腎静脈血栓

　　一、発病原因

　　腎静脈血栓の一般的な原因は、二つの種類の疾患に分けられます。一つは血液の高凝固状態であり、血液の高凝固状態を引き起こす疾患には腎病综合征、小児の重症脱水、妊娠や避妊薬の内服、先天性血栓症（先天性抗凝固タンパク質III欠乏、先天性蛋白C欠乏症など）などがあります。もう一つは静脈壁の損傷であり、静脈壁の損傷を引き起こす疾患には腎細胞癌が腎静脈に侵襲、腎の外傷、近接する臓器や組織の変化が腎静脈を圧迫する（腫大したリンパ節、腹主动脉瘤など）があります。

　　二、発病メカニズム

　　腎静脈血栓の発生メカニズムは、凝固因子の合成が過剰で無活性化が不十分であり、溶解系の活性が低下し、血小板の数が増加し、活性が強化され、血管内皮細胞の機能が異常であるなどがあります。これらの要因はよく共同して存在し、お互いに影響し合い、原因と結果が相互に関連しています。非常に複雑で動的な変化が続いています。ここでは、腎病综合征を例に、腎静脈血栓の形成メカニズムについて説明します。

　　1、凝固と抗凝固系：腎病综合征では、多くのタンパク質が尿とともに失われるため、特に分子量の小さいタンパク質が抗凝固タンパク質III、抗凝固因子蛋白C、蛋白S、抗トリプシンなどの抗凝固物質が分子量が小さい（5.4万～6.9万Da）ため、尿とともに失われることが多く、抗凝固活性が低下します。一方、凝固因子V、VII、VIIIおよび凝固因子Iなどは大分子量のタンパク質（20万～80万Da）であり、腎臓から排出されにくく、肝臓で合成される補償性増加によって増加し、凝固活性が強化されます。

　　2、溶解系：溶解系の正常な活性作用は、凝固系と血液流動状態の動的バランスを構成し、体の出血や血栓形成の発生を防ぎます。腎病综合征の患者では、溶解酵素原が過剰に失われる（分子量が小さい）ため、溶解酵素阻害物（α2-巨球蛋白など）は分子量が大きいために尿から排出されにくく、血清中の濃度が増加し、さらに溶解酵素の無活性化が増加します。したがって、腎病综合征では溶解活性が低下し、血栓形成しやすくなります。

　　3、他の高凝固要因：一部の腎病综合征患者では血小板数が増加したり正常に保たれたりし、一部の患者では血小板の集積機能が強化されます。この作用は、血清のタンパク質含有量の低下や脂質の増加と関連している可能性があります。具体的なメカニズムはまだ明らかではありませんが、利尿過多によって血液の粘度が増大し、高凝固状態を悪化させます。長期にわたる大量のコルチコステロイド治療は、血小板生成を刺激し、特定の凝固因子の含有量が増加し、高凝固状態をさらに悪化させます。腎病综合征患者では、間質や細胞内の浮腫によって血管内皮機能が損傷し、内皮細胞内のプロスタグランジンE2（PGE2）と血栓トロンA2（TXA2）のバランスが破壊され、血栓形成を促進します。

　　つまり、血液凝固と溶解のこの二つの対立する過程のバランスが崩れると、体が血栓を形成しやすくなります。これは腎病综合征であり、他の原因による腎静脈血栓でも、多少かは上述の発病メカニズムに関連しています。腎静脈血栓の形成メカニズムを理解することで、その臨床表現の発生を理解し、さらに治療を指導することができます。

　　主に急性腎不全および肺塞栓が合併しており、一部の患者では高血圧の危機などの合併症が見られます。

　　1、感染：肾病综合征の患者は免疫力が低下しており、感染症がしやすいです。よくあるのは、咽頭炎、扁桃体炎、肺炎、尿路感染などです。患者が栄養失調しているため、髪の毛が抜けたり、爪が脆くなったり、小児では成長が遅くなったり、腹痛や原発性胸膜炎が見られます。一旦感染が発生したら、すぐに治療を始める必要があります。それを放置すると死亡に至るリスクが高まります。

　　2、血栓、塞栓傾向：肾病综合征の時、血液は比較的凝固しやすい状態にあります。血清蛋白質が1リットルあたり20グラム未満になると、腎静脈血栓形成のリスクが増加します。血栓が分離すると肺塞栓を引き起こすことがあります。全身の臓器の動脈、静脈などに血栓ができます。

　　3、急性腎不全。

　　この病気の症状は非常に個別的で、RVTが急速かつ軽重によって異なります。腎静脈急性完全血栓形成は、特に小児に多く見られます。十分な側枝循環が形成されていないため、寒気、発熱、激しい腰部肋骨痛と腹痛、肋脊角の明確な圧痛、腎筋の打診痛、血液白血球数の上昇、血尿と病変した腎機能の損失、画像検査で腎腫大が見られるなどの症状が見られます。両側の腎静脈が血栓形成している場合や、一方の腎が機能していない場合、もう一方の腎静脈が血栓形成すると、少尿と急性腎不全が発生することがあります。肾病综合征、妊娠、口服避妊薬などの患者では、通常若い年齢層で、不明原因の急性または急進的な腎機能悪化が伴い、蛋白尿と血尿が進行して重くなるために、RVTを疑い、さらに検査を行って発見されることが多いです。年齢が高い場合、血栓形成が遅いため、側枝循環が十分に形成されており、腎機能の損傷は軽微で、肺塞栓や体の他の部位の塞栓が複数回発生する場合があります。一部の患者では高血圧や下肢の浮腫が発生し、すべてのRVT患者で下腔静脈が影響を受けると、下腔静脈塞栓症候群が発生し、下肢の浮腫や腹壁の静脈側枝循環が形成されます。腎静脈血栓形成における最も重篤な合併症は肺塞栓で、慢性腎静脈血栓形成者の約半数が肺塞栓を合併しており、しばしば最初の症状となります。

　　肾病综合征の患者は血液が高凝固状態にあるため、血栓形成が発生することがあります。その症状も非常に個別的で、RVTは特別な症状がなくても、発熱（17％）、急性腰部痛（10％～64％）、腎筋痛と打診痛、突然の血尿（74％）、血肌酐の上昇、B超検査で腎臓の肥大が見られる（43％）などがあります。これらの症状が肾病综合征の患者に見られた場合、RVTの可能性に注意を払い、しかし、大部分（75％）のRVTは典型的な症状がない（慢性型または亜臨床型）ため、これらのRVTの診断は非常に難しいです。

　　1、血行を促進する：患者に運動を増やすことを推奨し、必要に応じて患者を定期的に翻身させ、四肢の自己運動や被動運動、例えば四肢の自由屈伸運動や腿の筋肉をマッサージするなど、4回/日、各10分間行うことで静脈の逆流を促進します。

　　2、血液の停滞を避ける：高リスク患者、例えば運動量が少ない高齢者、肥満者、手術後や拘束されている患者には、手術終了後すぐに両下肢にエラストチューブを巻きつけたり、弾力靴を履いて血液の逆流を促進します。膝下に硬い枕を置いたり、過度に屈髋することを避け、静脈の逆流を妨げないようにします。

　　3、静脈血管を守り、血管壁の損傷を避ける：特に手術後の長期静脈注射の患者には、静脈を守り、特に下肢静脈を守るようにします。同じ静脈の同じ部位に何度も穿刺を避けること、刺激性の薬剤を注射する際には、薬液が血管外に漏れることを避けるようにします。

　　4、血小板凝集を抑制する：小量の腸溶性アスピリンや複方丹参錠などを服用し、血小板の凝集を減少させます。

　　1、血液検査：白血球が増加し、乳酸デヒドロゲナーゼが上昇し、抗凝血酶IIIおよび纤溶原の含有量が低下します。これらは腎静脈血栓の原因であり、血栓形成後の代償性凝血-溶解活性の増加の結果でもあります。フィブリノーゲンや血漿纤溶抑制物のα2-巨球蛋白の含有量も増加し、急性期では消費により低下したり正常値に戻ることがあります。

　　2、尿検査：血尿や尿蛋白が顕著に増加し、腎機能が急速に低下すると尿素窒素やクレアチニンが顕著に増加します。

　　3、画像検査：非侵襲的な画像検査、例えばB超、CT、磁気共鳴画像診断（MRI）および腎核素スキャンなどは、腎静脈主干血栓の診断にのみ意味があります。典型的な所見は、拡張した腎静脈に低密度の血栓が見られ、病変側の周囲の静脈が蜘蛛の巣状の側支循環を示すことです。腎静脈枝血栓の診断価値は低いです。

　　4、皮膚静脈穿刺選択的腎静脈造影：腎静脈血栓の診断には決定意味があり、血栓が塞ぐ場所、範囲、側支循環の有無などを明確に示すことができますが、腎血流量が大きいため、造影剤の逆行充填にはある程度の困難があり、偽陽性の結果が現れることもあります。カテーテルの挿入深度、造影剤の注射速度および量を適切に管理することが重要です。また、一部の臨床医は、腎動脈カテーテルを挿入して10μgのアドレナリンを注射し、腎血流量を減少させた後、腎静脈造影を行うか、造影中に腎静脈球囊で一時的に腎血流を遮断し、造影剤が各腎静脈枝に十分に逆行することを確保し、画像の鮮明度を向上させます。腎静脈造影は重篤な合併症を引き起こす可能性があり、できるだけ予防することが重要です。その一つは、操作中に血栓が動き、肺塞栓症を引き起こす可能性があること、其二は、患者がしばしば血液の高凝固状態にあるため、造影プロセス中に血管壁（穿刺口など）が損傷し、健側の腎静脈や下肢静脈が塞ぐことがあります。また、造影剤が腎臓に与える影響は、前二者は適切で慎重な操作で避けられますが、後者は大量の水や輸液を摂取することで造影剤の濃度を希釈することができます。近年、使用されている非イオン性イオド造影剤は、従来の一般的なイオン性イオド造影剤に比べて腎臓への影響が大幅に軽減されていますが、価格が高くなっています。

　　5、組織病理学的な検査：肾静脈血栓の際の患側の腎臓の病理学的な変化は、腎臓の大きさが増大し、出血性梗塞の病理学的な変化を呈することがあります。特に腎病症候群の患者では、急性期の腎生検では腎病症候群の組織型が示され、腎間質浮腫、腎小球毛細血管襻の拡張と塞栓、微小血栓の形成が見られ、時には毛細血管壁に多形核白血球が粘着することがあります。長期にわたって解消されない肾静脈血栓は、腎管の萎縮や腎間質の繊維化の変化を引き起こすことがあります。

　　深部静脈血栓の食事に避けるべきもの：

　　1、低脂（脂肉、卵黄、脳を避ける）の食事、辛い甘い肥やいものを避ける。

　　2、動物脂肪や動物の内臓（脂肉、脂腸、腎臓など）を少なく食べたり食べないことが望ましいです。なぜなら、これらの食品には高いコレステロールや飽和脂肪酸が含まれており、動脈硬化を悪化させる可能性があるからです。

　　3、食事は軽めにし、塩分を避け、塩辛いものは食べないことが望ましいです。なぜなら、塩分を過剰に摂取すると高血圧を引き起こしやすくなるからです。

　　4、コーヒーや濃茶などの刺激的な飲料を避ける。

　　（以上の内容は参考としてのみ、詳細については医師に相談してください）

　　一、治療

　　肾静脈血栓が診断された後、血栓の拡散を阻止し血栓を溶かすためにできるだけ早く抗凝固または溶栓療法を行い、静脈回流の回復を促進する必要があります。急性血栓形成患者に対して溶栓療法は顕著な効果を得ることができますが、慢性血栓形成者に対しては長期的な抗凝固療法も血栓の拡散と新しい血栓の形成を防止し、腎機能の改善と合併症の発生を減少させることもできます。

　　1、溶栓療法：溶栓療法は、纤溶酵素原を活性化し、纖維蛋白を溶解させることで血栓を溶かし消滅させ、血栓が形成された後で自溶が発生する患者に対しても血栓の溶解と再発の予防を加速させる作用があります。一般的な溶栓剤には：

　　（1）尿腎エステラーゼ：20万～40万Uを5％の葡萄糖液中100mlに溶解し、30分以内に点滴完了、10万U/hで静脈点滴を24～72時間維持し、その後肝素静脈点滴を2回/日行い、合計7～10日間使用します。

　　（2）リナジム：尿腎エステラーゼと同じ用法ですが、アレルギー反応があります。過去にリナジムを使用したことがない場合は、まずアレルギー試験を行う必要があります。

　　（3）アテプラーゼ（組織纤溶酵素原活性化剤、t-PA）：血管内および組織内に存在するシレン酸プロテアーゼで、天然の血栓選択的纤溶酵素原活性化剤であり、全身性纤溶系に与える影響は少なく、より安全で効果的である可能性がありますが、高価であり、臨床では普及していない。

　　穿刺插管行病肾静脉局部溶栓の経験は多くありません。静脈内に薬剤を注入する場合、局所の薬剤濃度を確保することが難しく、そのため、確切的な効果はさらなる観察が必要です。報告によると、肾動脈内に薬剤を注入することで肾静脈塞栓に対して良い効果が得られています。肾動脈内投与は静脈内投与よりもより選択的である可能性があり、臨床でさらなる検証と適用が価値があります。

　　2. 抗凝固療法：慢性血栓形成や急性血栓塞栓の患者に対して、溶栓治療後は長期間の静脈投与抗凝固療法および長期的な経口抗凝固療法が非常に重要です。常用薬には：

　　(1)肝素：凝固過程の多くの段階で作用し、特に抗凝固タンパク質Ⅲの活性を強化して凝固酵素および他の凝固因子を抑制し、フィブリノーゲンをフィブリンに変換することを阻止し、フィブリン安定化因子を無活性化して、安定した血栓の形成を阻害します。血栓形成を防ぎ、拡がりを阻止するために使用されますが、既に形成された血栓の溶解にはあまり効果がありません。主に急性の動脈・静脈塞栓の溶栓治療後の維持的治療に使用されます。一般的な用量は100U/kgで、12時間ごとに静脈注射または皮下注射1回です。

　　(2) 口服抗凝固薬：

　　①ビタミンK拮抗薬（例：ワルファリン）：ビタミンKと競合し、ビタミンKに依存する凝固因子の合成を阻害して抗凝固作用を発揮する薬物です。投与量は個人差があり、2～15mg程度です。投与中には凝固時間を監視する必要があります。過剰投与時はビタミンK拮抗療法が行われます。

　　②低用量アスピリンまたはシクロスポリン（力抗栓）：抗血小板凝固薬です。原因を除去することができない血栓症患者に対して、長期的な抗凝固療法として、上記の経口剤を選択することができます。

　　3. 手術療法：血栓を摘出する手術の効果は確かではありません。現在、臨床では通常の治療として行われていません。腎内小静脈血栓形成の症状は一般的には明らかではなく、腎機能への損傷は軽微で、手術の適応ではありません。急性の肾静脈血栓が腎機能不全を引き起こし、内科治療が効果がない場合、生命を救うために手術を試みることができますが、リスクは大きい可能性があります。

　　2. 予後

　　肾静脈血栓の予後は血栓形成の時間、治療開始の時間と密接に関連しており、早期の溶栓と抗凝固療法は合併症を減少させ、腎機能の損傷を軽減することができます。適切な溶栓ができなかったり、溶栓が成功しなかった場合、腎機能不全の合併症や肺塞栓で死亡する可能性があります。急性の肾静脈血栓は腎機能に大きな影響を与え、高血圧の危機などの合併症もあり、近期の予後は悪いです。ゆっくりと形成された血栓は、良い側枝循環が形成されることで病理学的な変化を軽減し、予後が良いです。