产后出血

　　一、发病原因

　　产后出血有4大原因，子宫收缩乏力约占产后出血的50％；软产道撕裂约占20％；胎盘残留或滞留占5% ~10％；凝血功能障碍引起产后出血者极少。

　　1、宫缩乏力

　　胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离及排出，母体宫壁血窦开放致出血。在正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态，粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成更大的血凝块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。

　　（1）全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。

　　（2）局部因素：①子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征等。②多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多，有退行性变。③子宫发育不良或有手术瘢痕。④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘、胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血、子宫肌层渗血、胎盘后血肿等。⑤膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。

　　2、软产道撕裂

　　妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当撕裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

　　（1）急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道撕裂。

　　（2）巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道撕裂。

　　（3）产科学手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒verting术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段撕裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%, что связано с неопытностью молодых акушеров-гинекологов.

　　（4Низкая эластичность и растяжимость промежности herself: например, врожденная недостаточность развития промежности, воспаление наружных половых органов и влагалища, белые изменения и т.д.

　　（5Формирование гематомы: если повреждение затрагивает сосуды, а слизистая оболочка и кожа родовых путей сохраняются целыми, или если при наложении швов не удалось полностью остановить кровотечение, или если разрыв шейки матки и влагалищного свода распространяется вверх, разрывая сосуды в широкой связке, что образует гематому, в этот момент внешнее кровотечение может быть不大, но внутреннее кровотечение в гематоме может быть большим, что приводит к шоку.

　　3Факторы плаценты

　　Послеродовое кровотечение, вызванное факторами плаценты, включает неполное отделение плаценты, задержку плаценты после отделения, внедрение плаценты, прилипание плаценты, имплантацию плаценты, резидуальную плаценту и плодное яйцо.

　　Частичное отделение плаценты и задержка после отделения могут быть вызваны слабостью сокращений матки. Одиночное внедрение плаценты может случиться после использования окситоцина или ergometrine, что вызывает спазматическое сужение в vicinity внутреннего зева шейки матки, формируя узкий кольцо, которое внедряет уже отделенную плаценту в полость матки, что препятствует сокращению матки и вызывает кровотечение. Это узкое кольцо также может возникнуть при грубом массаже матки. Переизбыток мочи также может阻碍 удаление плаценты и привести к увеличению кровотечения. Если плацента полностью или частично прилипает к стенке матки и не может быть отделена herself, это называется прилипанием плаценты. Частичное прилипание часто вызывает кровотечение. Частые искусственные аборты могут привести к повреждению эндометрия и развитию эндометрита. Эндометрит также может быть вызван другими причинами инфицирования, который может привести к прилипанию плаценты.

　　Имплантация плаценты означает, что из-за аномального развития эндометрия матки или других причин绒毛植入 в мышечный слой матки, что в клинической практике встречается редко. В зависимости от面积的 имплантации плаценты она может быть полной или частичной.

　　Резидуальная плацента встречается часто, может быть вызвана слишком рано тянутым пуповиной или слишком ранним сильным трением матки. Резидуальная плацента может быть частью плаценты или частью дополнительной плаценты, которая прикрепляется к стенке матки, что влияет на сокращение матки и вызывает кровотечение, резидуальная плацента может включать часть плодного яйца.

　　4Нарушение свертываемости крови

　　Это редкая причина послеродового кровотечения. Например, заболевания крови (тромбоцитопения, лейкемия, снижение факторов свертывания VII и VIII, аплазия костного мозга и т.д.) обычно существуют до беременности, что является противопоказанием для беременности. Тяжелый гепатит, длительное задержание мертвого плода в матке, отслойка плаценты, тяжелая преэклампсия и эмболия амниотической жидкости могут влиять на свертываемость крови или приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, что вызывает нарушения свертывания крови, послеродовое кровотечение, не сворачивающееся, и трудности в остановке кровотечения.

　　Второй раздел: патогенез

　　Кратковременная массивная кровопотеря приводит к резкому уменьшению объема циркулирующей крови, что вызывает недостаточное наполнение сосудов сердца и развивается коллапс, необратимый шок или смерть. На ранних этапах острой кровопотери компенсаторные механизмы включают в себя регулирование сердечно-сосудистой динамики и стимуляцию адреналиновых рецепторов, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, увеличению объема крови, перераспределению крови, сужению сосудов кожи, мышц и селезенки, а также сужению сосудов органов, устойчивых к гипоксии, таких как почки и кишечник, чтобы обеспечить кровоснабжение важных органов и тканей, а также органов, чувствительных к гипоксии, таких как сердце, легкие, печень и мозг. В этот период, так как эритроциты и плазма теряются пропорционально, уровень гемоглобина и hematocrit могут оставаться в нормальных пределах, и не развивается анемия, клинически проявляется недостаток объема крови. Это первый этап острой кровопотери.1Период, обычно продолжается2～3дней.

　　после этого, восстановление объема крови в основном зависит от расширения объема плазмы, то есть от того, что вода,电解ты и альбумин из вне сосудов мобилизуются в плазму, кровь разжижается, ее вязкость снижается, кровоток ускоряется, что有利于 органам и тканям поглощать больше кислорода, но с другой стороны, из-за разжижения крови, концентрация гемоглобина и объем клеток крови постоянно снижаются, что приводит к анемии. При массивной кровопотере, достигающей объема крови20%左右, необходимо20 ~60 часов, чтобы восстановить общее количество крови до нормы, в出血2～3дней, пока объем крови не восстановится до нормы или почти нормы, его основная проблема - чрезмерная потеря эритроцитов, и возникает острая анемия, вызванная кровопотерей. Это2Период. Если общее количество кровопотери все еще велико, но скорость не быстрая, компенсаторный механизм расширения плазмы полон, то проявления шока, вызванного кровопотерей, могут быть не выраженными, а основным проявлением является острая анемия, вызванная кровопотерей. Здоровые молодые пациенты могут терпеть50% ~60% объема эритроцитов теряется, а у пациентов с ишемической болезнью сердца, когда объем эритроцитов теряется менее30% может вызвать проявления гипоксии органов.

　　Острая кровопотеря вызывает гипоксию тканей, что стимулирует почки к выработке эритропоэтина, острой кровопотери6часов после острой кровопотери, концентрация эритропоэтина в плазме увеличивается, и она呈负相关 с концентрацией гемоглобина. Эритропоэтин не только стимулирует пролиферацию эритроидных стволовых клеток в костном мозге и созревание молодых эритроцитов, но также способствует высвобождению незрелых ретикулоцитов в кровяное русло, так как это незрелые эритроциты, в которых содержится много рибонуклеиновой кислоты и микросом рибосом, поэтому они呈现嗜多染ные крупные эритроциты в окраске по Гимзе. После острой кровопотери6～12часов, чтобы увидеть эти клетки, и через несколько дней количество образования в костном мозге увеличивается, и количество полиморфноокрашенных эритроцитов значительно увеличивается. Через2дней begins the proliferation of erythroblasts in the bone marrow, but the maturation of erythroblasts requires2～5дней, после острой кровопотери5дней, когда наивысший прирост молодых эритроцитов достигает пика, что приводит к обратному соотношению гранулоцитов и эритроцитов, после острой кровопотери на10дней红细胞生成达到最大速率。 Потеря объема эритроцитов достигает10% ~20%骨髓增生可以超过正常健康人的2～3в раз. Если объем эритроцитов составляет менее30%, что указывает на потерю объема эритроцитов около25%, уровень эритропоэтина в плазме еще выше, и в этом случае, если запасы железа достаточны, то костномозговой рост будет больше, чем у здоровых людей5Если запас железа недостаточен, то это уровень не может быть достигнут. Таким образом, способность костного мозга к компенсаторному росту при острой анемии, вызванной кровопотерей, зависит от того, является ли функция костного мозга полноценной, какова реакция на эритропоэтин и достаточно ли железа. Если у пациента есть патология костного мозга, почечные заболевания, которые уменьшают выработку эритропоэтина, или присутствуют воспалительные или опухолевые заболевания, которые干扰 эритропоэтина; или если запасы железа изначально были недостаточными, это может повлиять на способность костного мозга к компенсаторному росту. В новых эритроцитах2,3-дифосфогlycerate (2,3-DPG) увеличение концентрации, может уменьшить亲和力 гемоглобина к кислороду,因此在组织中 увеличивается выделение кислорода, уменьшает гипоксическое состояние

　　1Компликации кровотечения после родов - это шок, сердечная недостаточность,紊乱 водно-электролитного обмена, что приводит к смерти

　　2Инфекции生殖ательных путей, вызывающие кровотечение после родов, могут привести к анемии роженицы, снижению сопротивляемости, увеличению возможностей манипуляций в полости матки, что увеличивает вероятность послеродового инфицирования. Поэтому рекомендуется использовать широкопрофильные антибиотики для предотвращения инфекций生殖ательных путей

　　3тяжелое кровотечение после родов, вызванное синдромом Шихана, может привести к ишемической некрозу передней доли гипофиза, разрушению функции эндокринной системы, пациент не имеет пролактина, нет тироксина, поэтому есть страх холода, увеличение веса, снижение базального обмена веществ, повышение теста толерантности к глюкозе

　　Основные клинические проявления кровотечения после родов - это чрезмерное вагинальное кровотечение, после родов24внутреннее кровотечение в течение500 мл, возникновение кровотечения и шока, легко инфицироваться, в зависимости от различных причин, клинические проявления также различаются, могут проявляться внезапным的大量出血, роженица быстро падает в состояние шока, роженица чувствует дрожь, головокружение, тошноту, рвоту, зевоту, учащенное дыхание, беспокойство, при осмотре можно обнаружить бледность лица роженицы, холодный пот, холодные конечности, снижение артериального давления, учащенный пульс; также могут проявляться постоянным малым или средним кровотечением; иногда после родов матка расслабляется, кровотечение из матки застаивается в полости матки и влагалище, дно матки мягкое, неясно на ощупь, если массировать матку и давить вниз, можно увидеть的大量血液 и сгустки крови

　　Уход за больными:

　　1принимать активные и эффективные меры по оказанию первой помощи, медицинский персонал должен ściśle сотрудничать, единодушно руководить, одновременно с определением причины в спешном порядке проводить спасательные работы

　　2содействие роженице в принятии горизонтального положения с略微 приподнятыми нижними конечностями, вдыхание кислорода, внимание к保暖е,密切监测 артериальное давление, пульс, дыхание, изменения состояния сознания. Наблюдать за цветом кожи, слизистых оболочек, губ, ногтей, температурой四肢 и объемом мочи, чтобы及早 обнаружить ранние симптомы шока. Внимательно следить за состоянием матки

　　3создание хорошей венозной дороги (можно использовать периферическую венозную катетеризацию для двух путей инфузии, при необходимости катетер в腔静脉), ускорение скорости инфузии и переливания крови, чтобы поддерживать достаточный объем циркулирующей крови

　　4установление катетера, поддержание проходимости мочевого катетера, внимание к объему и цвету мочи. Вести различные записи, особенно изменения жизненно важных функций и объема出入液

　　5точное собирание различных образцов по указанию врача, своевременная доставка на исследование

　　6в зависимости от различных причин кровотечения после родов, предоставлять различные меры остановки кровотечения

　　7активно предотвращать инфекции, поддерживать чистоту окружающей среды, обеспечивать вентиляцию в помещении30 минут, два раза в день, регулярная дезинфекция. Удержание простыней чистыми и сухими, частая замена гигиенических прокладок, ежедневное использование10% ватные шарики с йодом, смоченные в воде, очищают наружные половые органы два раза, чтобы поддерживать чистоту промежности, и использовать эффективные антибиотики.

　　8, предоставление психологической поддержки, после массивной кровопотери, хотя жизнь матери была спасена, но из-за значительной потери крови, могут возникнуть серьезные вторичные кровоизлияния в переднюю долю гипофиза, снижение функции, снижение уровня различных гормонов, состояние, известное как синдром Шихана. Мать сталкивается с проблемами, такими как слабость, отсутствие сил, трудности в самообслуживании. В таких случаях следует поощрять мать делиться своими чувствами, своевременно предоставлять матери и ее семье психологическую поддержку и помощь, направлять их на то, как укрепить питание, эффективно корректировать анемию, постепенно увеличивать физическую активность, способствовать быстрому восстановлению здоровья. Провести обучение по выписке, напомнить им о том, чтобы продолжать наблюдать за восстановлением матки и выделениями после родов, а также сделать их ясными время, цель и значение повторного осмотра, чтобы они могли своевременно проходить обследование, чтобы убедиться в их физическом и психическом восстановлении, решить проблемы с грудным вскармливанием, корректировать план послеродового обучения, чтобы улучшить их восстановление.

　　1, гематологическое исследование

　　（1) эритроциты: изменения эритроцитов после острой потери крови варьируются в зависимости от времени, в начале кровотечения эритроциты вместе с плазмой пропорционально выходят из сосудов,although объем крови急剧减少, концентрация эритроцитов и концентрация гемоглобина в единице объема не снижается; даже из-за рефлекторного сужения сосудов, перераспределения крови и концентрации крови в органах, попавших в кровоток, и других факторов, концентрация клеток крови и концентрация гемоглобина могут увеличиться, поэтому в первые часы острой потери крови измерение концентрации гемоглобина и концентрации клеток крови не может быть использовано для оценки объема кровопотери, в этот момент следует оценить объем кровопотери на основе симптомов и признаков, после острой потери крови2～3дней, восстановление объема крови происходит за счет увеличения объема плазмы, у пациентов, которые лежат на спине и отдыхают, в начале24часов в основном за счет мобилизации жидкостей и электролитов из внеклеточного пространства в внеклеточное пространство, у активных пациентов увеличение объема плазмы происходит очень медленно, в основном за счет мобилизации внеклеточного альбумина в внеклеточное пространство, из-за稀释ления крови, концентрация клеток крови и концентрация гемоглобина постепенно снижаются, это изменение в出血е после2～3дней наиболее明显, анемия является нормальной клеточной и нормохромной, количество ретикулоцитов в периферической крови в острой потере крови3～5дней begins to rise, the extent of increase is proportional to the amount of bleeding,6～11дней достигает пика, в общем, может достигать5% ~10%, не более14%, в начале повышения концентрации ретикулоцитов это отражает действие эритропоэтина, который стимулирует过早 высвобождение ретикулоцитов из костного мозга в периферическую кровь, а в后期 это отражает компенсаторное увеличение костного мозга, новорожденные эритроциты высвобождаются в кровь, морфология эритроцитов в начале обычно нормальна, но при увеличении концентрации ретикулоцитов можно наблюдать многоцветные эритроциты и увеличение концентрации больших эритроцитов, что также вызывает временный подъем MCV. Если в этот момент провести обследование, можно ошибочно диагностировать гемолитическую анемию, но острое кровотечение анемии, за исключением случаев, когда кровотечение происходит в полостях или в тканевых пространствах, не приводит к увеличению концентрации билирубина в сыворотке, при значительном кровотечении, вызывающем шок или гипоксию тканей, в периферической крови можно наблюдать небольшое количество ядерных эритроцитов. Указанные изменения в эритроцитарном росте периферической крови, как правило, наблюдаются в10～15дней исчезают, в противном случае это указывает на продолжение кровотечения.

　　（2) лейкоцитов: после острой потери крови,2～5Внутриэритроциты быстро увеличиваются, могут достигать (10～20）×l09/L，最高可達35×109/L，白細胞增多的機制部分是因為肾上腺素作用使粒細胞從邊池進入循環池，同時由骨髓中貯備池釋放入血所致，分類計數顯示增加的白細胞主要是中性粒細胞，並可見核左移現象，出血嚴重者可出現中性晚幼粒，甚至中性中幼粒細胞，白細胞數多數在3～5天后恢復正常，持續的白細胞增多，常表示出血未止或有其他並發症的存在。

　　（3）血小板：在出血時或出血後的短時間內，血小板數，凝血時間和血漿纖維蛋白原可暂时性低下，出血停止後15min左右即恢復正常，其後血小板數迅速上升，1～2h內血小板數即可達500×109/L，甚至1000×109/L，如果發生嚴重休克則可出現廣泛性血管內凝血，血小板增多一般也在出血停止後3～5天內逐漸恢復正常。

　　2、骨髓象

　　急性失血後第2天，骨髓即可呈增生象，5天後幼紅細胞增生達高峰，粒紅比例可呈1∶1或粒紅比例倒置，幼紅細胞形態正常，以中幼紅細胞居多數，在出血停止後10～14天，幼紅細胞增生象基本消失，鐵染色顯示骨髓中細胞外鐵大多消失，鐵粒幼細胞明顯減少或消失，上述儲存鐵不足表現常在急性失血性貧血後期出現。

　　3、其他

　　如急性失血系內出血，血液進入體腔，囊腫內和組織間隙，常因紅細胞破壞，出現游离膽紅素升高，血清乳酸脫氫酶升高，珠蛋白降低，加上網織紅細胞增多，酷似溶血性貧血，急性腸胃道失血，血中尿素氮可以升高，這可能係腎血流量減少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。

　　根據病情，临床表现選擇做心電圖及超聲檢查。

　　1、吃什么好

　　飲食應以清淡、易消化，富於營養為宜，平常可多吃鹼性食品如豆腐、海帶、奶類及各種蔬菜水果等。

　　2、不能吃什么

　　禁食肥腻，酸性、生冷、辛辣、刺激性食物，戒煙酒

　　做好產後出血的預防工作，可以大大降低其發病率。預防工作應貫穿在以下各个环节：

　　1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產前檢查監護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。

　　2、對具有較高產後出血危險的产妇做好及早處理的準備工作，這類产妇包括：（1）多孕、多產及曾經多次宮腔手術者；（2）高齡初产妇或低齡孕婦；（3）有子宮肌瘤剔除史；（4）生殖器發育不全或畸形；（5）妊高征；（6）合併糖尿病、血液病等；（7）宮縮乏力和產程延長；（8）吸引胎头、产钳等助産手術助産，特別是並用宮縮劑更需注意；（9смерть плода и т.д.

　　3внимательно наблюдать за состоянием роженицы в первом периоде родов, уделять внимание补充水分 и питательных веществ, избегать чрезмерного утомления роженицы, по необходимости можно ввести декстрометорфан внутримышечно, чтобы роженица имела возможность отдохнуть.

　　4уделять внимание обработке второго периода родов, направлять роженицу к своевременному и правильному использованию абдоминального давления. Для рожениц, которые могут иметь кровотечение после родов, следует назначить врачей с высоким уровнем профессиональных знаний для дежурства. При наличии показаний适时适度地进行会阴侧切或会阴正中切开。Процедура родов должна быть стандартной, правильно направлять голову, плечи и голову плода к выходу. Для рожениц с недостаточностью родовых сокращений, после того как плечи плода будут выведены, вводить окситоцин внутримышечно10U, и затем вводить окситоцин внутривенно, чтобы增强子宫收缩，减少出血。

　　5правильно обработать третий период родов, точно собрать и измерить количество кровотечения после родов. После того, как出现胎盘自然剥离的迹象，lightly press the lower segment of the uterus and gently pull the umbilical cord to help the placenta and amnion be completely expelled, and carefully check whether the placenta and amnion are complete. Проверьте, есть ли разрывы или гематомы в мягких родовых путях. Проверьте состояние сокращения матки, массируйте матку, чтобы стимулировать сокращение матки.

　　6после отделения плаценты, роженице следует продолжать оставаться в родильной палате для наблюдения2часов, так как кровотечение после родов составляет около80% возникает после родов2часов, поэтому следует уделять особое внимание мониторингу,密切观察一般情况、生命体征、阴道出血和宫缩情况。Но также не следует пренебрегать12после родов, следует информировать роженицу о мерах предосторожности, медицинский персонал должен систематически патрулировать, выявлять проблемы и решать их及早.

　　7Если количество кровопотери велико, но нет признаков шока, следует及早补充血容量，这样做比在发生休克后再补充同等血量要好。

　　8ранее вскармливание может стимулировать сокращение матки, уменьшать количество кровотечения из влагалища.

　　Применение таблицы оценки кровотечения после родов: таблица оценки кровотечения после родов разработана на основе факторов, которые могут вызвать кровотечение после родов, таких как наличие преэклампсии, количество абортов, размер плода, уровень тромбоцитов, история кровотечения перед родами и т.д., в зависимости от уровня оценки采取相应的预防措施，可以明显降低产后出血的发生率。

　　Общий балл таблицы оценок29пунктов, ≥5Роженицы, которые рожают с разрывами, склонны к послеродовым кровотечениям, nên cảnh báo và thực hiện các biện pháp phòng ngừa kịp thời để giảm lượng máu chảy. Đối với bệnh viện có điều kiện y tế, điều kiện truyền máu yếu, đối với phụ nữ mang thai có评级 cao về xuất huyết sau sinh, nên chuyển viện kịp thời.