saignement post-partum

　　一、Causes de la maladie

　　Les hémorragies post-partum ont4La principale cause des hémorragies post-partum est le faible rétrécissement de l'utérus, représentant environ50％ ; Les tears des voies génitales molles représentent20％ ; La résidence ou la stagnation du placenta représente5％～10％ ; Les hémorragies post-partum causées par une dysfonction de la coagulation sont très rares.

　　1、Faiblesse des contractions utérines

　　Après l'extraction du fœtus, le placenta se détache et est expulsé de la paroi utérine, ouvrant les sinus sanguins de la mère et provoquant des hémorragies. Normalement, en raison de la réduction du volume de la cavité utérine après l'accouchement, la contraction des fibres musculaires s'intensifie, comprimant les vaisseaux sanguins intramuqueux et arrêtant les saignements. En même temps, en raison de l'état de coagulabilité élevé du sang des femmes enceintes, les plaquettes collées sur les fibres collagéniques de l'épithélium des vaisseaux sanguins endommagés après le décollement du placenta s'agglutinent en grand nombre, formant des caillots sanguins plus grands, bloquant efficacement les vaisseaux sanguins utérins, de sorte que les fibres musculaires ne saignent plus lorsque她们 se relâchent après la contraction. Si après l'extraction du fœtus, la contraction utérine est insuffisante pour permettre une contraction et une contraction normales de l'utérus, et si le placenta n'est pas détaché ou que les sinus sanguins ne sont pas ouverts, les saignements ne se produiront pas. Si le placenta est partiellement détaché ou expulsé après le décollement, une contraction utérine insuffisante ne peut pas fermer efficacement les sinus sanguins attachés à la paroi utérine du placenta, entraînant des saignements excessifs, ce qui est une des principales causes des hémorragies post-partum.

　　（1）Facteurs systémiques : comme une constitution physique faible de la mère, une histoire médicale aiguë ou chronique, une durée prolongée de l'accouchement, dystocie, stress mental, surutilisation de sédatifs ou d'anesthésie profonde, etc.

　　（2）Facteurs locaux : ① Hypertrophie de la paroi musculaire utérine, extension excessive des fibres musculaires, affectant la contraction des fibres musculaires. Par exemple, hydropérose, grossesse gémellaire, grand fœtus, grand placenta, α-Anémie méditerranéenne, syndrome d'œdème fœtal, etc. ② Multiparité, grossesses et accouchements répétés, dommage aux fibres musculaires utérines, augmentation relative des tissus conjonctifs, et changement dégénératif. ③ Malformation de l'utérus ou cicatrice opératoire. ④ Facteurs placentaires affectant la contraction de l'utérus. Par exemple, placenta prévu, décollement prématuré du placenta, hémorragie nécrotique de la métrisque, hémorragie de la couche musculaire utérine, hémorragie hémorragique post-placentaire, etc. ⑤ Surcharge des vessies et du rectum peut affecter la contraction de l'utérus.

　　2、Tear des voies génitales molles

　　Les vaisseaux sanguins des voies génitales molles sont riches en sang pendant la grossesse et peuvent se rompre lors de l'accouchement, entraînant une grande perte de sang, en particulier lorsque les lésions impliquent le haut de la vulve, le col utérin et l'utérus. Les causes des lésions des voies génitales molles incluent les aspects suivants :

　　（1）Accouchement rapide : lors d'un accouchement rapide, en raison de la force excessive des contractions utérines ou de l'effort excessif de la mère, la vulve n'est pas suffisamment dilatée, et l'extraction du fœtus peut entraîner des lésions graves des voies génitales molles.

　　（2）Fœtus de grande taille : une estimation insuffisante de la taille du fœtus avant l'accouchement, sans incision de l'orifice vaginal ou une incision trop petite, peut entraîner des lésions des voies génitales molles.

　　（3）Chirurgie obstétricale : l'utilisation des forceps, la rotation manuelle de la tête fœtale, l'ablation, la réversion interne ou l'épisode de dystocie des épaules peut entraîner des lésions des parties génitales, de la vulve, du col utérin, et même du segment inférieur de l'utérus, causant des hémorragies post-partum. Une étude statistique a été réalisée dans une certaine région de Shanghai, montrant que les hémorragies post-partum dues à des opérations gynécologiques vaginales mal exécutées étaient très élevées.37.9%, ce qui est lié à l'insuffisance de compétence technique des jeunes médecins obstétriciens.

　　（4La mauvaise élasticité et l'étirement de la région perinéale: comme le développement congénital anormal du perinéum, l'inflammation des vulves et des vagines, les lésions blanches...

　　（5Formation de saignements: si les lésions touchent les vaisseaux, tandis que les muqueuses et la peau de la voie génitale restent intactes, ou si la suture des plaies n'a pas été complètement étanche au cours de la suture, ou si les lésions de la lésion du col et de l'apex vaginal s'étendent vers le haut, entraînant une déchirure des vaisseaux de la ligamentum teres, formant un hématome, alors que les saignements externes peuvent ne pas être nombreux, mais les saignements internes de l'hématome peuvent être nombreux, entraînant un choc.

　　3、facteurs placentaires

　　Les saignements post-partum causés par des facteurs placentaires incluent la déshérence partielle du placenta, la résidence post-hérence du placenta, l'implantation du placenta, l'adhésion placentaire, l'implantation du placenta et (ou) la résidence de la membrane placentaire.

　　La déshérence partielle du placenta et la résidence post-hérence peuvent être causées par une insuffisance de contraction utérine. L'implantation du placenta peut survenir rarement après l'utilisation d'oxytocine ou de mésorcoline, entraînant une contraction spasmodique à proximité de l'orifice interne du col utérin, formant un anneau étroit, bloquant le placenta déplié dans la cavité utérine, empêchant la contraction de l'utérus et provoquant des saignements. Cet anneau étroit peut également survenir lors d'un massage brutal de l'utérus. Une vessie trop pleine peut également empêcher l'évacuation du placenta et augmenter les saignements. Lorsque le placenta est complètement ou partiellement collé à la paroi utérine, il ne peut pas être détaché spontanément, ce qui est appelé adhésion placentaire. L'adhésion partielle peut容易引起出血. Le nombre de fausses couches artificielles peut endommager l'endomètre et provoquer une endométrite. L'endométrite peut également être causée par d'autres infections. L'endométrite peut entraîner une adhésion placentaire.

　　L'implantation du placenta se produit en raison de la mauvaise développement de la membrane basale utérine due à diverses raisons telles que les villosités placentaires, qui est rare en clinique. Selon la surface d'implantation du placenta, il peut être divisé en deux catégories: complet et partiel.

　　La résidence du placenta est plus fréquente, et peut être due à une traction prématurée du cordon ombilical, à une compression excessive de l'utérus prématurée. La résidence du placenta peut être due à des lobules de placenta partiels ou à des résidus adjacents du placenta collés à la paroi utérine, affectant la contraction de l'utérus et provoquant des saignements. Les résidus de membranes placentaires peuvent également être inclus.

　　4、dysfonctionnement de la coagulation

　　C'est une cause rare de saignement post-partum. Par exemple, les maladies sanguines (thrombocytopénie, leucémie, diminution des facteurs de coagulation VII et VIII, anémie aplasique...), qui existent généralement avant la grossesse, sont des contre-indications à la grossesse. La hépatite grave, la retention prolongée du fœtus intra-utérin, l'ablation prématurée du placenta, la pré-éclampsie sévère et l'embolie amniotique peuvent affecter la coagulation ou entraîner une coagulation intravasculaire disséminée, provoquant des troubles de la coagulation, des saignements post-partum non coagulables et difficiles à arrêter.

　　Deuxièmement, le mécanisme de pathogénie

　　La perte de sang massif a court terme et soudaine entraîne une modification pathophysiologique principale de la réduction rapide du volume plasmatique, ce qui entraîne une insuffisance de remplissage du système cardiovasculaire, une faiblesse, un休克 irréversible ou la mort. Le mécanisme de compensation primaire de la perte de sang aigu est par l'ajustement de la dynamique cardiaque et l'effet de stimulation adrénergique, l'accélération du rythme cardiaque, l'augmentation du débit cardiaque, la redistribution du volume sanguin, la contraction des vaisseaux sanguins de la peau, des muscles et de la rate, et la contraction des vaisseaux sanguins des organes tolérants à l'hypoxie tels que les reins et le tube digestif, ce qui garantit l'apport sanguin aux tissus des organes importants et aux organes sensibles à l'hypoxie tels que le cœur, les poumons, le foie et le cerveau. Pendant cette période, en raison de la perte proportionnelle des globules rouges et du plasma, la mesure de l'hémoglobine et du volume hémocytaire peut toujours être dans la fourchette normale, sans apparition d'anémie, les symptômes cliniques principaux étant une insuffisance de volume plasmatique. C'est la phase initiale de la perte de sang aigu.1期，一般持续2～3天。

　　此后，血容量的恢复主要依靠血浆容量的扩增，即主要依靠水、电解质和清蛋白从血管外被动员进入血浆，血液被稀释，黏度降低，血流加快，因而有利于脏器组织摄取更多氧，但另一方面由于血液稀释，血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降，出现贫血。在大量出血达到全身血液总量的20％左右时，需20～60h方能使血液总量恢复正常，在出血2～3天后，待血容量恢复正常或接近正常时，其主要问题就是红细胞丢失过多，出现急性失血性贫血。这是急性失血的第2期。如果患者失血总量仍比较大，但速度不快，血浆容量扩增的代偿机制充分，则失血性休克表现可不明显，而以急性失血性贫血作为主要表现。健康成年青年患者可耐受50％～60％的红细胞容量丢失，而有冠心病的患者当红细胞容量丢失不到30％，就可引起器官缺氧的表现。

　　急性失血引起组织缺氧可刺激肾脏产生促红细胞生成素，急性失血6h以后，血浆红细胞生成素浓度就升高，并且和血红蛋白浓度呈负相关。红细胞生成素不仅能促进骨髓内红系祖细胞增生和幼红细胞成熟，也能促使骨髓内未成熟的网织红细胞释放进入循环血液，由于是未成熟的红细胞，其中所含的核糖核酸及核糖体微粒较多，因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大红细胞。在急性失血后6～12Pour cent heures pour voir ces cellules, après quelques jours, l'augmentation de la médulloblastème médullaire augmente, et les érythrocytes polychromatiques peuvent augmenter considérablement. Après2Pour cent jours, les médulloblastèmes érythroblastes commencent à se multiplier, mais il faut2～5Pour cent jours, l'hémorragie aiguë5Pour cent jours après, l'augmentation de la médulloblastème des cellules érythroblastes atteint son sommet, inversant le rapport granulo-érythrocytaire, après10Pour cent, la perte de volume des érythrocytes atteint10％～2Pour cent, la médulloblastème atteint sa vitesse maximale de production après2～3Pour cent, la médulloblastème peut excéder la personne en bonne santé3Pour cent, ce qui indique que la perte de volume des érythrocytes atteint environ25Pour cent, le niveau d'érythropoïétine dans le plasma est plus élevé, et si l'apport en fer est suffisant à ce moment, la médulloblastème se développe plus que la personne en bonne santé5Le taux de croissance compensatoire de la médulloblastème dans l'anémie hémorragique aiguë dépend de l'intégrité de la fonction hématopoïétique médullaire, de la réaction de l'érythropoïétine et de l'apport en fer adéquat. Si la maladie médullaire primitive, les maladies rénales réduisent la production d'érythropoïétine, ou accompagnées de maladies telles que l'inflammation ou le cancer, interfèrent avec l'action de l'érythropoïétine; ou si l'apport en fer est insuffisant dès le départ, cela affectera la capacité de compensation de la médulloblastème. Dans les érythrocytes neufs2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) content increase, can reduce the affinity of hemoglobin with oxygen, so that the release of oxygen in the tissue increases, and relieves the anemia state.

　　1、 complications of postpartum hemorrhage are hemorrhagic shock, heart failure, and electrolyte disorder leading to death.

　　2、 reproductive tract infection caused by postpartum hemorrhage can lead to anemia in parturient, weakened resistance, with increased opportunities for uterine cavity operation, increasing the chance of postpartum infection. Therefore, it is advisable to use broad-spectrum antibiotics to prevent and treat reproductive tract infection.

　　3、 severe postpartum hemorrhage caused by Sheehan syndrome can lead to ischemic necrosis of the anterior pituitary due to hemorrhagic shock, endocrine function is destroyed, patients lack prolactin without milk secretion, lack of thyroid hormone, so there is cold, weight gain, decreased basal metabolic rate, and increased glucose tolerance test.

　　The main clinical manifestations of postpartum hemorrhage are excessive vaginal bleeding after childbirth24hours of blood loss exceeding500ml, secondary hemorrhagic shock and prone to infection, with different etiology, clinical manifestations are also different, can be manifested as sudden large amount of bleeding, parturient quickly into a state of shock, parturient feels chills, dizziness, nausea, vomiting, yawn, shortness of breath, restless, examination can be found that the parturient pale, sweating cold, limbs cold, blood pressure decreased, pulse thin and rapid; can also be manifested as persistent small or moderate bleeding; postpartum, the uterus is sometimes relaxed, uterine bleeding retention in the uterine cavity and vagina, uterine bottom soft, indistinct to touch, if massaging the uterus and pushing down, a large amount of blood and blood clots can be seen.

　　Nursing:

　　1、 adopt positive and effective emergency measures, medical staff must closely cooperate, unified command, and carry out rescue as quickly as possible while determining the cause.

　　2、 assist the parturient to adopt a supine position with the lower limbs slightly elevated, provide oxygen inhalation, pay attention to warmth, closely monitor blood pressure, pulse, respiration, and mental state changes. Observe the color of the skin, mucosa, lips, and nails, the temperature of the limbs, and urine volume, and discover the early signs of shock in time. Pay close attention to the recovery of the uterus.

　　3、 establish a good venous access (can take peripheral venous indwelling injection two-way infusion, and必要时cavity venous catheterization), accelerate the speed of infusion and blood transfusion, in order to maintain sufficient blood circulation volume.

　　4、 place a catheter, keep the catheter unobstructed, pay attention to urine volume and color. Make various records, especially vital signs changes and in and out volume.

　　5、 accurately collect various specimens according to medical advice and send them for timely inspection.

　　6、 according to the different causes of postpartum hemorrhage, different hemostatic measures should be taken.

　　7、 actively prevent and treat infections, maintain environmental cleanliness, indoor ventilation30 minute, twice a day, regular disinfection. Keep the sheets clean and dry, change the sanitary pads frequently, use10％de la poudre d'iode à usage médical pour nettoyer l'excité deux fois pour maintenir la propreté de la vulve, et utiliser des antibiotiques efficaces.

　　8、fournir un soutien psychologique, après une hémorragie massive, bien que la vie de la femme enceinte soit sauvée, en raison de la perte de sang massive, une nécrose hémorragique antérieure de l'hypophyse peut survenir, une diminution de la fonction, une diminution de divers niveaux d'hormones, appelée syndrome de Sheehan. La femme enceinte fait face à des problèmes tels que la faiblesse physique, l'incapacité de se déplacer, des difficultés à s'auto-gérer. Dans ces cas, il est conseillé d'encourager la femme enceinte à exprimer ses sentiments, à fournir des réconforts et un soutien psychologique aux femmes enceintes et à leurs familles en temps voulu, à les guider sur la manière de renforcer leur nutrition, de corriger efficacement l'anémie, de réduire progressivement l'activité physique, de promouvoir une guérison rapide. Faire des instructions à la sortie, les嘱咐出院后继续观察子宫复旧及恶露情况，并使其明确产后复查时间、目的、意义使其能按时接受检查，以核实其身心康复情况，解决哺乳问题，调整产后指导计划，使其恢复的更好。

　　1、les signes cliniques

　　（1) les érythrocytes : les changements des érythrocytes après une hémorragie aiguë varient en fonction du temps, au début de l'hémorragie, les érythrocytes sortent du vaisseau sanguin avec le plasma en proportion, bien que le volume plasmatique diminue rapidement, la concentration des érythrocytes et de l'hémoglobine par unité de volume ne diminue pas; même en raison de la contraction réfléchie des vaisseaux, de la redistribution du sang et de la présence de sang concentré dans les organes, etc., la concentration des cellules sanguines et l'hémoglobine peuvent légèrement augmenter, donc dans les premières heures suivant une hémorragie aiguë, la mesure de la quantité d'hémoglobine et de la concentration des cellules sanguines ne peut pas être utilisée pour évaluer la quantité de saignement, à ce moment, il faut dépendre des symptômes et des signes pour évaluer la quantité de saignement, après une hémorragie aiguë2～3jours, la récupération du volume plasmatique est due à l'expansion du volume plasmatique, pour les patients qui se reposent allongés, dans un premier temps,24h est principalement grâce à la mobilisation des fluides et des sels électroniques de l'extérieur du vaisseau vers l'intérieur du vaisseau, pour les patients actifs, l'expansion du plasma est très lente, principalement grâce à la mobilisation des albumines extravasculaires vers l'intérieur du vaisseau, en raison de la dilution du sang, la concentration de cellules sanguines et l'hémoglobine diminuent progressivement, cette variation dans les jours suivant l'hémorragie,2～3jours est le plus prononcé, l'anémie est normale en termes de cellules et de pigment, le nombre des réticulocytes dans le sang périphérique après une hémorragie aiguë3～5jours commence à augmenter, l'augmentation est proportionnelle à la quantité de saignement,6～11atteindre son sommet dans les5％～10％, ne dépassera pas14％, la période initiale de la hausse des réticulocytes reflète l'action de l'érythropoïétine qui rend les réticulocytes dans la moelle osseuse prématurément libérés dans le sang périphérique, la période tardive reflète la compensation de la moelle osseuse par une augmentation补偿性增生，新生的红细胞释放入血，红细胞形态起初大多正常，但当网织红细胞增多时，可见多染性红细胞及大红细胞增多，并使MCV一过性升高，如果在此时进行检查可误诊为溶血性贫血，但急性失血性贫血除非出血发生在体腔或组织间隙时，不见血清胆红素升高，严重失血引起休克或组织缺氧者，周围血涂片还可出现少量有核红细胞，上述外周血中红细胞增生象，多在10～15disparaissent dans les jours, sinon cela indique que l'hémorragie continue.

　　（2) les leucocytes : après une hémorragie aiguë,2～5Les leucocytes augmentent rapidement, pouvant atteindre (10～20）×l09/L，最高可达35×109/L，白细胞增多的机制部分是由于肾上腺素作用使粒细胞从边池进入循环池，同时由骨髓中贮备池释放入血所致，分类计数显示增加的白细胞主要是中性粒细胞，并可见核左移现象，出血严重者可出现中性晚幼粒，甚至中性中幼粒细胞，白细胞数多数在3～5天后恢复正常，持续的白细胞增多，常表示出血未止或有其他并发症的存在。

　　（3）血小板：在出血时或出血后的短时间内，血小板数，凝血时间和血浆纤维蛋白原可暂时性低下，出血停止后15min左右即恢复正常，其后血小板数迅速上升，1～2h内血小板数即可达500×109/L，甚至1000×109/L，如果发生严重休克则可出现弥散性血管内凝血，血小板增多一般也在出血停止后3～5天内逐渐恢复正常。

　　2、骨髓象

　　急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼红细胞增生达高峰，粒红比例可呈1∶1或粒红比例倒置，幼红细胞形态正常，以中幼红细胞居多数，在出血停止后10～14天，幼红细胞增生象基本消失，铁染色显示骨髓中细胞外铁大多消失，铁粒幼细胞明显减少或消失，上述储存铁不足表现常在急性失血性贫血后期出现。

　　3、其他

　　如急性失血系内出血，血液进入体腔，囊肿内和组织间隙，常因红细胞破坏，出现游离胆红素升高，血清乳酸脱氢酶升高，珠蛋白降低，加上网织红细胞增多，酷似溶血性贫血，急性胃肠道失血，血中尿素氮可以升高，这可能系肾血流量减少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。

　　根据病情，临床表现选择做心电图及超声检查。

　　1、吃什么好

　　饮食应以清淡、易消化，富于营养为宜，平时可多吃碱性食品如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水果等。

　　2、不能吃什么

　　禁食油腻、酸性、生冷、辛辣、刺激性食物，戒烟酒

　　做好产后出血的预防工作，可以大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节：

　　1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。

　　2、对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：（1）多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；（2）高龄初产妇或低龄孕妇；（3）有子宫肌瘤剔除史；（4）生殖器发育不全或畸形；（5）妊娠高血压；（6）合并糖尿病、血液病等；（7）宫缩乏力产程延长；（8）吸引胎头、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；（9）fœtus mort-né, etc.

　　3、Surveiller étroitement la situation de la mère pendant la première phase du travail de l'accouchement, veiller à l'hydratation et à l'alimentation, éviter que la mère ne soit trop fatiguée, et administrer de l'analgin par injection intramusculaire si nécessaire pour donner à la mère une chance de se reposer.

　　4、Accorder de l'importance au traitement de la deuxième phase du travail de l'accouchement, guider les femmes enceintes à utiliser correctement et à temps la pression abdominale. Pour ceux qui pourraient saigner après l'accouchement, il est nécessaire de disposer d'un médecin de haut niveau sur place. Pour ceux qui ont des indications, il est nécessaire de faire une incision de la vulve latérale ou centrale à temps et en quantité appropriée. Les techniques d'accouchement doivent être normales, et il est nécessaire de guider correctement la tête, les épaules et la tête du fœtus pour une expulsion en douceur. Pour ceux qui ont une insuffisance de contraction de l'utérus, après que les épaules du fœtus sont expulsées, administrez de l'oxytocine par injection intramusculaire10U, puis administrer par perfusion intraveineuse l'oxytocine pour renforcer la contraction de l'utérus et réduire le saignement.

　　5、Traiter correctement la troisième phase du travail de l'accouchement, collecter et mesurer correctement la quantité de saignement post-partum. Après que les signes de décollement spontané du placenta apparaissent, appuyez légèrement sur le bas de l'utérus et tirez doucement le cordon ombilical pour aider le placenta et le membranes placentaires à être complètement expulsés, et vérifiez soigneusement si le placenta et les membranes placentaires sont complets. Vérifiez s'il y a des déchirures ou des hémorragies dans le canal génital interne. Vérifiez la contraction de l'utérus et masssez l'utérus pour promouvoir la contraction de l'utérus.

　　6、Après l'extraction du placenta, la mère doit rester dans la salle de naissance pour être observée2Heures, car le saignement post-partum est d'environ80% se produit après l'accouchement2Heures, donc il est nécessaire de surveiller de près, observer attentivement les conditions générales, les signes vitaux, le saignement vaginal et la contraction de l'utérus. Mais on ne peut pas négliger12Heures après le saignement, les soins infirmiers doivent expliquer les précautions à prendre aux mères, inspecter régulièrement et traiter les problèmes à temps.

　　7、Pour ceux qui ont beaucoup de saignement mais n'ont pas encore de signes de choc, il est nécessaire de compenser le volume de sang à temps, ce qui est beaucoup mieux que de compenser le même volume de sang après un choc.

　　8、Allaitement maternel précoce peut stimuler la contraction de l'utérus, réduire la quantité de saignement vaginal.

　　Application du tableau de notation du saignement post-partum : le tableau de notation du saignement post-partum est établi en fonction des facteurs qui peuvent provoquer un saignement post-partum tels que la prééclampsie, le nombre de curettages, la taille du fœtus, le nombre de plaquettes, l'historique de saignement prénatal, etc., et des mesures de prévention appropriées sont prises en fonction du score. Cela peut réduire considérablement le taux de saignement post-partum.

　　Le score total du tableau de notation est29Points, ≥5Les mères qui accouchent de manière partielle ont une tendance à saigner après l'accouchement, elles doivent être vigilantes et prendre des mesures de prévention à temps pour réduire la quantité de saignement. Pour les hôpitaux où les conditions médicales et les conditions de transfusion sanguine sont médiocres, pour les femmes enceintes avec un score élevé de saignement post-partum, il est nécessaire de transférer immédiatement à l'hôpital.