小児腎アミロイド変性

　　一、発病原因

　　この病候群の原因はまだ明らかではありません。報告によると、免疫機構に関連していると考えられており、続発例はアレルギー反応に関連している可能性があり、原発例には発病の家族歴があり、顕性または隠性の遺伝病です。この病候群は原発性疾患の有無またはアミロイド物質が沈着する部位に応じて以下のいくつかのカテゴリーに分けられます：

　　1、原発性アミロイド変性は主に心臓、消化管、舌、脾臓、肝臓、腎臓、肺などを侵害します。

　　2、二次性アミロイド変性はさまざまな慢性感染性疾患や結合組織疾患および代謝性疾患（糖尿病）などに続発することが多く、主に侵害する臓器の順序は：腎臓、脾臓、副腎、肝臓、リンパ節、膵臓などです。

　　3、遺伝性家族性アミロイド変性は遺伝性家族性の理由でアミロイド変性が発生する、その中で最も一般的なのは家族性地中海熱（familialMediterraneanfever）です。

　　4、限局性アミロイド変性アミロイド物質は鼻咽部、下呼吸道、皮膚などに限局して沈着します。本節では特に腎アミロイド変性について述べます。

　　二、発症機構

　　1、アミロイド繊維蛋白質アミロイド繊維蛋白質は無定形のガラス状透明な物質で、ハイメン染色では薄ピンク色、コンドルリン染色では赤褐色に着色します。偏光顕微鏡ではリンゴ緑色の双折光現象が見られ、電子顕微鏡では非分岐の小さな繊維が並んでいることが見られます。これらの繊維の最も一般的な特徴は、X線回折でβ-折り重ね構造（β-pleated-sheet formation）を示すことです。アミロイド繊維蛋白質には以下の8種類の成分が含まれており、その中でALタンパク質およびAAタンパク質が主成分です。

　　（1）ALタンパク質（アミロイドタンパク質、軽鎖由来）：免疫球蛋白の軽鎖断片から由来し、原发性アミロイド変性の50％以上および多発性骨髄腫の75％以上の患者に見られます。血清蛋白電泳では単株峰球蛋白が見られ、主にγ型で、少数がκ型です。ALタンパク質の分子量は5000～23000Dで、尿から排出されます。ベンツ蛋白質はこのタンパク質に該当します。

　　（2）AAタンパク質（アミロイドタンパク質A）：免疫球蛋白と無関係で、血清アミロイド変性蛋白質A（serum amyloid protein A、SAA）の前駆体です。二次性アミロイド変性病や家族性地中海熱に見られ、AAタンパク質とSAAタンパク質はN末端アミノ酸残基が同じですが、分子量が異なります。前者の分子量は4500～9200Dで、後者は12500Dです。SAAタンパク質は肝臓で合成され、血液中の含有量は低く、炎症時にはSAAタンパク質と肝臓で生成されるC反応蛋白の濃度が同時に上昇します。SAAタンパク質の生成は、活性化されたマクロファージが生成する白血球介素-1に関連しています。

　　（3）AFタンパク質（アミロイド家族性タンパク質）：遺伝性家族性神経変性を伴うアミロイド変性症患者で、アミロイド蛋白質には前アルブミン成分が含まれ、この前アルブミンは周囲の神経と高い親和力を持っています。

　　（4）ASCタンパク質（アミロイド老年性心臓タンパク質）：前アルブミン成分を含み、家族性老年性心臓病を伴うアミロイド変性症患者に見られます。

　　（5）AEタンパク質（内分泌関連アミロイドタンパク質）：内分泌疾患、甲状腺幹細胞癌などに見られるタンパク質成分です。

　　（6）Aβ2-微球蛋白（amyloid-β2-microglobulin、Aβ2-M）：長期血液透析患者に多く見られ、尺神経および腕関節付近の腱に容易に沈着し、腕管症候群を引き起こします。このアミロイド蛋白質の分子量は約1.2万Dで、β2-微球蛋白の構造に似ています。このタンパク質はほとんど肝臓、心臓、脾臓に沈着しません。

　　（7）SAPタンパク質（血清アミロイド成分）：SAPタンパク質のアミノ酸残基の順序はC反応蛋白に似ており、炎症時にはSAPの血中濃度が上昇しません。これはSAAタンパク質とは異なります。

　　（8）混合型アミロイドタンパク質：一部のアミロイド変性症患者の血液中には、上記の異なる種類のアミロイドタンパク質が同時に存在します。

　　2、発病機構

　　（1）タンパク質の過剰生成：アミロイド変性症は、免疫機能の異常、タンパク質代謝の異常、結合組織の変性分解に関連している可能性がありますが、現在は一つのタンパク質群の沈着によるものとされています。このタンパク質群は共通の特性を持ち、これらのタンパク質の過剰生成が沈着を助けます。特にAL型アミロイド変性症で多発性骨髄腫を合併する患者では特に顕著です。

　　（2）二次性アミロイド変性症：二次性アミロイド変性症および家族性地中海熱では、急性期に血清中のAAアポ脂質が増加し、AAアミロイド物質の沈着として機能します。β2-Mによるアミロイド変性症では、β2-Mの血清レベルが上昇するのは、生成が過剰または分泌が減少したためですが、沈着は血清レベルとは関係なく、β2-Mの血清レベルが上昇し、組織内に蓄積してアミロイド変性を引き起こすと考えられています。長期血液透析患者のAβ2-M沈着の可能性のある病態機構は以下の通りです：

　　①尿毒症血液透析患者：尿毒症血液透析患者の腎機能が失われ、糸球体濾過のβ2-Mが減少し、血中β2-Mの蓄積が上昇します。一般的な透析器を使用して長期的に血液透析を行う場合、銅フィルムおよびセルロースフィルムはβ2-Mの清除がほとんど行われないため、PAN膜、ポリスルホン膜または炭酸メチルエステル膜の透析器に変更すると、Aβ2-Mの蓄積量の対流清除が増加し、膜表面のβ2-Mの吸着が増加し、Aβ2-Mの清除が増加し、血中β2-Mレベルが低下します。

　　②透析液のエンドトキシン汚染および透析膜の作用：マクロファージおよびリンパ球を活性化し、細胞因子（例えば、インターロイキン-1（IL-1）、腫瘍壊死因子（TNF）および変換成長因子（TGF））の生成が増加し、骨基质および軟骨に放出され、Aβ2-Mの骨沈着を促進し、病気を引き起こします。これらは、副甲状腺ホルモンよりも骨吸収を促進する効果があります。

　　（3）分子生化学的特性の変化：一部のアミロイドタンパク質、特にASCタンパク質またはAEタンパク質では、単一のアミノ酸の置換により沈着タンパク質が正常な類似物と異なるため、沈着が分子の生化学的特性の変化と直接関連していると考えられています。AL型アミロイド変性では、沈着された軽鎖は通常、元の軽鎖の水解断片であり、時には元の軽鎖です。

　　（4）アミロイド沈着媒介の変異と分解：アミロイド沈着の可能性のある媒介の一部の変異と分解により、β2-M沈着では、正常なβ2-Mよりも酸性的で高度に糖基化された特徴を持つタンパク質が関与しており、糖基化されたβ2-MはTNF-α、IL-1および単核球遊走増加因子を一時的に上昇させる。

　　（5）アミノ多糖とSAPタンパク質と共に沈着：実際、すべてのアミロイドタンパク質はアミノ多糖とアミロイドP物質（SAPタンパク質と呼ばれる）と共に沈着することが多い。アミロイドタンパク質の沈着の分子機構はまだ研究中である。

　　高血圧、体位性低血圧、低アルブミン血症、多尿、肾性糖尿、代謝性アシドーシス、低カリウム血症、感染などが合併症として起こり得、末期には尿毒症が発生し、各系統に損傷が生じ、心機能不全や血管栓塞性合併症、出血や血栓などが発生する。

　　一、腎の表現

　　1、临床前期：自覚症状や徴候はなく、検査でも異常は見られないが、肾生検のみで診断ができる。この期間は5～6年間に及ぶことがある。

　　2、蛋白尿期：76％の患者に見られ、蛋白尿が最初の症状であり、蛋白尿が現れる前に、組織からアミロイド物質が検出されることがある。半数以上の患者では、主に高分子量の低選択的蛋白尿であり、程度は異なるが、尿蛋白はほぼすべてアルブミンであり、血清球蛋白が増加し、尿中の球蛋白も増加し、しばしばベンツ蛋白も見られ、24時間尿蛋白量は20～30gに達する。さらに、小球の損傷の程度と尿蛋白量とは関係がないため、少量のアミロイド物質が腎小球に沈着しても、逆に腎機能が高度に障害されている場合の蛋白尿も見られる。したがって、腎病综合症の発病率も高く、無症状性の蛋白尿として数年間続くことがある。顕微鏡下血尿や細胞管型は少々見られ、最近の統計では高血圧が20％～50％に占め、体位性低血圧は自律神経障害の特徴的な表現である。

　　3、肾病综合征期：大量の蛋白尿、低アルブミン血症および浮腫、高脂血症は少々見られる。少数の患者では長期間にわたる少量の蛋白尿のみが見られ、腎静脈血栓は腎病综合症で最も一般的な合併症であり、多くの場合、発病は隠匿的で、難治性の腎病综合症を呈する。少数の症例では急性発病があり、腹痛、血尿の悪化、蛋白尿の増加および腎機能の悪化が見られ、腹平片またはB超検査で腎臓が前よりも明らかに大きくなることが確認される。腎病综合症がAAタンパク質によって引き起こされた場合、30％～40％、ALタンパク質によって引き起こされた場合、35％が占め、一旦腎病综合症が発生すると、病状の進行は急速で、予後は悪く、3年生存率は10％未満である。患者は衰弱や慢性感染により早期に死亡することが多い。

　　4、尿毒症期：腎病综合症の後、進行性の腎機能低下が発生し、半数以上の患者が窒素血症を有し、重症例では尿毒症で死亡する。腎小管および腎間質は時折影響を受けるが、後者は多尿、尿崩症の様相を呈すことがある。少数の症例では肾性糖尿、腎小管酸中毒および低カリウム血症などの電解質異常が見られ、腎病综合症から尿毒症への進行には1～3年かかる。腎小球のアミロイド沈着の程度と腎機能の関連性は非常に悪い。

　　2、各分型の表現は以下の通りです。

　　1、原発性アミロイドーシス病：男女比は5:2で、男性の発病年齢の中央値は63歳、女性は59歳で、40歳以前は非常に少なく、体重減少、衰弱、疲労が一般的で、多臓器受累がよく見られます。

　　（1）腎侵犯：最も一般的で、50％です。

　　（2）心臓侵犯：通常心臓（40％）が侵犯され、心筋症、心肥大、不整脈および伝導阻害が引き起こされます。突然死することがあります。50％が充血症心不全および不整脈で死亡し、原発性AL蛋白型の最も一般的な死因です。

　　（3）消化器受累：よく見られます。消化器粘膜が影響を受けると便秘、下痢、吸収不良、腸閉塞などの症状が引き起こされます。粘膜下の血管が影響を受けると消化器出血が発生し、致命的な大出血が見られます。舌が影響を受けると巨舌が見られ、患者は言葉が不鮮やかで、嚥下困難で、仰卧位では巨舌が垂れ下がり、大きな打ち声を発します。胃が影響を受けると胃癌のような症状が見られ、繰り返し嘔吐し、食事が難しくなります。

　　（4）自律神経または周囲神経受累（19％）：多発性周囲神経炎、末梢の感覚異常および筋張力低下、腱反射低下が見られます。尺神経損傷および周囲腱はアミロイド物質の沈着により腱管症候群を呈します。自律神経機能障害が引き起こされ、体位性低血圧、消化器機能障害、膀胱機能障害または陽痿が見られます。老年患者では中枢神経系が影響を受け、認知症が見られます。

　　（5）骨髄受累：補償性赤血球增多症を引き起こすことがあります。

　　（6）関節受累：多発性関節の腫れや痛みが見られ、骨が影響を受けると骨囊性変化が見られます。

　　（7）その他：肝障害が16％、皮膚紫斑が5％～15％、平滑筋および骨格筋が影響を受けると筋力低下が見られます。

　　2、二次性腎アミロイドーシス病：腎病の症状はしばしば原発性病症状に隠されます。肝臓と脾臓も主要な被害器官で、肝臓と脾臓は肥大し、肝痛が見られます。重症の場合、肝機能が低下し、門脈圧が上昇し、腹水が発生し、黄疸は稀で、多くの場合、病気の後期に見られます。さらに、副腎もしばしば被害に遭い、変化はほぼ髄質に近い皮質層が最も深刻で、副腎皮質は肥大し、副腎静脈血栓症が組織壊死や機能低下を引き起こし、エディソン病として表現されます。

　　3、遺伝性家族性アミロイドーシス病：遺伝性家族性アミロイドーシス症候群は稀で、多くの疾患を含んでいます。最も一般的なのは家族性地中海熱（Familial Mediterranean Fever、FMF）で、常染色体隐性遺伝病に属します。糸球体アミロイドーシスは蛋白尿（しばしば腎炎症候群）と進行性腎機能不全が一般的で、しばしば再発性のアトピー性皮膚炎と難聴症状が見られます。他にはFinnish Amyloidosisなどがあります。遺伝性家族性アミロイドーシス病は腎病型、神経変異型、混合型に分類されます。

　　4、局所性アミロイド変性病：局所性アミロイド変性病は、アミロイド変性が特定の臓器や組織に限られている場合を指し、脳や心血管、皮膚および尿道などに見られます。特に前两者は老年患者に多く見られます。

　　3、アミロイド物質

　　アミロイド物質が沈着すると、交感神経節や副腎に沈着すると直立性低血圧を引き起こし、近位尿管に沈着するとFanconi症候群を引き起こし、遠位尿管に沈着すると高カリウム性の尿管酸中毒を引き起こし、髄質に沈着すると腎性尿崩症を引き起こします。完全な診断には、アミロイド変性の定性、原発病、アミロイド物質の種類、重要臓器の受累程度、合併症の五つの要素が含まれます。

　　現在、効果的な予防措置はありません。因為二次性のものは慢性感染性疾患や関節炎などに常见であり、これらの病気を効果的に予防することで、本症の発症を減少させることができます。Ungerらの研究によると、前立腺癌患者に対するアンドロゲン拮抗療法では、アンドロゲン拮抗剤が精巣上皮細胞の刺激因子となり、局所でAL型アミロイド変性を引き起こす可能性があります。これは臨床的に注意を払うに値するものです。

　　1、血液検査：血液生化学検査では、フィブリノーゲンが増加し、血中フィブリノーゲンの増加は肾静脈血栓を引き起こすことがあります。尿蛋白が増加すると、腎機能不全も引き起こすことがあります。約30％の肾静脈血栓はこの病変によるものであり、外周血ではHowell-Jolly小体が見られ、脾臓の障害を示唆します。

　　2、蛋白電泳検査：3分の2の患者では、血清電泳または免疫電泳で単克隆の異常タンパク質が発見可能であり、尿検査の陽性率は86％に達します。免疫電泳および免疫固定は、血または尿中の微量タンパク質の測定に時々用いられます。血清タンパク質電泳ではr球蛋白は正常であり、原発性アミロイド変性M蛋白（単克隆性免疫球蛋白）は高値です。免疫球蛋白濃度の測定は、多発性骨髄腫の分類診断に役立ちます。患者の尿には本-周タンパク質があり、κ鎖およびγ鎖の抗血清と反応しますが、免疫球蛋白の重鎖と反応しません。

　　3、血中SAAタンパク質の上昇：血中SAAタンパク質レベルの測定を行い、AAタンパク質はSAAタンパク質の前駆体から変化してきます。血中のSAA濃度が上昇すると、AAタンパク質による二次性のアミロイド変性を示唆します。関節リウマチ、潰瘍性大腸炎、結核、腫瘍、および慢性感染の急性期にSAAは上昇し、同時にC反応蛋白も上昇します。したがって、SAAの高さは感染が活動期であるかどうかを区別するのに用いることができます。SAA〉0.2μg/mlは活動性炎症に見られ、感染が制御された後はSAAレベルが低下します。長期透析患者が骨病の症状を示す場合、血中のβ2Mが異常に上昇すると、アミロイド変性の骨病の診断に役立ちます。

　　4、コンドルレッド試験：補助診断試験として、淀粉样蛋白はコンドルレッドに対して親和力を持ち、一定量のコンドルレッドを注入した場合、健康人では1時間の吸収率は10％、腎小球腫大病では20％、腎病では40％、そして腎淀粉样変性では20分の吸収率が30％です。1時間の吸収率が60％以上であれば陽性とされますが、早期の原発性淀粉样変性病の診断には大きな意味はありません。なぜなら、早期に影響を受ける臓器の淀粉样物質の沈着は少なく、コンドルレッドの吸収も少ないため、通常は陰性の結果となります。さらに、肝病で血清アルブミンが低い場合、吸収率に影響を与えます。大量の蛋白尿がある場合、吸収率を計算する際には尿中に吸収されたコンドルレッドの量を除く必要があります。この方法の信頼性は低く、現在はほとんど使用されていません。

　　5、淀粉样蛋白のアミノ酸配列分析：淀粉样蛋白のアミノ酸構成及び残基の並び順は、ALタンパク質とAAタンパク質を区別するのに役立ちます。

　　6、病理学的検査：病理学的検査は最も信頼できる診断方法であり、臓器穿刺バイオプシーにより生前診断率が大幅に向上しました。顕著な蛋白尿の場合、腎臓バイオプシーの陽性率は約100％に達し、腎臓バイオプシー後の出血はありますが、肝臓バイオプシーより軽いです。したがって、現在では腎臓バイオプシーが肝臓バイオプシーより適切であり、診断としての主な手段となっています。肝臓バイオプシーの陽性率は低く、50％に過ぎません。大出血のリスクがあり、慎重に行う必要があります。骨髄バイオプシーの陽性率は約50％で、直腸粘膜バイオプシーの採取は粘膜の固有層を含め、陽性率は73％です。AL型やAA型の淀粉样変性病では、腹壁脂肪からも淀粉样蛋白の沈着が見られ、診断の陽性率は70％から80％です。他の可能性のある組織検査の部位には、歯茎、皮膚（低感度）、胃粘膜および小腸があります。内視鏡下での細胞学およびバイオプシーにより、胃の検査の陽性率を向上させることができます。腕管をリラックスさせた後、切除された滑膜組織は確実に陽性ですが、通常これらの組織は診断評価には使用されません。バイオプシー標本は5％の高锰酸钾で処理され、コンドルレッド染色が行われます。AAタンパク質は高锰酸钾に対して敏感であり、コンドルレッドとの親和力は小さいため、着色試験は陰性です。一方、ALタンパク質はコンドルレッドとの親和力が大きいため、着色試験は陽性です。したがって、この方法でAAタンパク質またはALタンパク質による病変を区別することができ、原発性と二次性の淀粉样変性を区別するのに役立ちます。骨バイオプシーはAβ2-Mが骨に早期に沈着する場合の最良の診断方法であり、高锰酸钾-コンドルレッド染色が陽性です。AA型やAF淀粉样蛋白では染色が陰性であり、診断の区別に役立ちます。電子顕微鏡下で不規則に曲がった直径8～10nmの淀粉样繊維が見られると、確定診断ができます。

　　小児腎アミロイド症の患者の発病原因は不明であり、食事の面では特別な要求はありません。食事の提案は、通常、栄養価の高い食事を多く摂取し、体内に不足している栄養素を補うことにあります。

　　一、治療

　　1、AL型腎アミロイド症の治療：従来の治療原則は対症療法であり、現在の研究は異常免疫globulinの抑制または除去に焦点を当てており、アミロイド繊維の形成を抑制する目的であります。ALタンパク質は浆細胞から生成されるため、現在は主に免疫抑制剤が使用されており、環状リン酸アミド、ベンゾイルアミドアセトアミド、メトキサラーゼンが骨髄腫の軽減に効果があり、寿命を延ばすとされています。副腎皮質ステロイドのみでは効果が明らかではなく、逆に腎損傷を悪化させることもあります。一部の人々はピロジモール、オルゴニン、ジメチルスルホキシド、メトキサラーゼン（レボフィナミドアセトアミド）の使用を提案しており、確切的な効果は今後の研究が必要です。近年、ステロイド、メトキサラーゼン及びオルゴニンに関する研究が多く行われています。

　　（1）デセミソンショックとα-インターフェロン総合治療：Dhodapkarらは、原発性アミロイド症の患者9例に対してデセミソンショックとα-インターフェロンの総合治療を行い、方法は、35日に1コースとして、コースの1～4日目、9～12日目、17～20日目にデセミソン40mg/dを投与し、3～6コース後にα-インターフェロン（3～6）×10^6U/dを投与し、週3回投与し、そのうち3例はα-インターフェロン維持治療の第1年間に4～8週ごとにデセミソン40mg/d、4日を継続投与し、結果は、9例中8例が1つのまたはそれ以上の臓器機能が顕著に改善した；7例の腎病濾過症候群を伴う患者のうち6例が3～9ヶ月（平均4ヶ月）以内に尿蛋白排泄量が50％以上減少した；2例の心機能不全を伴う患者は臨床的に顕著な改善は見られず、彼らは、本療法の特徴は、良好な効果を得る一方で骨髄抑制が無いことだ。

　　（2）メファラン、プレドニゾン、アラルジン総合療法：Skinnerらは、100例の特発性アミロイド変性症患者に対して対照研究を行いました。患者は層別抽選の原則に従って、メファラン+プレドニゾン+アラルジン総合療法グループおよびアラルジン単剤療法グループに分けられました。結果として、100例の総平均生存期間は8.4ヶ月で、総合療法グループは12.2ヶ月、単剤療法グループは6.7ヶ月でした（P=0.087）。総合療法は、心臓および腎臓の損傷が主要な症状でない患者に対して効果が良かったです。Kvleらは、220例のアミロイド変性症患者（AL型およびAA型を含む）をアラルジン群（Ⅰ群、72例）、メファラン+プレドニゾン群（Ⅱ群、77例）、メファラン+プレドニゾン+アラルジン群（Ⅲ群、71例）に分けました。平均生存期間はⅠ群が8.5ヶ月、Ⅱ群が18ヶ月、Ⅲ群が17ヶ月で、後2群はⅠ群と比較して有意な差がありました（P<0.001）。12ヶ月で血清および尿の単克隆蛋白が低下した患者は、平均生存期間が50ヶ月に達しましたが、低下しなかった患者は36ヶ月に留まりました（P=0.03）。本研究は、メファラン+アラルジン、メファラン+プレドニゾン+アラルジンの併用投与が効果を大幅に向上させることを示しています。

　　（3）メファラン強化療法と幹細胞サポート療法：Comenzoらは、5例のAL型アミロイド変性症患者に対して、静脈内メファラン強化療法（静脈内投与70～120mg/m2）と幹細胞サポート療法（自体増殖因子を介して骨髄幹細胞を輸注）を組み合わせた臨床研究を行いました。12～17ヶ月の随访の結果、5例の患者は全身状態が良好であり、受累器官の症状が軽減しました。1例の患者は腎病変性症候群を示し、尿蛋白は50％減少しましたが、血清クレアチニン濃度には顕著な変化はありませんでした。1例の患者は心筋症を示し、心臓の症状が改善する一方で、心臓の下壁および間隔の厚さも小さくなりました。多発性神経変性、胃拡張および肝腫大を示す患者は、治療後に客観的な指標で軽減が観察されました。3例の患者は治療12ヶ月後、血液検査で悪性浆細胞が陰性化しました。彼らは、静脈内メファラン強化療法と幹細胞サポート療法は安全で効果的であり、一部の患者では完全寛解を達成し、受累器官の機能および器質的な変化を改善することができると考えています。彼らの連続的な研究結果は、AL型アミロイド変性症患者に対する強化化学療法と骨髄移植が多くの患者で完全寛解を達成し、生存期間を大幅に延長すると示しています。骨髄増殖因子（myeloid growth factors）や活性化された幹細胞（mobilized blood stem cell）の使用は、患者の死亡率を減少させる可能性があります。

　　2、非AL型腎淀粉样変の治療AL型以外の腎淀粉样タンパク質が原因の淀粉样変において、結核や慢性感染などの原発性疾患の治療は、通常、症状の改善に寄与します。近年、炎症性腸病に伴う腎淀粉样変の治療に関する研究が散見されています。Kullmannらは、54歳のクローン病の患者が、腎病症候群を初発症状として、硫唑嘌呤の免疫療法を受けたが、腎機能が悪化し、尿蛋白も減少しなかったと報告しました。その後、腎性高血圧が発生しました。Mengesらは、20歳の潰瘍性大腸炎患者が、二次的に腎淀粉样変を発症し、腎病症候群、全身浮腫を呈し、潰瘍性大腸炎の標準治療に加えて、小量のアラリンを使用した後、尿蛋白は1日10gから約3gに減少し、全身浮腫が完全に消失しました。

　　3、濾過性尿路感染が急進性糸球体腎炎となった場合の治療濾過性尿路感染が急進性糸球体腎炎となった場合の治療は、原発性の糸球体腎炎と同様、早期の診断と迅速な治療が非常に重要です。主な治療法はステロイドの衝撃療法、免疫抑制剤の衝撃療法および血液濾過などです。Watanabeらは、47歳の女性患者が20年間の関節リューマチの後、腎臓淀粉样変を発症し、腎病症候群および急進性糸球体腎炎を呈し、血清淀粉样Aタンパク質の濃度が83.9mg/ml、抗核抗体陽性であったが、抗白細胞胞質抗体、循環免疫複合体および抗糸球体基底膜抗体は陰性であった。腎組織検査では、重篤な壊死性新月体腎炎とAA型淀粉样繊維の沈着が見られ、透析治療中に皮質ステロイドの衝撃療法が行われ、頻繁に血液濾過が行われ、临床症状が急速に改善しました。報告者は、その患者に対する血液濾過療法は、自己抗体の除去だけでなく、血管炎および糸球体炎症反応に関与する細胞因子の除去にも役立ち、皮質ステロイドは浸潤細胞が炎症性細胞因子を生成するのを抑制することができると述べました。Moroniらは、3例の淀粉样変患者が病程中に急進性糸球体腎炎を発症したと報告し、病理検査で腎臓に多数の新月体形成と淀粉样変が重複していることが発見されました。メトトレキサートの衝撃療法の上に、免疫抑制剤および皮質ステロイドの経口剤を投与し、2例の患者が部分的な腎機能回復を得ました。もう1例の患者は、治療開始後数日で骨関節の化膿性感染が発生し、ステロイド治療を中止し、腎機能が悪化し続け、最終的には血液透析治療を行いました。彼らは、腎臓淀粉样変の基礎上に毛細血管外腎炎が重複することができると述べ、早期診断後の迅速な治療で一定程度の臨床改善が得られると考えています。

　　4、アミロイド変性に伴う出血及び血栓形成の治療AL型アミロイド変性患者の一部では出血傾向が見られます。これには血管壁にアミロイド物質が沈着し血管壁を破壊し、凝固機能が低下する〔二次凝固因子Xの減少、循環性ヘパリン様抗凝固物質（循環性ヘパリン様抗凝固物質）の増加〕およびフィブリノーゲン分解機能亢進に関連しています。二次凝固因子Xの減少は、組織に沈着したアミロイド繊維が非特異的に吸着されることによる可能性があります。血浆輸注は特発性アミロイド変性患者の凝固機能を一時的に緩和することができますが、効果は短期的です。最近、Beardellらの研究では、血浆交換が効果的で長期的に凝固機能を改善することができると示唆されています。アミロイド変性に伴う血管塞栓性合併症がある場合、全身的な抗凝固治療が効果的です。

　　5、对症療法

　　（1）ネフローゼ症候群：ネフローゼ症候群の表現がある場合、利尿薬や高タンパク質食を推奨します。

　　（2）肾静脈血栓：腎静脈血栓が合併している場合、血容量の減少や脱水を避けることが重要です。副腎皮質ステロイドの効果はまだ証明されていませんが、副作用や合併症も考慮する必要があります。しかし、この病徴の原発疾患として治療を行う場合や腎移植前の処置や副腎皮質機能不全がある場合には、それを維持する必要があります。腎機能不全が発生した場合は、通常の腎機能不全の治療法に従って治療を行います。

　　（3）腎機能障害：腎機能障害では血液浄化透析治療や腎移植術を行うことができます。腎機能不全患者にはこの方法を考慮することができます。生存率を向上させることができますが、原発疾患やアミロイド変性の原因は除去されません。移植した腎臓もアミロイド変性が発生する可能性があります。慢性腎機能障害の維持透析患者では、血液のβ2ミクログロブリン除去率が低く、長期的に高β2ミクログロブリン血症が続くと、血液透析関連のアミロイド変性が合併する可能性があります。高相性高流量透析を使用すると、通常の血液透析よりもβ2ミクログロブリンの除去率および吸着率が高くなります。

　　6、家族性地中海熱に対する特別な治療法は、オクチミンを長期間（2～3年）予防的に投与することができます。発作の頻度を減らすことができます。1.2～1.8mg/（kg・d）、2～3回に分けて静脈内に緩やかに投与します。25％のグリコースを生理食塩水40mlで希釈して使用できます。発作の頻度が減少した後も継続投与し、1日の維持量は0.6mgです。この薬は一時的な下痢を引き起こすだけでなく、常染色体変異、精子不足、骨髄抑制および精神抑郁症を引き起こす可能性があるため、慎重に使用する必要があります。この治療法は活動量が著しく制限されている子供にのみ使用されます。また、二甲基スルホキシド（Dimethylsulfoxide）を用いた治療で、症状および腎機能の改善が報告されています。

　　二、予後

　　この症状の予後は悪く、新療法が予後を改善するために待っています。生存期間は原発性疾患および重要臓器（心臓、消化器、神経系および腎臓）に及ぶ程度に関連しており、Rajkumarらの研究結果によると、原発性アミロイド病に神経損傷がある患者では、進行性アミロイド病がこれらの患者の死亡原因として最も一般的です。血清アルブミン濃度が高い（〉30g/L）患者の生存期間は長く、現在の治療法では予後を改善することができません。一般的に、AL型アミロイド病で心機能または腎機能不全がある患者の予後が最悪とされていますが、Goldsmithらは46歳の男性患者の1例を報告しており、腎AL型アミロイド病は重篤な腎病综合征を示し、21年以上生存しました。この患者は診断後、強化化学療法を受け、発病から10年後に末期腎不全に至り、その後、成功した遺体腎移植を受け、10年以上腎が生存しました。その後、Jadoulらは1例の患者を報告しており、腎移植後10年で、その手首のアミロイド病の病理学的変化が顕著に改善されなかったため、透析関連アミロイド病は腎移植が成功した後でも、既に形成されたアミロイド変化が容易に消えないことを示しています。