Suy thận tiền thận

　　Nguyên nhân phổ biến nhất của suy thận tiền thận cấp tính là tiêu chảy, nôn ói và sử dụng quá liều thuốc lợi niệu gây ra tình trạng mất nước thận hoặc ngoài thận; nguyên nhân hiếm gặp bao gồm sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp tính và liều thuốc giảm áp lực cao. Chúng gây ra thể tích máu tương đối hoặc tuyệt đối thiếu hụt. Khi suy tim, giảm lượng máu tâm trương cũng gây ra lưu lượng máu thận thực tế không đủ. Đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng giúp phân biệt nguyên nhân nguyên phát của suy thận cấp tính.

　　Gan nhiễm mỡ (hợp đồng gan-thận), cyclosporin, thuốc chống viêm không steroid và chất ức chế men chuyển angiotensin cũng có thể gây giảm nhanh lưu lượng lọc cầu thận. Các yếu tố này似乎 thông qua prostaglandin và renin-Angiotensin điều chỉnh sự thay đổi sinh lý trong thận, làm cho chức năng mao mạch thận bị suy yếu đột ngột. Kết quả phân tích nước tiểu tương tự như suy thận tiền thận, nhưng đánh giá lâm sàng không一定能 xác nhận sự tồn tại của suy thận tiền thận thực sự. Ngừng sử dụng các loại thuốc trên, điều trị tích cực bệnh gan hoặc cấy ghép gan thường cải thiện lưu lượng lọc cầu thận.

　　Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp, thiếu máu, suy tim, viêm màng tim, bệnh tim mạch, rối loạn điện giải và mất cân bằng axit kiềm, bệnh xương suy thận, gãy xương, nhiễm trùng, v.v. Ngoài các biến chứng hệ thống trên, bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu dài ngày còn có thể có các biến chứng sau:

　　Một, ngộ độc aluminum:Bệnh nhân suy thận cuối cùng điều trị bằng透析 thường dễ bị ngộ độc aluminum.

　　Hai, sự thay đổi liên quan đến透析:Sự thay đổi liên quan đến透析 của bệnh nhân suy thận mạn tính dài ngày là bệnh lý xương khớp ở xương khớp. Các triệu chứng và tần suất xuất hiện của nó có mối quan hệ mật thiết với thời gian透析.

　　Ba, sự thay đổi của vi chất:Suy thận và lọc máu có ảnh hưởng rất lớn đến chuyển hóa vi chất, chúng tích tụ ở các bộ phận khác nhau của cơ thể có thể gây ra phản ứng độc tính.

　　1、Aluminum：Xem thêm độc tố aluminum.

　　2、Đồng：Mức độ đồng của血浆 ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa lọc máu thường bình thường, nhưng cũng có thể thấp một chút.

　　3、Kẽm：慢性肾衰进食低蛋白饮食及肾病综合征大量丢失尿蛋白者血浆含锌量常极低。

　　1、除了少数由心力衰竭引起的肾前性肾功能衰竭病人之外，其他病人通常有口渴、直立性头晕等症状，并有体液丢失史。体重骤然减轻常反映脱水的程度。

　　2、体格检查可见皮肤弹性差、静脉塌陷、粘膜及腋窝干燥，最重要的体征是直立性或体位性血压下降及脉搏细速。

　　1、限制水份

　　若排出的尿量减少，经口进入的液体滞留在体内，造成身体浮肿、血压升高、甚至于肺水肿，此时，必须限制每天的液体摄入量，通常经口摄入的液体量大约等于全日排尿量加500cc为宜。

　　2、优质低蛋白饮食

　　对慢性肾衰患者提倡优质蛋白饮食，即富含必需氨基酸的蛋白质。如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。蛋白质的摄入量要据患者的肌酐清除率加以调整。通常建议蛋白质摄取量为每公斤体重0.6公克，例如体重为50公斤，则每天蛋白质摄取应控制为30克。同时在蛋白质摄取量严格限制下，必须慎选蛋白质来源，才能充分被人体利用，建议至少每日允许量的2/3由高品质的蛋白质供应。富含植物蛋白的食物如花生、豆类及制品：豆腐、豆腐干、豆浆、豆皮等慎用。

　　3、低盐饮食

　　慢性肾衰患者80％同时伴有高血压，当肾功能不全时，无法将体内过多的钠离子排出，造成高血压、水肿、腹水、肺积水，增加心脏负担，日久易导致心衰竭。钠盐摄入过多可致钠水潴留，不仅可加重水肿，而且可加重高血压。因此，一定要限制钠的摄入，根据病情可将钠盐摄入量限制在2～3g/d，同时禁食腌制食品等，食盐、酱油、味素、蕃茄酱、沙茶酱等含有大量的钠，加工及腌制罐头含钠量也不少，因此日常生活尽量选用天然食品，烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜等使食物有其它风味，增加食物可口性。

　　4、giới hạn ion phospho

　　Phospho là chất quan trọng để làm mạnh xương, hầu hết các loại thực phẩm đều chứa phospho, bệnh nhân suy thận mãn tính do thận không thể hoạt động bình thường, phospho dư thừa tích tụ trong máu, gây ra tăng phospho máu, có thể dẫn đến ngứa da và bệnh lý xương. Thường thì bác sĩ sẽ kê đơn hydroxit nhôm hoặc canxi cacbonat, cả hai đều là chất kết hợp phospho, có thể kết hợp với phospho trong thực phẩm, sau đó bài tiết ra khỏi cơ thể qua phân. Ngoài việc sử dụng chất kết hợp phospho, bệnh nhân cũng nên tránh ăn quá nhiều thực phẩm chứa nhiều phospho như sản phẩm từ sữa, nước giải khát, coca, men, nội tạng, đậu khô, ngũ cốc nguyên hạt (gạo lứt, bánh mì nguyên hạt), trứng, cá khô... Chứng tăng axit uric mãn tính ở bệnh nhân suy thận mạn tính, cần kiểm soát chặt chẽ thực phẩm giàu purin trong chế độ ăn uống, như sữa, trứng gà, nội tạng động vật, xương tủy, hải sản...

　　5、限制钾离子

　　肾功能不好时，可能无法有效除去多余的钾，血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至死亡。钾的摄入，只要尿量大于1000ml一般无须限制，血钾高时，应少选用钾离子含量高的疏菜水果。如紫菜、冬笋、菠菜、雪里红、玉米面、香菇、花菜、菠菜、空心菜、竹笋、胡萝卜、芥菜、蕃石榴、枇杷、硬柿、橘子、香蕉、桂圆等；其它如咖啡、浓茶、鸡精、牛精、人参精、浓肉汤、薄盐酱油、无盐酱油、半盐、代盐等钾含量亦高。

　　6, Bổ sung calo

　　Bệnh nhân suy thận mãn tính nên cung cấp đủ lượng carbohydrat và chất béo, đảm bảo đủ lượng calo để giảm sự phân hủy protein, làm cho nitơ của chế độ ăn ít protein được sử dụng đầy đủ, giảm tiêu thụ protein trong cơ thể. Mỗi ngày nên cung cấp không少于30kcal/kg, có thể ăn dầu thực vật và đường, vì gạo và bánh mì cũng chứa protein kém chất lượng, vì vậy khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều khoai lang, khoai sọ, khoai tây, bột山药, bột莲�, v.v. Đồng thời cũng cần chú ý cung cấp thực phẩm giàu vitamin C, vitamin B族, axit folic và sắt. Lượng calo tiêu thụ hàng ngày khuyến nghị: mỗi kg trọng lượng cơ thể35～45calo.

　　1, Kiểm tra nước tiểu:Lượng nước tiểu thường giảm, đặt catheter niệu đạo có thể đo chính xác lượng nước tiểu mỗi giờ, đồng thời còn có thể loại trừ tắc nghẽn niệu đạo dưới, nồng độ và áp suất thẩm thấu nước tiểu tăng (tương ứng>1.025, >600mosm/kg), phân tích nước tiểu thường không có giá trị lớn.

　　2, Phân tích hóa học nước tiểu và máu:Tỷ lệ bình thường của natriurea máu và creatinin là10:1, tỷ lệ của bệnh nhân suy thận tiền phì tăng lên, mannitol và các thuốc lợi tiểu khác có thể扰乱 thải và tái hấp thu尿素, natri và creatinin của tế bào thận nhỏ, vì vậy loại thuốc này sẽ ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả测定.

　　3, Áp lực tĩnh mạch trung tâm:Giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm thường biểu thị thể tích máu không đủ, có thể do mất máu hoặc mất nước gây ra, nhưng nếu nguyên nhân chính gây suy thận tiền phì là suy tim nặng, thì lượng máu xuất ra từ tim giảm và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên.

　　4, Thử nghiệm tải dịch thể:Thử nghiệm tải dịch thể có giá trị chẩn đoán và điều trị đối với suy thận tiền phì, nếu sau khi bù dịch cẩn thận lượng nước tiểu tăng lên, có thể coi là suy thận tiền phì, bắt đầu truyền dịch生理natrium clorid nhanh chóng qua đường静脉300 đến500ml công20% mannitol125ml1～3giờ sau đo lượng nước tiểu, nếu lượng nước tiểu mỗi giờ vượt qua50ml, cho thấy điều trị có hiệu quả, và tiếp tục truyền dịch生理natrium clorid để扩充 thể tích máu và điều chỉnh tình trạng mất nước, nếu lượng nước tiểu không tăng, thì cần kiểm tra kỹ lưỡng kết quả phân tích sinh hóa máu và nước tiểu, đánh giá lại tình trạng dịch体 của bệnh nhân và tiến hành kiểm tra thể chất một lần nữa để xác định có cần thực hiện lại thử nghiệm tải dịch thể (dùng hoặc không dùng furosemide).

　　Đối với bệnh nhân suy thận tiền phì, do chức năng thận bị hư hỏng, các độc tố và chất thải được tạo ra sau khi thức ăn được đưa vào cơ thể, không thể bài tiết ra ngoài một cách bình thường, vì vậy trong việc ăn uống cần đặc biệt chú ý để tránh gây gánh nặng cho cơ thể:

　　1、Giới hạn protein:Với những bệnh nhân chưa lọc máu, vì thận không thể loại bỏ các chất thải sau khi chuyển hóa protein, tình trạng suy thận sẽ trở nên nghiêm trọng hơn, vì vậy, sẽ được khuyến cáo giảm lượng protein hấp thụ; nhưng nếu có lọc máu,则需要注意，lọc máu sẽ gây ra sự流失 của protein trong cơ thể, vì vậy cần phải tuân theo lời khuyên của chuyên gia dinh dưỡng để duy trì nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.

　　2、Giới hạn lượng natri hấp thụ:Do muối chứa một lượng natri cao, trong trường hợp bệnh nhân suy thận nếu có quá nhiều natri trong cơ thể sẽ gây ra sự giữ nước trong cơ thể, dẫn đến suy giảm chức năng phổi và tim và làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận. Nhưng không nên sử dụng muối natri thấp, vì muối natri thấp chứa một lượng kali cao.

　　3、Giới hạn lượng kali hấp thụ:Lưu lượng kali trong cơ thể sẽ gây ra suy yếu cơ bắp, trong trường hợp nghiêm trọng hơn có thể gây rối loạn nhịp tim và dẫn đến suy tim.

　　4、Giới hạn lượng photpho hấp thụ:Do nồng độ photpho cao trong cơ thể sẽ gây ra sự流失 của canxi, vì vậy bác sĩ sẽ sử dụng thuốc để giúp kiểm soát lượng photpho trong máu, ngăn ngừa sự xuất hiện của loãng xương.

　　5、Lượng nước hấp thụ:Nếu hấp thụ quá nhiều nước, thận không thể loại bỏ nó, sẽ xảy ra phù nề hoặc gây ra suy tim phổi, vì vậy việc kiểm soát lượng nước là một chủ đề rất quan trọng, bác sĩ sẽ dựa trên lượng nước tiểu của bệnh nhân, hoặc lượng nước được loại bỏ trong quá trình lọc máu, để quyết định lượng nước hấp thụ. Thường thì sẽ dựa trên lượng nước tiểu của ngày hôm trước thêm500-750c.c。

　　Trong tình trạng mất nước, suy giảm chức năng thận tiền肾 chủ yếu là do mất nước, trong trường hợp này cần phải bù nước nhanh chóng, thiếu nước có thể làm cho động học máu thận suy giảm thêm, cuối cùng dẫn đến sự biến đổi của ống thận (viêm thận tubes cấp tính). Mặc dù lượng nước đã được bù足, nhưng khi suy giảm chức năng thận tiền肾 vẫn tiếp tục xảy ra, có thể sử dụng thuốc tăng huyết áp để điều trị sốc nhiễm trùng hoặc sốc tim mạch gây ra huyết áp thấp, nên chọn thuốc tăng huyết áp có thể duy trì huyết áp và bảo vệ lưu lượng máu thận và chức năng thận, cho dopamin mỗi phút1～5μg/kg, có thể tăng lưu lượng máu thận mà không gây ra sự thay đổi của huyết áp toàn thân. Nhưng khi lượng máu đã được bù足 nhưng huyết áp vẫn tiếp tục duy trì ở mức thấp, thì cần phải cho liều lượng lớn hơn (5～20μg/dopamine với trọng lượng (kg). Đôi khi chỉ cần ngừng sử dụng thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc lợi niệu đã đủ để đảo ngược sự suy giảm chức năng thận tiền肾 rõ ràng.