มะเร็งหลอดอาหารเล็ก

　　一、发病原因

　　小肠腺癌的起病尚不清楚，相关危险因素和地理分布传统的观念认为与结肠癌相似，但近期欧洲多中心的研究表明，其发生可能与饮酒和某些职业有关，而与吸烟无关。常见危险因素包括克罗恩病、乳糜泻、神经纤维瘤病、尿转向术。小肠腺癌的发生与结肠癌的腺瘤-腺癌序列相似，腺瘤是常见的癌前疾病，其中家族性腺瘤性息肉病（FAP）癌变最为多见。

　　但临床观察发现，65％的十二指肠腺癌发生于Vater壶腹周围区域，22.5％发生于十二指肠乳头近侧的壶腹上部，亦以降部为主。壶腹部癌发生率高的原因未明，但壶腹区域标志着前中原肠交接部位，很可能此交接区域黏膜对发生疾病的抵抗力不如十二指肠的其他部位。也有人认为十二指肠和空肠近端的腺癌或许与胆汁中的某些胆酸（如脱氧胆酸、原胆酸等）在细菌作用下的降解产物与致癌作用有关。

　　长期Crohn病可以发生腺癌（发生率3%～60％），部位以回肠为主，Crohn病的癌变危险性比正常对照人群高出300～1000倍。据报道，有30％左右的病例，肿瘤发生于因Crohn病进行旁路手术的肠段内。乳糜泻和大肠癌切除术后的病例小肠腺癌的发生率比正常对照人群明显增高。家族性结肠息肉病及Gardner综合征的病例发生十二指肠腺癌的可能性亦比正常对照人群明显增高。

　　小肠腺癌的发生常伴有基因改变，如癌基因的激活、抑癌基因缺失等。Sutter报告6例小肠腺癌中有5例存在K-ras基因第12密码子的点突变；Hidalgo发现5%～10％的腺癌细胞有p53蛋白过表达，且表达强度与小肠癌的分化程度、浸润、转移及预后明显相关。

　　二、发病机制

　　1、病理形态

　　小肠腺癌原发于小肠黏膜，由黏膜经黏膜下向肌层、浆膜层发展，同时向周围扩展。小肠腺癌侵犯肠管的长度一般仅4～5cm，很少超过10cm的，故临床上很少出现因腹部包块就诊者。

　　（1）大体形态：大体病理标本可分为三种类型：

　　①环状浸润的腺癌：亦称为狭窄型，病变沿肠管横轴环形生长，最后形成环形病变，肠腔缩窄，肠壁增厚变硬，易于引起肠道的狭窄梗阻。

　　②มะเร็งปาล์มดินทรัย: มีบ่องเบื่อมาก ออกสู่ช่องเมื่องาย ง่ายต่อการเกิดการย่อยลงของหลอดอาหาร และอาจเรียกเร็วๆ และเรียกเร็วๆ ทำให้เกิดการขวางเส้นทางทางรอบนอกของหลอดอาหาร

　　③รอยร้อยแผลเจ็บ: เมื่อการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ระดับลึกขึ้นมา ผิวเยื่อเนื้อเจ็บจะมีรอยร้อยแผลและหลังจากนั้นจะแตกเป็นรอยแผล เรียกว่ารอยร้อยแผลเจ็บ ชนิดนี้ง่ายต่อการประกาศอาการรักษาโรคระบบทางเดินอาหารยาวนานและอาจเกิดภาวะรักษาโรคทางท้องออกและภาวะภายในท้องมีอาการอักเสบ; อาจจะมีการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดหรือหลอดอาหารที่อยู่ใกล้กันก่อนการทำลาย จึงเกิดการเชื่อมต่อภายในตัว

　　（2）组织形态：镜下特点是形成大小不等、形状不一的腺体结构。增生的腺体有时非常密集，以致互相贴近，其间难以见到间质的存在。腺体的细胞体积较大，染色较深。核大小不一，极性紊乱，核分裂象多见。

　　2、组织类型

　　根据细胞形态和分化程度可分为高、中、低分化腺癌，黏液腺癌及未分化癌，其中以分化较好的腺癌为最多见。

　　3、转移途径

　　癌瘤扩散可通过直接浸润或区域淋巴管，向肠系膜淋巴结及肝脏、腹膜、其他腹腔脏器转移。十二指肠腺癌可向幽门下、胰头、肝门、腹主动脉旁等淋巴结转移。晚期癌灶可穿透肠壁侵犯邻近器官。

　　4、病理分期

　　按照AstlerColler修订的Duke’s分期法，小肠腺癌分为四期六级。

　　1、消化道出血

　　较常见，多数为慢性失血，以黑便为主，长期慢性失血则有贫血。

　　2、黄疸

　　肿块压迫胆总管或十二指肠乳头部而引起胆管阻塞发生阻塞性黄疸。

　　1、腹痛

　　一般为慢性腹痛，与饮食关系不密切，早期较轻，易误诊为“胃痛”，疼痛多在上腹正中或偏右，呈持续性钝痛，胀痛，隐痛，并逐渐加重，致食欲减退，消瘦，乏力，并发肠梗阻，肠穿孔时腹痛剧烈。

　　2、梗阻症状

　　常是病人就诊的主要原因之一，环形狭窄病变常以慢性不全性肠梗阻为主要表现，肿块呈浸润性生长，使肠腔僵硬，狭窄，出现肠梗阻，病人常有呕吐，腹胀，呕吐物为胃内容物，带有胆汁或血液。

　　3、消化道出血

　　较常见，溃疡型腺癌表面因血管糜烂，破溃可出现阵发性或持续性的消化道出血，多数为慢性失血，以黑便为主，病变累及较大血管时，可有大量出血，表现为呕血或便血，大便呈现黑便或暗红色，甚至出现低血容量性休克，长期慢性失血则有贫血。

　　4、腹部肿块

　　小肠腺癌的体积一般不大，很少出现肿物，有报道约1/3的病人就诊时可扪及腹部肿块，可能为梗阻近端扩张增厚的肠管，向腔外生长者有时也可扪及肿块，可有压痛，消瘦者肿块界限清楚。

　　5、黄疸

　　十二指肠降部肿瘤80％是以黄疸为主要症状，肿块压迫胆总管或十二指肠乳头部而引起胆管阻塞发生阻塞性黄疸，早期呈现波动性，后期呈持续性并逐渐加深。

　　6、อาการปรากฏตัว

　　คนไข้อาจมีอาการบวมตัวและมีลักษณะขาดสีหนัง อาจมีความเจ็บปวดที่ท้อง จุดเจ็บปวดส่วนใหญ่เป็นจุดที่มีของร่างกาย ในช่วงสุดท้ายอาจสัมผัสได้ของร่างกายที่เป็นของร่างกาย ในผู้ป่วยที่มีอุดตันทางอาหาร อาจมีรูปแบบทางอาหารและคลื่นการเคลื่อนที่ มีเสียงหวานเสียงแรง ในผู้ป่วยที่มีระแวงของเส้นเลือดอาจมีอาการแสดงอาการระเบิดของเส้นเลือดท้องกระเพาะ ในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของตับ บางครั้งอาจสัมผัสได้ตับที่ขยายตัว

　　1、勿长期饮用酒精性饮料，戒除烟酒嗜好，勿过度吃腌菜、酸、辛辣刺激性食物，禁吃霉变食物，对患有慢性咽喉炎者更为重要养成良好的饮食卫生习惯，如少荤多素，多食新鲜水果、蔬菜等。

　　2、寒冷季节室内保持适当的温度与湿度，注意空气流通。室温在20℃为宜，夜间睡眠时勿铺盖过多被褥，避免温度过高或过分干燥，造成咽喉部不适。勿顺风睡觉，剧烈劳动后应休息片刻，勿马上冲洗冷水澡。有伤风感冒引起急性咽喉炎者，应多饮热水或姜汤发汗，增加小便排泄。注意大便通畅。及时治疗急性炎症，防止演变成慢性，有慢性病变的器官，比较容易恶变。

　　3、加强劳动保护。对生产过程中的有害气体、粉尘、如矽尘、氯氨、溴、碘等需要妥善处理，长期与有害化学气体接触的工作人员，应配戴防毒面具与穿防护隔离衣等。

　　4、增加体质，加强身体锻炼。常用冷水洗脸擦身，预防感冒，有劳有逸，生活有规律，清晨或工作之余做户外活动。

　　1、组织病理学检查

　　อาหารของคนไข้ที่มีมะเร็งต่อง่างและสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง

　　2ในด้านอาหาร ต้องระวังที่จะมีการทานอาหารที่มีสารอาหารที่เหมาะสม และอาหารที่เหมาะสมในระดับที่สูงของโปรตีน วิตามิน และอิงเงาเหล็ก ต่ออาหารที่มีน้ำหนักเดียวกันกับน้ำหนักสัตว์เลี้ยงด้วยเนื้อเนื้อและอาหารที่ง่ายต่อการยกเว้น และอาหารผลไม้และผักชาติที่มีฤทธิ์ และเลือกที่จะไม่นอนรับเข้าประกอบด้วยเครื่องดื่มอัลกอฮอล หรือหวาน หรืออาหารที่มีกลิ่นเจริญและแก้วแก้ว

　　เลือกที่จะไม่นอนเย็นเกินไป ไม่เลือกที่จะเร่งแรงเกินไป และไม่เลือกที่จะมีอาการหดหู่อย่างมาก

　　3ขั้นต่ำ ของการรักษามะเร็งต่อง่างด้วยวิธีแพทย์ตามแนวทางของแพทย์ตะวันตก

　　มะเร็งต่อง่างของเส้นเลือดเล็กไม่ได้รับผลกระทบจากการรักษาด้วยการเร้นแช่น้ำฝุ่น และไม่ได้รับผลกระทบจากการเร้นเคมีด้วย มีบางครั้งที่การเร้นเคมีสามารถควบคุมการเจริญเติบโตและบรรเทาอาการได้ โดยการให้ยา ฟูราโฟร์แมลิกแอซิด (

　　4Fu) หรือ มิโคล์แท็กซอล (MMC) หรือ อิมาติน (DDP) ดังนั้น มะเร็งต่อง่างของเส้นเลือดเล็กมีการรักษาด้วยการผ่าตัดหลัก โดยการใช้วิธีเฉพาะทางของการตัดออกเนื้องอกและเส้นเลือดที่มีความสัมพันธ์กับท่อเลือดที่มีเนื้องอก บางครั้งจะต้องตัดออกอวัยวะที่มีความสัมพันธ์ต่ออวัยวะที่ติดเชื่อมกัน ขอบของท่อเลือดที่ตัดออกต้องที่เพียงพอที่จะทำให้การไหลเลือดหลังจากที่บังคับหยุดท่อเลือด แต่เท่านั้น ที่จะต้องตัดออกบริเวณที่ใกล้เคียงที่อยู่ในช่องที่มีมะเร็งและทางต้นทางที่ยาวและยาวที่เหนือ

　　ซม. ของท่อเลือดที่ปกติ

　　อาหารของคนไข้ที่มีมะเร็งต่อง่างและสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง

　　ในด้านอาหาร ต้องระวังที่จะมีการทานอาหารที่มีสารอาหารที่เหมาะสม และอาหารที่เหมาะสมในระดับที่สูงของโปรตีน วิตามิน และอิงเงาเหล็ก ต่ออาหารที่มีน้ำหนักเดียวกันกับน้ำหนักสัตว์เลี้ยงด้วยเนื้อเนื้อและอาหารที่ง่ายต่อการยกเว้น และอาหารผลไม้และผักชาติที่มีฤทธิ์ และเลือกที่จะไม่นอนรับเข้าประกอบด้วยเครื่องดื่มอัลกอฮอล และเลิกเชิญสุรา หรือหวาน หรืออาหารที่มีกลิ่นระลอกและเข้มข้น หรืออาหารที่มีกลิ่นเจริญและแก้วแก้ว

　　1ขั้นต่ำ ของการรักษามะเร็งต่อง่างด้วยวิธีแพทย์ตามแนวทางของแพทย์ตะวันตก

　　มะเร็งต่อง่างของเส้นเลือดเล็กไม่ได้รับผลกระทบจากการรักษาด้วยการเร้นแช่น้ำฝุ่น และไม่ได้รับผลกระทบจากการเร้นเคมีด้วย มีบางครั้งที่การเร้นเคมีสามารถควบคุมการเจริญเติบโตและบรรเทาอาการได้ โดยการให้ยา ฟูราโฟร์แมลิกแอซิด (5-Fu) หรือ มิโคล์แท็กซอล (MMC) หรือ อิมาติน (DDP) ดังนั้น มะเร็งต่อง่างของเส้นเลือดเล็กมีการรักษาด้วยการผ่าตัดหลัก โดยการใช้วิธีเฉพาะทางของการตัดออกเนื้องอกและเส้นเลือดที่มีความสัมพันธ์กับท่อเลือดที่มีเนื้องอก บางครั้งจะต้องตัดออกอวัยวะที่มีความสัมพันธ์ต่ออวัยวะที่ติดเชื่อมกัน ขอบของท่อเลือดที่ตัดออกต้องที่เพียงพอที่จะทำให้การไหลเลือดหลังจากที่บังคับหยุดท่อเลือด แต่เท่านั้น ที่จะต้องตัดออกบริเวณที่ใกล้เคียงที่อยู่ในช่องที่มีมะเร็งและทางต้นทางที่ยาวและยาวที่เหนือ10ซม. ของท่อเลือดที่ปกติ

　　มะเร็งต่อง่างอายุขั้นต่ำที่มีเซลล์ที่มีความสัมพันธ์เซลล์มะเร็งต่อง่างสายที่หนึ่ง สายที่สาม และสายที่สี่ อาจทำการดักการ์มะเร็งช่วงส่วนทางท่อของหลอดเลือดทางเดินอาหาร นี่เป็นการผ่าตัดที่เล็กกว่า และไม่ได้มีผลกระทบมาก โดยผู้ที่ไม่เห็นด้วยคิดว่าการตัดของทางไม่เพียงพอ หากสภาพของคนไข้ดี อายุไม่เกิน70岁，体质能耐受胰十二指肠切除术，以作胰十二指肠切除术根治效果好。空肠和回肠腺癌应清扫肠系膜上动静脉周围的脂肪淋巴组织。末端回肠腺癌应行根治性右半结肠切除术。

　　การรักษามะเร็งเลือดท่อยท้องในหลังทางการผ่าตัด หลักการการผ่าตัดคือการตัดช่วงท้องอาหารที่มีมะเร็ง ทางที่เป็นต้นของท่อยท้องและติดตั้งเลือดหลังของท่อยท้อง มะเร็งท่อยท้องต่างจากมะเร็งเลือดท่อยท้องที่เป็นเลือดท่อยท้อง มีความรุนแรงในการเข้าไปใน มักเข้าไปในหลังเลือดหลังของท่อยท้องหรือหลังเลือดหลังของท่อยท้องหลังทางหลังหรือทางด้านล่างของท่อยท้อง ไม่สามารถแยกออกได้ สามารถทำการผ่าตัดทางลัดโดยไม่มีประสิทธิภาพเท่านั้น ดังนั้น ในช่วงที่มะเร็งในช่วงหลังไม่สามารถตัดออกได้ จึงสามารถทำการผ่าตัดทางลัดเพื่อลดอาการและทำการรักษาทางเข้าไปด้วยวิธีที่มีประสิทธิภาพเพื่อควบคุมการเจริญเติบโตของมะเร็ง

　　สำหรับมะเร็งเลือดท่อยท้องที่เป็นเลือดท่อยท้องทางด้านบนและด้านล่างของมะเร็ง ควรทำการลบติดตั้งเลือดหลังของท่อยท้องทางด้านบนและด้านล่าง10เซนติเมตรต่อไปทำการตัดช่วงท้องอาหาร ต้องทำการผ่าตัดที่ทางที่เป็นต้นของเลือดหลังของทางที่เป็นต้นของท่อยท้องในทางที่มีเลือดหลังของท่อยท้อง ลบเลือดหลังของท่อยท้องในช่วงนั้น และทำการลบติดตั้งเลือดหลังของท่อยท้องเบื้องบน ด้วยเหตุผลที่จำเป็นต้องปกป้องเลือดหลังของท่อยท้องเบื้องบน ระยะที่ทำการลบติดตั้งเลือดหลังของท่อยท้องเบื้องบนจึงได้ที่จำกัด ลมไหลของท่อยท้องทางด้านหลังคือการกลับมาที่เลือดหลังของท่อยท้องตามทางที่สองของทางเดินอาหาร ถ้าปกป้องทางเดินอาหารที่สองของทางเดินอาหารไม่ได้ จึงยากที่จะลบติดตั้งเลือดหลังของท่อยท้องภายในกลุ่มติดตั้งและจึงต้องทำการผ่าตัดทางขวาของต่อมมะเร็งท้องใต้

　　สำหรับมะเร็งที่มีการแบ่งชนิดที่แย่ของมะเร็งท่อยท้อง การใช้ยาเคมีและการรักษาด้วยการแสงอนุภาคมีประสิทธิภาพบางประการ ดังนั้นควรใช้การรักษาที่เป็นรวมภาค โดยใช้การรักษาด้วยยาเคมีและการแสงอนุภาคที่เหมาะสมหลังการผ่าตัด

　　2、การรักษา

　　มะเร็งเลือดท่อยท้องในตอนที่เป็นที่มีอาการมะเร็งเลือดท่อยท้องภายในกลุ่มติดตั้งและการเคลื่อนไหวไปยังตับ หลายครั้งไม่สามารถทำการผ่าตัดนำมะเร็งออกได้ โดยมีการรักษาที่แย่298ตัวมะเร็งเลือดท่อยท้องในที่ทำการผ่าตัดเพื่อรักษา มีอัตราที่สามารถทำการผ่าตัดนำมะเร็งออกได้เพียง50.7% ที่ทำการผ่าตัดเพื่อนำมะเร็งออกโดยไม่มีประสิทธิภาพ10.7% ที่ทำการผ่าตัดเพื่อทำทางเดินอาหารทางลัด16.8% ที่เหลืออยู่ต้องทำการผ่าตัดเพื่อเจาะเจาะตามที่เป็นไปได้5อัตราการรอดชีวิตต่อปีเป็น19%～31% หลังการทำการผ่าตัดเพื่อนำมะเร็งออก5อัตราการรอดชีวิตต่อปีเป็น34%～41%．Zar รวม923ตัวมะเร็งเลือดท่อยท้องในต่อมมะเร็งที่ตั้งอยู่ในทางที่สองของทางเดินอาหาร5ปี、10อัตราการรอดชีวิตต่อปีเป็น39%、37% ที่เป็นเลือดท่อยกลับ46%、41% สตรี5อัตราการรอดชีวิตต่อปีเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่อเทียบกับชาย