腎結核の対側の腎臓の积水

　　一、発病原因

　　腎結核の対側の腎臓の积水は腎結核の後期の並行症であり、膀胱、輸尿管結核の阻塞性変化によって引き起こされます。主に様々な病理学的な変化を通じて、対側の腎臓の尿の引流に影響を与え、対側の腎臓と輸尿管に积水を引き起こします。

　　二、発病機構

　　1、輸尿管口狭窄結核性膀胱炎：患側の輸尿管口から始まり、徐々に三角区及び対側の輸尿管口に拡がり、変化が筋層に侵犯し、繊維組織の増生を引き起こし、対側の輸尿管口は瘢痕形成により壁内狭窄が生じ、対側の腎臓の尿の引流を妨げ、対側の腎臓と輸尿管に积水を引き起こします。輸尿管の拡張は一般的に狭窄部近くから徐々に上方に進行し、最終的には全長の輸尿管が拡張し、曲がりくねり、曲がりくねった輸尿管自体も尿の引流に不利です。

　　2、輸尿管口閉塞不全：正常な輸尿管は膀胱内に斜めに走る壁内部があるため、括約筋の作用があります。膀胱が収縮すると、内から外に尿が流れ、逆流しません。輸尿管口周辺の結核変化は繊維化により管口が硬くなり、括約筋の作用を失い、輸尿管口閉塞不全を引き起こします。したがって、膀胱内の尿は常に逆流して対側の輸尿管と腎盂に到達し、腎と輸尿管に腎結石症を引き起こします。

　　3、重症な膀胱結核：進行すると、膀胱筋肉が大量の繊維組織に置き換わり、最終的には膀胱収縮が発生し、元の貯尿と収縮機能を失い、膀胱内圧が常に高圧状態になります。これにより、対側の腎と輸尿管の引流が直接影響され、腎結石症が引き起こされます。

　　輸尿管口狭窄、輸尿管口閉塞不全、収縮膀胱はしばしば同時に存在します。膀胱造影時、造影剤は輸尿管口から逆流して輸尿管と腎盂に到達します。

　　4、輸尿管の下端狭窄：結核性の菌尿が対側の輸尿管に反流し続けるか、管鞘間のリンパ浸潤に加えて、対側の輸尿管口近くの結核変化が粘膜表面から直接蔓延したり、粘膜下層に浸潤することがあります。これにより、輸尿管口より上の一部の輸尿管も瘢痕形成により狭くなり、対側の腎と輸尿管に腎結石症が引き起こされます。

　　上記の4つの変化は通常同時に存在し、腎結核が引き起こす対側の腎結石症は主に輸尿管の下端の機械的な塞栓、尿の逆流、膀胱の高圧の3つの要因によって引き起こされます。腎結石症が重症化すると、腎の実質が萎縮し、腎機能が低下し、最終的には腎機能不全となります。

　　腎結石症が感染を合併すると、塞栓が迅速に解除されない場合、感染は治癒しにくく、感染が腎の破壊を加速し、悪性循環が形成され、最悪の場合、膿腎が形成されます。

　　1、尿路感染：尿が腎、輸尿管に停滞し、細菌が増殖繁殖するため、腎盂炎、輸尿管炎、膀胱炎、または周囲炎などが合併することがあります。

　　2、腎萎縮：腎結石症が引き起こす主な害は腎萎縮です。尿が排せないため、腎盂が拡大し、腎内圧が上昇し、腎組織の血管が圧迫され、腎の缺血性進行性萎縮、破壊が引き起こされ、腎機能が損傷します。さらに悪化すると、腎は機能しない大袋となります。軽度の腎結石症患者は、腎結石症の塞栓を解除した後、腎盂の形態が回復しますが、重度の腎結石症では、萎縮した腎組織は修復が難しいです。

　　3、腎結石形成：結石が尿道を塞ぎ、腎結石症が腎結石の形成を引き起こし、その両者が原因と結果として互いに関連しています。感染した細菌群、膿球、壊死した脱落した組織細胞が腎結石形成の中心となります。特に感染した尿中の塩結晶が堆積して石となります。

　　4、重度の腎結石症：腎臓の実質が薄いため、腎内の張力が過大になると、外傷性破裂や自発性張力性破裂が引き起こされやすく、急性腹膜炎を合併することがあります。生命の安全に深刻な脅威となります。

　　肾結核の対側の腎結石は一般的な後期の腎結核の临床症状と同じであり、腎結石の局所症状は明らかではなく、全身状態は衰弱していることが多いです。特に膀胱結核の重症症状が突出しており、患者は頻繁に尿を排し、強い尿意や尿痛があり、排尿回数が非常に頻繁で、1時間に数回尿を排します。これに血尿や尿失禁が伴い、少数の患者では膀胱収縮がなく、腎結石は単に尿管口狭窄によって引き起こされます。膀胱刺激性症状は明らかではありません。

　　別の症状は貧血、浮腫、酸中毒などであるが、これらは腎機能不全の表現であり、二次感染がある場合、病情がさらに重くなる。これらの症状は両側の腎臓が損傷していることを示すが、両側の肾結核か、または肾結核の対側の腎結石かを区別することはできません。患者は膀胱が満たされたり、排尿中に一側の腰部の痛みを感じる場合があり、膀胱尿管逆流があることを示しています。

　　1、肺結核や他の結核を持つ患者は、尿検査を行い、早期に肾結核を発見し、早期治療を行うべきです。休息と情緒の調整に注意してください。

　　2、肾結核患者は高カロリーおよび高品質のタンパク質を補給し、乳製品を摂取する必要があり、ビタミンA、B、C、Dを大量に補給する必要があります。新鮮な野菜、果物およびさまざまな軽い水分を豊富な食品を多く摂取し、大小便をスムーズにし、利尿作用を強化します。長期間の病気で体力が弱い患者は栄養補給品を摂取するべきです。

　　温かい、香りが強い食事を避け、煙草や酒も避けます。

　　3、肾結核が早期に診断され、積極的で正しい治療が行われると、治癒が可能；診断が遅れ、腎臓が深刻に損傷したり、輸尿管狭窄が発生した場合、手術治療が必要で、予後が悪い。

　　泌尿生殖系結核の根本的な予防措置は結核の予防であり、近年の分子生物学の進歩により、アメリカ予防病センター（1989年）は20年以内に結核を根絶する戦略計画を提案し、人間は新しい予防、診断および治療方法を用いて結核を根絶することができる可能性がある。主な措置は以下の通り：

　　1、感染状態が臨床病気に進行するのを防ぐため、これまで異烟肼を1日300mg投与して最近結核患者と密接に接触した他の結核病を発症する可能性のある群れに対して予防治療を行い、結核の発病率が低下し、疾病の伝播を減少させた。短程療法の適用により、日々の投与と同様の効果を得ることができることが発見され、実験研究ではリフォプ平とピラジナミドを週2回投与し、2ヶ月で感染が結核に進行するのを効果的に防ぐことができる。この方法で予防治療を行うと、10回以上の投与で結核の伝播を大幅に減少させることができる。

　　2、結核菌の種、属の特性、表面抗原を研究し、単克隆抗体を製造し、結核菌の特異性DNAプローブを生産することで結核の早期診断を行う。

　　3、1998年コールらは結核菌DNAの配列を確定し、結核菌DNA製剤のワクチンはマウスの実験で結核予防だけでなく治療にも用いられ、薬物療法後に残存する結核菌を根絶することができるという画期的な進展があり、人間の結核感染の制御と根絶を加速させる。

　　1、尿検査：尿の常规は酸性で、少ない蛋白質や赤血球、白血球が含まれており、24時間尿結核菌検査は腎結核の診断に重要な方法です。尿中で結核菌が実際に見つかると、腎結核の診断に決定的な意味があります。

　　2、フェノールレッド腎機能試験：フェノールレッドの排出遅延は、腎結核の対側の腎水量が増加する最初の変化であり、初期の検査として使用できます。フェノールレッド6mgを静脈注入後、15分、30分、60分、120分ごとに尿を収集し、フェノールレッドの濃度を測定します。腎水量がある場合、15分と30分の尿標本中的フェノールレッドの量は非常に低く、その後の2つの標本中のフェノールレッドの含有量が高いです。フェノールレッドの排出遅延と逆転が現れるため、腎機能障害やフェノールレッドの総排出量の減少、分次の標本の含有量の減少とは異なります。また、通常の15分の濃度が最高であり、その後順次減少することも異なります。

　　3、静脈尿路造影：通常の尿路造影では画像化できないことが多く、大剂量の造影剤自体が溶質負荷を引き起こし利尿作用を発揮し、积水側の腎臓を十分に充填することができます。近年は大剂量排泄性尿路造影が多く使用されており、体重1kgあたりに常用の静脈注射造影剤1mlを注入し、画像化が改善する多くの症例があります。また、遅延撮影法も使用可能で、具体的な時間はフェノールレッドの排出速度に依存し、適切に45分、90分、または120分後に撮影します。

　　4、X線検査：X線検査は、肾結核の診断を確定し、病変の部位、範囲、程度、対側の腎臓の状況などを明確にするのに決定的な意味があります。

　　5、B超検査：この検査は簡単で、経済的で速く、非侵襲的であり、対側の腎水量の程度を把握し、皮質の厚さを測定し、その腎機能の状態を推定することができます。また、穿刺造影の正確な定位検査としても使用されます。

　　6、CT及びMRI検査：急性無尿や腎臓が画像化されない場合、CTやMRIの検査を行うことができます。これにより、腎臓や尿管の病変の詳細な情報を得ることができ、特にMRIは泌尿系水画像技術（MRU）を通じて尿管の拡張状況、狭窄部の程度、部位と範囲を理解し、治療計画の根拠を提供しますが、コストが高いです。

　　7、腎穿刺造影術：腎穿刺造影術は、重篤な腎結核や腎水量が多い場合の診断に適しています。B超やX線のガイド下で行われ、腎盂尿管の非常に鮮明な画像を得ることができます。また、狭窄の部位と程度を明確にし、穿刺から採取した腎盂尿を通常の検査や細菌培養に使用し、双腎結核を排除するための結核菌検査も行えます。腎穿刺造影時は、通常1倍希釈された静脈尿路造影剤を使用して造影を行い、注入する造影剤の量は穿刺時に吸い出された尿の量よりも少なくする必要があります。また、抗菌薬を注入する造影剤内に加えることもできます。

　　8、膀胱逆行造影：尿路逆流を疑う場合、尿管を通じて膀胱内に造影剤を注入して逆行造影を行うことができますが、病変した腎臓の負担を増加し逆行性感染を引き起こす可能性があるため、最近はあまり用いられていません。

　　9、膀胱鏡検査：膀胱粘膜には充血症、浮腫、結石症結節および潰瘍などがあり、特に三角部および患例の輸尿管口付近が明らかです。後期の膀胱結石症では、全体の膀胱が充血症、浮腫し、一色に赤くなります。

　　10、同位素腎図検査：患肾功能が低下した場合、排泄が遅延し、場合によっては機能が失われることがあります。対側の腎結石症では、塞栓症の画像が現れます。

　　腎結石症患者は高カロリーおよび高品質のタンパク質を補給し、乳製品も必要です。ビタミンA、B、C、Dを大量に補給し、新鮮な野菜や果物、さまざまな軽やかで水分が豊富な食品を多く摂取し、大小便をスムーズに行い、利尿作用を強化します。長期にわたる病気で体力が低下した患者は、補給品を摂取することをお勧めします。

　　温かい、香りが強い食事を避け、煙草や酒も避けます。

　　1、治療

　　腎結石症が対側の腎結石症に進行した場合、これは腎結石症の後期合併症であり、患者の全身状態が悪く、病態が複雑です。対側の腎結石症の患者では、解決すべき問題が次の通りです：①腎結石症の治療；②膀胱結石症、膀胱収縮の治療；③腎および輸尿管結石症の治療。腎結石症が対側の腎結石症を引き起こし、患者の生命を危険にさらすため、積水腎の機能を保持し、回復させる方法が治療の核心となります。治療の順序は、積水腎の機能状態に応じて決定されます。

　　軽い腎結石症で、腎機能および一般的な状態が良好であり、手術に耐性がある場合、尿素窒素が18mmol/L（50mg/dl）以下であれば、抗結核薬の治療の下でまず腎切除を行い、膀胱結核が改善した後に、対側の腎結石症を処理します。北京医科大学第一附속病院154例の腎結石症対側腎結石症の治療結果によると、結核腎切除後、膀胱結石症が徐々に癒着し、腎結石症が改善または明らかな変化がなく、さらなる処理が必要ではありません。腎結石症が重篤な塞栓症で、腎機能不全や二次感染を伴う場合は、まず塞栓症を解除し腎機能を救済し、腎機能および一般的な状態が改善した後に結核腎切除を行います。しかし、腎結石症はしばしば収縮膀胱と並存しており、収縮膀胱の結石症変化はしばしば重篤であり、一時的に治癒が難しいもので、腎結石症の処理に影響を与えます。近年、短期間の化学療法抗結核薬が使用されるようになり、これらの薬は強力な殺菌作用を持ち、膀胱収縮に対する膀胱結石症が腸膀胱拡大術を行う場合、膀胱感染や未完全に癒着した結石症は手術の禁忌症とされません。Dounis（1979）が報告した51例の膀胱結石症収縮患者では、腸膀胱拡大術を行った際、51例全員が膀胱刺激症状があり、19例が血尿、14例が感染がありました。膀胱収縮時の輸尿管口狭窄および逆流による腎機能不全は、クレアチニンクリアランスが15ml/min以上であれば、手術が可能であり、多くの患者が腸膀胱拡大術を行った後、腎機能が顕著に改善しました。尿失禁や膀胱頸部、尿道狭窄がある場合、腸膀胱拡大術は適していないため、尿流改道術が行われます。

　　腸膀胱拡大術は最初は末端回腸を使用しましたが、後に血行を保つ乙状腸の一部と収縮した膀胱を吻合して容量を増やす方法に変更しました。側面の尿管の下端に狭窄や閉鎖不全がある場合、尿管を切断し、腸襻に吻合します。1965年、Gil-Vernetは盲腸と末端回腸を膀胱に吻合することを提唱しました。回腸盲部の利点は、盲腸や大腸の排尿が回腸よりも強く、尿溜積が軽く、粘液分泌も少ないことです。盲腸拡大膀胱を行う場合、尿管を回腸に移植することで回腸盲部の弁膜を利用して尿の逆流を防ぎます。さらに、回腸盲部の蠕動方向は順蠕動であり、手術中に簡単に定位ができ、溶質の吸収もないため（Dounis、1980年）、現在では回腸盲部や大腸を用いた膀胱拡大が良い方法とされています。

　　手術前に患者は少なくとも4週間の結核治療薬の投与を受ける必要があります。大腸を使用する場合は、まず大腸の結石を除外するためのバリウム灌腸を行います。手術前に必ず尿流量検査を行い、女性の尿流量が低い場合は、膀胱頸拡張を行い、3時と9時の位置で膀胱頸を切開します。男性の場合は、手術前3週間に尿道を通じて膀胱頸を切開します。膀胱頸を切開する際には、尿失禁を引き起こさないように注意します。

　　手術前に腸の準備を十分に行い、手術前48時間に新霉素1g及びメトロニダゾール（メトロニダゾール）200mgを3回/日経口投与し、大腸を洗浄後、500mlの5％ポリエチレンキシルビオールイオジド溶液（プロビドンイオジド）を留置します。手術中は膀胱の頂部のみを切除し、膀胱をできるだけ少なく切除します。輸尿管と回腸吻合を行う場合は、大腸膀胱吻合前に吻合を行う必要があります。それをしないと手術の困難性が増します。腸切除前に、静脈点滴でカネミシン160mgを投与します。手術中には通常大腸膜を吻合部に被覆して合併症や漏尿を減少させます。

　　腎と尿管の积水：腎と尿管の积水の治療は、阻害原因によって決定されます。最も重要な問題は膀胱の収縮がないかどうかです。膀胱が収縮していない場合、尿管口または下端が狭窄している場合、治療は尿管下端狭窄と同様です。膀胱が収縮している場合、治療は膀胱収縮に従って行われます。

　　腎、尿管の积水が深刻で、腎機能不全または無尿が発生し、収縮した膀胱が腸膀胱拡大術に適していない場合、尿流改道術を適用できます。一般的な尿流改道術には尿管皮管造口術と腎造口術があります。手術方法は比較的単純で、尿管造口を行う前に、局部的な皮膚から皮弁を作成し、尿管にカテーテルを置く必要はありません。尿管の积水が重過ぎると、尿管が歪むことがあり、歪み自体が塞栓を引き起こすことがあります。このような場合、歪んだ尿管を切除します。尿管皮管造口は一般的に永続的で、改道後に元に戻すことはできません。腎造口術は通常一時的で、結核腎を切除し、膀胱結核が癒着した後、尿管下端の狭窄性変化を治療します。腎造口術は時には永続的な瘻孔としても使用されます。回腸膀胱は一般的な尿流改道方法で、回腸の一部を使用して、尿管を移植し、腹壁に回腸造口を設置して引流します。これは通常、全身状態が良い場合、尿管皮管造口の引流が悪い患者に使用されます。1つの腎しかない場合、回腸膀胱は尿管皮管造口に優れていません。他の尿流改道術、例えば尿管結腸吻合術は、上行性感染や高塩素血症性酸中毒が容易に発生するため、もはや使用されていません。

　　2、予後

　　膀胱収縮がなければ、対側の腎に积水のある肾結核患者は、尿管口を拡張し、切開し、または尿管膀胱吻合術を行うと、予後が良いです。膀胱の変化が重篤で膀胱積水、腎機能障害、または二次感染がある場合、予後が不良です。

　　早期治療の肾結核が膀胱に重篤な結核変化を防ぎ、治療中にこの合併症の発生に注意することで、良い効果を得ることができます。