小腸腺癌

　　1. 発病原因

　　小腸腺癌の発病原因はまだ明らかではありません。関連する危険因子と地理的分布についての伝統的な考え方は、大腸癌と似ているとされていますが、最近のヨーロッパの多中心研究によると、飲酒や特定の職業に関連している可能性があり、喫煙とは関係がないことが示されています。一般的な危険因子には、クローン病、乳糜性腸炎、神経筋腫病、尿転流術が含まれます。小腸腺癌の発生は、大腸癌の腺腫-腺癌シーケンスと似ており、腺腫は癌前疾患として一般的であり、家族性腺腫性腸瘍病（FAP）の癌化が最も多いです。

　　しかし臨床観察では、65％の十二指腸腺癌がVater嚢周辺地域で発生しており、22.5％が十二指腸乳頭近くの嚢上部で発生し、降部が主な場所です。嚢部癌の発生率が高い理由は不明ですが、嚢部地域は前中原腸の接続部を示しており、この接続部の粘膜が十二指腸の他の部位よりも疾病に対する抵抗力が低い可能性があります。また、十二指腸と空腸近端の腺癌は、胆汁中の特定の胆汁酸（脱氧胆酸、原胆酸など）が細菌作用によって分解された生成物と発癌作用に関連していると考えられています。

　　長期のクローン病では腺癌が発生することがあります（発生率3％～60％）、主に回腸に位置し、クローン病の癌化リスクは正常な対照群よりも300～1000倍高いです。報告によると、約30％の症例では、クローン病のために副腸手術を受けた腸管内に腫瘍が発生しました。乳糜泻や大腸癌切除術後の症例では、小腸腺癌の発生率も正常な対照群よりも顕著に高いです。家族性大腸ポリープ病やGardner症候群の症例では、十二指腸腺癌の発生可能性も正常な対照群よりも顕著に高いです。

　　小腸腺癌の発生は、遺伝子変異とともに、癌遺伝子の活性化、抑癌遺伝子の欠損などが伴います。Sutterは6例の小腸腺癌のうち5例でK-ras遺伝子の第12ヌクレオチド位置の点突变が存在することを報告しました；Hidalgoは5％～10％の腺癌细胞でp53タンパク質の過表現があり、その表現強度は小腸癌の分化度、浸潤、転移および予後と明らかに関連していると発見しました。

　　二、発症機構

　　1、病理形態

　　小腸腺癌は小腸粘膜から原発し、粘膜から粘膜下層を通じて筋層、浆膜層に進行し、同時に周囲に拡散します。小腸腺癌が侵犯する腸管の長さは一般的に4～5cmに過ぎず、10cmを超えることは稀で、したがって、臨床的に腹部の腫瘤を原因とする診療が少ないです。

　　（1）大体形態：大体病理標本は3つのタイプに分類できます：

　　①環状浸潤の腺癌：狭窄型とも呼ばれ、腸管の横軸に沿って環状に成長し、最終的には環状病变が形成され、腸腔が狭くなり、腸壁が厚く硬くなり、腸道の狭窄および塞栓を引き起こしやすくなります。

　　②腫瘍状の乳頭状癌：よく見られ、腸腔内に突出し、腸套叠を引き起こしやすく、徐々に腸壁を浸潤して環状狭窄を引き起こすことがあります。

　　③潰瘍型癌：病変が深層に進むにつれて、粘膜が糜爛し、その後破砕して潰瘍が形成されます。この型は慢性の消化管出血や穿孔によって腹膜炎を引き起こしやすく、穿孔の前に隣接する腸管が既に癒着している場合、穿孔後その通過が可能となり、内瘻が形成されることがあります。

　　（2）組織形態：顕微鏡下の特徴は、大きさや形状が異なる腺体構造の形成です。増生した腺体は時には非常に密集しており、互いに近接して間質の存在が見られにくくなります。腺体の細胞は大きく、染色が濃いです。核は大きさが異なり、極性が乱れ、核分裂が多く見られます。

　　2、組織型

　　細胞形態と分化度に応じて、高分化、中分化、低分化腺癌、粘液腺癌および未分化癌に分類されます。分化が良い腺癌が最も多く見られます。

　　3、転移経路

　　癌腫の拡散は、直接浸潤または地域性リンパ管を通じて、腸系膜リンパ節および肝臓、腹膜、他の腹腔内臓器に転移します。十二指腸腺癌は、幽門下、膵頭、門脳、腹主动脉周辺のリンパ節に転移することができます。進行した癌は、腸壁を透過して近隣の臓器に侵犯することがあります。

　　4、病理分期能力

　　AstlerColler修正版のDukeの分期能力に従って、小腸腺癌は4期6級に分類されます。

　　1、消化管出血

　　よくあることで、ほとんどが慢性の失血で、主に黒い便が多いです。長期的な慢性の失血は貧血に繋がります。

　　2、黄疸

　　腫瘍が胆嚢管または十二指腸乳頭を圧迫して胆管が塞がれ、阻塞性黄疸が発生します。

　　1、腹痛

　　一般的には慢性の腹痛で、食事との関係が密接ではありません。早期は軽く、胃痛と誤診されることが多いです。痛みは上腹部中央または右側に多く、持続的な鈍痛、張痛、隠痛で、徐々に強くなり、食欲が減退し、体重減少、疲労感、腸閉塞や腸穿孔が発生し、腹痛が激しくなることがあります。

　　2、閉塞症状

　　これは患者が診察に来る主な理由の1つであり、環状狭窄の変化は通常慢性不全性腸閉塞が主な症状です。腫瘍は浸潤性成長をし、腸腔を硬くし狭めることで腸閉塞を引き起こします。患者は嘔吐、腹部の張り、嘔吐物は胃内容物で胆汁や血液が含まれています。

　　3、消化管出血

　　よくあることで、潰瘍型腺癌の表面が血管の潰瘍により破砕し、発作的なまたは持続的な消化管出血が見られます。ほとんどが慢性の失血で、主に黒い便が多いです。変化が大きな血管に及ぶ場合、大量の出血があり、吐血や便血が見られます。便は黒い便や暗い赤色になり、低血容量性ショックが発生する場合もあります。長期的な慢性の失血は貧血に繋がります。

　　4、腹部の腫瘍

　　小腸腺癌の大きさは一般的に小さく、腫瘍が少ないことが多く、報告によると約1/3の患者が診察時に腹部の腫瘍を触れることができます。これは狭窄部近端の腸管が拡張し、肥厚して腔外に成長した場合もあります。腫瘍は圧痛があり、体重減少者が多い場合、腫瘍の境界がはっきりしています。

　　5、黄疸

　　十二指腸降部の腫瘍は80％が黄疸が主症状です。腫瘍が胆嚢管または十二指腸乳頭を圧迫して胆管が塞がれ、阻塞性黄疸が発生します。早期は波動性が見られ、後期は持続的に深まっていきます。

　　6、徴候

　　患者は体重減少、貧血の様子、腹部に圧痛が生じることがあります。圧痛のある場所は通常腫瘍の所在です。後期には腹部の腫瘍に触れることができます。腸閉塞がある場合は腸型や蠕動波が見られ、腸音が強いです。腸穿孔がある場合は腹膜炎の症状が見られます。肝臓に転移がある場合は時々腫大した肝臓に触れることができます。

　　1、長期にわたってアルコール飲料を飲用しないでください、タバコや酒の習慣を断ち、塩辛、酸、刺激的な食品を過度に食べないでください、腐敗した食品を食べないでください。慢性咽頭炎のある人には特に、食事の衛生習慣を良くすることが重要です。例えば、肉類は少なく、野菜や新鮮な果物を多く食べます。

　　2、寒冷季節室内を適切な温度と湿度に保ち、換気に注意してください。室温は20℃が望ましいです。夜間睡眠時は多くの毛布を敷かないで、温度が高すぎたり、過分に乾燥したりしないように注意してください。風の方向に寝ないでください、激しい労働の後は少し休んでください、すぐに冷水シャワーを浴びないでください。風邪やインフルエンザに起因する急性咽頭炎のある人は、熱湯や生姜の湯を飲んで汗をかき、小便の排泄を増やすことが重要です。大腸の通便を注意してください。急性炎症を適切に治療し、慢性化を防ぎます。慢性変化のある臓器は、比較的悪性化しやすいです。

　　3、労働保護を強化します。生産過程での有害なガス、粉塵、如ビスミス粉塵、塩素アミン、溴、イオードなどは適切に処理する必要があります。有害化学物質と長期間接触する労働者は、防毒マスクを着用し、防護服を着るなどの対策を講じる必要があります。

　　4、体力を高め、身体を鍛えることが重要です。冷水で顔や体を洗い、風邪を予防し、労逸を適切に取ることが重要です。朝早くや仕事の合間に屋外活動を行うことが重要です。

　　1、組織病理学的検査

　　十二指腸腺癌に対して、十二指腸液の細胞学検査が可能ですが、十二指腸吸引の成功率が低く、時間がかかり、患者が苦痛を感じやすく協力しにくいため、現在は少なく使用されています。

　　2、血液検査

　　小細胞性貧血が見つかることがあります。

　　3、潜血検査

　　陽性になることがあります。

　　4、血清胆紅素検査

　　十二指腸乳頭部腫瘍では、血清結合胆紅素が増加することがあります。

　　食事の面では、栄養バランスを取ることを心がけ、食物は多様化することが重要です。高タンパク質、ビタミンや微量元素が豊富で、動物脂肪が少なく、消化しやすい食物、新鮮な果物や野菜を多く摂取し、長期間アルコール飲料を飲まないようにし、タバコや酒の嗜好を断ち、塩辛い、酸味や刺激的な食物を過度に摂取しないようにし、発酵食品を食べないようにすることが重要です。

　　夜更かしを避け、過度な疲労を避け、感情の変動を避けることが重要です。

　　1、治療

　　小腸腺癌は、放射線療法や化学療法に対しても不敏感です。非常に少数の症例では、化学療法で進行を制御し、症状を緩和することができます。フロルフィラビン（5-Fu）、ミトサン（MMC）またはシスプラチン（DDP）を投与することができます。したがって、小腸腺癌は主に手術療法が中心であり、放射線療法や化学療法の効果は不十分です。手術療法の原則は、腫瘍のある腸段およびそれに対応する腸系膜および地域リンパ節を一括して切除することです。時には、感染した隣接臓器も切除する必要があります。切除する腸段の範囲は、血管を結扎した後の血行に依存しますが、少なくとも腫瘍の近端および遠端から各10cm以上の正常な腸段を切除する必要があります。

　　十二指腸腺癌は、膵十二指腸切除術および膵空腸吻合、胆管空腸吻合および胃空腸吻合を行う必要があります。十二指腸の第一、第三、第四段の早期腺癌に対しては、その腫瘍節段の腸管切除術が可能であり、この手術の範囲は小さく、影響も小さいと考えられています。反対者は、切除が不十分であると主張し、患者の状態が良好で、70歳未満、体力が膵十二指腸切除術に耐えられる場合には、根治的な膵十二指腸切除術が効果的であると述べています。空腸および回腸の腺癌は、腸系膜上動脈および静脈の周囲の脂肪リンパ組織を切除する必要があります。末端回腸の腺癌は、根治的な右半結腸切除術を行う必要があります。

　　小腸腺癌の治療は手術が中心です。手術の基本原則は、腫瘍がある腸段、対応する腸系膜および所属リンパ節を一括して切除することです。小腸癌は平滑筋腫とは異なり、浸潤性が強く、しばしば腸系膜上動脈や静脈の幹に達し、または腹主动脉や下腔静脈に固定され、分離することができず、緩和的なバイパス手術しかできません。したがって、晚期の腫瘍が切除できない場合、症状を軽減するためにバイパス手術を行い、介入治療を行い、腫瘍の成長を制御することができます。

　　空腸と回腸の腺癌に対しては、癌腫の端から近端と遠端に各10cm以上の腸断端を切除し、その腸管の血管の根部（腸系膜上動脈と静脈がこの部分で分岐する始まり）で結び、その腸系膜を取り除き、腸系膜上動脈と静脈の周囲のリンパ脂肪組織を掃除します。腸系膜上動脈と静脈を保護する必要があるため、掃除範囲は制限されます。遠端の回腸のリンパ引流は回腸結腸動脈を通じて腸系膜の根に戻ります。回腸結腸動脈を残すと、その領域のリンパ節を完全に掃除することが難しくなるため、右半結腸切除術を行う必要があります。手術中に広範囲の転移が見つかった場合、腫瘍の局所的な状態が許せば緩和切除が可能です。切除不能で閉塞がある場合は、バイパス手術を行います。

　　分化が悪い小腸癌に対しては、化学療法と放射線療法が一定の効果がありますので、術後は適切な化学療法や放射線療法などの総合的な治療措置を追加する必要があります。

　　2、予後

　　小腸腺癌は診断時、しばしば地域リンパ節および肝転移があり、根治切除が難しいことが多いです。298例の小腸腺癌の外科手術が報告されており、根治切除が可能だったのは50.7％で、緩和切除が10.7％、バイパス手術が16.8％で、残りは単なる腹腔鏡検査のみです。中国での報告によると、小腸腺癌の手術後の5年生存率は19％～31％で、根治切除後の5年生存率は34％～41％です。Zarが923例の小腸腺癌を統合すると、十二指腸に位置するものの5年生存率と10年生存率はそれぞれ39％、37％で、空腸と回腸に位置するものの5年生存率と10年生存率はそれぞれ46％、41％で、女性の5年生存率は男性よりも少し高いです。