결핵성 신장의 대칭쪽 신장 축적

　　1. 발병 원인

　　결핵성 신장의 대칭쪽 신장 축적은 결핵성 신장의 후기 합병증으로,膀胱과 신우리 결핵의 장애성 병변으로 인해 발생합니다. 대칭쪽 신장의尿液 유도를 영향을 미치는 다양한 병리학적 변화를 통해 대칭쪽 신장과 신우리에 축적이 발생합니다.

　　2. 발병 기제

　　1신우리구 좁아짐 결핵성 신장염:병변이 대칭쪽 신우리구에서 점진적으로 삼각구역 및 대칭쪽 신우리구로 확산되며, 근막을 침범하여 섬유조직 증식이 일어나면 대칭쪽 신우리구는 기준으로 혼자 좁아지고, 대칭쪽 신장의尿液 유도를 방해하여 대칭쪽 신장과 신우리에 축적이 발생합니다. 신우리 확장은 일반적으로 좁아짐에 가까운 부분에서 점진적으로 상단으로 발전하여, 결국 전체 신우리가 확장되고 곡선으로 변하게 되며, 곡선된 신우리는尿液 유도에도 불리합니다.

　　2신우리구 미완전 닫힘:정상 신우리는膀胱 내에 기울어진 간막 내 부분이 있어 수축근의 기능을 가지고 있으며,膀胱이 수축될 때 내부에서 외부로 흘러나가며, 신우리와 신장궤양으로 반류되지 않습니다. 신우리구 주위의 결핵병변이 섬유화로 인해 신우리구가 고정되어 수축근의 기능을 잃게 되면 신우리구 미완전 닫힘으로 이어질 수 있습니다. 따라서,膀胱 내尿液이 대칭쪽 신우리와 신장궤양으로 반류될 수 있으며, 신장과 신우리에 축적이 발생합니다.

　　3膀胱 좁아짐이 심한膀胱 결핵:많은 섬유조직이膀胱 근육을 대체하여, 결국膀胱 근육이 좁아지고, 원래의 저장 및 수축 기능을 잃게 되며,膀胱 내압이 지속적으로 고압 상태로 유지되어 대칭쪽 신장과 신우리의 유도를 직접 영향을 미치며, 따라서 대칭쪽 신장과 신우리에 축적이 발생합니다.

　　신우리구 좁아짐, 신우리구 미완전 닫힘 및 근육성 신장이 동시에 존재합니다. 신장 촬영 시, 촬영제가 신우리구로부터 신우리와 신장궤양으로 반류될 수 있습니다.

　　4신우리 하단 부분 좁아짐:结核성균성 요尿가 대칭쪽 신우리에 반류되거나, 간막간의淋바이스 침윤으로 인해 대칭쪽 신우리구 근처의 결핵병변이 간막면으로 직접 확산되거나 간막하층으로 침윤되면, 신우리구 위쪽의 신우리가 기준으로 혼자 형성되어 좌측 신장과 신우리에 축적이 발생합니다.

　　위와 같습니다4이러한 병변은 종종 동반되며, 신장결핵이 반대쪽 신장수집액을 유발하는 주요 원인은 요도 하단의 기계적 막힘,尿液逆流, 방광 고압입니다3이 요인들이 원인이 됩니다. 신장수집액이 심한 경우, 신장 실질이 수축되고, 신장 기능이 저하되어, 결국 신장 기능 부전이 발생할 수 있습니다.

　　신장수집액이 감염이 동반되면, 막힘을 해제하지 않으면 감염을 치료하기 어려우며, 감염이 신장 파괴를 가속화하여 악성 순환을 형성할 수 있습니다. 심한 경우, 균양신장이 형성될 수 있습니다.

　　16. 요로 감염:배설물이 신장, 요도 내에 멈춰 있으면,細菌가 성장하고 증식하게 되어, 결국 신장 방광염, 요도염, 방광염 또는 신장 주변염 등이 동반될 수 있습니다.

　　25. 신장 수축:신장수집액이 신장 수축을 유발하는 주요 위험 요소입니다. 배설물이 방해받으면, 신장 방광이 확장되고, 신장 내 압력이 증가하며, 신장 조직의 혈관이 압박되어, 신장 혈관성 진행성 수축, 파괴가 발생하고, 기능이 손상됩니다. 더 심한 경우, 신장은 기능을 잃은 대형囊袋이 됩니다. 경도 신장수집액 환자는 신장수집액 막힘을 해제하면 신장 방광의 형태가 복원될 수 있습니다; 반면에 심한 신장수집액에서는 수축된 신장 조직을 복원하기 어렵습니다.

　　34. 신장결석 형성:결석이 요도를 막고 신장수집액이 발생하면, 신장수집액이 결석 형성을 유발하며, 이 두 가지는 서로 원인과 결과로 서로 작용합니다. 감염된 박테리아, 점액구,坏死的组织细胞가 신장결석의 핵심이 되며, 특히 감염된 배설물 내의 나트륨 결정이 쌓여 돌이 됩니다.

　　43. 심한 신장수집액:신장 실질이 매우 얇기 때문에, 신장 내 압력이 너무 높으면 상처를 입거나 자발적인 압력성 파열이 발생할 수 있습니다. 급성 복膜炎이 동반될 수 있으며, 생명을 위협할 수 있습니다.

　　신장결핵 반대쪽 신장수집액과 일반 후기 신장결핵의 임상적 증상은 동일합니다. 신장수집액의 지역적 증상은 대부분 드러나지 않지만, 전신 상태는 대부분 약해지며, 특징적인 표현은 심한 방광결핵 증상으로, 환자는 빈뇨, 급뇨, 배변 통증이 있으며, 배설 횟수가 매우 자주 발생하며, 시간당 몇 번 배설합니다. 이와 함께 출혈성 복부 통증이 있으며, 심한 경우 복부 통증이 있을 수 있습니다. 일부 환자는 방광 수축이 없으며, 신장수집액은 단순히 요도구멍이 좁아져서 발생하며, 방광 자극 증상은 드러나지 않습니다.

　　또 다른 증상은 빈혈, 부종, 아세트산中毒 등의 기능不全적인 신장 질환의 표현으로, 추가적인 감염이 있으면 질병이 더 심해질 수 있습니다. 이러한 증상은 양쪽 신장이 모두 손상되고 있다는 것만을 보여주며, 양쪽 신장결핵이거나 신장결핵 반대쪽 신장수집액이든 구분할 수 없습니다. 환자는 배변이 차가워지거나 배설할 때 한쪽 허리 통증을 느끼며, 이는 환자가 방광 피부관통을 가지고 있다는 것을 의미합니다.

　　한 번째로, 폐결핵이나 다른 결핵이 있는 환자는 배설 검사를 받아야 하며, 신장결핵을 일찍 발견하고 일찍 치료해야 합니다. 휴식과 감정 조절에 주의해야 합니다.

　　두 번째로, 신장結核 환자는 고열량 및 고품질 단백질을 보충하고, 유제품을 필요로 합니다. 비타민 A, B, C, D를 대량으로 보충해야 하며, 신선한 채소, 과일 및 여러 가지 맛있는 수분이 많은 식품을 많이 먹어서 배설이 원활하고, 효소 작용을 강화해야 합니다. 장기간 병든 몸이 약한 환자는 보충제를 섭취할 것입니다.

　　忌温熱、香燥的飲食，亦忌煙酒。

　　三、肾结核如早期诊断，积极正确的治疗，都能治愈；若发现过晚，肾脏已严重受损或有输尿管狭窄，可能需行手术治疗，预后较差。

　　预防泌尿生殖系结核的根本措施是预防肺结核，由于近年来分子生物学的进展，美国疾病预防控制中心（1989）提出20年内消除结核病的战略规划，人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，主要的措施如下：

　　1、防止感染状态发展成临床疾病，以往采用异烟肼每天300mg对新近与结核病患者有密切接触及其他有可能发展成结核病的群众进行预防治疗，用后结核病发病率下降，减少了疾病的传播。通过短程化疗的应用，发现间歇用药亦可取得类似每天用药的效果，实验研究采用利福平与吡嗪酰胺每周2次，用药2个月即能有效地防止感染发展成结核病，如采用这种方法进行预防治疗，则仅用药10余次即可大量减少结核病的传播。

　　2、研究结核菌的种、属特异性、表面抗原，制造单克隆抗体并生产结核菌特异性DNA探针以便对结核病作出早期诊断。

　　3、1998年Cole等确定了结核杆菌DNA的序列，以结核杆菌DNA制作的疫苗在鼠的实验中，不仅具有预防结核的作用，并可用作治疗，消灭药物治疗后残留下来的结核杆菌，这一突破性进展，将加速控制并消除人类的结核感染。

　　1、尿液检查：尿常规为酸性，有少量蛋白及红、白细胞，24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法，尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。

　　2、酚红肾功能试验：酚红排泄延迟是肾结核对侧肾积水最早出现的改变，可以作为初步检查，静脉注入6mg酚红后，分别于15，30，60，120min收集尿液，测定酚红浓度，肾积水时15和30min尿液样本中的酚红含量很低，而之后两个样本中酚红的含量反而较高，出现酚红排泄延迟和倒置的现象，与肾脏功能障碍，酚红总排泄量减少，分次样本的含量减少不同，与正常的15min浓度最高，之后依次递减也不相同。

　　3、静脉尿路造影：常规尿路造影大多数不能显影，因为大剂量造影剂本身会造成溶质负荷，可以起到利尿作用，使积水侧肾脏充分充盈，近年来多使用大剂量排泄性尿路造影，即每公斤体重注射常用静脉注射造影剂1ml，大部分可以改善显影，也可以使用延迟摄影方法，具体时间可以根据酚红排泄速度来决定，适当延迟至45分鐘，90分鐘甚至120分鐘後攝片，一般可獲較清楚影像。

　　4、X線檢查：X線檢查在確定腎結核的診斷，明確病變的部位，範圍，程度及對側腎臟情況等方面有決定性意義。

　　5、B超檢查：本檢查簡單，經濟，快速及無創，可了解對側腎積水程度，並可測量皮質厚度，估計該腎功能狀況，還可作為穿刺造影的準確定位檢查。

　　6、CT及MRI檢查：對於急性無尿及腎不顯影者，可行CT或MRI檢查，可獲得較為詳盡的腎和輸尿管病變資料，尤其是MRI可經泌尿系統水成像技術（MRU）了解輸尿管擴張情況，狹窄段程度，部位和範圍，為制定治療方案提供依據，但價格較高昂。

　　7、腎穿刺造影術：腎穿刺造影術是診斷腎功能損害較嚴重的腎結核和腎積水的較好方法，可在B超或X線導向下進行，腎穿刺造影既可獲得極為清晰的腎盂輸尿管影像，亦可明確阻塞性的部位和程度，對穿刺抽吸出的腎盂尿可行常規檢查和細菌培養，亦可作結核悍菌檢查以排除雙腎結核，腎穿刺造影時一般可用稀釋1倍的靜脈尿路造影劑進行造影，注入的造影劑量應少於穿刺時吸出的尿量，注入的造影劑內還可加入抗菌藥物。

　　8、膀胱逆行造影：懷疑有尿液逆流時，可經導尿管向膀胱內注入造影劑進行逆行造影，但可能加劇病腎負擔及招致逆行性感染，最近已很少採用。

　　9、膀胱鏡檢查：膀胱粘膜可見充血，腫脹，結核結節及潰瘍等以三角區及患例輸尿管口附近為明顯，晚期膀胱結核使整個膀胱充血，腫脹，呈一片通紅。

　　10、同位素腎圖檢查：患腎功能減退時表現為排泄延遲，甚至無功能，對側腎積水時出現阻塞性圖形。

　　腎結核患者要補充高熱量及高質量蛋白質，且需乳類；需大量補充維生素A、B、C、D；多食新鮮蔬菜、水果及各種清淡富含水分食品，以保持大小便通暢，加強利尿作用。久病體虛患者宜進食補益品。

　　忌温熱、香燥的飲食，亦忌煙酒。

　　1治療

　　肾結核繼發對側腎積水是腎結核的晚期並發症，病人全身狀況較差，病情較複雜。在繼發對側腎積水的病人，需要解決的問題有：①腎結核的治療；②膀胱結核、膀胱癬縮的治療；③腎和輸尿管積水的治療。由於腎結核引起對側腎積水，威脅病人生命，所以如何保留和恢復積水腎的功能將是處理疾病的關鍵，治療的先後順序應根據積水腎的功能情況來決定。

　　만약 신장 축적이 가볍고, 기능 및 일반 상태가 좋으며, 수술을 견딜 수 있는 경우, 우레아증은18mmol/L（50mg/dl) 미만으로, 항결핵제 치료 하에 먼저 신장을 제거할 수 있으며,膀胱 결핵이 개선된 후에 다른 측의 신장 축적을 처리합니다. 베이징医科大学第一附属医院154례의 신장 결핵 측 신장 축적 치료 결과는 충분하지 않습니다1/3의 환자가 결핵성 신장을 제거한 후,膀胱 결핵이 점진적으로 회복되고, 신장 축적이 개선되거나 큰 변화가 없으며, 추가적인 처리가 필요하지 않습니다. 만약 신장 축적이 심각하거나 기능不全이 있거나 부작용이 있는 경우, 먼저 막힘을 해제하고 신장 기능을 구원하려고 해야 하며, 기능 및 일반 상태가 개선된 후에 결핵성 신장을 제거하려고 합니다. 하지만 신장 축적은 종종 결핵성膀胱과 동반되며, 결핵성膀胱의 병변은 일반적으로 심각하며, 일시적으로 치료가 어려우며, 신장 축적의 처리에 영향을 미쳤습니다. 최근에는 단기 치료 항결핵제를 사용하여, 이 약물은 강력한 살균 작용을 가지고 있으며,膀胱 결핵이 있는 경우 장膀胱 확장술은 수술의 금기 사항으로 간주되지 않습니다. Dounis（1979보고된51례의 장膀胱 확장술을 받은 요도 좁혀짐膀胱결핵 환자,51례는 모두膀胱 자극 증상이 있었습니다,19례가 혈尿가 있었습니다,14례가 감염이 있었습니다. 요도 좁혀짐 시에는 요도 입구 좁혀짐 및 반류로 인한 기능不全이 있을 때, 크레아티닌 청소율이15ml/min, 여전히 수술을 받을 수 있습니다. 많은 환자들이 장膀胱 확장术后, 기능이 显著적으로 개선되었습니다. 요실금 및 요도 귀와 요도 좁혀짐이 있는 경우는 장膀胱 확장술을 받지 않고, 요도 재도로 수술을 받아야 합니다.

　　장膀胱 확장술은 초기에는 끝 부분 회장을 사용했으며, 이후 일부 분리된, 혈류를 가진 사이토사이드结肠와 수축된膀胱을 결합하여 용량을 확대했습니다. 만약 채취 쪽의 요도 아래 부분이 막히거나 불완전하게 닫히면, 요도를切断하고 배설에 이식할 수 있습니다.1965년 Gil-Vernet은 대장 및 끝 부분의 회肠과膀胱을 결합하는 것을 제안하며, 회양 부분의 장점은 대장이나 대장이 회장보다 배설이 강하고, 요실금이 발생할 확률이 낮으며, 점액 분비도 적습니다. 대장을 확장하여膀胱을 사용할 때는 피부아이디어를 회장에 이식하여 요실금을 방지할 수 있으며, 이 밖에 회양 부분의 진행 방향은 순진행이며, 수술 시 쉽게 위치를 찾을 수 있으며, 용질 흡수 현상이 없습니다(Dounis,1980)으로 인해 현재는 回盲肠 또는 대장 확장을膀胱으로 사용하는 것이 좋은 방법으로 생각됩니다.

　　수술 전 환자는 최소한4주간의 투약 치료를 받아야 합니다. 대장을 사용할 때는 먼저 배설을 제거하기 위해 바륨 염화물을 주입해야 합니다. 수술 전에 반드시 소변 흐름 검사를 해야 하며, 여성의 소변 흐름율이 낮은 경우 요도 귀를 확장하여3및9점에서 요도 귀를 절개합니다; 남성은 수술 전에3주에 요도 수술을 통해 요도 귀를 절개하고, 요도 귀를 절개할 때는 요실금을 유발하지 않도록 주의해야 합니다.

　　수술 전에 장기 준비를 잘 해야하며, 수술 전48h 신청 신霉素1g 및 메트롤사제(메트론사제)200mg,3번/d, 청결한 대장 후에 남겨둡니다500ml5％폴리염화비닐아이오딘 용액(Providone-iodine), 수술 시에는膀胱의 상단만 제거하고,膀胱을 최소한으로 제거해야 합니다. 요도 대장吻合술을 시행하려면, 대장膀胱吻合술 이전에 시행해야 하며, 그렇지 않으면 수술의 어려움을 증가시킵니다. 장결제를 제거하기 전에는 혈관 내에 강력한 페니실린을 주입해야 합니다.160mg. 수술 중에는 합병증과 누출을 줄이기 위해 대장막을 합병점에 덮어야 합니다.

　　신과 요도 저수압의 치료는 장애를 일으키는 원인에 따라 결정되며, 가장 중요한问题是膀胱의 경련이 있는지 없는지입니다.膀胱이 경련이 없다면, 요도의 입구나 하단이 좁아지면 요도 하단 좁아짐과 같은 치료를 받습니다.膀胱이 경련이 있다면,膀胱 경련에 따라 치료를 받습니다.

　　신과 요도 저수압이 심각하고 신장 기능 부전이나 이미 무尿가 발생한 경우, 장膀胱 확장술에 적합하지 않은 경련성膀胱이 있으면,尿液 재도로 수술을 시행할 수 있습니다. 일반적인尿液 재도로 수술은 요도 피부관 개방술과 신 결핵술로, 수술 방법이 간단하며, 요도 결핵술을 시행하기 전에 지역 피부를 피부판으로 만들어야 하며, 요도 저수압이 심한 경우 요도가 곡사로 변할 수 있습니다. 곡사 자체는 장애를 일으킬 수 있으며, 이 경우 곡사된 요도를 제거해야 합니다. 요도 피부관 개방술은 일반적으로 영구적입니다. 재도로 장膀胱을 개방하면 원래 상태로 복구할 수 없습니다. 신 결핵술은 일반적으로 일시적인 것이며, 결핵 신장을 제거하고膀胱 결핵이 회복된 후, 요도 하단의 좁은 병변을 치료합니다. 신 결핵술은 때로는 영구적인 결함으로 사용될 수 있습니다. 대장膀胱은 일반적인尿液 재도로 수술로, 일부 배설된 대장을 사용하여 요도를 상단에 이식하고, 복부 벽에 대장 결핵을 만들어 유도 fluid를 유도하는 것입니다. 일반적으로 전신 상태가 좋고 요도 피부관 결핵 유도 fluid가 불량한 환자에게 사용됩니다.1한 신장의 경우, 대장膀胱은 요도 피부관을 개방하는 것보다 우수하지 않습니다. 다른尿液 재도로 수술, 예를 들어 요도 대장吻合술은 상행 감염과 고칼륨성 산中毒이 쉽게 발생하기 때문에 더 이상 사용되지 않습니다.

　　2예후

　　신결핵의 반대쪽 신장이 저수압인 환자는, 요도의 경련이 없다면, 요도 개张大, 절개 또는 요도膀胱吻合술을 시행하면 예후가 좋습니다. 요도병변이 심각하며, 신장 저수압이나 신장 기능 부전 또는 상당한 감염이 있으면 예후가 나쁩니다.

　　고급 치료는 신결핵을 일찍 치료하고, 전립선이 심각한 결핵 병변을 발생시키지 않도록 하며, 치료 과정에서 이 합병증이 발생하는 것을 주의해야 합니다. 그렇게 하면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.