Câncer de adenoma intestinal

　　Firstly, etiology

　　The onset of small intestinal adenocarcinoma is not yet clear, and the traditional concept of related risk factors and geographical distribution believes that it is similar to colorectal cancer, but recent European multicenter studies have shown that its occurrence may be related to drinking and certain professions, but not smoking. Common risk factors include Crohn's disease, celiac disease, neurofibromatosis, urinary diversion surgery. The occurrence of small intestinal adenocarcinoma is related to adenomas of colorectal cancer-Adenocarcinoma sequences are similar, adenomas are common precancerous diseases, among which familial adenomatous polyposis (FAP) is the most common.

　　But clinical observations have found that65％ of duodenal adenocarcinoma occur in the surrounding area of the Vater ampulla22.5％ occur in the superior ampulla near the duodenal papilla, also mainly in the descending part. The reason for the high incidence of ampullary cancer is unclear, but the ampulla area marks the junction of the primitive gut, and it is very likely that the mucosa in this junction area has less resistance to diseases than other parts of the duodenum. Some people also believe that adenocarcinoma in the proximal duodenum and jejunum may be related to certain bile acids (such as deoxycholic acid, primary bile acid, etc.) in bile, which are degraded under bacterial action and have carcinogenic effects.

　　Long-term Crohn's disease can lead to adenocarcinoma (incidence3% ~60％), mainly located in the ileum, the cancerous risk of Crohn's disease is higher than that of the normal control group300～1000 times. It is reported that there are3％ of cases, the tumor occurs in the intestinal segment where bypass surgery is performed due to Crohn's disease. The incidence of small intestinal adenocarcinoma in cases after celiac disease and colorectal cancer resection is significantly higher than that in the normal control group. The incidence of duodenal adenocarcinoma in cases of familial adenomatous polyposis and Gardner syndrome is also significantly higher than that in the normal control group.

　　The occurrence of small intestinal adenocarcinoma is often accompanied by genetic changes, such as the activation of oncogenes and the deletion of tumor suppressor genes. Sutter reported6cases of small intestinal adenocarcinoma have5cases exist K-ras gene at12codon point mutation; Hidalgo found5% ~10％ of adenocarcinoma cells have p53Overexpression of protein, and the expression intensity is significantly related to the differentiation degree, infiltration, metastasis, and prognosis of small intestinal cancer.

　　Secondly, pathogenesis

　　1, pathological morphology

　　Primary small intestinal adenocarcinoma originates from the mucosa of the small intestine, developing from the mucosa through the submucosa to the muscular layer and serosal layer, while expanding to the surrounding area. The length of invasion of small intestinal adenocarcinoma generally only4～5cm, rarely exceeding10cm, therefore, in clinical practice, it is rare to see patients seeking medical attention due to abdominal masses.

　　（1） Gross morphology: Gross pathological specimens can be divided into three types:

　　① Annular infiltrative adenocarcinoma: Also known as the stenotic type, the lesion grows in a circular manner along the transverse axis of the intestinal tract, finally forming a circular lesion, narrowing the intestinal lumen, thickening and hardening the intestinal wall, which is prone to cause intestinal stenosis and obstruction.

　　② Papillary adenocarcinoma with polypoid appearance: More common, it protrudes into the intestinal lumen and is prone to cause intussusception, and can gradually infiltrate the intestinal wall to cause annular stricture.

　　③ Ulceral cancer: When the lesion develops deeper, the mucosa appears eroded, followed by ulceration, forming an ulcer. This type is prone to cause chronic gastrointestinal bleeding and even perforation leading to peritonitis; it may also be that before perforation, the adjacent intestinal tracts have already adhered, so after perforation, they are connected, forming an internal fistula.

　　（2）A morfologia tecidual: as características microscópicas são a formação de estruturas adenoides de diferentes tamanhos e formas. As adenoides增生有时非常密集，以至于相互接触，其间难以见到间质的存在。腺体的细胞体积较大，染色较深。核大小不一，极性紊乱，核分裂象多见。

　　2、组织类型

　　Pode ser dividido em adenocarcinoma bem diferenciado, adenocarcinoma de mucina e câncer indiferenciado, segundo a morfologia celular e o grau de diferenciação, onde o adenocarcinoma bem diferenciado é o mais comum.

　　3、转移途径

　　A disseminação do câncer pode ocorrer através de invasão direta ou drenagem linfática regional, para os nódulos linfáticos mesentéricos e fígado, peritônio, outros órgãos abdominais, o adenocarcinoma do duodeno pode metastatizar para os nódulos linfáticos subpilóricos, cabeça pancreática, porta hepática, paravertebral ao longo da aorta abdominal. No estágio avançado, os tumores podem perfurar a parede intestinal e invadir órgãos adjacentes.

　　4、病理分期

　　De acordo com o método de classificação de Duke revisado por Astler Coller, o câncer de adenocarcinoma do intestino delgado é dividido em quatro fases e seis níveis.

　　1、消化道出血

　　é mais comum, a maioria é perda de sangue crônica, com fezes negras como principal sintoma, a perda de sangue crônica e prolongada pode levar à anemia.

　　2、黄疸

　　O tumor pode comprimir o ducto biliar comum ou a papila duodenal e causar obstrução biliar, resultando em icterícia obstrutiva.

　　1、腹痛

　　geralmente é dor abdominal crônica, não está intimamente relacionada ao consumo de alimentos, é leve no início, fácil de ser diagnosticada como dor epigástrica, a dor é geralmente na região média superior ou levemente à direita, dor contínua, dor de estufamento, dor oculta, e gradualmente mais grave, levando à perda de apetite, perda de peso, fraqueza, e pode desenvolver obstrução intestinal, quando há perfuração intestinal a dor é intensa.

　　2、梗阻症状

　　é frequentemente um dos principais motivos para que os pacientes procurem atendimento, as lesões estreitas em anel geralmente se manifestam como obstrução intestinal incompleta crônica, o tumor cresce de forma invasiva, tornando a cavidade intestinal rígida e estreita, aparecendo obstrução intestinal, os pacientes geralmente têm vômitos, inchaço abdominal, os vômitos contêm conteúdo gástrico, com bile ou sangue.

　　3、消化道出血

　　é mais comum, o adenocarcinoma ulcerativo pode apresentar sangramento digestivo intermitente ou contínuo devido à erosão vascular, o sangramento digestivo é geralmente crônico, com fezes negras como principal sintoma, quando a lesão envolve grandes vasos pode haver sangramento em grande quantidade, manifestando-se como vômito de sangue ou sangue fecal, as fezes podem ser negras ou vermelhas escuras, até mesmo appearing shock de hipovolemia, a perda de sangue crônica e prolongada pode levar à anemia.

　　4、腹部肿块

　　O volume do câncer de adenocarcinoma do intestino delgado geralmente não é grande, raramente há tumores, há relatos de cerca de1/3Os pacientes que procuram atendimento podem palpar um tumor abdominal, que pode ser o intestino dilatado e espesso na parte proximal da obstrução, os tumores que crescem para fora da cavidade também podem ser palpados, podem haver dor, e os tumores em pacientes com perda de peso têm limites claros.

　　5、黄疸

　　Tumor no duodeno descendente80％ apresentam icterícia como sintoma principal, o tumor pode comprimir o ducto biliar comum ou a papila duodenal e causar obstrução biliar, a icterícia obstrutiva pode apresentar fluctuações no início e ser persistente e gradualmente mais profunda no final.

　　6、体征

　　Os pacientes podem apresentar perda de peso, anemia, dor abdominal, e a dor é geralmente localizada na região do tumor, até o estágio avançado pode haver palpabilidade de tumores abdominais, pacientes com obstrução intestinal podem apresentar o tipo de intestino e ondas peristálticas, ruídos intestinais intensos, e pacientes com perfuração intestinal podem apresentar sinais de irritação peritoneal, pacientes com metástases hepáticas podem, às vezes, palpá-los como fígado aumentado.

　　1, evitar o consumo prolongado de bebidas alcoólicas, abandonar o vício de fumar e beber, evitar comer alimentos enlatados, ácidos, picantes e刺激性, proibir alimentos estragados, é ainda mais importante para os pacientes com faringite crônica de desenvolver hábitos alimentares sanitários saudáveis, como comer menos carne e mais vegetais, comer mais frutas e vegetais frescos, etc.

　　2, manter uma temperatura e umidade adequadas dentro de casa durante a estação fria, prestar atenção à circulação do ar.2de 0°C, evitando cobrir com muitos cobertores durante o sono noturno, evitando temperaturas muito altas ou muito secas, causando desconforto no trato respiratório superior. Não dormir com a cabeça na direção do vento, descansar por um momento após o trabalho intenso, não tomar um banho frio imediatamente. Pacientes com rinite e gripe que desenvolvem faringite aguda devem beber mais água quente ou chá de gengibre para sudorear, aumentar a excreção urinária. Prestar atenção ao trânsito intestinal. Tratar a inflamação aguda a tempo, evitar que se torne crônica, os órgãos com lesões crônicas são mais propensos a maldição.

　　3, fortalecer a proteção contra o trabalho. Para gases tóxicos, poeira durante o processo de produção, como poeira de sílica, cloramina, bromo, iodo, etc., deve ser tratada adequadamente, os trabalhadores que entram em contato com gases químicos tóxicos por um longo tempo devem usar máscaras de proteção contra venenos e roupas de isolamento protetor, etc.

　　4, fortalecer a constituição, fortalecer o exercício físico. Usar água fria para lavar o rosto e o corpo com frequência, prevenir resfriados, ter trabalho e descanso, viver com regularidade, fazer atividades ao ar livre pela manhã ou durante o intervalo de trabalho.

　　1, exame de patologia

　　Para o adenocarcinoma do duodeno, pode ser feito o exame citológico do líquido duodenal, mas devido à baixa taxa de sucesso da drenagem duodenal, o tempo é longo, e o paciente sofre muito, dificilmente colabora, atualmente é pouco usado.

　　2, exame de sangue completo

　　pode ser detectada anemia micromicótica.

　　3, teste de ocultação de sangue nas fezes

　　pode ser positivo.

　　4, exame de colesterol sérico

　　O tumor da ampola duodenal pode causar aumento do colesterol sérico combinado.

　　No que se refere à dieta, deve-se prestar atenção à nutrição equilibrada, tentar diversificar os alimentos, comer mais proteínas, vitaminas e minerais, alimentos de baixa gordura animal, fáceis de digerir, frutas e vegetais frescos, evitar o consumo prolongado de bebidas alcoólicas, abandonar o vício de fumar e beber, não comer alimentos enlatados, ácidos, picantes e刺激性, proibir alimentos estragados.

　　Evitar a falta de sono, evitar o esgotamento, evitar grandes mudanças de emoções.

　　1, tratamento

　　O adenocarcinoma intestinal é insensível à radioterapia e à quimioterapia. Apenas em alguns casos, a quimioterapia pode controlar o progresso e aliviar os sintomas. Pode ser administrado 5-fluorouracil (5-Fu), mitomicina (MMC) ou cisplatina (DDP). Portanto, o adenocarcinoma intestinal é tratado principalmente por cirurgia, e a eficácia da radioterapia e quimioterapia é insuficiente. O princípio do tratamento cirúrgico é a ressectomia em bloco do segmento intestinal onde o tumor está localizado e das vísceras e linfonodos regionais correspondentes, às vezes é necessário remover órgãos vizinhos afetados. O escopo da ressectomia do segmento intestinal deve ser determinado com base no fluxo sanguíneo após a ligação das veias, mas pelo menos deve ser removido o lado próximo e o lado distante de10cm de segmento intestinal normal.

　　O câncer de adenocarcinoma do duodeno deve submeter-se à resectomia pancreatoduodenal e à anastomose pancreatojejuniana, à anastomose biliarojejuniana e à anastomose gastrojejuniana. Alguns acreditam que para o adenocarcinoma inicial do duodeno 1º, 3º e 4º, pode ser feita a ressectomia segmentar do intestino do tumor, essa cirurgia tem um escopo pequeno e impacto pequeno. Os oponentes acreditam que a ressectomia não é completa, se as condições do paciente forem boas, a idade não deve exceder70 anos, o corpo pode suportar a cirurgia de ressecção pancreatoduodenal, a fim de obter um efeito de ressecção radical da cirurgia de ressecção pancreatoduodenal. O adenocarcinoma do intestino delgado e do intestino redondo devem ser limpos dos tecidos adiposos linfáticos ao redor da artéria mesentérica superior. O adenocarcinoma do intestino delgado terminal deve ser submetido a cirurgia de ressecção radical de hemicolonectomia direita.

　　O tratamento do câncer de adenocarcinoma do intestino delgado é principalmente cirúrgico. O princípio básico da cirurgia é a ressecção completa do segmento intestinal onde o tumor está localizado, a mesentéria correspondente e as glândulas linfáticas afetadas. O câncer de intestino delgado é diferente do sarcoma lisossômico, tem alta invasividade, frequentemente afeta a artéria ou veia principal da artéria mesentérica superior, ou está fixado na aorta abdominal ou na veia cava inferior, não pode ser separado, e só pode ser feito cirurgia de by-pass paliativa. Portanto, os casos avançados de tumor não removíveis podem ser realizados cirurgia de by-pass para aliviar os sintomas e fazer tratamento intervencionista para controlar o crescimento do tumor.

　　Para o adenocarcinoma do intestino delgado vazio e redondo, deve ser removido a distância do limite do tumor em ambos os lados, tanto no lado proximal quanto no lado distal10cm ou mais, a ressecção do segmento intestinal deve ser feita na raiz vascular do segmento intestinal (a artéria mesentérica superior se ramifica para o segmento vascular de origem), a mesentéria do segmento deve ser removida e o tecido adiposo linfático ao redor da artéria mesentérica superior deve ser limpo. Devido à necessidade de proteger a artéria mesentérica superior, a faixa de limpeza é limitada. A drenagem linfática do intestino delgado distal é alongada pela artéria ileocolônica até a raiz mesentérica, e é difícil limpar completamente as glândulas linfáticas da área ao manter a artéria ileocolônica, por isso é necessário realizar cirurgia de hemicolonectomia direita. Se houver metástases generalizadas durante a exploração cirúrgica, se as condições locais do tumor permitirem, pode ser realizada cirurgia paliativa de ressecção. Se não puder ser removido e houver obstrução, deve ser realizada cirurgia de by-pass.

　　Para o câncer de intestino delgado de difusão poorer, quimioterapia e radioterapia têm um efeito, então deve ser complementado com tratamentos combinados apropriados, como quimioterapia e radioterapia após a cirurgia.

　　2, prognóstico

　　O câncer de adenocarcinoma do intestino delgado geralmente já tem metástases regionais e hepáticas no momento do diagnóstico, muitas vezes não pode ser submetido a cirurgia radical de ressecção, e a prognóstico é ruim. Existem relatórios298casos de tratamento cirúrgico de câncer de adenocarcinoma do intestino delgado, dos quais50.7%, cirurgia paliativa de ressecção10.7%, cirurgia de by-pass16.8%, os outros só podem ser simplesmente explorados por cirurgia abdominal.5A taxa de sobrevida anual é19% ~31%, após a cirurgia radical de ressecção5A taxa de sobrevida anual é34% ~41%, Zar sintético923casos de câncer de adenocarcinoma do intestino delgado, localizados no duodeno5anos,10As taxas de sobrevida anual são39%,37%, os do intestino delgado vazio e redondo46%,41% Mulheres5A taxa de sobrevida anual é ligeiramente superior à dos homens.