鎮痛剤腎病

　　一、発病原因

　　関節リウマチ、変形性関節炎、偏頭痛、月経痛などの疾患により長期にわたって鎮痛剤を乱用した結果、鎮痛剤依存症が発生します。鎮痛剤および非ステロイド性抗炎症薬を数年から数十年服用し、累積量が1～2kgを超えると、病気になることがあります。累積量が6kgを超えると、腎臓に問題が生じる割合は50％～80％に達します。

　　二、発病機構

　　鎮痛剤腎病の発病機構は、複方鎮痛剤の中で一部の成分、例えばアセトアミノフェンが腎髄質に蓄積し、細胞色素P-450システムに関与する代謝過程で過剰な活性酸素成分が生成され、同時にプロスタグランジンの合成が抑制されることによるものです。鎮痛剤の前記生化学的効果は以下の変化を引き起こすことができます：

　　1、腎血流量減少：鎮痛剤はプロスタグランジン合成酵素（環氧化酵素）阻害剤であり、それにより腎臓がプロスタグランジンを合成する量が減少し、特に髄質の小血管が収縮し、腎血流量が減少し、腎小球の濾過率が低下し、腎梗塞性腎乳頭壊死を引き起こします。

　　2、腎管への直接的毒性作用：長期にわたって大剂量で鎮痛剤を服用することで、腎管上皮細胞の酵素の活性を抑制し、腎管上皮細胞に直接的な毒性作用を及ぼすことがあります。

　　3、過敏反応：鎮痛剤の服用は腎組織の局所的な過敏反応を引き起こし、腎損傷を引き起こすことがあります。

　　4、腎小血管の硬化：鎮痛剤は腎髄質の小血管を硬化させ、腎乳頭壊死を引き起こすことがあります。本疾患の慢性間質性腎炎の皮質病变は、髄質の壊死領域の小管の塞栓に続いて発生し、一部の症例では腎乳頭壊死に依存しません。細胞のプログラムデスティニーが本疾患の慢性間質性腎炎の発生に参加している可能性があります。

　　非那シンを含む複方製剤が致癌作用を持つことを臨床的前向き研究で確認されています。

　　1、腎結石および慢性腎機能不全：本疾患では約60％の患者が尿路感染を合併しており、持続または再発性の尿感がある患者では腎結石が発生します。末期には慢性腎機能不全が現れ、少数の患者では顕著な腎管機能低下があり、少尿型の腎不全を示します。

　　2、消化器の主要な合併症は胃および十二指腸球部の潰瘍、消化管出血、胃穿孔および幽門狭窄などです。

　　3、心血管系の主要な合併症は心臓拡大、心不全および悪性高血圧などです。

　　また、皮膚が青銅色になり、精神的な緊張、抑うつ、心理的障害が引き起こされます。

　　一、腎の表現

　　本疾患は40～60歳の神経質な女性に多く、女性と男性の比率は3:1から6:1です。発症は隠匿的で、早期には明らかな症状がなく、多尿や夜尿が増加することがあります。病状の進行とともに失塩性腎病や腎管性アシドーシスが現れ、50％から75％の患者が高血圧を有し、悪性高血圧を示すことがあります。これは髄質抗高血圧物質の減少やレニン、血管紧张素、交感神経系の活性が高くなるためです。

　　本疾患の特徴は無菌性膿尿と腎乳頭壊死で、急性腎乳頭壊死は突発的な肉眼血尿、腎痛および重篤な窒素血症を示します。慢性腎乳頭壊死では明らかな症状がなく、約60％の患者が尿路感染を合併しており、持続または再発性の尿感がある患者では腎結石が発生し、末期には慢性腎機能不全が現れ、顕著な腎管機能低下が見られます。少数の患者では少尿型の腎不全を示し、薬物を継続使用することで腎病变が進行し、尿毒症に至ります。約8％の患者では尿路移行上皮癌が発生し、持続または間断的な無痛性の潜血尿または肉眼血尿を示します。

　　二、腎外の表現

　　長期にわたって鎮痛剤を服用することは、腎損傷だけでなく、他の臓器への損傷も引き起こすことがあります。主な症状は以下の通りです。

　　1、消化器症状：患者は食欲不振が見られ、重症の場合には胃および十二指腸球部の潰瘍が発生し、消化管出血、胃穿孔および幽門狭窄などの合併症を引き起こすことがあります。

　　2、心血管系：心臓が拡大し、心不全および高血圧による心血管症状、例えばめまい、頭痛、胸の痛み、心悸、端坐呼吸などが現れることがあります。

　　3、皮膚の変化：非那シン代謝物の3-アミノ-7-エトキシ非那シンが皮膚に沈着し、皮膚が青銅色になることがあります。

　　4、早老現象：顔の皮膚に皺が増え、皮膚の色素沈着、髪が灰白くなります。

　　5、精神的、神経症状：40～60歳の女性に多く見られ、精神的な緊張、抑うつ、心理的な障害が見られます。

　　この病気は長期にわたる鎮痛剤の過剰使用によって、累積量が1～2kgを超えると引き起こされる慢性小管間質障害および（または）腎乳頭壊死です。したがって、予防の鍵は早期の発見、適切な中止および積極的な对症療法であり、これにより腎機能を保護し、予後を改善することができます。感染や他の合併症が見つかった場合、低毒性または無毒性の抗生物質を積極的に選択して治療し、病気の進行や悪化を制御し、腎機能不全を引き起こすことを避けることが重要です。

　　1、尿検査

　　尿検査では白血球が見られ、無菌性膿尿が見られ、顕微鏡下血尿や肉眼血尿が明確で、血尿は結石、尿路上皮腫瘍、間質性膀胱炎、腎乳頭壊死または悪性高血圧を示唆し、異型赤血球は腎小球の損傷を示唆し、軽度の蛋白尿が見られ、24時間尿蛋白定量

　　2、腎管機能検査

　　尿濃縮・希釈試験の機能が悪く、尿中のアミノ酸、炭酸水素塩が増加し、尿pHが6以上になり、尿中の可滴定酸が低下し、尿N-アシル-β-D-グルコシダーゼ（NAG）濃度が上昇し、尿視黄醇結合蛋白（RBP）濃度が上昇します。

　　3、腎生検検査

　　病理学的な変化は慢性間質性腎炎の表現が主で、顕微鏡下では腎間質に弥漫性のリンパ球と単核球浸潤が見られ、繊維化、腎管変性、萎縮、腎小動脈の内弁膜が厚くなり、管腔が狭くなり、小動脈が硬化し、腎小球は缺血性萎縮し、小球周囲に繊維化が生じ、腎乳頭壊死や石灰化が発生し、鎮痛剤腎病の特異的な病理学的な変化は尿路粘膜の浅い毛細血管が硬化し、酸化水素酸シフ（シフ）染色で毛細血管の基質膜が均一に厚くなるのが見られます。

　　4、画像検査

　　尿路X線検査の早期は腎盂の拡張、腎嚢の杯口が鈍くなる表現が見られ、後期には腎乳頭壊死の典型的な表現が現れます。腎盂、腎嚢が充填不全になり、造影剤が腎実質に入り、腎乳頭を囲んで典型的な輪郭影を形成します。静脈腎盂造影では腎臓の縮小、皮質の萎縮が見られ、一部の症例では腎乳頭壊死が見られ、腹部平片では腎石灰化が見られます。

　　5、超音波検査

　　周囲の腎窩には典型的な輪郭状の腎乳頭石灰化が見られます。

　　鎮痛剤腎病でどのような食事が体に良いですか：腎病には鶏肉、桃、葱、大豆、豚肉、栗、ホウボウ、腰子、柏子仁、牡蠣の黄、鹿の肉、鹿胎、鹿尾、鹿鞭、鹿角膠、海狗の腎、牛の腎、羊の腎、牛鞭、黒豆、熟地、塩、烏鴉人参、鶏の腎、鴨の腎、鶏鳥、鸚鵡、鶏の腎草、鹿のつばき草が適しています。

　　一、治療

　　この病気の治療の鍵は早期診断、薬の使用を早期に中止し、腎機能を保護することです。

　　1、一定の尿量を維持する：患者の補液量を確保し、尿量を2000ml/日以上に維持し、薬物の排泄を増加させ、薬物が腎質の濃度を低下させることで、腎損傷を軽減します。

　　2、感染の予防と治療：感染の発生を予防し、腎損傷を悪化させないように注意します。感染が見つかった場合、低毒性または無毒性の抗生物質を選択して積極的に治療します。

　　3、慢性腎機能不全の処置：慢性腎機能不全がある場合、食事制限と薬物治療を行い、透析療法を避け、包醛酸化澱粉、必須アミノ酸静脈注射、大黄製剤などを使用します。必要に応じて透析療法や腎移植を行います。

　　4、水・電解質の乱れと酸中毒の是正：水、電解質の乱れや酸中毒がある場合、5％炭酸水素ナトリウム（Sodium Bicarbonate）125～250ml/日を1～3日間使用し、血容量の補充に注意します。

　　5、对症支持療法：高血圧を積極的に抗し、変換酵素阻害剤（カプトプリル25mg、3回/日、経口）を使用します。エナプラリル（10mg、1回/日、経口）；またはベナプリル（ロルニン）、5～10mg、1回/日、経口など、利尿薬の使用を避け、または慎重に行います。尿路狭窄が発生した場合、解痉、補液などの処置を行います。効果が得られない場合は、手術で壊死組織を取り除きます。

　　6、尿路狭窄の処置：狭窄原因を除去する必要があります。血塊による狭窄の場合は、アルカリ性薬物治療（5％炭酸水素ナトリウム250ml静脈注射）が適用されます。結石による場合は、超音波結石破砕術または外科的治療が行われます。緊急時には、狭窄の上流で造瘻術を行います。狭窄と感染が合併している場合は、効果的な抗生物質治療を選択します。尿路狭窄が腎機能不全に至り、無尿となった場合、透析治療が適用されます。患者の状態が改善された後、狭窄原因を解除します。

　　二、予後

　　この病気は早期に発見され、薬の使用を早期に中止し、積極的に治療を行えば良い結果が得られます。慢性腎機能不全が発生した場合、逆転は難しいです。