中毒性腎炎

　　一、腎毒性物質が腎臓に損傷を引き起こしやすい理由

　　1、腎臓の血流量は大きいです。全身の血流の約1/4～1/5が腎臓を流れ、1分間に約1000～1200mlです。毒性物質は血流に乗って腎臓に入り、腎損傷を引き起こすことになります。

　　2、腎臓の逆流倍増機構により、髄質および腎乳頭部の腎毒物の濃度が高くなるため、中毒性腎病では髄質および腎乳頭部の病变が顕著です。

　　3、腎毒性物質は腎管上皮細胞により再吸収および排泄されるため、毒性物質は腎管腔または腎管上皮細胞内の濃度が高くなり、腎管上皮細胞を直接損傷することができます。

　　4、腎小球毛細血管内皮の総面積は、体内の他の器官よりもはるかに大きいため、免疫複合体は容易に腎小球に沈着し、免疫性腎損傷を引き起こします。腎小球の系膜細胞は毒物を取り込み、排除する過程で、系膜の増生と免疫物質の沈着を引き起こします。また、腎毒物は腎小球の三層の異なる濾過膜を通過する際に、毒物や免疫複合体が腎小球内に沈着します。

　　二、薬物による損傷

　　多くの物質には潜在的な腎毒性があります。一般的には、高カルシウム、高リン、高尿酸血症、高草酸血症などが腎間質・腎管病を引き起こすことがあります。外因的には、重金属（鉛、カドミウム、水銀、金、ウラン、銅、ビスマス、スズ、アセトン、リン、リチウム、錫など）、化学毒物（有機溶剤、炭化水素、農薬、殺菌剤、コフェノールなど）、薬物など、ほぼすべての薬物には腎毒性があります（抗生物質、解熱鎮痛薬、金属製剤、造影剤、利尿剤、漢方薬など）。臨床的に比較的よく見られる腎毒性薬物：

　　1、腎臓を直接損傷する薬物。アミノゲンタミン系抗生物質（例えば、カナミシン、スプレンドミシン、ストレプトマイシンなど）、セファロスポリン、ポリミックスビスピリン、万古菌素、バクテリオペプチダーゼ、アントラサイクリン、ジメトプリン、サルファ剤、金製剤、ピニコラリン、エチジオン（EDTA）；ボルタレン、アセトサルファム、イブプロフェン、フェナセチン、アセトアミノフェン、水楊酸塩；アミノテトロシン；造影剤などがあります。

　　2、アレルギー性腎損傷を引き起こす薬物には、ペニシリン系、セファロスポリン系、サルファ剤、リフォプリン、アミノ酢酸、速尿、チアジド利尿剤、硫黄酸塩、アロピリノール、トリメトプリン、フェニトインナトリウム、フェニバルビタールなどがあります。

　　3、結晶体腎病や尿路閉塞性腎病を引き起こす薬物には、サルファ剤があります。

　　4、生物毒素（動物性、植物性の毒素）は、蜂毒、蛇毒、生魚の胆汁、蕈毒及び花粉などが含まれます。

　　5、物理的要因として放射線、中暑、電気ショックなどがあります。

　　一、感染性腎病濾過症候群

　　患者の感染抵抗力が低下する原因は主に以下の通りです：

　　1、尿中丢失大量IgG。

　　2、B因子（补体的替代途径成分）的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷。

　　3、营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损。

　　4、转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。

　　5、局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为肾病综合征患者的易感因素。在抗生素问世以前，细菌感染曾是肾病综合征患者的主要死因之一，严重的感染主要发生在儿童和老年，成年人较少见。临床上常见的感染有：原发性腹膜炎、蜂窝织炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染诊断成立，应立即予以治疗。

　　二、高凝状态和静脉血栓形成

　　肾病综合征存在高凝状态，主要是由于血中凝血因子的改变。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降，V、Ⅷ、X因子、纤维蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿剂则使血液浓缩，血液粘滞度增加。

　　肾病综合征では、血中の白蛋白が2.0g/dL未満になると、肾静脈血栓形成のリスクが増加します。多くの人が血栓は小静脈内で最初に形成され、その後拡がり、最終的には肾静脈に達すると考えられています。膜性腎病患者では、肾静脈血栓形成が50％に達することがありますが、他の病理型では5％から16％の発生率です。急性型の肾静脈血栓形成患者は、突然の腰部痛、血尿、白血球尿、尿蛋白の増加、そして腎機能の低下を示すことがあります。慢性型の患者は症状が全くなく、血栓形成後の腎静脈瘤は蛋白尿を悪化させたり、治療に対する反応が悪くなることがあります。血栓が分離して外腎静脈塞栓が起こるため、腎外の塞栓症状がよく見られ、肺塞栓が発生することがあります。また、糖尿、アミノ酸尿、そして腎小管性アシドーシスなどの腎小管機能障害も伴うことがあります。明確な診断には、肾静脈造影が必要です。Doppler超音波、CT、IMRなどの非侵襲的検査も診断に役立ちます。血浆β血栓蛋白の増加は血栓形成の潜在的な兆候と考えられ、血中のα2-抗纤维蛋白溶酶の増加も肾静脈血栓形成の指標とされています。周囲の深部静脈血栓形成の率は約6％で、小腿の深部静脈に多く見られ、そのうち12％が症状を呈し、25％がDoppler超音波で発見されます。肺塞栓の発生率は7％で、そのうち12％が症状がなく、他の静脈の累及は稀です。動脈血栓形成はさらに稀ですが、特に子供では、血栓形成の発生率が非常に低いにもかかわらず、動脈と静脈の累及がよく見られます。

　　三、急性腎不全：

　　急性腎不全は腎病濁症における最も重症な合併症であり、透析治療が必要である。一般的な原因には：

　　1、血液動態学的変化：腎病濁症は低蛋白血症および血管変性を持ち、特に老人では腎小動脈硬化が多く、血容量および血圧の低下に非常に敏感である。したがって、急性失血、嘔吐、下痢による体液の損失、外科的損傷、腹水、大量の利尿および抗高血圧薬の使用後、血圧がさらに低下し、腎灌流が急激に減少し、腎小球濾過率が低下し、急性缺血後の小管上皮細胞の腫れ、変性および壊死が発生し、急性腎不全を引き起こす。

　　2、腎間質浮腫：低蛋白血症は周囲組織浮腫を引き起こし、同様に腎間質浮腫も引き起こす。腎間質浮腫は腎小管を圧迫し、近端小管のボーマン嚢静水圧を高め、GFRを低下させる。

　　3、薬剤性急性間質性腎炎。

　　4、両側腎静脈血栓症。

　　5、血管収縮：一部の腎病濁症患者では、低蛋白血症時のレニン濃度が高くなり、レニンが腎小動脈を収縮させ、GFRが低下する。この状況は、特に血管変性がある老人に多い。

　　6、濃縮された蛋白管型が遠端腎小管を塞ぎ、腎病濁症の急性腎不全の機序の一つと考えられる。

　　7、腎病濁症では、腎小球上皮の足突が広範囲に融合し、裂隙孔が消失し、有効な濾過面積が顕著に減少する。

　　8、急進性腎小球濾過症。

　　9、尿路閉塞。

　　四、腎小管機能低下

　　腎病濁症の腎小管機能低下は、特に子供に多い。その機序は、腎小管が濾過蛋白を大量に再吸収し、小管上皮細胞に損傷を与えると考えられている。糖尿病、アミノ酸尿、高リン酸尿、腎小管性低カリウム血症、高塩素血症性アシドーシスが一般的であり、複数の腎小管機能欠損が見られる場合、予後不良を示唆する。

　　五、骨およびカルシウム代謝異常

　　腎病症状群では、血中ビタミンD結合蛋白（Mw65000）およびビタミンD複合体が尿中に失われ、血中1,25（OH）2ビタミンD3レベルが低下し、腸内カルシウムの吸収不良や骨がPTHに対する耐性が低下するため、腎病症状群では低カルシウム血症が見られ、時には骨軟化症や副甲状腺機能亢進による骨髄炎が発生します。腎病症状群の進行による腎不全に伴う骨栄養不良は、非腎病による尿毒症よりも一般的に重篤です。

　　六、内分泌および代謝異常

　　腎病症状群では甲状腺結合蛋白（TBG）およびコルチコステロイド結合蛋白（CBG）が尿中に失われます。甲状腺機能は正常に見えることがありますが、血清TBGおよびT3は通常低下し、自由T3およびT4、TSHレベルは正常です。血中CBGおよび17-ヒドロキシコルチコステロイドは低下し、自由および結合コルチコステロイドの割合は変化し、組織は薬理学的なコルチコステロイドに対する反応も正常と異なります。銅蓝蛋白（Mw151000）、トランスフェリン（Mw80000）、アルブミンが尿中に失われるため、腎病症状群では血清銅、鉄、錫の濃度が低下します。錫欠乏は陽痿、味覚障害、傷が治りにくく、細胞介導免疫が損傷されるなどの症状を引き起こすことがあります。持続的なトランスフェリン減少は、鉄剤治療に対する抵抗性を持つ小細胞性低色素性貧血を引き起こすことがあります。さらに、重蛋白血症が続くと、血中重炭酸塩が10g/L減少すると、血中重炭酸塩は3mmol/L減少するため、持続的な代謝性アルカローシスが引き起こされます。

　　中毒性腎病の臨床表現は発病機序によって異なりますが、一般的な共通の表現として：

　　1、腎小管機能障害症状群

　　近端腎小管機能障害はファンコーニー症候群として表現されます：ブドウ糖尿、アミノ酸尿、リン酸尿、時には低血钾が見られます。これらは特定の重金属中毒性腎病、過剰に使用された四環素中毒性腎病に見られます。遠端腎小管機能低下は腎性尿崩症として表現されます：渇き、多飲、多尿が見られます。これらはリチウム、フッ化物、デメトキシサイクリンによる中毒性腎病に見られます。腎小管酸中毒は高塩素血症性酸中毒、水電解質バランス異常（例えば低血钾または高血钾血症、低血ナトリウム、低血カルシウム血症、多尿、渇き多飲など）が見られます。腎性骨病は腎性骨软化症または骨石灰化、腎石灰化または腎結石などが見られます。これらはビオチンB引起の中毒性腎病に見られます。

　　2、急性腎機能不全症状群

　　軽症例では微量の尿蛋白、赤血球、白血球尿及び管型尿、少尿または無尿の窒素血症が見られます。重症例では典型的な急性腎機能不全症状群が見られ、アミノ糖類抗生物質、無機水銀による中毒性腎病が見られます。

　　3、急性過敏性間質性腎炎

　　発熱、皮膚疹、リンパ節腫大、関節痛、血液中好酸球細胞増多などの全身的な過敏症状、尿中好酸球細胞増多、大量の蛋白尿を呈現する腎病症状群、または血尿が発生し、重症例では急性腎機能不全の症状が見られます。これらは特にペニシリン系、サルファン系、抗結核薬などの中毒に見られます。

　　4、慢性肾功能衰竭综合征

　　临床表现与其他原因引起的中毒性肾病相似，有时停止接触毒物后肾功能仍持续缓慢恶化，见于慢性铅中毒肾病。

　　临床表现は他の原因による中毒性腎炎と似ており、毒物との接触を中止した後でも、腎機能が持続的にゆっくりと悪化することがあります。これは慢性鉛中毒性腎炎の場合に見られます。

　　5、腎炎と腎症候群

　　1、毒物との接触を中止します。

　　2、毒物の排出を促進するため、輸液、解毒薬の使用、透析治療が必要な場合はそれを行います。分子量が小さく、タンパク質との結合が少なく、体内で均一に分布するものは、血液透析を通じて排出できます。タンパク質との結合率が高いものは、腹膜透析の効果が良いです。血浆交換療法は慎重に使用する必要があります。

　　3、対症療法。

　　4、腎損傷のタイプに応じて対策を講じます。例えば、急性薬物が原因の過敏性間質性腎炎で、腎症候群を呈示する場合、禁忌症がない場合は、副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬または副腎皮質ステロイドの衝撃療法が使用できます。腎機能不全の場合、腹膜透析または血液透析の治療ができます。

　　疑わしい腎炎患者には、血液検査、尿検査、両腎B超、腎盂静脈造影、腎スキャン、腎生検（電子顕微鏡レポート）、尿検査、腎機能検査などを行います。

　　食療偏方：

　　1、鰤魚1匹、重約250グラム、腹を切って内臓を取り除き、洗浄し、大根のり10グラムを詰め込み、クリーンな白紙に包み、水で湿らせ、穀物の繊維に置いて焼きます。魚とリンゴの全てを食べます。可能な場合は、1日1匹。慢性腎炎や栄養不良性浮腫に適しています。

　　2、粘米、茨実各30グラム、白果10個（殻を取り除く）、粥を作ります。1日1回、10日間の治療期間です。この粥は脾胃を強化し、腎臓を補強し、精を固め、収斂する効果があります。

　　3、豚の腎臓1個、党参、黄耆、茨実各20グラム。豚の腎臓を切り開き、筋膜を取り除き、洗浄し、薬と共に煮汁を作り、食用します。この方針は慢性腎炎の回復期や脾胃気虚の患者に適しています。

　　1、毒物との接触を中止します。

　　2、毒物の排出を促進するため、輸液、解毒薬の使用、透析治療が必要な場合はそれを行います。分子量が小さく、タンパク質との結合が少なく、体内で均一に分布するものは、血液透析を通じて排出できます。タンパク質との結合率が高いものは、腹膜透析の効果が良いです。血浆交換療法は慎重に使用する必要があります。

　　3、対症療法。

　　4、腎損傷のタイプに応じて対策を講じます。例えば、急性薬物が原因の過敏性間質性腎炎で、腎症候群を呈示する場合、禁忌症がない場合は、副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬または副腎皮質ステロイドの衝撃療法が使用できます。腎機能不全の場合、腹膜透析または血液透析の治療ができます。