Cáncer de adenocarcinoma del intestino delgado

　　First, etiology

　　The onset of small intestinal adenocarcinoma is not clear, and the traditional concept of related risk factors and geographical distribution believes that it is similar to colorectal cancer, but recent European multicenter studies have shown that its occurrence may be related to drinking and certain professions, but not smoking. Common risk factors include Crohn's disease, celiac disease, neurofibromatosis, and urinary diversion. The occurrence of small intestinal adenocarcinoma is related to adenomas of colorectal cancer-adenocarcinoma sequences are similar, adenomas are common precancerous diseases, among which familial adenomatous polyposis (FAP) is the most common.

　　But clinical observations have found that65％ of duodenal adenocarcinoma occur in the surrounding area of the Vater ampulla22.5％ occur in the superior ampulla near the duodenal papilla, also mainly in the descending part. The reason for the high incidence of ampullary cancer is unknown, but the ampulla region marks the junction of the anterior primitive gut, and it is very likely that the mucosa in this junction area has less resistance to disease than other parts of the duodenum. Some people also believe that adenocarcinoma in the proximal duodenum and jejunum may be related to certain bile acids (such as deoxycholic acid, protocollagen, etc.) in bile degraded by bacteria and their carcinogenic effects.

　　Long-term Crohn's disease can lead to adenocarcinoma (incidence3％～60％), mainly located in the ileum, the risk of canceration in Crohn's disease is higher than that in the normal control group300～1000 times. It is reported that there are3％ of cases, the tumor occurs in the intestinal segment where bypass surgery is performed due to Crohn's disease. The incidence of small intestinal adenocarcinoma in cases after celiac disease and colorectal cancer resection is significantly higher than that in the normal control group. The incidence of duodenal adenocarcinoma in cases of familial adenomatous polyposis and Gardner syndrome is also significantly higher than that in the normal control group.

　　The occurrence of small intestinal adenocarcinoma is often accompanied by genetic changes, such as the activation of oncogenes and the deletion of tumor suppressor genes. Sutter reported6cases of small intestinal adenocarcinoma have5cases exist K-ras gene the12codon point mutation; Hidalgo found5％～10％ of adenocarcinoma cells have p53Overexpression of protein, and the expression intensity is significantly related to the differentiation degree, infiltration, metastasis, and prognosis of small intestinal cancer.

　　Second, pathogenesis

　　1, pathological morphology

　　Small intestinal adenocarcinoma originates from the mucosa of the small intestine, developing from the mucosa to the submucosal layer, muscular layer, and serosal layer, while expanding to the surrounding area. The length of invasion of small intestinal adenocarcinoma generally only4～5cm, rarely exceeding10cm, therefore, it is rare for patients to seek medical attention due to abdominal masses.

　　（1） Gross morphology: Gross pathological specimens can be divided into three types:

　　① Annular infiltrative adenocarcinoma: Also known as the stenotic type, the lesion grows in a circular manner along the transverse axis of the intestinal tube, finally forming a circular lesion, narrowing the intestinal lumen, thickening and hardening the intestinal wall, and prone to cause intestinal stricture and obstruction.

　　② Polypoid papillary cancer: More common, protruding into the intestinal lumen, prone to cause intussusception, and can gradually infiltrate the intestinal wall to cause annular stricture.

　　③ Ulcerative cancer: As the lesion develops deeper, the mucosa appears eroded, followed by ulceration, forming an ulcer. This type is prone to cause chronic gastrointestinal bleeding and even perforation leading to peritonitis; it may also be that before perforation, the adjacent intestinal tubes have already adhered, so after perforation, they are connected, forming an internal fistula.

　　（2）La morfología tisular: la característica microscópica es la formación de estructuras glandulares de diferentes tamaños y formas. Las glándulas hiperplásicas a veces son muy densas, hasta el punto de estar muy cerca una de la otra, lo que dificulta ver la existencia de estroma. Las células glandulares son grandes, con tinción profunda. El núcleo es de diferentes tamaños, con polaridad desordenada, y las figuras de división nuclear son comunes.

　　2、组织类型

　　Según la morfología celular y el grado de diferenciación, se pueden dividir en adenocarcinoma bien diferenciado, adenocarcinoma de mucina y adenocarcinoma no diferenciado, de los cuales el adenocarcinoma bien diferenciado es el más común.

　　3、转移途径

　　La propagación del tumor puede ocurrir a través de la invasión directa o los ganglios linfáticos regionales, hacia los ganglios linfáticos mesentéricos y el hígado, peritoneo, otros órganos abdominales, el adenocarcinoma de duodeno puede metastatizar a los ganglios linfáticos subpilóricos, en la cabeza del páncreas, la entrada del hígado, el lado lateral de la aorta abdominal, etc. En las etapas tardías, los tumores avanzados pueden penetrar la pared intestinal para invadir órganos adyacentes.

　　4、病理分期

　　De acuerdo con el sistema de estadiación Duke revisado por AstlerColler, el cáncer de adenocarcinoma de intestino delgado se divide en cuatro fases y seis grados.

　　1、消化道出血

　　Es común, la mayoría es sangrado crónico, principalmente en heces negras, en los casos de sangrado crónico y prolongado, hay anemia.

　　2、黄疸

　　El tumor presiona el conducto biliar común o el papilo duodenal, lo que causa obstrucción del conducto biliar y ictericia obstructiva.

　　1、腹痛

　　Generalmente es dolor abdominal crónico, no está estrechamente relacionado con la dieta, en las etapas tempranas es leve, es fácil confundirlo con 'dolor de estómago', el dolor es más común en el centro superior del abdomen o ligeramente a la derecha, se manifiesta como dolor continuo, dolor de hinchazón, dolor sutil, y se agrava gradualmente, lo que lleva a disminución del apetito, pérdida de peso, debilidad, y complicaciones como obstrucción intestinal, perforación intestinal, el dolor abdominal es intenso.

　　2、梗阻症状

　　Es uno de los principales motivos de consulta de los pacientes, las lesiones de estenosis en forma de anillo generalmente se manifiestan como obstrucción intestinal in completa crónica, el tumor crece de manera invasiva, hace que la cavidad intestinal sea rígida y estrecha, apareciendo obstrucción intestinal, los pacientes suelen tener vómitos, distensión abdominal, los vómitos contienen contenido gástrico, con bilis o sangre.

　　3、消化道出血

　　Es común, el adenocarcinoma ulcerativo puede presentar sangrado gastrointestinal episódico o persistente debido a erosión vascular, en la mayoría de los casos es sangrado crónico, principalmente en heces negras, cuando la lesión afecta grandes vasos sanguíneos, puede haber hemorragia en gran cantidad, que se manifiesta como vómitos de sangre o heces de sangre, las heces se presentan como heces negras o rojas oscuras, incluso puede aparecer shock de bajo volumen de sangre, en los casos de sangrado crónico y prolongado, hay anemia.

　　4、腹部肿块

　　El volumen del cáncer de adenocarcinoma de intestino delgado generalmente no es grande, raramente se presentan tumores, según los informes, aproximadamente1/3En los casos en que los pacientes con cáncer de adenocarcinoma de intestino delgado acuden a la consulta, pueden palparse tumores abdominales, que pueden ser el intestino dilatado y espesado en el lado proximal de la obstrucción, en algunos casos, los tumores que crecen hacia el exterior también pueden ser palpables, pueden tener dolor de presión, en los casos de pérdida de peso, los límites del tumor son claros.

　　5、黄疸

　　Tumor en la parte descendente del duodeno8El 0% se presenta con ictericia como síntoma principal, el tumor presiona el conducto biliar común o el papilo duodenal, lo que causa obstrucción del conducto biliar y ictericia obstructiva, en las etapas tempranas se presenta fluctuante, en las etapas tardías se presenta de manera persistente y se profundiza gradualmente.

　　6、体征

　　El paciente puede presentar pérdida de peso, apariencia anémica, dolor abdominal que puede ser palpable, el punto de dolor es generalmente la ubicación del tumor, en la etapa tardía puede tocarse el tumor abdominal, en los casos de obstrucción intestinal, hay tipo de intestino y ondas peristálticas, ruido intestinal intenso, en los casos de perforación intestinal, puede haber signos de irritación peritoneal, en los casos de metástasis hepática, a veces puede tocarse el hígado agrandado.

　　1, evitar el consumo a largo plazo de bebidas alcohólicas, abandonar el hábito de fumar y beber, no comer en exceso alimentos encurtidos, ácidos, picantes y刺激性食物, evitar comer alimentos enmohecidos, es aún más importante para los pacientes con faringitis crónica mejorar los hábitos alimenticios, como comer menos carne y más vegetales, consumir más frutas y verduras frescas, etc.

　　2, mantener una temperatura y humedad adecuadas en el interior durante el invierno frío, prestar atención a la circulación del aire. La temperatura ambiente debe estar en2es recomendable, no usar demasiadas mantas para dormir por la noche, evitar que la temperatura sea demasiado alta o demasiado seca, lo que puede causar una sensación desagradable en la garganta. No dormir con la cabeza al viento, después de un trabajo arduo, debe descansar un momento, no bañarse de inmediato con agua fría. Para aquellos que tienen una faringitis aguda debido a una gripe común, debe beber más agua caliente o té de jengibre para sudar, aumentar la excreción de orina. Prestar atención a la defecación normal. Tratar a tiempo la inflamación aguda, evitar que se convierta en crónica, los órganos con lesiones crónicas son más propensos a la metástasis.

　　3, fortalecer la protección laboral. Para los gases tóxicos, polvo en el proceso de producción, como polvo de sílice, cloramina, bromo, yodo, etc., se debe manejar adecuadamente, los trabajadores que han estado en contacto a largo plazo con gases químicos tóxicos deben usar máscaras protectoras y ropa protectora de aislamiento.

　　4, aumentar la resistencia, fortalecer el ejercicio físico. Usar agua fría para lavar la cara y el cuerpo, prevenir la gripe, trabajar y descansar, llevar una vida con un horario regular, hacer actividades al aire libre por la mañana o después del trabajo.

　　1, examen de patología

　　Se puede realizar un examen citológico del líquido duodenal para el adenocarcinoma de duodeno, pero debido a que la tasa de éxito de drenaje duodenal no es alta, es tiempo consumidor, el paciente sufre mucho y es difícil cooperar, se utiliza poco en la actualidad.

　　2, análisis de sangre completa

　　puede descubrir anemia de células pequeñas.

　　3, prueba de ocultación de sangre en las heces

　　puede ser positivo.

　　4, análisis de bilirrubina sérica

　　El tumor del bulbo del duodeno puede causar un aumento de la bilirrubina conjugada sérica.

　　En cuanto a la dieta, debe prestar atención a una nutrición equilibrada, intentar que los alimentos sean lo más diversos posible, consumir alimentos ricos en proteínas, vitaminas y microelementos, bajo contenido de grasa animal, fáciles de digerir, frutas y verduras frescas, evitar el consumo a largo plazo de bebidas alcohólicas, abandonar el hábito de fumar y beber, no comer en exceso alimentos encurtidos, ácidos, picantes y刺激性食物, y evitar comer alimentos enmohecidos.

　　Evitar el trabajo nocturno, evitar el cansancio, evitar cambios emocionales grandes.

　　1, tratamiento

　　El adenocarcinoma intestinal no es sensible a la radioterapia, ni a la quimioterapia. Solo en algunos casos, la quimioterapia puede controlar el progreso y aliviar los síntomas. Se puede administrar 5-fluorouracilo (5-Fu), mitomycin (MMC) o cisplatino (DDP). Por lo tanto, el adenocarcinoma intestinal se trata principalmente mediante cirugía, y los efectos de la radioterapia y quimioterapia son pobres. El principio del tratamiento quirúrgico es realizar la resección de la porción intestinal del tumor y los ganglios linfáticos regionales y mesentéricos correspondientes, a veces es necesario extirpar los órganos adyacentes afectados. El rango de resección del segmento intestinal debe determinarse según la circulación sanguínea después de la ligation vascular, pero al menos debe extirpar el margen del tumor en los lados cercano y lejano de10cm de segmento intestinal normal.

　　El cáncer de adenocarcinoma del duodeno debe someterse a una resección pancreatectomía duodenectomía y anastomosis pancreatojejunales, anastomosis biliar y anastomosis gastrojejunales. Algunos creen que para el adenocarcinoma temprano del primer, tercer y cuarto segmentos del duodeno, se puede realizar la resección del segmento intestinal del tumor, esta cirugía tiene un rango pequeño y un impacto pequeño. Los opositores creen que la resección no es completa, como los pacientes tienen condiciones buenas, la edad no debe superar70 años, la condición física puede soportar la resección pancreato-duodenal, lo que hace que el efecto de la resección pancreato-duodenal radical sea bueno. Se debe limpiar el tejido graso y linfático alrededor de la arteria y la vena mesentérica superior en el adenocarcinoma de intestino delgado y del colon. El adenocarcinoma de intestino delgado terminal debe realizarse una resección de colon derecho lateral radical.

　　El tratamiento del cáncer de adenocarcinoma de intestino delgado se basa principalmente en la cirugía. El principio básico de la cirugía es la resección completa del segmento intestinal donde se encuentra el tumor, el mesentery correspondiente y las glándulas linfáticas adjuntas. El cáncer de intestino delgado es diferente del tumor de mioma liso, tiene una fuerte invasividad, a menudo afecta la arteria o la vena principal de la arteria mesentérica superior, o se fija en la aorta abdominal o en la vena cava inferior, no se puede separar, solo se puede realizar una cirugía de derivación paliativa. Por lo tanto, para los casos en los que no se puede extirpar el tumor en la etapa avanzada, se puede realizar una cirugía de derivación para aliviar los síntomas y realizar tratamiento intervensionista para controlar el crecimiento del tumor.

　　Para el adenocarcinoma de intestino delgado y del colon, se debe limpiar la grasa y el tejido linfático alrededor de la arteria y la vena mesentérica superior en la parte próxima y distante del margen del tumor.10cm o más realizar una resección de segmento intestinal, se debe amarrar en la raíz vascular de ese segmento intestinal (la arteria y la vena mesentérica superior se separan en la parte inicial de ese segmento vascular), limpiar ese segmento mesentérico y desinflamar los tejidos linfáticos y grasos de la arteria y la vena mesentérica superior. Debido a que es necesario proteger la arteria y la vena mesentérica superior, el rango de desinflamación está limitado. La drenaje linfático del intestino delgado terminal es a través de la arteria ileocolónica que regresa al fondo mesentérico, es difícil desinflamar completamente las glándulas linfáticas de esa región conservando la arteria ileocolónica, por lo que es necesario realizar una resección de colon derecho lateral. Si se encuentra una metástasis más amplia durante la exploración quirúrgica, si las condiciones locales del tumor permiten, se puede realizar una resección quirúrgica paliativa. Si no se puede extirpar y hay obstrucción, se realiza una cirugía de derivación.

　　Para el cáncer de intestino delgado de diferenciación pobre, la quimioterapia y la radioterapia tienen cierta eficacia, por lo que se deben complementar con medidas de tratamiento integral adecuadas como la quimioterapia y la radioterapia posteriores a la cirugía.

　　2、pronóstico

　　El cáncer de adenocarcinoma de intestino delgado a menudo tiene metástasis regionales y hepáticas en el momento del diagnóstico, y es poco probable que se pueda realizar una resección quirúrgica radical, con un pronóstico relativamente malo. Hay informes298Casos de cirugía de tratamiento de cáncer de adenocarcinoma de intestino delgado, solo el 0 por ciento pueden realizarse resección quirúrgica radical50.7％, resección quirúrgica paliativa10.7％, cirugía de derivación16.8％, el resto solo puede realizarse una exploración quirúrgica abdominal simple. China informa que después de la resección quirúrgica del cáncer de adenocarcinoma de intestino delgado5La tasa de supervivencia anual es19％～31％, después de la resección quirúrgica radical5La tasa de supervivencia anual es34％～41％. Zar integral923Cáncer de adenocarcinoma de intestino delgado, ubicado en el duodeno5Año,10Las tasas de supervivencia anual son39％、37％, personas con intestino delgado46％、41％, mujeres5La tasa de supervivencia anual es ligeramente superior a la de los hombres.