腎前性腎功能衰竭

　　急性腎前性腎功能衰竭常見的原因是腹瀉、嘔吐和大量使用利尿劑等引起的腎性或腎外性脱水；少見的原因包括敗血症休克、急性胰腺炎和大劑量降壓藥。它們引起血容量相對或絕對不足。心力衰竭時，心輸出量下降也使有效腎血流量不足。仔細的臨床評價有助於鑑別急性腎功能衰竭的原發疾病。

　　肝硬化（肝臀綜合徵）、環孢菌素、非甾體類抗炎藥和血管紧张素轉換酶抑制劑等也可引起腎小球過濾率急聚下降。這些因素似乎通過前列腺素和腎素-血管紧张素調節腎內生理變化，使腎小球毛細血管功能突然衰竭。尿液分析結果酷似腎前性腎功能衰竭，但臨床評價卻不一定能證實真正的腎前性腎功能衰竭存在。停用上述藥物、積極治療肝病或肝移植後，腎小球過濾率常可以改善。

　　常並發高血壓、貧血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水電紊亂及酸鹼失衡、腎性骨病、骨折、感染等。除以上各系統並發症外，慢性腎功能衰竭長期透析者還可有如下並發症：

　　一、鋁中毒：常規透析治療的終末期腎病患者易並發鋁中毒。

　　二、透析相關性淀粉樣變：透析相關性淀粉樣變（DRA）是一種見於長期透析病人的骨關節病。其臨床症狀和發生率與透析時間的長短密切相关。

　　三、微量元素變化：腎衰和透析對微量元素代謝的影響極大，它們在身體各部位積累可引起毒性反應。

　　1、鋁：參見鋁中毒。

　　2、銅：慢性腎衰未做透析的病人血液中銅水平往往正常，但也可以略低。

　　3、錫：慢性腎衰進食低蛋白飲食及腎病綜合徵大量丢失尿蛋白者血液中含錫量常極低。

　　1、心不全による前腎性腎機能不全の患者は少数で、他の患者は通常、口渇、直立性めまい、体液損失の経歴などの症状があります。体重が急激に減少すると、脱水の程度を反映することがあります。

　　体格検査では、皮膚の弾力が低く、静脈が萎縮し、粘膜および腋下が乾燥していることが見られます。最も重要な徴候は、直立性または体位性血圧低下および脈拍が細やかです。

　　1、水分の制限

　　尿排出量が減ると、経口摂取した液体が体内に滞留し、浮腫、血圧上昇、肺水腫に至ることもあります。この場合、1日の液体摂取量を制限する必要があります。通常、経口摂取する液体量は、全日尿排出量に500ccを加えた量が適切です。

　　2、優質低タンパク質食事

　　慢性腎不全患者には優質なタンパク質食事を推奨します。これは必須アミノ酸を豊富に含むタンパク質です。例えば、ミルク、卵、瘦肉、魚肉などです。タンパク質の摂取量は患者のクレアチニンクリアランスに応じて調整する必要があります。一般的には、体重1kgあたり0.6グラムのタンパク質摂取が推奨されます。例えば、体重が50kgの場合、1日のタンパク質摂取量は30グラムに制限されるべきです。タンパク質摂取量を厳しく制限する場合、タンパク質の源を選ぶことが非常に重要です。高品质のタンパク質から少なくとも1日分の2/3を供給することが推奨されます。植物性タンパク質を豊富に含む食物（アーモンド、豆類およびその製品：豆腐、乾燥豆腐、豆乳、豆皮など）は慎重に使用してください。

　　3、低塩食事

　　慢性腎不全患者の80％は高血圧を伴っています。腎機能が不全になると、体内の過剰なナトリウムイオンを排出することができず、高血圧、浮腫、腹水、肺水腫を引き起こし、心臓の負担を増加させます。長期間にわたると心不全につながる可能性があります。ナトリウムの摂取過多はナトリウム水留留を引き起こし、浮腫や高血圧を悪化させます。したがって、ナトリウムの摂取を制限することが非常に重要です。病状に応じて、ナトリウムの摂取量を1日2～3gに制限し、塩辛い食品を避ける必要があります。塩、しょうゆ、調味料、トマトケチャップ、沙茶ソースなどはナトリウムが豊富に含まれています。加工食品や缶詰もナトリウムが多く含まれています。したがって、日常生活ではできるだけ天然食品を選ぶことが重要です。調理では、砂糖、酢、葱、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜などを使って他の風味を加え、食物の美味しさを高めることができます。

　　4、リンイオンの制限

　　リンは主に骨格を強化する機能があり、ほぼすべての食物に含まれています。腎不全患者は腎臓が正常に機能しないため、余分なリンが血液中に蓄積し、高リン血症を引き起こし、皮膚の掻き痒みや骨格の変化を引き起こすことがあります。通常、医師は水酸化アルミニウムや炭酸カルシウムの錠剤を処方し、これらはリン結合剤であり、食物中のリンと結合して便から排出されます。リン結合剤を服用するだけでなく、リンが豊富な食物（乳製品、炭酸飲料、コーラ、酵母、臓物、乾豆、全粒穀物（玄米、全粒パン）、卵類、乾燥魚など）を多く摂取しないように注意する必要があります。慢性腎不全高尿酸血症では、食事から高リン酸食物（ミルク、卵黄、動物の臓物、骨髄、海産物など）を制限する必要があります。

　　5、カリウムイオンの制限

　　腎機能が悪い場合、過剰なカリウムを効果的に除去することができず、血中カリウムが高くなると、重篤な心臓伝導や収縮異常が引き起こされ、死に至ることもあります。尿量が1000mlを超える限り、カリウムの摂取は制限されませんが、血中カリウムが高い場合は、カリウム含量の高い野菜や果物を少なく選ぶことが推奨されます。例えば、紫菜、春笋、アスパラガス、雪里蕪、玉米粉、キノコ、カリフラワー、アスパラガス、アスパラガス、空心菜、竹笋、ニンジン、カブ、トウモロコシ、バナナ、イチゴ、リンゴ、バナナ、龍眼など；他にもコーヒー、濃茶、鶏精、牛精、人参精、濃肉汁、薄塩しょうゆ、無塩しょうゆ、半塩、代用塩などもカリウム含量が高いです。

　　6、エネルギーの補給

　　慢性腎衰患者は十分な炭水化物と脂肪を供給し、十分なエネルギーを確保してタンパク質の分解を減少させ、低タンパク質食事の窒素を十分に利用し、体内のタンパク質の消費を減らす必要があります。1日に30kcal/kg以上を供給し、植物油や砂糖を摂取することができます。米や麺には質の悪いタンパク質が含まれているため、患者は甘藷、山芋、芋、山藥粉、蓮藕粉などを選ぶことが推奨されます。また、ビタミンC、ビタミンB群、葉酸、鉄を豊富に含む食物を供給することも忘れずに。1日のエネルギー摂取量の推奨：体重1kgあたり35～45大カロリー。

　　1、尿検査：尿量は通常減少し、留置尿管を使用して1時間あたりの尿量を正確に測定できます。同時に下尿路の閉塞を排除し、尿比重と尿渗透圧が上昇（それぞれ>1.025、>600mosm/kg）しますが、尿検査は一般的には大きな価値はありません。

　　2、尿、血液の化学分析：正常な血尿素窒素とクレアチニンの比は10:1です。腎前性腎機能衰竭患者の比は上昇し、マannitolや他の利尿剤は腎小管における尿素、ナトリウム、クレアチニンの排泄と再吸収を乱すため、これらの薬は測定結果の評価に影響を与えます。

　　3、中心静脈圧：中心静脈圧の低下は血容量不足を示唆し、出血や脱水が原因ですが、腎前性腎機能衰竭の主な原因が重症の心不全である場合、心排出量が低下し中心静脈圧が上昇します。

　　4、液体負荷試験：液体負荷試験は腎前性腎機能衰竭の診断と治療に価値があります。慎重に補液を行った後、尿量が増加すれば、腎前性腎機能衰竭と考えられます。試験の開始時には、生理食塩水300～500mlと20％のマannitol 125mlを迅速に静脈注入し、1～3時間後に尿量を測定します。1時間あたりの尿量が50mlを超えれば、治療が効果的であると考えられ、血容量を拡張し脱水を是正するために生理食塩水を継続的に静脈注入します。尿量が増加しない場合は、血液や尿の生化学分析結果を慎重に再評価し、患者の体液状態を再評価し、再び体格検査を行い、液体負荷試験（速尿を使用するかどうかに関わらず）を再実施する必要があるかどうかを確認します。

　　腎前性腎衰竭の患者にとって、腎機能が損傷しているため、食物を体内に取り入れた後で生成される毒素や廃物が、正常に体外に排出されないため、食事においては特に注意を払い、体に負担をかけないようにする必要があります：

　　1、タンパク質の摂取制限：透析を受けていない患者では、腎臓がタンパク質代謝後に生成される廃棄物を排出できないため、腎不全の状況がさらに悪化します。したがって、タンパク質の摂取量を減らすことが推奨されます；しかし、透析を受けている場合、透析中に体内からタンパク質が失われるため、栄養士のアドバイスに従って、体が必要とする量を維持する必要があります。

　　2、ナトリウムの摂取制限：塩分には高いナトリウム含有量が含まれており、腎不全患者の体内でナトリウムが過剰になると、体内の水分の滞留を引き起こし、心肺機能不全を引き起こし、腎不全の状況を悪化させます。しかし、低ナトリウム塩を使用するのは避けましょう、なぜなら低ナトリウム塩には高含有量のカリウムイオンが含まれているからです。

　　3、カリウムの摂取制限：体内でのカリウムの蓄積は筋力低下を引き起こし、重症の場合は不整脈を引き起こし、それが心不全の原因となります。

　　4、リンの摂取制限：体内で過剰なリンはカルシウムの損失を引き起こすため、医師は薬を使って血液中のリン含有量を制御し、骨粗鬆症の発生を防ぐために協力します。

　　5、水分の摂取：過度な水分摂取が行われ、腎臓がそれを排除できない場合、浮腫や心肺不全が発生し、そのため、水分のコントロールは非常に重要な課題となります。医師は個々の小便の量や透析時の排出水量に基づいて水分摂取量を決定します。一般的には、前日の尿量に500-750c.c.を加えることが多いです。

　　脱水の状況では、前腎性少尿は主に液体の損失によるものであり、この時は迅速な液体補給が必要であり、液体不足はさらに腎血流動態を悪化させ、最終的には腎管変性（急性腎管壊死）に至ります。液体はすでに補給されていますが、少尿が持続している場合、敗血症性ショックや心原性ショックによる低血圧を治療するために昇圧薬を使用することができます。血圧を維持しつつ腎血流と腎機能を保護する昇圧薬を選択し、ドパミンを1～5μg/kg/分に投与すると、腎血流を増加させることができますが、全身の血圧には影響を与えません。しかし、血容量はすでに補給されていますが低血圧が持続している場合、より大きな用量（5～20μg/kg）のドパミンを投与する必要があります。時には、降圧薬や利尿薬の中止だけで明らかな前腎性腎機能不全が逆転することがあります。