中毒性肾病

　　一、肾毒性物质易引起肾脏损害的原因

　　1、肾脏血流量大。全身血流量的1/4～1/5流经肾脏，每分钟约1000～1200ml，毒性物质随血流进入肾脏，必导致肾损害。

　　2、由于肾脏的逆流倍增机理使髓质和肾乳头部肾毒物质的浓度升高，故中毒性肾病时髓质及肾乳头部病变显著。

　　3、肾毒性物质被肾小管上皮细胞重吸收和排泄，故毒性物质在肾小管腔或小管上皮细胞内浓度增高，可直接损伤肾小管上皮细胞。

　　4、肾小球毛细血管内皮的总面积，远远超过体内其他器官，故免疫复合物易沉积于肾小球而引起免疫性肾损害。肾小球系膜吞噬和清除毒物过程中引起系膜增生与免疫物质沉积。此外，肾毒物质通过肾小球三层不同滤膜时，使毒物或免疫复合物在肾小球内沉积。

　　Due、danno farmacologico

　　Molte sostanze presentano una tossicità renale potenziale, comune内生性，如高钙、高磷、高尿酸及高草酸血症时均可引起肾间质──小管病。外源性，如重金属（铅、镉、汞、金、铀、铜、铋、铊、砷、锂、锌等）、化学毒物（包括有机溶剂、碳氢化合物、农药、杀菌剂及煤酚等）、药物，几乎所有药物均有肾毒性（包括抗生素、解热镇痛药、金属制剂、造影剂、利尿剂、中草药等）。临床上较常见的肾毒性药物：

　　1, farmaci che danneggiano direttamente il rene. Antibiotici aminoglicosidici (come la gentamicina, la kanamicina, la streptomicina, ecc.), cefalosporine, polimixina, vancomicina, bacitracina, penicillina violetta, amfotericina B, antibiotici tetraciclinici, clindamicina, sulfamidici, preparati aurum, penicillamina, edetico (EDTA); indometacina, analgesici, ibuprofene, fenacetina, paracetamolo, salicilati; metotrexato; agente di contrasto, ecc.

　　2, i farmaci che si manifestano come danno renale allergico includono: antibiotici penicilline, antibiotici cefalosporinici, sulfamidici, rifampicina, aminoacetato di ammonio, furosemide, diuretici tiazidici, azatioprina, allopurinolo, trimetilacetone, fenitoina, fenobarbital, ecc.

　　3, i farmaci che si manifestano come nefrite di cristalli o nefrite ostruttiva delle vie urinarie includono: farmaci sulfamidici.

　　4, tossine biologiche (toxine animali e vegetali), tra cui veleno d'ape, veleno di serpente, fegato di pesce crudo, tossine fungine e polline, ecc.

　　5, fattori fisici come le radiazioni, il colpo di calore, lo shock elettroterapeutico, ecc.

　　Primo, l'infezione della sindrome nefrosica

　　La ragione principale per cui la resistenza all'infezione nei pazienti è diminuita è:

　　1, la perdita massiccia di IgG nelle urine.

　　2, la carenza di fattore B (componente del percorso替代 complemento) porta a una deficienza nel ruolo di调理作用 dell'immunità antibatterica.

　　3, la riduzione della capacità di risposta immunitaria non specifica dell'organismo durante la malnutrizione, causando danni alla funzione immunitaria dell'organismo.

　　4, la perdita massiccia di transferrina e zinco nelle urine. La transferrina è necessaria per mantenere la funzione normale dei linfociti, la concentrazione degli ioni zinco è correlata alla sintesi del timosina.

　　5, fattori locali. La pleurite, l'ascite, l'edema cutaneo grave causato da lacerazioni cutanee e edema grave riducono la diluizione dei fattori liquidi locali, indeboliscono la funzione di difesa, e sono tutti fattori di suscettibilità nei pazienti con sindrome nefrosica. Prima dell'invenzione degli antibiotici, le infezioni batteriche erano una delle principali cause di morte nei pazienti con sindrome nefrosica, le infezioni gravi si verificano principalmente nei bambini e negli anziani, mentre negli adulti sono meno comuni. Le infezioni cliniche comuni includono: peritonite primaria, cellulite, infezioni respiratorie e infezioni urinarie. Una volta stabilita la diagnosi di infezione, deve essere trattata immediatamente.

　　Secondo, lo stato di ipercoagulabilità e la formazione di trombi venosi

　　La sindrome nefrosica presenta uno stato di ipercoagulabilità, principalmente a causa delle modifiche dei fattori di coagulazione nel sangue. Inclusi il fattore IX, XI, V, VIII, X, fibrinogeno, β-Il livello di globulina trombica e di piastrine aumenta. L'adesione e la coagulazione delle piastrine si intensificano. La attività di antitrombina III e di antiproteasi aumenta. Pertanto, l'aumento dei fattori coagulanti e dei fattori promotori della coagulazione, la riduzione dei fattori anticoagulanti e antiprotrombici e il danno al meccanismo della lisi fibrinogenica sono le cause della sindrome nefrosica che induce uno stato di ipercoagulabilità. L'uso di antibiotici, ormoni e diuretici è un fattore aggravante per la formazione di trombi venosi, gli ormoni agiscono attraverso le proteine di coagulazione, mentre i diuretici aumentano la concentrazione del sangue e la viscosità del sangue.

　　Nella sindrome nefrosica, quando l'albume plasmatico è inferiore a2.0g/d1In questo contesto, l'incidenza della formazione di trombi nella vena renale aumenta. La maggior parte delle persone ritiene che i trombi si formano prima nelle vene più piccole, poi si estendono e infine coinvolgono la vena renale. La formazione di trombi nella vena renale può essere molto alta nei pazienti con nefrosi di tipo membranoso.50％， in altri tipi patologici, la frequenza è5％～16％. I pazienti con tipo acuto di trombosi venosa renale possono manifestare un attacco improvviso di dolore lombare, ematuria, urina con leucociti, aumento della proteina urinaria e riduzione della funzione renale. I pazienti con tipo cronico non presentano alcun sintomo, ma l'ipertensione renale secondaria alla trombosi può aggravare la proteinuria o avere una risposta scarsa alla terapia. A causa della trombosi distaccata, i sintomi embolici extrarenali sono comuni, possono verificarsi embolie polmonari. Può essere associato anche a danni alla funzione tubulare renale, come diabete, urine con aminoacidi e acidosi tubulare acida. La diagnosi precisa richiede una renografia venosa, esami diagnostici non invasivi come l'ecografia Doppler, la TC, l'IMR sono utili anche per la diagnosi. L'aumento del plasma β-thromboproteina indica la formazione di trombi latenti, l'aumento del plasma α2-l'aumento dell'antiproteasi plasmatica è considerato anche un segno di formazione di trombi nelle vene renali. La frequenza delle trombosi venose periferiche profonde è circa6％ sono comuni nelle vene profonde della gamba, solo12％ con sintomi clinici25％ possono essere rilevati con l'ecografia Doppler. L'incidenza di embolia polmonare è7％ ancora12％ senza sintomi clinici. Altre lesioni venose sono rare. La formazione di trombi arteriosi è ancora più rara, ma nei bambini, nonostante l'incidenza di trombosi sia abbastanza bassa, è comune coinvolgere sia le vene che le arterie.

　　Tre, insufficienza renale acuta:

　　L'insufficienza renale acuta è la più grave complicanza della sindrome nefrosica, spesso richiede la dialisi. Le cause comuni includono:

　　1, cambiamenti emodinamici: la sindrome nefrosica di solito ha anemia ipoproteinica e lesioni vascolari, specialmente nei pazienti anziani che presentano spesso sclerosi delle arterie renali, sono molto sensibili alla riduzione del volume plasmatico e della pressione sanguigna, quindi quando si verifica la perdita di fluidi corporei dovuta a sanguinamento acuto, vomito, diarrea, lesioni chirurgiche, ascite, diuresi massiccia e uso di farmaci antipertensivi, possono far diminuire ulteriormente la pressione sanguigna, portando a una riduzione improvvisa del flusso renale, che riduce ulteriormente la filtrazione glomerulare, e a causa dell'edema, della变性 e della necrosi delle cellule epiteliali tubulari dopo l'ischemia acuta, causando insufficienza renale acuta.

　　2, edema interstiziale renale: l'anemia ipoproteinica può causare edema dei tessuti periferici, allo stesso modo può causare edema interstiziale renale, l'edema interstiziale renale comprime i tubuli renali, aumentando la pressione idrostatica del sacco di Bowman nei tubuli prossimali, il GFR diminuisce.

　　3, glomerulonefrite interstiziale acuta causata da farmaci.

　　4, formazione di trombi nelle vene renali bilaterali.

　　5, coagulazione vascolare: in alcuni pazienti con sindrome nefrosica, la concentrazione di renina aumenta durante l'anemia ipoproteinica, la renina provoca la contrazione delle arterie renali, il GFR diminuisce. Questo tipo di situazione è più comune negli anziani con lesioni vascolari.

　　6, i tubuli proteici concentrati ostruiscono i tubuli renali distali: potrebbe partecipare a uno dei meccanismi di insufficienza renale acuta della sindrome nefrosica.

　　7, durante la sindrome nefrosica, è spesso associato a una fusione diffusa delle protuberanze epiteliali glomerulari, la scomparsa dei pori di fessura, che riduce significativamente l'area di filtraggio efficace.

　　8, glomerulonefrite fulminante.

　　9, ostruzione delle vie urinarie.

　　Quattro, riduzione della funzione tubulare renale

　　La funzione tubulare del sindrome nefrosica è ridotta, è più comune nei bambini. Il meccanismo è considerato come la riassorbimento massiccio delle proteine di filtraggio dai tubuli renali, che danneggia le cellule epiteliali tubulari. È spesso manifestato da diabete, urine con aminoacidi, urine con alti fosfati, perdita di potassio tubulare e acidosi ipercloretica, e la presenza di vari difetti funzionali tubulari indica spesso una prognosi infausta.

　　Cinque, disordini del metabolismo osseo e del calcio

　　nelle sindromi nefrosiche, la proteina di legame del VitD nel circolo sanguigno (Mw65000) e il complesso di VitD persi nelle urine, portando al1,25（OH）2VitD3il livello diminuisce, portando a una cattiva assorbimento del calcio intestinale e una tolleranza ridotta all'ormone paratiroideo del tessuto osseo, di conseguenza, la sindrome nefrosica può manifestare ipocalcemia, a volte si verifica osteomalacia e iperparatiroidismo causato da fibrosi cistica ossea. La营养不良 ossea associata alla insufficienza renale secondaria alla progressione della sindrome nefrosica è generalmente più grave rispetto alla uremia non causata dalla nefrosi.

　　Sei, disordini endocrini e metabolici

　　proteine legate al tiroidi (TBG) e le proteine legate ai corticosteroidi (CBG) vengono perse nelle urine della sindrome nefrosica. Clinicamente, la funzione tiroidea può essere normale, ma il siero TBG e il T3di solito diminuisce, il T libero3e T4、TSH livelli normali. A causa del CBG e17cortisolo sono diminuiti, il rapporto tra cortisolo libero e legato può cambiare, e la risposta dell'organismo alle dosi farmacologiche di cortisolo è diversa dal normale. A causa del ceruloplasmina (Mw151000)、transferrina (Mw80000) e albumina persi nelle urine, la sindrome nefrosica ha spesso una diminuzione della concentrazione di rame, ferro e zinco nel siero. La carenza di zinco può causare impotenza, disfunzione del gusto, difficoltà di guarigione delle ferite e danni all'immunità mediatata dai cellule; la riduzione persistente del transferrina può causare anemia microcitrina ipocromica con resistenza clinica alla terapia con ferro. Inoltre, la ipoproteinemia grave può causare acidosi metabolica persistente a causa della riduzione delle proteine nel plasma.10g/L, allora il bicarbonato di plasma sarà ridotto corrispondentemente3mmol/L.

　　Le manifestazioni cliniche della nefropatia tossica variano a seconda del meccanismo di insorgenza, le manifestazioni comuni sono:

　　1、sindrome di disfunzione tubulare renale

　　La disfunzione del tubulo renale prossimale si manifesta come sindrome di Fanconi: glucosuria, aminoacidosi, fosfaturia, a volte ipokaliemia, si verifica nelle nefropatie tossiche da metalli pesanti, nelle nefropatie tossiche da tetracicline scadute; la riduzione della funzione del tubulo renale distale si manifesta come sindrome di diabetes insipidus renale: sete, polidipsia, poliuria, si verifica nelle nefropatie tossiche da litio, fluoruri, demeclociclina; acidosi tubulare renale: acidosi cloridrica, squilibrio dell'equilibrio idrico e elettrolitico (come iperkaliemia o ipokaliemia, iponatriemia, ipocalcemia, poliuria, sete e polidipsia, ecc.); malattie ossee renali: rachitismo osseo o osteomalacia, calcoli renali o calcoli renali, ecc., si verifica nelle nefropatie tossiche causate da amfotericina B.

　　2、sindrome di insufficienza renale acuta

　　In casi lievi, possono esserci solo tracce di proteinuria nelle urine, urine rosse e bianche, urina con cellule cilindriche, anuria o oliguria con azotemia, nei casi gravi possono manifestarsi sintomi tipici di sindrome di insufficienza renale acuta, si verifica nei farmaci antibiotici aminoglicosidici, nelle nefropatie tossiche causate da mercurio inorganico.

　　3、insufficienza renale interstiziale acuta allergica

　　Febbre, eruzione cutanea, ingrossamento dei linfonodi, dolore alle articolazioni, aumento dei globuli bianchi eosinofili, manifestazioni di ipersensibilità sistemica, aumento dei globuli bianchi eosinofili nelle urine, può anche verificarsi una grande quantità di proteinuria con sintomi di sindrome nefrosica, o ematuria, nei casi gravi possono manifestarsi sintomi di insufficienza renale acuta, si verifica in vari farmaci, in particolare nella famiglia della penicillina, dei farmaci sulfamidici, dei farmaci antituberculari e altri farmaci tossici.

　　4、慢性肾功能衰竭综合征

　　临床表现与其他原因引起的中毒性肾病相似，有时停止接触毒物后肾功能仍持续缓慢恶化，见于慢性铅中毒肾病。

　　5、Sindrome di insufficienza renale cronica

　　I sintomi clinici sono simili ai della nefrite tossica causata da altre cause, a volte la funzione renale peggiora lentamente anche dopo aver interrotto il contatto con il tossico, si vede nella nefrite renale cronica da piombo.

　　1、Interrompere il contatto con il tossico.

　　2、Promuovere l'escrezione dei tossici, è possibile somministrare fluidi, applicare farmaci decontaminanti, se necessario, fornire trattamenti di dialisi. Tuttavia, i tossici con basso peso molecolare, bassa affinità per le proteine e distribuzione uniforme nel corpo possono essere espulsi attraverso la dialisi ematica. I tossici con alta affinità per le proteine hanno un buon effetto sulla dialisi peritoneale. È necessario usare cautela nella terapia di scambio di plasma.

　　3、Trattamento sintomatico.

　　4、Secondo il tipo di danno renale, adottare misure. Se l'insufficienza renale allergica causata da farmaci acuti si manifesta come sindrome nefrotica, senza controindicazioni, possono essere utilizzati corticosteroidi surrenali, farmaci immunosoppressori o terapia di shock con corticosteroidi surrenali. I pazienti con insufficienza renale possono essere trattati con dialisi peritoneale o emodialisi.

　　Come prevenire la nefrite tossica

　　Dieta e tabù per i pazienti con nefrite tossica

　　1Ricetta culinaria:1、Carpa25strisce, pesano circa10grammi, tagliare in due, rimuovere l'intestino interno lavato, riempire con aglio tritato1strisce. Adatto per glomerulonefrite cronica e edema ipoprotidemico.

　　2、Glutine, Euryale ferox30 grammi, Ginkgo biloba10pezzi (togliere la buccia), cucinare il cibo. Prendere ogni giorno1volte10giorni per un ciclo di trattamento. Questo cibo ha l'effetto di rafforzare la milza e il reni, e di consolidare e raccogliere il seme.

　　3、Rene di maiale1unità, Radix Codonopsis pilosula, Astragalus membranaceus, Euryale ferox20 grammi. Aprire il rene di maiale, rimuovere la fascia e lavarlo, cucinarlo con le medicine e consumarlo. Questa ricetta è adatta alla fase di recupero della glomerulonefrite cronica e ai pazienti con deficit di qi di milza e reni.

　　1、Interrompere il contatto con il tossico.

　　2、Promuovere l'escrezione dei tossici, è possibile somministrare fluidi, applicare farmaci decontaminanti, se necessario, fornire trattamenti di dialisi. Tuttavia, i tossici con basso peso molecolare, bassa affinità per le proteine e distribuzione uniforme nel corpo possono essere espulsi attraverso la dialisi ematica. I tossici con alta affinità per le proteine hanno un buon effetto sulla dialisi peritoneale. È necessario usare cautela nella terapia di scambio di plasma.

　　3、Trattamento sintomatico.

　　4、Secondo il tipo di danno renale, adottare misure. Se l'insufficienza renale allergica causata da farmaci acuti si manifesta come sindrome nefrotica, senza controindicazioni, possono essere utilizzati corticosteroidi surrenali, farmaci immunosoppressori o terapia di shock con corticosteroidi surrenali. I pazienti con insufficienza renale possono essere trattati con dialisi peritoneale o emodialisi.