肾动脉血栓形成和栓塞

　　一、発病原因

　　腎動脈閉塞は血栓形成または塞栓によって引き起こされます。腎動脈血栓形成の原因は血管と血液の二つの要因があります。これらの要因はそれぞれ独立して存在したり、共に存在し、血栓形成の異なる段階で相互作用することがあります。塞栓の原因は心原性塞栓と心外塞栓の二大カテゴリーに分けられます。腎動脈血栓形成では、さまざまな程度の腎動脈壁の病変が存在することが多く、腎動脈塞栓では塞栓部位に器質的な病変がほとんど存在しません。

　　二、発病機構

　　腎動脈血栓症は自発的に発生したり、鈍器傷、刺傷の合併症として、または血管外傷、血管造影操作の後に発生することがあります。腎蒂損傷はしばしば腎動脈の中間部の内弁膜を撕裂し、血栓症を引き起こします。稀に、腎動脈の動脈瘤の拡張部に血栓症が発生したり、大動脈瘤の血栓から引き起こされることがあります。血管炎が腎動脈の幹または枝を侵すと、内皮損傷を引き起こし血栓症を引き起こすことがあります。結節性多動脈炎、巨細胞性動脈炎、血管閉塞性動脈炎、川崎病による血栓症も報告されています。多くの他の炎症性疾患、包括して梅毒性血管炎や結核も、大動脈や腎動脈に影響を与えます。肾病综合征の高凝固状態も血栓塞栓症の合併症を引き起こすことがあります。血栓性微小血管病では、腎動脈の小枝の血栓症が発生することがあります。これには、超急性腎移植排斥、溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板減少性紫斑病、産後腎血管硬化症、抗リン脂質抗体症候群、悪性高血圧、硬化症、壊死性血管炎、鋳状細胞血症に関連する微小血栓が含まれます。腎動脈原位血栓症は、広範囲の大動脈粥状硬化の合併症として最もよく見られます。この場合、血管口や腔の亜急性狭窄が引き起こされ、進行性の腎缺血（缺血性腎病）と、肾縮小を伴うまたは伴わないレニンを介した高血圧が引き起こされます。

　　1、打撲傷性の腎動脈血栓形成：打撲傷性の腎動脈血栓形成の原因には、打撲傷、血管造影後の打撲傷や腎結石切除術、腎造口術、腎生検および皮膚内血管形成術（PTRA）の術後合併症が含まれます。PTRAの合併症発生率は3％～10％で、PTRA後に腎動脈血栓塞栓が発生する合併症には、血管破裂、内皮間質腫瘍、狭窄血管の内に出血した血栓内への出血、腎動脈痙攣および外用血管の塞栓が含まれます。

　　腎動脈の打撲傷は交通事故、闘争やスポーツ傷害などによる内臓損傷が原因で発生します。最も一般的なのは肝臓や脾臓で、次に腎臓が来ます。肉眼血尿は腎臓損傷の兆候であり、損傷後4～6時間以内に血管再建術を行う必要があります。

　　2、移植された腎の動脈血栓形成：移植された腎の動脈血栓形成の発生率は0.5％～4.4％で、移植後1～2ヶ月以内に通常発生します。92％前後の移植失敗は、診断と治療の介入の遅延に関連しており、腎梗塞および重症の高血圧を引き起こします。死亡率は11％で、血中クレアチニン上昇および悪性高血圧が先兆としてよく見られます。

　　移植された腎の動脈血栓形成の最も一般的な原因は、急性または超急性の排斥反応、腎動脈との吻合に関連する技術的な問題、および腎動脈狭窄の進行です。移植された腎の動脈は通常、内側の大腿動脈と端-端吻合または外側の大腿動脈と端-側吻合を行います。端-端吻合は狭窄の高発生率に関連しており、腎動脈循環に損害を与えやすいです。シクロスポリンは、腎小球の毛細血管、腎動脈および全身の血管に血栓性疾患のリスクを増加すると考えられています。シクロスポリンが血栓形成を増加させる可能性のあるメカニズムには、内皮細胞に対するプロスタグランジンの抑制と蛋白C抗凝固経路の低下が含まれます。シクロスポリンは体外で培養された内皮細胞の血栓調節因子の活性を低下させます。また、シクロスポリンはPGI2とE2の生成を減少させ、ADP誘導の血小板凝集、TxA2の放出、因子Ⅱの活性、およびフィブリノーゲンのレベルを増加させます。他の病理状態（排斥反応、高血圧および腎血流のさらなる減少など）が同時に存在する場合、これらの作用は血栓形成に対してさらに重要です。

　　3、腎動脈瘤と血栓形成：腎動脈瘤は急性腎血栓塞栓塞性疾患を引き起こすことがあります。その発生率は約1％で、その原因には腎動脈硬化症、先天性の繊維筋維症、多様な動脈炎（結節性多動脈炎、梅毒、結核および外傷を含む）が含まれます。破裂、血栓形成、遠位塞栓、動脈-静脈瘻、腎血管性高血圧が存在するため、臨床的には非常に重要です。55％～75％の患者では、最も一般的な症状はRAS介導の高血圧です。30％の患者が血尿があり、腰痛は少ないです。破裂のリスクは確定しておらず、しかし動脈瘤が1.5cm以上であれば、破裂のリスクは25％に達します。報告された破裂した腎動脈瘤の多くは、妊娠の後3ヶ月に発生しています。選択的な外科修復の指征には、育齢女性が腎動脈瘤を発見し、腎血管性高血圧が発生し、高血圧患者および高血圧と孤立腎を持つ患者が含まれます。

　　4、腎動脈塞栓症：Traubeが1856年に最初に報告した腎循環塞栓です。全体の人口の1.4％の発生率がありますが、その中で1％しか診断されていません。画像学的な進歩はこの病気の診断能力を向上させましたが、その症状は他の病気（腎結石、急腹症、腎孟腸炎、さらには心肌梗塞）と重複することが多く、診断が遅れています。25％の患者は痛みを感じません。腎動脈塞栓症の最も一般的な臨床結果は腎梗塞です。孤立腎や両側腎動脈塞栓症は、腎動脈塞栓症の約1/3の症例で発生し、明らかに急性少尿性腎不全や高血圧を示します。広範囲のアテローム性塞栓症も腎動脈塞栓症を引き起こすことがあります。

　　5、心源性的腎塞栓：心臓は腎動脈塞栓症の最も一般的な原因です。房顫動や二尖弁修復術後の疾患も一般的な原因です。房顫動患者の血栓塞栓分布の研究では、血栓が侵襲する最も一般的な臓器は、脳が73％、腸系膜循環が52％、腎臓が40％です。他の心源性的な要因には、心肌梗塞、心肌症、他の不整脈の壁栓子、細菌性心内膜炎の感染性栓子、左心房粘液腫などがあります。過去に心臓病の既往歴があり、急腹症、腰部の痛みや胸痛、腎機能不全、血尿や蛋白尿が見られた場合、腎動脈血栓の可能性が高いと疑われます。

　　6、非心源性的腎塞栓

　　（1）動脈粥样栓塞性疾患：非心源性的腎動脈塞栓症の最も一般的な原因は、主动脉のアテローム性プラークの破裂です。コレステロール塞栓の発生は、患者の大きな主动脉アテローム性プラークの破裂に関連しており、特に血管造影、主动脉や心臓外科手術後（アテローム性主动脉節段のカテーテル留置やクリップ）の操作が一般的です。アテローム性プラークによる腎疾患は、動脈操作後数日から数ヶ月後に現れることがあります。肝素、ワーファリン、血栓溶解剤の抗凝固療法は、アテローム性プラーク内の出血を引き起こし、コレステロール結晶の脱落を引き起こします。この疾患は50歳以上の患者に多く、患者には拡散性血管疾患（周囲血管および脳血管）の臨床症状と歴史があります。

　　（2）異常塞栓症：異常な全身性動脈塞栓症は、静脈血栓症、肺塞栓症、右から左への血管分流が存在する症例で発生します。最も一般的な塞栓源は下肢の深部静脈血栓ですが、脂肪、腫瘍細胞、骨髄由来細胞、細菌断片や静脈导管の異常塞栓も見られます。解剖学的な観点から、異常塞栓経路に関連する最も一般的な部位は卵円孔で、全体の35％の解剖検査で見られます。他の状況には、房中隔欠損、室中隔欠損、肺動静脈奇形や他の先天性心臓病も含まれます。右心房の圧力が急激に左心房の圧力を超えた場合、右から左への血液分流が引き起こされ、異常塞栓が欠損を通じて左心房に進入します。

　　異常栓塞は腎臓に影響を与え、40％以上の症例で1つ以上の動脈部位に影響を与えます。これには脳循環も含まれます。欠損が明確に診断され、修復された場合を除き、深部静脈血栓症や肺塞栓と関連する動脈塞栓の診断は比較的簡単です。しかし、異常栓塞は明確な静脈血栓症の症状を示さないことが多く、心原性の栓子の発生源を探しても結果が得られない場合、異常栓塞の診断が受け入れられます。つまり、どんな腎動脈壁の病変が腎動脈狭窄、内弁膜損傷、組織因子の露出を引き起こすと、凝固機構が活性化し、動脈局所に血栓が形成され、腎動脈血栓形成が引き起こされます。

　　7、血液の高凝固状態：先天性の抗凝固物質の欠如や拮抗（例えばプロテインC、プロテインS、抗凝固酵素Ⅲ因子の欠如など）または獲得性の凝固機能異常（例えばねんかん症候群、系統性紅斑狼瘡など）があり、抗凝固物質が不足しているため、血栓が形成されやすくなります。最近、このような原因による血栓形成が頻繁に報告されています。その中で、腎動脈、下肢動脈、肺動脈、腸系膜動脈などが発見されています。

　　主な合併症は急性腎梗塞、高血圧及び急速に悪化する急性腎機能不全です。

　　腎機能不全：両側の腎臓が同時に梗塞すると、腎の缺血性壊死により急性腎機能不全が発生することがあります。最も一般的な合併症は腎実質の壊死で、次に塞栓が他の腹部臓器（例えば膵臓、消化管）に影響することがあります。繊維プラークが出血、壊死、潰瘍、石灰化を起こし、壁血栓が形成されます。アテロームプラークは内面が破損すると、いわゆるアテローム潰瘍が形成されます。破損後、アテローム物質が血流に流入し、栓子となり、破損部が出血を引き起こし、潰瘍の表面が荒くなり、血栓が形成されやすくなります。壁血栓の形成は、管腔の狭窄を悪化させ、場合によっては閉塞させることもあります。

　　腎動脈血栓形成や塞栓の臨床症状は、動脈塞栓の速度、程度、範囲によって異なります。小さな枝動脈が塞栓されている場合、症状や徴候は見られないことがありますが、腎動脈の本幹や大きな枝が塞栓されている場合、典型的な臨床症状が見られます。

　　1、急性腎梗塞の症状：患者は突然に激しい腰部の痛み、腹部の痛み、背部の痛みが発生し、腎結石に似た痛みで大腿に放射することがあります。また、急性胆嚢炎に似た痛みで肩背部に放射することもあります。一部の症例では、急性膵炎や急性心筋梗塞に似た症状が見られ、発熱、嘔吐、嘔気、体格検査で患側の腎の叩診痛と圧痛が明確に見られます。血液白血球が増加し、核左移が見られ、血尿や蛋白尿が見られます。血清酵素が増加し、AST（アスパラトーゲン酸アミノトランスフェラーゼ）は梗塞後すぐに上昇し、2週間後に正常に戻ります。ALP（アルカリ性リン酸アミノトランスフェラーゼ）は梗塞後3～5日間に最高値に達し、4週間後に正常に戻ります。

　　2、高血压：约60％的病人在肾动脉堵塞后，因肾缺血，肾素释放而在短期内出现高血压，一般持续2～3周，其中约50％的病人遗留持续性高血压，而另一半患者血压可恢复正常，肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。

　　3、急性肾功能衰竭：缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不全，急性闭塞的肾动脉分支堵塞可出现急性肾功能不全，而双肾动脉或孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性的快速恶化的肾功能衰竭，常须立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良，另外，肾胆固醇栓子的临床表现，常与其他原因引起的肾栓塞性疾病不同，肾梗死少见，其最常见的临床表现是急性，亚急性或慢性进行性肾功能不全，并由此做出肾胆固醇栓子的诊断，粥样栓塞碎片可行至小动脉分支而影响入球微动脉，致GFR下降，由于栓塞区域缺血性肾节段肾素的释放可致发生不稳定的高血压，与粥样化栓塞疾病相关的急性肾衰，当存在明显的小管损伤时常有明显的少尿阶段，伴有钠排泄分数增高，但是肾功能不全也可是非少尿性的且慢速进展，这是由于自发性斑块溃疡和破裂反复发作之故，尿检可发现中度蛋白尿，镜下血尿或脓尿，后者不具诊断意义。

　　1、积极预防和治疗引起本病的原发疾病，尤其是中老年，更应该注意早期诊断和治疗引起动脉硬化的各种常见病。

　　2、尽量避免外伤及创伤性检查和治疗方法。

　　3、优化生活方式包括低盐低脂饮食、控制体重、适度运动、不要吸烟及被动吸烟、注意休息、减轻精神压力等。

　　一、血液检查：可见血白细胞增加，核左移；血清乳酸脱氢酶增高（常是正常值上限的5倍以上）伴血浆转氨酶轻度升高；谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常，血中肾素-血管紧张素升高，肾功能衰竭时肾功能检查明显异常如血浆肌酐升高，血浆酶升高和尿中乳酸脱氢酶排泄增多时应高度怀疑肾梗死。

　　二、尿液检查：胆固醇栓塞综合征常见嗜酸性粒细胞增多伴或不伴嗜酸性粒细胞尿，低补体血症，贫血和血小板减少，血沉增快，高淀粉酶血症，血清肌酸激酶升高，血清谷草转氨酶升高，尿检可有血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿，镜下血尿和少数脓尿。

　　三、X線

　　1、腹部平画像：腎影は多く正常であり、少数の症例では患側の腎影が明らかに小さくなることがあり、反射性の腸膨張が見られます。

　　2、静脈尿路造影：患腎が機能しないことが見られ、腎盂が写りにくく、逆行造影では腎盂・腎臓が異常がないことが診断急性腎動脈栓塞の強力な証拠となります。

　　3、腎動脈造影：本疾患の診断に最も適した方法であり、腎動脈造影では変化した血管分布領域に充填欠損が見られ、欠損外周の腎実質や包膜下は側支循環によって写り、いわゆる"腎影環"が形成されますが、細かい分岐の閉塞では患部の腎実質が写りにくく、梗塞後の漏出性出血は血腫を形成し、近くの正常な血管を押し戻すことがあります。

　　四、核医学99mTC-DTPA腎動態画像：栓塞形成後、患側の腎血流灌漁曲線が低平で、灌漁峰がなく、患腎が薄く周囲の組織よりも低く写り、"ブラックホール"が形成されます。後期に側支循環が形成されると、不均一な画像が現れ、晚期の腎動脈再通が得られない場合、腎萎縮が発生し、他の腎病によって引き起こされる腎萎縮や腎機能不全と区別が難しいことがあります。

　　五、コンピュータ断層撮影または磁気共鳴画像：腎実質の欠血性壊死の特徴的な変化を表示し、高い特異性を持つ非侵襲的な検査方法です。

　　六、心音図：心原性の腎栓塞の確定、腔壁栓子の存在、弁膜の石灰化と機能不全、赘生物弁膜栓子、心臓のリズムの監視が可能であり、心臓節律不整の診断に役立ちます。

　　1、反射性の体性神経疾患の食療法

　　食事はバランスを取り、果物や野菜などの高繊維食品を多く摂り、卵や大豆などの高タンパク質食品を多く摂取し、食事は軽めにし、適度な運動を行う

　　2、反射性の体性神経疾患で避けるべき食べ物

　　タバコや酒、辛いもの、コーヒーなどの刺激的な食べ物を避ける

　　（以上の情報は参考のみで、詳細については医師に相談してください）

　　一、治療

　　急性および慢性の腎血栓、栓塞性疾患の治療は、腎機能の維持およびリナーゼ介導の高血圧の予防・治療が目標です。腎動脈血栓形成と栓塞治療の鍵は、閉塞された血管をできるだけ早く開通し、腎血流を回復することです。過去の内科治療では、対症療法に限られており、合併症の発生を減少させるのみでした。外科手術はリスクと傷害が大きく、全身状態に影響されます。1980年代以降、血管内介入治療技術が進歩し、腎動脈血栓形成および栓塞の治療が新たな一歩を踏み出しました。皮膚から穿刺して行う腎動脈腔内成形術は、閉塞された腎動脈を早めに開通し、腎血流を回復し、効果が良く、治療計画の選択は、腎動脈血栓形成または栓塞の原因、閉塞から治療開始までの時間、患者の年齢、既存の基礎疾患および全身状態に依存します。

　　1、外科治療：血栓取りや血管再生術を早急に行うことで、病変腎の缺血性壊死面積を最小限に抑え、腎機能を効果的に救済することができますが、手術の傷害が大きく、急性腎機能不全、難治性高血圧、さらには急性肺水腫、脳水腫および基礎疾患が重症である患者にとってはリスクが高いため、外科手術を行うかどうかは、患者の全身状態の耐受力を考慮する必要があります。手術の主な適応症は：

　　（1）外傷性の腎動脈塞栓。

　　（2）両側の腎動脈の主幹または大分支の塞栓（または単側の腎動脈の塞栓）。

　　（3）腎動脈の塞栓時間が12時間以内であれば、12時間以降に手術を行うと、腎機能の回復可能性が低下します。12～18時間以内の手術の腎機能回復は50％に過ぎませんが、さらに時間を遅らせると、腎機能の回復が確保されないかもしれません。

　　2、介入治療：選択的肾動脈造影術は、腎梗塞の診断のための確定手段であり、その上でさらに腎動脈の血栓取り、溶栓および形成術を行うことが、現在の文献報告では比較的効果的で安全な方法です。この病気の早期診断率が低く、大規模な臨床治療経験の総括が不足しているにもかかわらず、介入治療は操作が簡単で行いやすく、傷害が少なく、繰り返し行うことができます。また、病情が危篤な場合でも、患者は耐えることができ、条件のある病院で展開および適用が価値があります。方法は、2％プロカインで約4mlの局所麻酔を用い、大腿動脈を穿刺し（多くは右側を取る）、特製の腎動脈造影カテーテル、血栓取り用カテーテルまたは球囊カテーテルを腎動脈の閉塞部に送り、必要に応じて動脈内溶栓、血栓を取り出すか球囊拡張術を行います。臨床診断は急性血栓形成であり、血栓塞栓患者に対して、溶栓治療を初めに採用します。癌血栓、心弁膜の赘生物塞栓、異物（血管内ステント、心房、室中隔補片など）塞栓または局所溶栓で溶通しなかった旧性血栓塞栓の診断の場合、血栓を取り出す手術を試みます。動脈内溶栓および血栓取りが成功しなかった場合、または溶通および血栓取り後に腎動脈に明らかな狭窄が残っている場合（一般的に狭窄が75％以上であれば病理学的な変化を引き起こす可能性があります）、球囊拡張術を行い、腎動脈の主幹または大分支を開通させるために必要です（血栓が球囊で圧縮・砕かれた後、小動脈分支が塞栓されることがありますが、缺血性壊死の面積は明らかに小さくなります）。腎缺血の解剖学的な原因を完全に解消します。動脈内溶栓の投与方法は、ウロキナーゼまたはリナシン10万Uを生理食塩水20mlで希釈し、徐々にカテーテル内に注入し、約30分間注入し終えると、再使用することができます。局所投与量は500,000U以内と考えられて比較的安全です。

　　3、内科治療

　　（1）静脈血栓溶解：静脈血栓溶解の効果は動脈内血栓溶解に比べて確実ではありませんが、コストが低く、介入治療用の高価な機器や技術が不要であるため、一般的な病院でも実施可能です。したがって、推奨されます。

　　適応症：すべての腎動脈血栓形成や血栓塞栓患者に適用されます。

　　禁忌症：①高齢患者、一般的に75歳以上は静脈血栓溶解治療が適していないとされています。②出血傾向。③半年以内の深部組織外傷や穿刺歴。④半年以内の脳血管障害歴。⑤溶栓剤に対するアレルギー。⑥高血圧が制御できない。

　　投与方法：ウロキナーゼまたはストレプトキナーゼ20～40万単位を100～500mlの液体に溶解し、3時間以内に静脈点滴で投与します。链激酶や尿激酶を局所動脈内に注入する溶栓は、腎組織がまだ活動している低リスク患者において、静脈内溶栓よりも効果的であることが多いです。1日1回、3～7日連続投与（一部の専門家によると、1日の用量が500,000～1,000,000単位でも安全とされています）。溶栓プロセス中には、出血時間や凝血時間、フィブリノーゲン定量を毎日測定します。

　　（2）抗凝固治療：血栓形成や塞栓の既往歴がある患者、外科手術後、介入治療や静脈血栓溶解治療後の患者には、再塞栓を防ぐため通常抗凝固治療が行われます。入院患者には、普通肝素や低分子肝素を静脈点滴または皮下注射で投与します。長期使用の場合、ワーファリン、シクロキサール（リアンタム）やアスピリンなどの経口抗凝固薬を投与し、投与量は個別化され、出血時間や凝血時間の定期測定により、適宜用量を調整し、出血合併症を防ぐために必要です。

　　（3）对症治療：

　　①高血圧の治療：高血圧は通常発病後1週間以内に現れることが多く、2～3週間で正常に戻るが、一部の患者は生涯にわたって続く。その発生機序は、腎不全による腎球外細胞のレニン分泌が増加し、レニン-血管紧张素系の活性が上昇することに関連しており、したがって血管紧张素変換酵素阻害剤または血管紧张素Ⅱ受容体拮抗薬が効果的である可能性があります。しかし、この2種類の薬剤は全身動脈を拡張すると同時に出球小動脈も拡張し、入球小動脈の灌流圧が腎動脈血栓形成や塞栓により低下した場合、腎小球の血流量がさらに低下し、腎機能が悪化するため、慎重に薬物治療を検討することが重要です。他の降圧薬の治療効果は不十分であり、高血圧緊急事態ではナトリウムスルホン酸ナトリウムまたはフェントラミン（リチジン）などの強力で効果が早い静脈内投与の降圧薬を投与します。

　　②急性腎機能不全の治療：急性腎機能不全の患者に対して、迅速な血液透析治療を受けることで症状が軽減され、外科的または介入的治療のための時間を確保できます。

　　③水分、電解質及び酸塩基バランスの調整

　　二、予後

　　肾動脈塞栓と血栓形成の予後は、原因、腎動脈閉塞範囲、効果的な治療開始時期に関連しています。外伤性の肾動脈血栓形成では、多くの症例で重篤な多臓器損傷があり、死亡率は44％に達し、多くの患者（約25％）は心臓梗塞、心不全、脳梗塞などの肾外の合併症で死亡し、急性腎機能不全で死亡した例は少ない。

　　動脈硬化の基盤で血栓形成が発生した場合、腎動脈閉塞前に長期的な狭窄が存在し、再発的な腎缺血は側支循環の形成を促進し、急性期の病態変化を軽減し、近期の予後が良い可能性がありますが、同時に冠動脈や脳動脈のイベントが発生すると予後も悪化します。

　　先天性または獲得性の高凝固状態による血栓形成の近期的および遠期的予後は、原発性疾患の治療の有効性に関連しており、先天性プロテインC欠乏症の患者に対してプロテインC製剤を迅速に投与すると顕著な効果が得られます。系统性紅斑狼瘡、骨髄繊維化症など、臨床的に確定的で効果的な治療法がない場合、溶栓や血栓除去療法は对症療法の一部であり、予後は患者が全体の综合治療に対する反応に応じて異なります。

　　肾動脈塞栓が迅速に溶栓や血栓除去療法を受けると、急性期の予後は良いですが、遠期の予後は栓子の起源に関連しており、死亡原因は多くの場合基礎疾患の進行の結果です。