外陰天疱疮

　　一、発病原因

　　外陰天疱疮の発生には原因が必要であり、特定の薬物や食物が天疱疮を引き起こすことがある。最近の研究では、感染因子が天疱疮の再発原因の可能性があることが示唆されている。天疱疮を引き起こす可能性のある薬物には、硫黄化合物（ピロメタール、メトトレキサート、タバズル、ナトリウムプロプラン）、抗生物質（ペニシリン、リファンピシン、イソニアジド、エリスロマイシン）、ピリジノン（アミノピリン、アセトサルフェン）、その他（ジゴキシン、IL-2、β-インターフェロン、ナトリウムニトロプルスイド）などがあり、硫黄化合物による天疱疮は薬物性天疱疮の全体の約80％を占める。薬物誘発性の寻常型天疱疮患者の血液から循環天疱疮抗体が検出される。紫外線照射も病態を悪化させる可能性があり、PUVA療法で銀屑病を治療中に天疱疮を引き起こす報告がある。

　　多くの研究によると、寻常型天疱疮には遺伝的易感性がある可能性があり、血清学的な検査では、北欧のAsknezimユダヤ人において寻常型天疱疮の易感性はHLA-DR4に関連している。非ユダヤ人では、HLA-DR4、DR6に関連している。日本の研究では、天疱疮の易感性はHLA-DRBl*0406、*0403およびHLA-DRBl*1403、*1405に関連している。現在の研究資料によると、天疱疮の易感性はHIAに関連しているが、易感性の遺伝子を持つ人々が必ず発病するわけではない。現在、寻常型天疱疮は自己免疫性疾患であると考えられており、その根拠は以下の通りである：

　　1、直接免疫荧光検査により、患者の表皮、口腔粘膜上皮の被累及非被累及部位の棘層細胞間にIgG型の天疱疮抗体が見られ、棘層解離部位ではC3の沈着も見られる。

　　2、80％～90％の寻常型天疱疮患者の血清から循環天疱疮抗体が検出可能であり、抗体の滴度は病態の重症度と正比関係にある。患者の血清から天疱疮抗体をプラズマ交換することで病態が軽減する。

　　3、正常な皮膚培養に天疱瘡患者の血清を加えると、表皮棘層の緩解が観察されます。

　　4、新生小鼠に人間の天疱瘡抗体を注射した後、18～72時間以内に天疱瘡の皮疹が発生します。さらに研究によると、抗表皮細胞間物質抗体IgG4亜種が天疱瘡の病原性抗体であることが示されています。

　　2、病態の機構

　　寻常型天疱瘡の抗原は橋粒芯タンパク質3（Dsg3）で、分子量は130kdです。角質細胞および細胞間粘着力物質から合成された細胞表面糖タンパク質であり、カルシウム依存性の粘着力分子（カルシオネクトイン）家族に属します。Dsg3は橋粒中の85kDの橋粒斑タンパク質と結合し、表皮細胞間の結合に重要な役割を果たします。したがって、抗表皮細胞間物質抗体がDsg3と結合すると、橋粒粘着力上皮細胞の機能を抑制し、棘層の緩解が病態の機構の一つとなります。また、天疱瘡抗体がDsg3と結合すると、リガンドC及び1、4、5三リン酸インオシトールが細胞内の情報伝達を媒介し、表皮細胞が糸球体原活性化因子を合成し放出します。これにより、原糸球体が原糸球体分解酵素に変換され、糸球体細胞の粘着力が失われ、緩解が発生します。

　　約60％の患者で女陰及び粘膜の損傷は口腔から初発することがあります。ほぼ全ての症例で口腔粘膜が影響を受けており、さらに鼻、咽頭、結膜、食道粘膜にも侵犯することがあります。外陰部、尿道、肛門の皮膚粘膜も天疱瘡の好発部位の一つです。女陰は大小陰唇、子宮頸粘膜に通常累及し、粘膜の損傷は初期に感覚過敏や熱痛があり、その後摩擦しやすい部位に水疱が発生し、水疱はすぐに破裂し、完全な水疱は稀で、痛みのある潰瘍面が形成され、触れると簡単に出血します。潰瘍はゆっくりと治癒し、数週間から数ヶ月がかかり、細菌や白色連珠菌の感染が引き起こされやすく、時には潰瘍に進行することがあります。子宮頸の損傷は病気の初期に発生することがあり、Papanicolaouスライドが異常になることがあり、子宮上皮増生異常と誤診されることがあります。一部の天疱瘡は悪性腫瘍を伴います。

　　1、皮膚の損傷

　　典型的皮疹は外観正常な皮膚上に見られ、少数は赤斑の基盤上に豆～卵の大きさの不等なる粘液性水疱が発生します。水疱は孤立して散在することができますが、片に集まることもあります。疱液は初期は清らかですが、後に濁りまたは血液性になることがあります。疱壁は薄く、緩やかで、簡単に破れることがあります。Nikolsky徴は陽性で、つまり：完全な水疱の顶部を圧迫すると、水疱は側方に拡大します；水疱を摩擦または圧迫すると、周囲の表皮が破壊され、表皮が剥がれ、疱壁が破れると赤い潰瘍面が形成され、粘液が分泌され、次第に汚い皮膚のかさぶたが固まります。臭いがする場合があります。潰瘍面は周囲に広がり、不規則な形状に融合し、その边缘には円錐形に分離した表皮が見られます。自癒しの傾向はほとんどなく、治癒後は色素沈着が残り、熱感や痛みを感じることがあります。発熱、食欲不振などの全身症状を伴うことがあります。大疱は全身のどこでも発生することができますが、特に顔面、頭部、首、胸部、背部、腋下、腹股沟などが多いです。

　　2、女陰及び粘膜の損傷

　　約60％の患者では水疱は口腔から初発することがあります。ほぼ全ての症例で口腔粘膜が侵されることがあり、鼻、咽頭、結膜、食道粘膜、外陰器、尿道、肛门の皮膚粘膜も天疱瘡の好発部位の1つです。女性の場合、大陰唇、小陰唇、阴道、子宮頸粘膜が侵されることが多く、粘膜の損傷は早期に感覚過敏、火傷痛が見られ、その後、摩耗しやすい部位に水疱が現れ、水疱はすぐに破裂し、完全な水疱は稀で、痛みのある潰瘍面が形成され、触れると簡単に出血します。潰瘍は緩やかに治癒し、数週間から数ヶ月がかかり、細菌や白色念珠菌の感染が易しく、時には潰瘍に進行することがあります。子宮頸部の損傷は疾病の早期に発生することがあり、Papanicolaouスライドが異常になることがあり、子宮上皮増生異常と誤診されることがあります。

　　外陰天疱瘡の発症には原因が要因となり、特定の薬物、食物が天疱瘡を引き起こすことがあります。

      1、予防：早期発見、早期治療、適切なフォローアップを行います。

　　2、予後：再発の可能性があります；悪性腫瘍を併発した場合、予後が悪いです。

　　免疫蛍光検査：

　　1、直接免疫蛍光：

　　皮膚の損傷周辺の外観が正常な皮膚または新たに発生した皮膚の損傷を検査し、IgGとC3が皮膚細胞間に魚網状に沈着していることが示されます。他の成分にはC1q、C4の沈着があり、陽性率は80％～95％で、活動性の病変では100％に達します。少数の抗体はIgM、IgAです。

　　2、間接免疫蛍光：

　　80％～90％の患者の血清から皮膚細胞間物質抗体、すなわち天疱瘡抗体が検出されます。主にIgGですが、少数でIgM、IgAが検出されます。抗体の滴度は疾病の活動性と高度に関連しており、しかし疾病の早期では陰性の可能性があります。電子顕微鏡観察では、早期の変化は皮膚細胞間の基質や糖被膜の局所または全体の溶解、細胞間隙の広がり、橋粒の分離が見られます。後期では張力繊維が橋粒の付着板から落ち、橋粒が消失します。

　　一、外陰天疱瘡の食療方

　　1、竹葉通草绿豆粥

　　材料：淡竹葉10グラム、通草粉1グラム、甘草1.5グラム、绿豆30グラム、粳米150グラム。

　　作り方：淡竹葉、通草、甘草を細かく刻んで布の袋に入れ、绿豆、粳米と一緒に水を加えて30分間放置し、文火で粥に仕上げます。

　　効果：熱を冷まし、解毒、潰瘍を収縮します。

　　用法：朝と夕方に分けて食べます。

　　2、霜打蓮の花

　　材料：新鮮な白蓮の花10房、白糖150グラム、淀粉、精白粉、桂花少々、花生油100グラム（消費油50グラム）。

　　製作：まず、白糖50グラム、桂花少々、淀粉、精白粉を混ぜ合わせて薄い粘り目の糊を作ります。初開の白蓮の花を少し開けて、糊に漬けておき、火にかけた鍋に花生油を入れ、熱くなったら糊に漬けた蓮の花を油にいれて揚げ、黄色くなったら取り出して盛り付け、白糖を振りかけます。

　　効能：清熱利湿、止血。嘔血、天疱疮、湿疹などの症状に適しています。

　　用法：朝と夕方に分けて食べます。

　　二、外陰部天疱疮で体に良い食べ物：

　　1、野菜や果物を多く食べる。

　　2、茶や軽い飲料を多く飲む。

　　3、冷血解毒食品を摂取してください。绿豆、粳米、黄瓜、苦瓜、馬鈴薯、緑茶などが含まれます。

　　三、外陰部天疱疮で避けるべき食物：

　　1、刺激的な食物を避ける：刺激的な食物は体内の内分泌に影響を与え、皮膚の瘙瘙を引き起こし、治療に影響を与えることがあります。刺激的な食物には、唐辛子、胡椒、芥末、生葱、生ねぎ、白酒などがあります。

　　2、油の多い食物を避ける：油の多い食物は主に油脂類です。これらの食物を過剰に摂取すると皮脂腺の分泌を促進し、病気の重症度を悪化させることがあります。また、甘いものや塩分を控え、皮膚の回復を助けるために少なく摂取することが重要です。

　　3、瘙痒が強い場合、海鮮や刺激的、アレルギーを引き起こす食物を避けるべきです。

　　一、漢方治療の処方：

　　生地25g、銀花25g、丹参25g、丹皮、赤芍各10g、茜草15g、当归12g、連翘15g、白蒺藜、炒防風、黒芥穂、乌梅、銀柴胡、五味子各10g、甘草6g。

　　用法：1日1回、湯煎して服用します。外陰部天疱疮の西洋医学的治療方法1.支持療法：天疱疮患者は皮膚病変の範囲が広く、水疱、糜爛、分泌物、脱屑があり、体内の大量のタンパク質や他の栄養素が失われるため、また発熱などの全身症状が常伴しており、積極的な支持療法が必要です。高タンパク質、高カロリー、高ビタミン食事を与え、水分と電解質のバランスを注意して、全身的な衰弱がある場合は輸血、血浆、または人間の血液アルブミンを輸血し、二次感染の予防に注意します。

　　二、全身治療：

　　1、コルチコステロイド：

　　天疱疮の治療における最も効果的な薬剤の選択肢です。主に天疱疮抗体の生成を抑制し、早期、適量、適切な減量を行い、最小限の用量で長期維持することが重要です。薬物の用量は皮膚病変の範囲、病気の重症度に応じて決定されます。皮膚病変が限局性の場合は、ペニシロンの用量を0.5～1mg/kgとし、広範囲にわたる場合（面積が50％以上）は1～2mg/(kg？d)とします。治療4～5日間で効果が得られない場合は、元の用量の1/3～1/2を増量し、症状が制御された場合、その用量で2～3週間維持し、その後徐々に減量し、病気の重症度に応じて1～2週間ごとに1回減量することができます。ホルモンの用量が多い場合、減量は速く、多く行うことができますが、減量は元の用量の1/6～1/10程度に抑えることが望ましいです。ホルモンの用量が減少するに従って、減量の速度と量を徐々に減らし、特にペニシロンの用量が約30mgに達した場合には特に慎重に行い、一般的には10～15mg/dの維持量とし、多くの患者が数年間維持することが必要です。重症で難治性の病気の場合、大用量の衝撃療法を用いることができますが、よく効くことがあります。メトキサロンの注射薬0.5～1.0gを静脈投与し、3日間連続して使用し、3日後には元の用量で治療を続行します。

　　2、免疫抑制剤：

　　免疫抑制剤は天疱瘡の自己抗体の形成を抑制し、通常皮質ステロイドホルモンと併用して使用される。これにより効果が向上し、ホルモンの用量を減らし、ホルモンの減量を迅速に行い、長期に及ぶ大用量ホルモンの副作用を避けることができる。予後を改善し、皮質ステロイドホルモンに禁忌症がある場合でも単独で使用することができる。

　　免疫抑制剤は一般的に使用開始から1ヶ月後に効果を発揮し、効果が得られた後は、まず皮質ステロイドの用量を減量し、次に免疫抑制剤を維持量に減量する。一般的な免疫抑制剤には以下のようなものがあります：

　　（1）環磷酰胺（CTX）：1～2mg/(kg？d)で、分次経口投与する。投与中は大量の水を飲むことで膀胱毒性を減少させる。環磷酰胺（CTX）は効果が緩やかで、長期使用では副作用が蓄積しやすいため、環磷酰胺（CTX）の投与を減量する。CTXは8～12mg/(kg？d)を液体に溶かし静脈滴注し、2日間連続して投与。2週間に1回、合計量は150mg/kgを超えないようにする。または環磷酰胺（CTX）0.5～1g/m2を液体に溶かし静脈滴注し、1ヶ月に1回、3～6回連続して投与。同時に中量の糖皮膚激素を併用する。

　　（2）硫唑嘌呤（AZA）：環磷酰胺（CTX）より毒性が低く、効果も少し劣る。用量は1～3mg/dで、2回分を経口投与する。通常、投与開始から8週間程度で効果が最大になる。症状が安定した後は、2～3週に1回0.5mg/(kg？d)を減量し、最低維持量で治療を継続する。

　　（3）シクロスポリン（CsA）：CD4T細胞亜群を選択的に抑制し作用するため、骨髄抑制作用は小さい。糖皮膚激素と併用することで良好な効果が得られる。用量は4～8mg/(kg？d)で、2回分を経口投与する。症状が制御された後は徐々に減量し、最小維持量は1mg/(kg？d)。1～2年間連続して使用することができる。

　　3、人間の血液免疫グロブリン：

　　作用機序は以下の経路を通じて天疱瘡抗体の濃度を大幅に低下させる可能性があります：

　　人間の血液免疫グロブリン中の抗独特型抗体は、天疱瘡抗体を効果的に中和することができる。

　　特異性B細胞受容体と結合し、受容体機能を下調整し、抗体合成を減少させる。

　　（3）網状内皮系が自己抗体を除去するプロセスを加速します。用量は0.4g/(kg？d)静脈投与で、3～5日間連続して使用します。補助的治療として使用され、糖質皮膚ステロイドホルモンおよび免疫抑制剤と併用して、通常の糖質皮膚ステロイドホルモンおよび免疫抑制剤で制御できないまたは迅速に減量できない症例を効果的に制御します。

　　4、血漿交換療法:

　　患者の血液中の循環性天疱疮抗体を除去し、棘層の解離を軽減し、病状を緩和しますが、機体の免疫ネットワークのフィードバックメカニズムにより、抗体を単独で除去するとB細胞が活性化し、より多くの抗体が生成されます。したがって、血漿交換療法は補助的治療手段として使用され、糖質皮膚ステロイドホルモンおよび免疫抑制剤と併用して使用される必要があります。新たな抗体の生成を抑制するために、血漿交換療法は糖質皮膚ステロイドホルモンおよび免疫抑制剤と併用して使用されます。

　　5、プロテアーゼ阻害剤:

　　角質細胞がプロテアーゼを放出することは、天疱疮の発病メカニズムの中で重要な要素です。したがって、プロテアーゼ阻害剤は天疱疮の治療において一定の可能性を持っています。アミノメトキサフェニル0.25～0.5g、4回/日、中小の用量のステロイドホルモンと同時に使用することで、効果的に病状を制御できます。

　　6、その他：

　　抗生物質は、二次性細菌感染の予防と治療に使用され、創傷面の培養、薬剤耐性結果に基づいて適切な抗生物質を選択することができます。また、四環素1～2g/dと糖質皮膚ステロイドホルモンを併用して、通常型の天疱疮を治療することで、ステロイドホルモンの用量を減らし、減量が容易で速やかにできると報告されています。アミノベンゼンスルホン100～150mg/dまたはレイゴン多甙錠30～60mg/dを分次経口投与し、軽症患者に対して単独またはステロイドホルモンを併用して使用することができます。

　　3、局所治療

　　1、皮膚病変が限局性で、膿があれば、1:8000の高锰酸钾または0.1％のイサカリン（レフノール）の液で湿布を使用することができます。膿が減少したり、膿がなくなる場合、ホルモンおよび抗生物質を含むクリームを外用することができます。

　　1、皮膚病変が広範囲で、膿が多く、痂が付いている場合、1:10000の高锰酸钾の湿布または薬浴を使用することができます。大疱がある場合、疱液を吸引し、バターまたは抗生物質軟膏のガーゼで創傷面を保護します。皮膚病変が広範囲で、面積が大きい場合、火傷の暴露療法を使用することができます。口腔の潰瘍がある場合、3％の過酸化水素（過酸化水素）と0.1％のイサカリンおよび2％のプロカインを含む溶液で口を洗うことで、口腔を清潔にし、痛みを軽減します。念珠菌感染が続発する場合は、2％の炭酸ナトリウムまたは念珠菌素液で口を洗うことができます。