多く、出血が停止した後の10～14日間には、若い赤血球の増生象はほぼ消失し、細胞外鉄染色では骨髄中の細胞外鉄がほぼ消失し、鐵粒球は顕著に減少または消失します。上述の貯蔵鉄の不足は、急性失血性貧血の後期に現れることがよくあります。

　　3、その他

　　急性失血が内出血である場合、血液は体腔や嚢胞内および組織間隙に入ります。赤血球が破壊されるため、遊離胆紅素が上昇し、血清乳酸デヒドロゲナーゼが上昇し、globulinが低下します。網状赤血球が増加し、溶血性貧血に似た症状が現れます。急性胃肠道失血の場合、血中の尿素窒素が上昇し、これは腎血流量の減少や大量の血液タンパク質が消化管で消化吸収されたためです。

　　病状や症状に応じて、心電図および超音波検査を行うことを選択します。

　　1、何を食べるのが良いか

　　食事は淡い、消化しやすい、栄養が豊富で良いです。普段は豆腐、海藻、乳製品、そしてさまざまな野菜や果物などのアルカリ性食品を多く食べることをお勧めします。

　　2、何を食べるべきではありません

　　肥満、酸味、冷たい、辛い、刺激性の食物を避け、タバコや酒をやめます。

　　产后出血の予防工作を十分に行うことで、その発病率を大幅に低下させることができます。予防工作は以下のすべての段階にわたって行う必要があります：

　　1、妊娠前および妊娠中の保健を充実させ、妊娠初期から分娩前の検診を監視し、妊娠を避けたい場合、早期に妊娠を中止すること。

　　2、高い产后出血リスクを持つ母親に対して、早期の処置の準備を整える。このような母親には、以下のものが含まれます：（1）多胎、多産及び複数の宮腔手術の経験がある者；（2）高齢の出産母親または若い妊娠者；（3）子宮筋腫の切除歴がある；（4）生殖器の発達不全または奇形；（5）妊娠高血圧症；（6）糖尿病や血液病などの合併症；（7）強い宮縮がない産程が長引く；（8）胎頭吸引や分娩钳などの助産手術を行った；（9）死産など。

　　3、第一産程で母親の状況を密接に観察し、水分と栄養の補給に注意し、母親が過度に疲労しないようにします。必要に応じて、度冷丁を筋肉注射して母親に休息の機会を与えることができます。

　　4、第二産程の処理に注意を払い、母親に適切なタイミングで適切な腹圧の使用を指導します。産後出血が発生する可能性がある場合、高い専門知識を持つ医師が待機するようにします。必要に応じて、会陰切開や会陰中央切開を行います。接生技術の操作は規範的で、胎頭、胎肩、胎頭を順調に産出するように正確に導きます。子宮収縮が不足している場合、胎肩が産出された後、催産素10Uを筋肉注射し、それに続いて静脈滴注で催産素を投与し、子宮の収縮を強化し、出血を減らします。

　　5、第三産程を正しく処理し、産後出血量を正確に収集し測定します。胎盤が自然に剥離する兆候が現れた後、子宮下段を軽く押し、お腹の帯を軽く引っ張ることで胎盤と胎膜を完全に排出し、胎盤と胎膜が完全であるかどうかを慎重に確認します。软产道に裂傷や血腫がないか確認します。子宮の収縮状況を確認し、子宮をマッサージして子宮の収縮を促進します。

　　6、胎盤が取り除かれた後、母親は産房に2時間留まる必要があります。なぜなら、産後出血の約80％は産後2時間以内に発生するため、重点的に監視し、一般的な状態、生命指標、陰道出血と子宮収縮の状況を密接に観察する必要があります。しかし、12時間以降の出血状況も無視してはならず、注意事項を母親に説明し、医療従事者が定期的に巡回し、問題が発生した場合は早期に処理する必要があります。

　　7、失血が多くて休克的徴候がない場合、早期に血容量を補充することが重要です。休克的発生後に同等の血量を補充するよりも効果が高いです。

　　8、早期哺乳は子宮収縮を促進し、陰道出血量を減少させます。

　　産後出血評価表の適用：妊高症の有無、人工流産の回数、胎児の大きさ、血小板数、産前出血の有無などの産後出血を引き起こしやすい要因に基づいて、産後出血評価表を作成し、評価の高さに応じて適切な予防措置を講じることで、産後出血の発生率を顕著に低下させることができます。

　　評価表の合計点数は29点で、5点以上の産後出血のリスクが高い母親がいます。出血量を減らすための予防措置を迅速に講じる必要があります。医療条件や輸血条件が悪い病院では、産後出血評価が高い母親は迅速に転院させる必要があります。