La acumulación de orina renal ipsilateral en la tuberculosis renal

　　1. Causas de desarrollo

　　La acumulación de orina renal ipsilateral en la tuberculosis renal es una complicación tardía de la tuberculosis renal, causada por lesiones obstructivas de la tuberculosis vesical y uréteral. Principalmente通过各种不同的 cambios patológicos, afecta el drenaje de orina del riñón ipsilateral, causando la acumulación de orina en el riñón y el uréter ipsilateral.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　1Desde la abertura del uréter afectado, se extiende gradualmente hasta la región triangular y la abertura del uréter ipsilateral. Las lesiones invaden la capa muscular y causan el crecimiento de tejido fibroso, lo que puede hacer que la abertura del uréter ipsilateral se estreche debido a la formación de cicatrices, lo que obstaculiza el drenaje de orina del riñón ipsilateral, lo que puede causar la acumulación de orina en el riñón y el uréter ipsilateral. La dilatación del uréter generalmente se desarrolla gradualmente desde el lado cercano a la estenosis, y finalmente toda la longitud del uréter se dilata y se curva, lo que no es beneficioso para el drenaje de la orina.

　　2El uréter normal tiene la función de esfínter debido a la sección oblicua del muro intravesical. Durante la contracción de la vejiga, la orina sale del interior hacia el exterior, sin regresar al uréter y al uréter renal. Las lesiones tuberculosas alrededor de la abertura del uréter pueden perder la función de esfínter debido a la fibrosis y la rigidez de la abertura del uréter, lo que conduce a una insuficiencia de cierre de la abertura del uréter. Por lo tanto, la orina en la vejiga puede refluir a la orina del uréter ipsilateral y al uréter renal, lo que puede causar la acumulación de orina en el riñón y el uréter.

　　3En las etapas avanzadas, la musculatura vesical es reemplazada por una gran cantidad de tejido fibroso, lo que inevitablemente causará la esclerosis vesical, perdiendo la función original de almacenamiento y contracción de la vejiga, la presión intra-vesical se mantiene a menudo en un estado de alta presión, lo que直接影响 el drenaje del riñón y el uréter ipsilateral, por lo que se desarrolla la acumulación de orina renal.

　　La estenosis de la abertura del uréter, la insuficiencia de cierre de la abertura del uréter y la vejiga esclerótica a menudo coexisten simultáneamente. Durante la cistografía, el contraste puede refluir desde la abertura del uréter hasta el uréter y el uréter renal.

　　4Debido a que la orina tuberculosa se refluye constantemente hacia el uréter ipsilateral, o a través de la invasión linfática entre el tubo, más el tejido cicatricial en la abertura del uréter ipsilateral puede extenderse directamente desde la superficie mucosa o infiltrar la capa submucosa, lo que hace que el segmento superior del uréter también se estreche debido a la formación de cicatrices, lo que puede causar la acumulación de orina en el riñón y el uréter ipsilateral.

　　Lo anterior4Este tipo de lesión a menudo coexiste, la acumulación de orina renal secundaria a la tuberculosis renal es principalmente debido a la obstrucción mecánica en el extremo inferior de la uretera, el reflujo de orina y la hipertensión vesical3estos factores causan. La acumulación de orina renal puede causar atrofia de la sustancia renal, disminución de la función renal, y finalmente insuficiencia renal.

　　Una vez que la acumulación de orina se complica con infección, si la obstrucción no se resuelve a tiempo, la infección es difícil de curar, la infección también acelera la destrucción renal, formando un ciclo vicioso, e incluso formando un riñón de pus.

　　1Infección de vías urinarias:Debido a que la orina se detiene en el riñón y la uretera, lo que permite que las bacterias crezcan y se reproduzcan, lo que conlleva a la complicación de la pielonefritis, ureteritis, cistitis o perinefritis.

　　2Atrofia renal:La atrofia renal es la principal complicación causada por la acumulación de orina renal. Debido a que la orina se obstruye, la vejiga renal se expande, la presión renal aumenta, las arterias renales se comprimen, lo que conlleva a la atrofia progresiva, la destrucción de la función renal y la pérdida de función renal. En casos graves, el riñón se convierte en una gran bolsa sin función. Los pacientes con acumulación de orina renal leve pueden restaurar la morfología de la vejiga renal después de resolver la obstrucción de la acumulación de orina; mientras que en casos graves de acumulación de orina renal, el tejido renal atrofiado es difícil de reparar.

　　3Formación de cálculos renales:La obstrucción de cálculos en la uretera conlleva a la acumulación de orina, y la acumulación de orina también desencadena la formación de cálculos, ambos se causan mutuamente. Las bacterias infectadas, los glóbulos de pus y las células tisulares necróticas desprendidas se convierten en el núcleo de la formación de cálculos renales, especialmente la cristalización de sales en la orina infectada se acumula en piedras.

　　4Grado severo de acumulación de orina:Debido a que la sustancia renal es muy delgada, si la tensión dentro del riñón es demasiado grande, es fácil causar rotura traumática o rotura espontánea de tensión, lo que puede complicarse con peritonitis aguda, amenazando gravemente la seguridad de la vida.

　　La acumulación de orina en el riñón opuesto a la tuberculosis renal tiene síntomas clínicos similares a la tuberculosis renal en etapa tardía, los síntomas locales de la acumulación de orina son generalmente no obvios, pero la condición general es más débil, el síntoma más destacado es la sintomatología grave de tuberculosis vesical, los pacientes tienen polidipsia, poliuria, dolor al orinar, el número de veces de orinar es muy alto, hasta varias veces por hora, y a la vez, acompañado de hematuria, incluso incontinencia urinaria, algunos pacientes no tienen esclerosis vesical, la acumulación de orina es causada por una estrechez en la abertura de la uretera, los síntomas de irritación vesical no son obvios.

　　Otro tipo de síntomas es la anemia, la edema, la acidosis y otros síntomas de insuficiencia renal, si hay infección secundaria, la enfermedad se vuelve más grave. Estos síntomas solo pueden indicar que ambos riñones están dañados, pero no pueden distinguir si es tuberculosis renal bilateral o acumulación de orina en el riñón opuesto a la tuberculosis renal, los pacientes sienten dolor en el lado del riñón cuando se sienten llenos de vejiga o al orinar, lo que indica que el paciente tiene reflujo vesicoureteral.

　　Primero, los pacientes con tuberculosis pulmonar u otra tuberculosis deben realizarse análisis de orina para detectar la tuberculosis renal de manera temprana y recibir tratamiento temprano. Prestar atención al descanso y la adecuación emocional.

　　Segundo, los pacientes con tuberculosis renal deben complementar una alta cantidad de calorías y proteínas de alta calidad, y necesitan lácteos; deben complementar en gran cantidad vitaminas A, B, C, D; consumir más verduras frescas, frutas y alimentos ligeros ricos en agua, para mantener el tránsito intestinal y urinario fluido, y fortalecer la acción diurética. Los pacientes con enfermedades crónicas y debilidad deben consumir productos tonificantes.

　　Evitar alimentos calientes y secos, también evitar fumar y beber alcohol.

　　Tercero, si se diagnostica la tuberculosis renal a tiempo y se realiza un tratamiento correcto y activo, se puede curar; si se detecta demasiado tarde, el riñón ya está gravemente dañado o hay estenosis de la uretera, es posible que se necesite una cirugía, la prognosis es peor.

　　La medida más fundamental para prevenir la tuberculosis del sistema urinario y reproductivo es prevenir la tuberculosis pulmonar, debido a los avances en la biología molecular en los últimos años, el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (1989）proponer2Año de plan estratégico para la eliminación de la tuberculosis, la humanidad puede utilizar nuevos métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento para erradicar la tuberculosis, las medidas principales son las siguientes:

　　1、prevenir que el estado de infección se desarrolle en enfermedad clínica, anteriormente se utilizó isoniazida300mg para prevenir y tratar a las personas que han estado en contacto cercano con pacientes con tuberculosis recientemente y otras personas que pueden desarrollar tuberculosis, después de usarla, la tasa de incidencia de tuberculosis disminuyó, reduciendo la propagación de la enfermedad. A través del uso de quimioterapia de corta duración, se descubrió que la administración intermitente también puede obtener efectos similares a la administración diaria, los estudios experimentales utilizaron rifampicina y pirazinamida2vez, tomar2meses puede prevenir eficazmente la progresión de la infección a la tuberculosis, si se utiliza este método para la prevención y tratamiento, se puede usar solo10Reducir la propagación de la tuberculosis en gran medida.

　　2、investigar la especificidad de especie y género de la bacteria tuberculosis, fabricar anticuerpos monoclonales y producir sondas de DNA específicas de la bacteria tuberculosis para hacer un diagnóstico temprano de la tuberculosis.

　　3、1998En el año 1990, Cole y otros determinaron la secuencia del DNA del Mycobacterium tuberculosis, la vacuna hecha con el DNA del Mycobacterium tuberculosis no solo tiene el efecto de prevención de la tuberculosis, sino que también puede ser utilizada para el tratamiento, destruir los Mycobacterium tuberculosis que quedan después del tratamiento farmacológico, este progreso revolucionario acelerará el control y eliminación de la infección tuberculosa humana.

　　1、examen de orina：La orina normal es ácida, con una cantidad pequeña de proteínas y glóbulos rojos y blancos,24La prueba de bacilos tuberculosos en la orina durante horas es un método importante para diagnosticar la tuberculosis renal, la detección real de los bacilos tuberculosos en la orina tiene importancia decisiva para el diagnóstico de la tuberculosis renal.

　　2、prueba de función renal de fenol rojo：El retraso en la excreción de fenol rojo es la primera modificación que aparece en la hidronefrosis contralateral del riñón de la tuberculosis renal, y puede actuar como una prueba inicial, inyectar intravenosamente6mg de fenol rojo, respectivamente en15，30，60，120min recoger la orina, medir la concentración de fenol rojo, cuando hay hidronefrosis renal15y30min la cantidad de fenol rojo en la muestra de orina es muy baja, mientras que en las dos muestras posteriores, la cantidad de fenol rojo es alta, apareciendo el fenómeno de retraso y inversión de la excreción de fenol rojo, que es diferente de la disminución de la cantidad de excreción total de fenol rojo debido a la disfunción renal, la disminución de la cantidad de muestras en lotes, y también es diferente de la normal15la concentración mínima es la más alta, y luego se reduce gradualmente, también es diferente.

　　3、urógrafia intravenosa：La urograma de vías urinarias convencional no puede revelar, debido a la sobredosis de medio de contraste que causa la carga de soluto, puede actuar como diurético, hacer que el riñón hidropico se llene completamente, en los últimos años se utiliza más la urograma de excreción de vías urinarias con dosis altas, es decir, inyectar el medio de contraste intravenoso común por kilogramo de peso1ml，la mayoría puede mejorar la revelación, también se puede usar el método de filmación diferida, el tiempo específico puede referirse a la velocidad de excreción de fenol rojo, retrasar adecuadamente hasta45min90 minutos incluso12Después de 0 minutos, tomar una radiografía, generalmente se puede obtener una imagen clara.

　　4La radiografía X tiene una importancia decisiva en la determinación del diagnóstico de tuberculosis renal, la ubicación, el rango, el grado y la condición del riñón contralateral.

　　5Esta prueba es simple, económica, rápida y no invasiva, puede entender el grado de hidronefrosis contralateral, y puede medir el grosor de la corteza, estimar la condición funcional del riñón, y también puede servir como una prueba de localización precisa para la punción y la造影.

　　6Para los pacientes con anuria aguda y riñones no visibles, se puede realizar una tomografía computarizada o resonancia magnética para obtener información detallada sobre las lesiones renales y urinarias, especialmente la resonancia magnética puede usar la técnica de imagenación de agua del sistema urinario (MRU) para entender la expansión del uréter, el grado de estrechamiento, la ubicación y el rango, lo que proporciona una base para la planificación del tratamiento, pero el costo es bastante alto.

　　7La punción renal para la造影 es un buen método para diagnosticar tuberculosis renal y hidronefrosis con daño renal grave, que se puede realizar bajo la guía de ultrasonido o rayos X. La punción renal para la造影 puede obtener imágenes de la vejiga renal y el uréter muy claras, y puede determinar la ubicación y el grado de obstrucción, se puede realizar un examen rutinario y cultivo bacteriano de la orina de la vejiga renal puncionada, y también se puede realizar un examen de Mycobacterium tuberculosis para excluir tuberculosis bilateral, y generalmente se puede usar una dilución1Realizar una造影 con un agente de contraste de vías urinarias venosas dos veces más concentrado, la cantidad de contraste inyectado debe ser menor que la cantidad de orina aspirada durante la punción, y se puede agregar antibióticos al contraste inyectado.

　　8Cuando se sospecha una reflujo de orina, se puede inyectar un agente de contraste por catéter en la vejiga para realizar una造影 inversa, pero puede aumentar la carga del riñón enfermo y causar infección inversa, y se ha utilizado menos últimamente.

　　9La mucosa vesical puede estar congestada, edematosa, con nódulos tuberculosos y úlceras, especialmente en la región triangular y cerca de la abertura del uréter afectado. En la tuberculosis vesical avanzada, toda la vejiga está congestada, edematosa y roja.

　　10La disminución de la función renal en los pacientes con tuberculosis renal se manifiesta como retraso en la excreción, incluso sin función, y la hidronefrosis contralateral se manifiesta con un patrón obstructivo.

　　Los pacientes con tuberculosis renal deben complementar calorías altas y proteínas de alta calidad, y necesitan leche; deben complementar en gran cantidad vitaminas A, B, C, D; comer más vegetales frescos, frutas y varios alimentos ligeros y ricos en agua para mantener la defecación y la micción suaves, y fortalecer el efecto diurético. Los pacientes con enfermedades crónicas y debilidad física deben comer productos tonificantes.

　　Evitar alimentos calientes y secos, también evitar fumar y beber alcohol.

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　　La hidronefrosis secundaria en el riñón contralateral es una complicación tardía de la tuberculosis renal, la condición general del paciente es mala y la enfermedad es bastante compleja. En los pacientes con hidronefrosis contralateral, los problemas que deben resolver incluyen: ① el tratamiento de la tuberculosis renal; ② el tratamiento de la tuberculosis vesical y la contracción vesical; ③ el tratamiento de la hidronefrosis renal y urinaria. Debido a que la tuberculosis renal causa hidronefrosis contralateral, que amenaza la vida del paciente, cómo mantener y restaurar la función del riñón con hidronefrosis será el núcleo del tratamiento, y el orden del tratamiento debe basarse en la condición funcional del riñón con hidronefrosis.

　　si la hidronefrosis es leve, la función renal y las condiciones generales son buenas, pueden soportar la cirugía, la urea en18mmol/L (5mg/dl) por debajo, se puede realizar una nefrectomía bajo el tratamiento de medicamentos antituberculosos, y luego manejar la hidronefrosis contralateral después de que la tuberculosis vesical mejora. Según el Hospital de la Universidad de Medicina de la Universidad de Medicina de Beijing154casos de tratamiento de hidronefrosis renal tuberculosa contralateral, los resultados son insuficientes1/3pacientes con nefrectomía tuberculosa renal, la tuberculosis vesical se cura gradualmente, la hidronefrosis mejora o no cambia significativamente, no es necesario realizar otro tratamiento. Si la hidronefrosis es grave, con insuficiencia renal o infección secundaria, debe primero resolver la obstrucción para salvar la función renal, y luego realizar nefrectomía tuberculosa renal después de que la función renal y las condiciones generales mejoran. Pero la hidronefrosis a menudo coexiste con vejiga contracturada, la lesión tuberculosa de la vejiga contracturada es generalmente más grave, es difícil de curar temporalmente, lo que afecta el tratamiento de la hidronefrosis. En los últimos años, debido al uso de medicamentos antituberculosos de corto curso, estos medicamentos tienen un fuerte efecto bactericida, la infección de vejiga y la tuberculosis no completamente curada no se considera una contraindicación para la cirugía (Dounis,1979informado51casos de pacientes con tuberculosis vesical esclerótica, al realizar la cirugía de ampliado de vejiga intestinal,51casos aún tienen síntomas de irritación vesical,19casos tienen hematuria,14casos tienen infección. Cuando la vejiga se contrae debido a la estenosis de la abertura de la uretera y la regurgitación, la insuficiencia renal se debe a la insuficiencia renal, siempre que la tasa de filtración de creatinina no sea menor de15ml/min, aún se puede realizar cirugía de tratamiento, muchos pacientes que han realizado cirugía de ampliado de vejiga intestinal, la función renal se ha mejorado significativamente. Los pacientes con incontinencia urinaria y estenosis del cuello de la vejiga y uretra no son adecuados para la cirugía de ampliado de vejiga intestinal, y deben realizarse cirugía de derivación urinaria para el tratamiento.

　　La cirugía de ampliado de vejiga entera inicialmente utilizó el íleon terminal, más tarde se utilizó un segmento de colon sigmoideo con vaso sanguíneo aislado y vejiga contracturada para aumentar su capacidad, si el extremo inferior del uréter lateral tiene obstrucción y estancamiento, se puede cortar el uréter y unirlo al asa intestinal.1965años Gil-Vernet sugiere usar el colon y el íleon terminal para unirlo con la vejiga, los beneficios del uso del apéndice y el íleon terminal son que la vejiga o el colon tiene una fuerza de orinar mayor que el íleon, el grado de estancamiento urinario es menor, la secreción de mucosidad también es menor, al usar el colon ampliado para la vejiga, el transplante de uréteres en el íleon puede utilizar la válvula del apéndice e íleon para prevenir la regurgitación de orina, además, la dirección peristáltica del apéndice e íleon es en el mismo sentido, es fácil de localizar durante la cirugía y no hay fenómeno de absorción de solutos (Dounis,1980), por lo que se considera que usar el colon o el colon ampliado es un buen método.

　　el paciente debe recibir al menos4semana de tratamiento antituberculoso. Al usar el colon, primero se debe hacer un enema de bario para excluir la hernia del colon. Es necesario hacer una prueba de flujo urinario antes de la cirugía, las mujeres con flujo urinario bajo pueden usar dilatación del cuello de la vejiga y3y9punto se corta el cuello de la vejiga; en los hombres, se debe hacer antes de la cirugía3semana de cirugía uretral para cortar la cuello de la vejiga, al cortar el cuello de la vejiga, se debe evitar causar incontinencia urinaria.

　　Es necesario preparar el intestino del paciente antes de la cirugía, antes de48h oral de neomicina1g y metronidazol (Metronidazol)2mg,3vez/d, y se deja en su lugar después de limpiar el colon5ml5Solución de ioduro de polivinilpirrolidona (Providone)-yodo), solo se debe extirpar la parte superior de la vejiga durante la cirugía, intentando no cortar demasiado la vejiga. Si se debe realizar la anastomosis ureteroesigmoidal, la anastomosis debe realizarse antes de la anastomosis ileovesical, de lo contrario, se aumentará la dificultad de la cirugía. Antes de la resección intestinal, se administra gotas intravenosas de gentamicina.160 mg. Durante la operación, se utiliza rutinariamente el mesentery para cubrir la unión para reducir las complicaciones y la fuga de orina.

　　La hidronefrosis de riñón y uretera: El tratamiento de la hidronefrosis de riñón y uretera depende de la causa de la obstrucción, el problema más crucial es si hay esclerosis vesical. Si la vejiga no tiene esclerosis vesical, sino solo estrechamiento de la abertura de la uretera o la parte inferior, el tratamiento es el mismo que el estrechamiento inferior de la uretera. Si la vejiga tiene esclerosis vesical, el tratamiento se realiza según la esclerosis vesical.

　　En el caso de la hidronefrosis grave de riñón y uretera, la insuficiencia renal o la orina sin salida, la vejiga esclerótica no es adecuada para la dilatación de vejiga ileal, se puede utilizar la derivación de la orina. Las derivaciones de la orina más comunes incluyen la ostomía de ureteropiel y la ostomía renal, los métodos quirúrgicos son relativamente simples, antes de hacer la ostomía de la uretera, se utiliza la piel local para hacer un pliegue, sin necesidad de放置导管 en la uretera, la hidronefrosis de la uretera es demasiado grave puede causar la curvatura de la uretera, la curvatura en sí misma puede causar la obstrucción, en esta situación se debe extirpar la uretera curvada. La ostomía de ureteropiel generalmente es permanente, no puede restaurarse al estado original después de la derivación. La ostomía renal es generalmente temporal, se espera que se extirpe el riñón tuberculoso, se cure la tuberculosis vesical y luego se trate la lesión estenótica inferior de la uretera. La ostomía renal a veces también puede ser permanente. El reimplantado ileocolónico es un método común de derivación de la orina, es decir, se utiliza un segmento de ileón aislado, la uretera se transplanta en la parte superior y se realiza una ostomía ileal en la pared abdominal para drenar, generalmente utilizado en pacientes con buena condición general, con drenaje ineficaz de la ostomía de ureteropiel.1En el caso de un solo riñón, el reimplantado ileocolónico no es superior a la ostomía de ureteropiel. Otras operaciones de derivación de la orina, como la anastomosis ureterocolónica, ya no se utilizan debido a la facilidad de la infección ascendente y la acidosis metabólica hiperclorémica.

　　2Pronóstico

　　Para los pacientes con hidronefrosis del riñón contralateral a la tuberculosis renal, si no hay esclerosis vesical, se realiza la dilatación de la abertura de la uretera, la incisión o la anastomosis ureterovesical, con un pronóstico favorable. Si la lesión de la vejiga es grave y hay hidronefrosis, insuficiencia renal o infección secundaria, el pronóstico es desfavorable.

　　El tratamiento temprano de la tuberculosis renal, la prevención de lesiones tuberculosas graves en la vejiga y la atención a esta complicación durante el tratamiento puede obtener un buen efecto.