原发性膀胱輸尿管逆流

　　1、原発性が最も一般的で、先天性膀胱輸尿管弁膜機構不全である。これには先天性膀胱粘膜下輸尿管の短さや水平位、輸尿管の開口異常、膀胱三角筋組織の薄さや弱さ、Waldeyerの鞘の先天性異常などが含まれる。53％の症例は膀胱筋膜機能異常による逆流である。

　　2、病態生理学的発病機序：RNの発病機序はまだ明らかにされていませんが、VURが腎損傷を引き起こす可能性は多因子によるものと考えられています。

　　3、菌尿尿液逆流が細菌を腎内に持ち込み、腎組織の損傷は直接の侵害の結果と考えられます。

　　4、尿動力学の変化輸尿管口が魚口状に見え、逆流量が大きい場合、感染がなくても腎盂内の圧力が40mmHgに達するとIRRが発生し、腎損傷が発生します。残尿量はUTIの再発の病因学的な要因として重要な役割を果たす可能性があります。

　　5、尿が腎組織に流入尿が肾鎖部、肾乳頭のBellin管または穹窓角の破裂部から漏れ出し、尿は腎間質で直接刺激または自己免疫反応（抗原は尿中の細菌またはTamm-Horsfallタンパク質が可能性があります）を通じて炎症や繊維化を引き起こすことができます。

　　6、腎内血管狭窄尿が腎小管外の間質および毛細血管、直小血管に漏れ出し、炎症性筋繊維化を引き起こし、腎内血管の閉塞および狭窄を引き起こします。さらに腎内缺血性病変および二次性高血圧を引き起こします。また機能的な尿路閉塞が存在する場合、膀胱尿道の圧力が高まり、腎小管の圧力が高まり、IRRが発生し、腎小球濾過率が低下し、出球小動脈の血流が減少し、腎欠損が生じ、間質性腎炎が発生します。

　　7、糸球体硬化近年、RNの局所的な節段性糸球体硬化問題が注目されています。Lotran（1982）はその発病機序を以下のようにまとめました：免疫損傷、大分子物質の摂取後の繊維機能不全、腎内血管病変、糸球体高濾過作用。

　　8、遺伝的要因VURの発病の10％～20％が遺伝的要因と考えられ、易感な家族では40％の一级親族に逆流があります。

　　1、頻尿、急尿、尿痛、腰痛、発熱など。

　　2、体格検査で片側または両側の腎臓部に圧痛、叩診痛が確認されます；腎積水が多い場合、腹部の腫瘤が触れることができます。

　　3、両側の膀胱輸尿管逆流が重篤で腎機能が深刻に損傷している場合、尿毒症の症状が現れることがあります：貧血、浮腫、食欲不振など。

　　一、検査中には膀胱輸尿管逆流を五度に分けることが一般的です。

　　1、度：逆流は下段の輸尿管にのみ達します。

　　2、度：逆流が腎盂・肾鎖部に至りますが、拡張はありません。

　　3、度：逆流があり、軽度から中度の腎盂拡張が見られます。

　　4、度：腎盂・肾鎖部が明らかに拡張し、輸尿管が曲がる。

　　5、度：腎盂・肾鎖部が重度に拡張し、肾鎖部が乳頭形を失い、輸尿管が歪む。

　　二、逆流の程度が軽い場合、症状が一切ないことがあります。

　　1、繰り返し発作する尿路感染症と腎孟腎炎の症状：頻尿、急尿、尿痛、腰痛、発熱など。

　　2、体格検査で片側または両側の腎臓部に圧痛、叩診痛が確認されます；腎積水が多い場合、腹部の腫瘤が触れることができます。

　　3、両側の膀胱輸尿管逆流が重篤で腎機能が深刻に損傷している場合、尿毒症の症状が現れることがあります：貧血、浮腫、食欲不振など。

　　1、軽度の膀胱輸尿管逆流は自然に消失する傾向があります。子供時代の先天性膀胱輸尿管逆流が軽度または安定している場合、年齢が上がるにつれて自然に消失する可能性があるため、観察治療が適しています。

　　2、一侧の逆流患者で、患側の腎機能が深刻に損傷している場合、対側の腎機能が良好な場合、患側の腎切除を行うことができます。

　　3、尿培養の細菌と薬物耐性試験に基づいて薬物を使用し、早めに十分な量を使用し、感染を制御する必要があります。

　　4、腎毒性が低い薬物を可能な限り使用します。

　　5、腎機能の指標に基づいて用量を調節します。

　　一、実験室検査

　　UTI（尿路感染）の際の尿の常规検査では膿尿、尿の細菌培養が陽性になります。RN（再発性尿路感染）の際の尿検査ではタンパク質、赤血球、白血球および多様な管型が見つかることがあります。腎機能検査は正常または異常です。

　　二、超音波検査

　　B超を通じて、膀胱と輸尿管の結合部の機能を評価し、輸尿管の拡張、蠕動及び膀胱底部の連続性を観察し、腎盂、腎の形状及び実質の変化を確認できます。B超中に尿管を挿入し、ガス（例えばCO2）を注入し、ガスが輸尿管に入ればVURを診断できます。最近、彩色多普勒超音波で結合部の機能及び輸尿管の開口位置を観察していますが、B超は上極の瘢痕の探知には限界があり、VURの分類はできません。

　　三、X線検査

　　1、排尿性膀胱尿路造影（MCU）：VURの診断と分類に最も一般的な方法であり、国際逆流委員会が提案する5段階の分類法があります：Ⅰ級：尿の逆流は輸尿管に限られ、Ⅱ級：尿の逆流は輸尿管、腎盂に至りますが、拡張はなく、腎盂の穹窿は正常、Ⅲ級：輸尿管が軽度または中度に拡張し、または歪みがあり、腎盂が中度に拡張し、穹窿は消失したり軽度に鈍化したり、Ⅳ級：輸尿管が中度に拡張し、歪みがあり、腎盂、腎顕微鏡が中度に拡張し、穹窿角が完全に消失し、ほとんどの腎顕微鏡が乳頭の圧痕を保ちます、Ⅴ級：輸尿管が重度に拡張し、歪みがあり、腎盂、腎顕微鏡が重度に拡張し、ほとんどの腎顕微鏡が乳頭の圧痕を失います。

　　2、静脈性腎盂造影（IVP）：腎萎縮や腎瘢痕の形成が確認できるさらに詳細な診断方法です。近年、大剂量の静脈性腎盂造影とX線の断面写真を組み合わせることで、瘢痕がより明確に見られるとされています。

　　四、放射性核種検査

　　1、放射性核種膀胱画像：直接測定法と間接測定法があり、VUR（尿路逆流）の測定に用いられます。

　　2、DMSAスキャン技術：尿の無菌を確認するホテル用で、特に5歳以上の子供のRN（再発性尿路感染）の診断には「金標準」として唯一です。ColdraichはDMSAスキャン撮影の徴候に基づいて腎瘢痕を4つのレベルに分類しています：Ⅰ級：1か所または2か所の瘢痕、Ⅱ級：2か所以上の瘢痕がありますが、瘢痕間の腎実質は正常、Ⅲ級：全体の腎が弥漫性損傷で、閉塞性腎炎の症状が見られ、全腎が萎縮し、腎輪郭に瘢痕はあるかないか、Ⅳ級：末期、萎縮した腎、ほぼDMSAの摂取が無く（全腎機能の10％未満）。

　　1、適切な食事：食事は淡いものが宜しく、刺激的な食べ物を避けます。

　　2、ビタミン補給：十分なビタミンと微量元素を摂取します。ビタミンB、ビタミンC、亜鉛、カルシウム、鉄などは腎臓を保護する効果があります。

　　3、適切な食事：高繊維食事は便通を良く保ち、毒素の排泄、人体の代謝バランスを維持するのに有利です。腎病患者は適切に穀物を多く摂取するべきで、アーモンド粉、キヌア粉、蒟蒻、昆布、特定の果物、野菜などがあります。

　　一、内科的治療

　　1、Ⅰ、Ⅱ度：感染症の治療と長期の投薬を予防します。SMZCoを使用し、SMZが5～10mg/Kg、TMPが1～2mg/kgと計算し、就寝前に一度に服用し、1年以上連続して服用します。感染予防効果が高く、3ヶ月ごとに尿培養を行い、年に1度核素検査や排尿性膀胱造影を行い、逆流の程度を観察し、2年に1度静脈造影を行い、腎瘢痕の形成状況を観察します。逆流が消失した後も3～6ヶ月ごとに尿培養を行い、逆流が時折間発性であるためです。さらに、水分を十分に摂取し、就寝前に2回尿を排すことで膀胱内圧を軽減し、便通を良く保ち、定期的に便通を行うことを推奨します。

　　2、Ⅲ度：Ⅰ、Ⅱ度と同様の処理を行いますが、6ヶ月ごとに逆流を検査し、年に1度静脈尿路造影を行います。

　　3、Ⅳ、Ⅴ度：予防的な投薬の後に行う手術矯正を行います。

　　二、外科的治療

　　VURの外科的治療方法は主に整形手術です。手術指征は：

　　1、Ⅳ度以上の逆流。

　　2、Ⅲ度未満の場合はまず内科的な観察と治療を行い、持続的な逆流と新しい瘢痕の形成がある場合は手術を行うべきです。

　　3、積極的な治療を受けながらも6ヶ月間で逆流が改善しない再発性尿路感染症。

　　4、尿路閉塞がある場合。

　　海外では注射療法が人気ですが、この方法は一時的な麻酔だけであり、短期間の入院が必要ないか、入院しなくても大丈夫で、親が受け入れやすいです。