小儿全遠端型腎小管酸中毒

　　一、発病原因

　　ほぼすべてのⅣ型RTAは他の病気によるもので、原発性のものは稀で、一般的な二次性原因には：

　　1、単純なアルドステロン欠乏症例えば塩分欠乏性先天性副腎增生、アルドステロン欠乏症、エディソン病など。

　　2、慢性腎臓病が原因でレニンやアディソン症候群の分泌不足（糖尿病腎炎、紫斑性腎炎、鎖骨細胞腎炎、腎硬化症、間質性腎炎など）

　　3、急性腎小球腫が原因でレニンやアディソン症候群の分泌不足。

　　4、腎小管がアディソン症候群に対する反応性が低下している場合（乳児の原発性仮性アディソン症候群、続発性仮性アディソン症候群を含む。乳児の尿路閉塞、乳児の腎静脈血栓症、氯分流症候群、Gordon症候群など）。

　　5、薬物や毒素が過剰に補給された塩化钾、過剰に使用される保カリウム利尿薬、肝素、プロスタグランジン阻害薬など。

　　二、発症機構

　　アディソン症候群はNa+-K+およびNa+-H+交換を調節する主要な内分泌激素です。アディソン症候群が不足している場合や腎小管がアディソン症候群に対する反応性が低下している場合、Na+-K+およびNa+-H+交換が減少し、腎小管がNa+の再吸収を減少させ、HCO3-の損失が増加し、H+の分泌、K+の排出が障害されます。その結果、高カリウム血症性アシドーシスが発生します。

　　呼吸筋麻痺を伴い、呼吸困難が発生し、重症者では心室細動、腎機能不全、低血圧や高血圧などが発生します。RTA患者は骨软化症や骨軟化症、低カリウム血症性腎炎、腎石灰化や腎結石が発生しやすく、注意が必要です。文献には、不完全性RTAが原因で低カリウム血症が引き起こされることで、不明原因の突然死が報告されています。

　　RTAの病因や原発性疾患が多く、これらの要因が存在する場合や作用する場合、高塩素血症性代謝性アシドーシスが発生し、小児の成長発育が遅れ、食欲不振、嘔吐、倦怠感、多尿、渇き、尿比重が低いまたは脱水、軽度の腎機能障害が見られ、重症な骨疾患が発生し、患者には骨软化症が見られ、年長児には骨软化症や病理性骨折が見られ、腎石灰化や腎結石が発生し、腎小球の機能が一定の程度で低下することがありますが、この病気はしばしば慢性腎機能不全が発生する前に高塩素血症性代謝性アシドーシスや高カリウム血症が見られ、腎小球濾過率が低下します[ただし、通常GFRは20ml/（min・1.73m2）を超えます]、そしてGFRの低下はアシドーシスの程度を説明するのが難しく、临床上は原因不明の低カリウム血症や高カリウム血症がよく見られます。高カリウム血症は不整脈や心筋麻痺を引き起こすことがあります。低カリウム血症が発生すると筋力低下、腱反射の減弱や麻痺が引き起こされます。血液生化学や尿pHの測定でアシドーシスやアルカリ尿が確認され、腎小管の酸化機能障害のため、反常性のアルカリ尿や常性のアルカリ尿が見られます。尿のpHは一般的に6.0以上です。人体の新陳代謝の総傾向は酸がアルカリよりも多く生じる傾向があります。成人の普通食では、毎日約1mmol/kg（体重）の非揮発性酸（主にタンパク質からの起源）が生成されます。したがって、尿は一般的に一定の程度の酸性を呈します（pH5.0～6.0）。大量の野菜や果物を摂取したり、アルカリ性薬物を服用した後、一時的にアルカリ尿が見られますが、患者では基礎代謝下でも尿pHは6.0以上です。

　　原発性疾患の治療を積極的に行い、腎上腺皮質疾患に対してホルモン置換療法を行い、過剰な塩化カリウムの摂取を避け、過剰な保カリウム利尿剤、肝素、プロスタグランジン阻害剤などの使用を避け、腎機能に悪影響を与える薬や食品を避け、運動を強化し、体力を高め、六味地黄丸などの服用も可能です。

　　1、尿酸化試験：一定の程度の肾小球機能損傷が見られますが、この病気では通常慢性腎機能不全が発生する前に高血氯性代謝性酸中毒や高カリウム血症が見られます。江永娣らは尿酸化試験がRTAの診断のための選択的な検査であると考えており、治療後数年間も陽性であり、40/115例はこの検査でRTAが発見されました。

　　2、肾小球濾過率の低下：通常GFRは20ml/(min·1.73m2)以上で、GFRの低下は酸中毒の程度を説明するのに難しいです。

　　3、尿検査：微量蛋白、Tamm-Horsfall糖蛋白が腎小管間質の損傷を反映し、糖尿病やアミノ尿、高リン尿症などの近位腎小管機能障害は見られません。酸中毒時には、尿は酸性になることがありますが、尿窒素は減少します。尿HCO3-の排出量は非常に少ないか、ない場合があります。血中HCO3-濃度が正常であれば、尿HCO3-の排出量は増加し、尿NH4+は顕著に低下し、尿カリウムは減少し、尿HCO3-の排出量が増加し、尿窒素の生成が減少します。

　　4、血の生化学：血の生化学的な変化はpRTAに似ており、血Cl-は105mmol/L以上、pHは7.35未満、HCO3-は22mmol/L未満です。

　　5、他のもの：抗腎集合管抗体（+）は免疫疾患を示唆しており、この病気では通常腎石灰化や腎結石は見られません。骨損傷は尿毒症患者に限られており、画像診断や心電図検査、B超検査などで異常が見られ、これにより診断や鑑別診断が助けられます。

　　食事ではカリウムやカルシウムを含む食物やビタミン豊富な野菜を摂取するように注意してください。特にカリウムが豊富な食物は、地下茎（トマト、いも、山芋など）や果物（オレンジ、バナナ）です。腎機能が正常であれば、カルシウムの補給も非常に重要です。酸化還元の調整には、炭酸水素ナトリウム、炭酸カルシウム、そして腎病の食事も視野に入れてください。
　　1.食事の原則：食事は軽めに、酒や辛い食べ物を避け、脂質や動物性蛋白質が豊富な油ものや魚介類（脂肪肉、エビ、カニなど）を控えめにしてください。異なる腎臓病には、食事も異なります。
　　2.私たちの普通の成人は、毎日約5〜6グラムの塩を摂取しており、塩は塩化ナトリウム、炭酸ナトリウムは炭酸ナトリウム、炭酸水素ナトリウムは炭酸水素ナトリウムです。ナトリウムを含む塩や炭酸を多く摂取すると、体液中の水分が蓄積しやすくなり、浮腫を引き起こすことがあります。したがって、腎性浮腫患者には塩や炭酸の摂取量を制限し、1人あたり2〜3グラムの塩を摂取する低塩食事を推奨します。無塩食事も科学的ではありません。長く続けると、疲労やめまいなどの症状が現れることがあります。
　　3.健康な人々の尿量は通常1日あたり1500～2000mlですが、急性腎炎、急性腎不全の少尿期、腎病性浮腫や慢性腎不全に伴う少尿浮腫の患者は、摂取水量（飲水量、食物中の水分、静脈投与の液体量を含む）を制限する必要があります。飲んだ水が排出されず体内に水分が蓄積されると、浮腫が悪化し、高血圧も悪化することがあります。この場合、水分摂取量は尿量に500mlを加えるのが適切です。尿量が増えると水分摂取量を緩和できます。また、尿量が正常な患者は通常の水分摂取を行います。さらに、尿路感染症の患者（急性腎盂炎、尿道炎、膀胱炎など）は、適切な治療を受けるとともに、多量の水を飲み、多尿することで回復に寄与します。
　　4.腎臓病患者の優れたタンパク質摂取は、体重1kgあたり0.7～1.0gで、尿中タンパク質量や腎機能に基づいて個別に指導します。
　　5.一部の腎臓病患者は病気の経過が長く、回復が遅い場合があり、よく意見交換や情報交換、体験を共有します。しかし、各人には個々の特徴があり、他人を模倣しないように注意してください。
　　6、治療中に風邪や発熱、感染などの症状が現れた場合、専門医と緊急連絡を取り、適切な治療を受けることで合併症の悪化を避けるために迅速な治療が必要です。
　　7.過度な飲食や不潔な食品の摂取を避け、便通を良くするための食事を心がけ、有害物質の吸収を減らします。規則正しい排便習慣をもち、野菜や果物を多く摂取し、必要に応じて柔らかくする剤を使用します。

　　一、治療

　　1、血中カリウム低下：

　　（1）カリウムの摂取制限：〈30mmol/d、カリウムを含む薬物の使用を避ける。

　　（2）排尿利尿剤：DHCT2mg/（kg・d）または呋塞ミン每次2mg/kg、1～2回/日。

　　2、アルカリ性薬物：

　　遠端肾小管でのH+の排出が減少し体内に蓄積され、代謝性酸中毒を引き起こします。近端肾小管での酸中毒では、HCO3-の再吸収機能に障害があり、子供の炭酸水素塩素の腎閾が17～20mmol/L以下に低下します（正常値は25～26mmol/L、小児は22mmol/Lです）。血浆HCO3-が正常であっても、腎閾が低下するため、濾液から大量のHCO3-が尿中に排出され、酸中毒が引き起こされます。アルカリ性薬物の使用は酸中毒を修正するためであり、早期に使用することで症状が改善または完全に消失することができます。常用製剤は2種類あります：

　　（1）炭酸水素ナトリウム：炭酸水素ナトリウムは直接作用し、急性または慢性酸中毒の際に使用できます。1.5～2mmol/（kg・d）で、酸中毒を修正し血中カリウム濃度を低下させる効果があります。治療中は血中炭酸水素塩素や二酸化炭素結合力および24時間尿中カルシウム排出量に基づいて用量を調整する必要があります。特に尿中カルシウム排出量は治療の指標であり、24時間尿中カルシウム排出量を2mg/kg以下に調整する必要があります。炭酸水素ナトリウムの用量が多すぎると腹部膨満、打ち隔てなどの副作用が生じる可能性があります。

　　（2）シトラス酸混合液：2種類の製剤があります。一つはシトラス酸ナトリウムとシトラス酸カリウム各100g、水で1000mlに希釈し、1mlあたりに2mmolの基質が含まれています。もう一つはシトラス酸ナトリウム100g、シトラス酸140g、水で1000mlに希釈し、1mlあたりにナトリウム1mmolが含まれています。投与量は1mmol/（kg・d）、4～5回に分けて経口投与します。

　　3、鹼性皮質ホルモン治療：フロウドロコルチソン（fludro-cortisone）0.01mg/（kg・d）、酸中毒を訂正し血中カリウム濃度を低下させます。

　　4、原発症の治療：最も重要なのは原発症の治療と对症療法です。

　　5、カルシウム製剤：慢性アシドーシスの使用は、尿中カルシウムの排出量を増加させ、25-（OH）D3が1，25-（OH）2D3に変換されるのを妨げることがあります。さらに、一部の患者では胃酸が不足し、腸のカルシウム吸収に影響を与え、血中カルシウム濃度が低下します。低血中カルシウムは二次性の副甲状腺機能亢進を引き起こし、リン廓清を増加させ、血中リン酸塩とカルシウムイオンの濃度が低下すると骨の石灰化ができなくなり、くる病を引き起こします。酸中毒の訂正過程で低血中カルシウム症や痙攣が発生することもあります。これらはすべてカルシウム剤の補給が必要であり、重篤な低血中カルシウム症では10％のグリセリン酸カルシウムを静脈点滴し、0.5～1.0mg/kgまたは5～10mg/回、2倍に希釈して徐々に投与し、同時に心臓監視を行い、心拍数が1分間に60回以下の場合は注射を中止し、心停止を防ぐために必要に応じて6～8時間ごとに再使用することができます。一般的な低血中カルシウム症では、カルシウム剤を経口投与し、15mg/kgのカルシウムイオンを補給します。

　　二、予後

　　この症状の多くの症例は長期治療が必要であり、場合によっては一生涯の治療が必要です。定期的に外来で血液のpH値、炭酸水素イオン濃度、尿中カルシウム排出量を測定し、薬物の投与量を慎重に調整することが重要です。予後は早期診断、早期適切な治療、長期にわたる規則的な治療の継続に依存します。早期適切な治療ができれば、重篤な石灰化や腎機能不全を予防し、良い予後を得ることができます。治療を中断すると、代謝性アシドーシスによって引き起こされる症状が再発し、腎機能不全や衰竭につながる可能性があります。