Hydronephrose latérale du rein tuberculeux

　　Première partie : Causes

　　L'hydronephrose latérale du rein tuberculeux est une complication tardive du rein tuberculeux, causée par des lésions obstructives de la vessie et de l'uretère tuberculeux. Il influence l'évacuation de l'urine du rein latéral opposé par diverses modifications pathologiques, entraînant une hydronephrose rénale et urétérale latéraux.

　　Deuxième partie : Mécanisme de développement

　　1、Blénaise tuberculeuse avec narrement de l'orifice urétéral :À partir de l'orifice urétéral latéral malade, il s'étend progressivement à la zone triangulaire et à l'orifice urétéral latéral opposé, les lésions invasives de la couche musculaire entraînent une hyperplasie de tissu fibrosé, après quoi l'orifice urétéral latéral opposé peut être rétréci en raison de la formation de cicatrices, rétrécissant ainsi l'écoulement d'urine du rein latéral opposé, entraînant une hydronephrose rénale et urétérale latéraux. L'expansion de l'uretère généralement se développe progressivement à partir de la zone proche de l'obstruction, et finalement, l'uretère entier est étiré et sinueux, et l'uretère sinueux lui-même est défavorable à l'évacuation de l'urine.

　　2、Insuffisance de fermeture de l'orifice urétéral :L'uretère normal a une fonction de sphincter en raison de l'segment oblique interne dans la vessie, lors de la contraction de la vessie, il sort de l'intérieur vers l'extérieur, sans reflux dans l'uretère et le rein péritonéal. Les lésions tuberculeuses autour de l'orifice urétéral peuvent perdre l'effet de sphincter en raison de la fibrose et de l'obturation de l'orifice, entraînant une insuffisance de fermeture de l'orifice urétéral. Par conséquent, l'urine dans la vessie peut souvent refluxer dans l'uretère latéral et le rein péritonéal opposés, entraînant une hydronephrose rénale et urétérale.

　　3、Blénaise tuberculeuse grave avec contraction spasmodique de la vessie :Au stade avancé, la vessie musculaire est remplacée par une grande quantité de tissu fibrosé, et finalement, elle est inévitablement contractée, perdant ainsi ses fonctions initiales de stockage et de contraction et d'expansion, avec une pression intravésicale souvent à un état élevé, ce qui a un impact direct sur l'évacuation des reins et des uretères latéraux, entraînant ainsi une hydronephrose secondaire.

　　La narrement de l'orifice urétéral, l'insuffisance de fermeture de l'orifice urétéral et la contraction spasmodique de la vessie coexistent souvent, lors de la radiographie vésicale, le contraste peut refluer à travers l'orifice urétéral dans l'uretère et le rein péritonéal.

　　4、Narrement de la partie inférieure de l'uretère :En raison du reflux constant de la bactérie tuberculeuse dans l'uretère latéral opposé, ou de l'invasion lymphatique entre les鞘, ajouté à la lésion tuberculeuse proche de l'orifice urétéral latéral, qui peut s'étendre directement à la surface muqueuse ou à l'invasion sous-muqueuse, une partie de l'uretère au-dessus de l'orifice urétéral est également rétrécie en raison de la formation de cicatrices, ce qui entraîne un hydronéphrose et une hydronephrose des reins et des uretères latéraux.

　　Comme mentionné ci-dessus4Ces lésions sont souvent associées, la hydronephrose latérale secondaire à la tuberculose rénale est principalement due à l'obstruction mécanique de la partie inférieure de l'uretère, le reflux d'urine et la haute pression vésicale3Ces facteurs causent. Lorsque la hydronephrose est sévère, elle peut causer l'atrophie de la substance rénale, la diminution de la fonction rénale, et finalement la fonction rénale s'effondre.

　　Une fois que la hydronephrose se complique d'une infection, si l'obstruction n'est pas résolue à temps, l'infection est difficile à guérir, l'infection accélère à son tour la destruction des reins, formant un cercle vicieux, même formant un rein purulent.

　　1Infections urinaires :En raison de l'arrêt de l'urine dans le rein et l'uretère, il favorise la croissance et la reproduction des bactéries, entraînant ainsi des infections urinaires, des pyélonéphrites, des cystites ou des pancréatites périphériques, etc.

　　2Atrophie rénale :L'atrophie rénale est la principale menace causée par la hydronephrose. En raison de l'obstruction de l'évacuation des urines, l'expansion de la vessie rénale, l'augmentation de la pression intrarénale, la compression des vaisseaux rénaux, ce qui entraîne une atrophie ischémique progressive et la destruction des tissus rénaux, la fonction rénale est endommagée. Dans les cas graves, le rein devient une grande poche sans fonction. Les patients souffrant de hydronephrose légère peuvent voir la forme de la vessie rénale se rétablir après la résolution de l'obstruction de la hydronephrose, mais les tissus rénaux atrophiés de la hydronephrose sévère sont difficiles à réparer.

　　3Formation de calculs rénaux :L'obstruction des calculs urinaires conduit à la hydronephrose, et la hydronephrose déclenche à son tour la formation de calculs, les deux se renforcent mutuellement. Les bactéries infectieuses, les globules de pus, et les cellules tissulaires nécrosées qui se détachent deviennent le noyau de la formation de calculs rénaux, en particulier, la cristallisation des sels urinaires infectieux dans l'urine infectée peut s'accumuler en pierre.

　　4Hydronephrose sévère :En raison de la minceur du rein, si la tension intrarénale est trop élevée, elle peut facilement causer une rupture traumatique ou une rupture spontanée de tension, ce qui peut entraîner une péritonite aiguë, une menace sérieuse pour la sécurité de la vie.

　　Les symptômes cliniques de la hydronephrose latérale de la tuberculose rénale sont similaires à ceux de la tuberculose rénale tardive, les symptômes locaux de la hydronephrose sont souvent peu marqués, mais l'état général est souvent affaibli, les symptômes突出的 sont les symptômes graves de la tuberculose vésicale, les patients ont des mictions fréquentes, urgentes, douloureuses, et le nombre de mictions est extrêmement fréquent, il est même uriné plusieurs fois par heure, accompagné de hématurie, parfois même d'incontinence urinaire, quelques patients n'ont pas de contraction vésicale spasmodique, la hydronephrose est causée par une sténose de l'orifice urétéral, les symptômes irritants de la vessie ne sont pas évidents.

　　Un autre type de symptômes est l'anémie, l'oedème, l'acidose et d'autres manifestations d'insuffisance rénale, si il y a une infection secondaire, la maladie est encore plus grave, ces symptômes ne peuvent que montrer que les deux reins sont endommagés, mais ne peuvent pas distinguer s'il s'agit de tuberculose rénale bilatérale ou de hydronephrose latérale de la tuberculose rénale, les patients ressentent une douleur latérale unilatérale lors de la sensation de la vessie pleine ou de l'émission d'urine, ce qui indique que le patient a un reflux vésico-urétéral.

　　Premièrement, les patients atteints de tuberculose pulmonaire ou d'autres types de tuberculose doivent faire une analyse d'urine pour détecter la tuberculose rénale à un stade précoce et traiter rapidement. Ils doivent accorder de l'attention au repos et à l'ajustement de leur état émotionnel.

　　Deuxièmement, les patients atteints de tuberculose rénale doivent consommer des aliments riches en calories et en protéines de haute qualité, ainsi que des produits laitiers ; ils ont besoin de grandes quantités de vitamines A, B, C et D ; ils doivent manger beaucoup de légumes frais, de fruits et de divers aliments légers riches en humidité pour maintenir la perméabilité des urines et des selles, et renforcer l'effet diurétique. Les patients affaiblis par une longue maladie devraient consommer des produits tonifiants.

　　Éviter les aliments chauds et épicés, ainsi que le tabac et l'alcool.

　　Troisième, si la tuberculose rénale est diagnostiquée à un stade précoce et traitée de manière active et correcte, elle peut être guérie; si elle est découverte trop tard, le rein est gravement endommagé ou il y a une sténose de l'uretère, une opération chirurgicale peut être nécessaire, et le pronostic est médiocre.

　　La mesure fondamentale de prévention de la tuberculose urinaire génitale est la prévention de la tuberculose pulmonaire, en raison des progrès récents en biologie moléculaire, le centre de prévention des maladies des États-Unis (1989) proposé2Stratégie de planification pour éliminer la tuberculose dans les 0 ans, l'humanité peut utiliser de nouvelles méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement pour éliminer la tuberculose, les principales mesures sont les suivantes :

　　1, pour prévenir l'évolution de l'état d'infection en maladie clinique, dans le passé, l'isoniazide était utilisé quotidiennement300mg pour prévenir le traitement des personnes qui ont eu un contact étroit avec des patients tuberculeux récemment et d'autres populations qui pourraient développer la tuberculose, après utilisation, la prévalence de la tuberculose diminue, réduisant la propagation de la maladie. Grâce à l'utilisation de la chimiothérapie de courte durée, il a été découvert que l'utilisation intermittente des médicaments peut également obtenir un effet similaire à l'utilisation quotidienne, les études expérimentales ont utilisé la rifampicine et la pyrazinamide chaque semaine2fois, l'utilisation de2mois pour prévenir efficacement l'évolution de l'infection en tuberculose, si cette méthode de prévention et de traitement est utilisée, alors elle nécessite seulement10Réduire massivement la propagation de la tuberculose avec des analyses subséquentes.

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　　3,1998En 1990, Cole et al. ont déterminé la séquence de l'ADN de Mycobacterium tuberculosis, le vaccin fabriqué à partir de l'ADN de Mycobacterium tuberculosis a non seulement un effet de prévention de la tuberculose, mais peut également être utilisé pour le traitement, éliminant les Mycobacterium tuberculosis laissés après le traitement médicamenteux, ce progrès révolutionnaire accélérera la contrôle et l'élimination de l'infection tuberculeuse humaine.

　　1、examen des urines :L'urine de routine est acide, avec une petite quantité de protéines et de globules rouges et blancs,24L'examen des bacilles tuberculeux dans les urines sur 24 heures est une méthode importante pour le diagnostic de la tuberculose rénale, la détection réelle des bacilles tuberculeux dans les urines a une signification décisive pour le diagnostic de la tuberculose rénale.

　　2、test de fonction rénale au phénolphtaléine :Le retard de l'élimination de la phénolphtaléine est la première modification observée dans la hydropisie rénale latérale opposée à la tuberculose rénale, et peut être utilisée comme examen initial, injection intraveineuse6mg de phénolphtaléine, respectivement à15,30,60,12Collecter l'urine à 0 min, mesurer la concentration de phénolphtaléine, et le rein en hydropisie15et3La quantité de phénolphtaléine dans l'échantillon d'urine de 0 min est très faible, tandis que la quantité de phénolphtaléine dans les deux échantillons suivants est plus élevée, ce qui entraîne un retard et un renversement de l'élimination de la phénolphtaléine, ce qui est différent de la fonction rénale altérée, la réduction de la quantité totale d'élimination de la phénolphtaléine, la réduction de la quantité des échantillons fractionnés, et ce qui est normal15La concentration minimale est la plus élevée, puis elle diminue progressivement, et les différences sont également différentes.

　　3、urographie rénale veineuse :Laurographie urinaire conventionnelle ne peut généralement pas être visualisée, en raison de la charge de soluté causée par la dose élevée de substance de contraste, qui peut jouer un rôle diurétique, permettant à la reins latéral en surcharge de s'oxygéner pleinement, ces dernières années, l'urographie rénale exponentielle à dose élevée est souvent utilisée, c'est-à-dire l'injection de substance de contraste intraveineuse courante par kilogramme de poids corporel1ml, la plupart peuvent améliorer l'image de développement, et peuvent également utiliser la méthode de filmage à retardement, le temps spécifique peut être déterminé par la vitesse d'élimination de la phénolphtaléine, retarder de manière appropriée jusqu'à45min,90 minute même12Prendre des photos après 0 minute, généralement on peut obtenir une image plus claire.

　　4、Examen radiographique :L'examen radiographique a une signification décisive pour le diagnostic de la tuberculose rénale, la localisation, l'étendue, la gravité et l'état du rein contralatéral.

　　5、Examen par ultrasons :Cette examination est simple, économique, rapide et non invasive, elle peut comprendre l'étendue de l'hydronéphrose contralatérale, et mesurer l'épaisseur de la corticale, évaluer l'état fonctionnel du rein, et peut également être utilisée comme examen de localisation précis pour la ponction avec angiographie.

　　6、Examen par CT et IRM :Pour les patients souffrant d'urines absentes aiguës et de reins non visibles, des examens par CT ou MRI peuvent être effectués pour obtenir des informations détaillées sur les lésions rénales et urétérales, en particulier l'IRM peut utiliser la technique d'imagerie par résonance magnétique de l'appareil urinaire (MRU) pour comprendre l'expansion des uretères, l'étendue de la section étroite, la localisation et la portée, ce qui fournit une base pour la planification du traitement, mais le coût est élevé.

　　7、Ponction rénale avec angiographie :La puncture rénale avec angiographie est une bonne méthode pour diagnostiquer la tuberculose rénale et l'hydronéphrose rénale avec des dommages rénaux fonctionnels graves, et peut être effectuée sous guidance échographique ou radiographique, la puncture rénale avec angiographie peut non seulement obtenir une image rénale pelvico-urétérale extrêmement claire, mais aussi déterminer la localisation et l'étendue de l'obstruction, les urines péritonéales aspirées peuvent être soumises à des analyses de routine et à des cultures bactériennes, et peuvent également être soumises à des tests de bactéries tuberculeuses pour exclure la tuberculose bilatérale, l'angiographie rénale par ponction peut généralement utiliser de l'eau diluée1Utiliser une fois et demi l'agent de contraste urinaire veineux pour l'angiographie, la quantité d'agent de contraste injecté doit être inférieure à la quantité d'urine aspirée lors de la ponction, et l'agent de contraste injecté peut également contenir des médicaments antibactériens.

　　8、Angiographie rétrograde vésicale :Lorsque des reflux urinaires sont suspectés, on peut injecter un agent de contraste dans la vessie par cathéter urinaire pour une angiographie rétrograde, mais cela peut alourdir le fardeau du rein atteint et entraîner une infection rétrograde, ce qui est rarement utilisé récemment.

　　9、Examen endoscopique vésical :La muqueuse vésicale peut présenter des hémorragies, des oedèmes, des nodules tuberculeux et des ulcères, qui sont plus évidents dans la région triangulaire et à proximité de l'orifice d'urétérale atteinte, et la tuberculose vésicale avancée peut rendre toute la vessie congestionnée et enflée, apparaissant en un seul rouge.

　　10、Examen par tomodensitométrie isomorphe du rein :Lorsque la fonction rénale est réduite, cela se manifeste par un retard d'élimination, voire une absence de fonction, et une hydronéphrose contralatérale entraîne une image obstructive.

　　Les patients atteints de tuberculose rénale doivent consommer des calories élevées et des protéines de haute qualité, et doivent également consommer des produits laitiers ; ils doivent ajouter en grande quantité des vitamines A, B, C et D ; manger plus de légumes frais, de fruits et de divers aliments légers riches en eau pour maintenir une bonne évacuation des selles et des urines, et renforcer l'effet diurétique. Les patients atteints de maladies chroniques et affaiblis devraient consommer des produits toniques.

　　Éviter les aliments chauds et épicés, ainsi que le tabac et l'alcool.

　　1、traitement

　　La tuberculose rénale secondaire avec hydronéphrose contralatérale est une complication tardive de la tuberculose rénale, où l'état général du patient est médiocre et la maladie est complexe. Chez les patients souffrant d'hydronéphrose contralatérale secondaire, les problèmes à résoudre incluent : ① le traitement de la tuberculose rénale ; ② le traitement de la tuberculose vésicale et de la vésicule contractile ; ③ le traitement de l'hydronéphrose rénale et urétérale. En raison de l'hydronéphrose rénale secondaire causée par la tuberculose rénale, qui menace la vie du patient, comment conserver et restaurer la fonction du rein hydropnéphrotique sera au cœur du traitement de la maladie, et l'ordre du traitement doit être déterminé en fonction de l'état fonctionnel du rein hydropnéphrotique.

　　si l'hydro urose est légère, la fonction rénale et l'état général sont bons, ils peuvent tolérer l'opération, l'azote uréique dans18mmol/L(50mg/dl) en dessous, ils peuvent être prélevés par ablation rénale sous traitement médicamenteux antituberculeux, puis traiter l'hydro urose latéral après que la tuberculose vésicale s'est améliorée. Selon l'Hôpital universitaire de la première faculté de médecine de l'Université de Pékin154cas de traitement des hydro ures du rein tuberculeux latéral, insuffisants1/3les patients souffrant de tuberculose rénale après l'ablation rénale, la tuberculose vésicale guérit progressivement, l'hydro urose s'améliore ou n'a pas de changement significatif, il n'est pas nécessaire de procéder à un traitement supplémentaire. Si l'hydro urose est obstrué sévèrement, accompagné d'une insuffisance rénale et d'une infection secondaire, il est nécessaire de libérer d'abord l'obstruction pour sauver la fonction rénale, puis procéder à l'ablation rénale tuberculeuse après que la fonction rénale et l'état général ont amélioré. Mais l'hydro urose est souvent associé à une vessie contractée, les lésions tuberculeuses de la vessie contractée sont souvent graves, difficile à guérir temporairement, ce qui affecte le traitement de l'hydro urose. Ces dernières années, en raison de l'utilisation de la chimiothérapie courte pour traiter la tuberculose, ces médicaments ont une action antibactérienne puissante, l'infection vésicale et la tuberculose non complètement guérie ne sont pas considérées comme des contre-indications à la chirurgie, Dounis (1979rapporté51cas de patients atteints de tuberculose vésicale contractée, lors de l'opération d'augmentation de la vessie colectomisée,51cas ont toujours des symptômes de刺激性膀胱,19cas d'hématurie.14cas d'infection.15ml/min, il est toujours possible de procéder à une opération chirurgicale, de nombreux patients ont amélioré leur fonction rénale après l'opération d'augmentation de la vessie intestinale. Les patients souffrant d'incontinence urinaire et de sténose du col vesical et de l'urètre ne devraient pas subir d'augmentation de la vessie intestinale, mais devraient subir une urétroplastie pour traiter.

　　l'intestin colectomisé a été utilisé pour la première fois pour l'augmentation de la vessie colectomisée, puis un segment isolé, avec une circulation sanguine, un côlon sigmoïde et une vessie contractée pour augmenter sa capacité, si la fin inférieure de l'uretère latéral est obstruée et mal fermée, l'uretère peut être coupé et anastomosé sur le greffon intestinal.1965ans Gil-Vernet propose d'utiliser l'iléon terminal et l'iléon terminal pour anastomoser avec la vessie, les avantages de l'anastomose de l'iléon sont que l'iléon ou le côlon urine plus fort que l'iléon, l'urine stagne moins, la sécrétion de mucine est également faible, lors de l'agrandissement de la vessie avec l'iléon, la transplantation de l'uretère dans l'iléon peut utiliser son valve iléocolique pour prévenir le reflux urinaire, en plus, le sens de la peristaltisme de l'iléon est le sens de la peristaltisme, il est facile de localiser pendant l'opération, et il n'y a pas de phénomène d'absorption de soluté (Dounis,1980), donc on pense maintenant que l'utilisation de l'iléon ou du côlon pour agrandir la vessie est une bonne méthode.

　　le patient doit recevoir au moins4semaines de traitement antituberculeux. Lors de l'utilisation du côlon, il est nécessaire de faire une coloscopie avant pour exclure les diverticules coliques. Il est nécessaire de faire un contrôle de la débitmiction avant l'opération, les femmes avec une débitmiction faible peuvent utiliser l'expansion du col vesical et3et9à cet endroit pour ouvrir le col vesical; chez l'homme, il faudrait3semaines d'une opération urologique pour ouvrir le col vesical, en ouvrant le col vesical, il faut éviter de causer une incontinence urinaire.

　　Il est nécessaire de bien préparer l'intestin avant l'opération, avant48h par voie orale de la néomycine1g et la metronidazole (Metronidazole)2mg,3fois/d, et laisser en place après le nettoyage du côlon5ml5Solution d'iode de polyvinyle pyrrolidone (Providone)-iode), lors de l'opération, ne retirez que le sommet de la vessie, essayez de ne pas couper la vessie, et si vous devez faire une anastomose urétéro-ileale, l'anastomose doit être effectuée avant l'anastomose colovéscicale, sinon cela ajoutera de la difficulté à l'opération. Avant l'ablation de l'intestin, l'administration intraveineuse de gentamicine.160mg. Une couverture habituelle de la jonction par le grappe péritonéale pour réduire les complications et les fuites urinaires.

　　La traitement de la积水 des reins et des uretères dépend de la cause de l'obstruction, le problème le plus crucial étant la présence ou non de contraction de la vessie. Si la vessie n'est pas contractée, mais seulement l'orifice de l'uretère ou la partie inférieure est étroite, le traitement est le même que pour l'étroitesse de la partie inférieure de l'uretère. Si la vessie est contractée, le traitement est traité comme une contraction de la vessie.

　　Dans le cas de la积水 des reins et des uretères, de l'insuffisance rénale fonctionnelle ou de l'arrêt de l'urine, et des vésicules contractées inadaptées à l'agrandissement iléonéphroplastique, une réorientation des flux urinaires peut être utilisée, et les techniques couramment utilisées incluent la stomie urétérale cutanée et la stomie rénale. Les méthodes chirurgicales sont relativement simples, et avant de faire une stomie urétérale, une plaque cutanée locale est utilisée pour former une lambeau, sans nécessiter l'insertion d'un cathéter dans l'uretère. Une accumulation excessive de积水 dans l'uretère peut entraîner une courbure de l'uretère, qui peut à son tour entraîner une obstruction. Dans cette situation, l'uretère en courbure doit être enlevé. La stomie urétérale cutanée est généralement permanente et ne peut pas être restaurée après la réorientation. La stomie rénale est généralement temporaire et est traitée après l'ablation du rein tuberculeux et la guérison de la tuberculose vésicale, pour traiter les lésions sténosantes inférieures à l'uretère. La stomie rénale peut également être utilisée comme stomie définitive. L'iléonéphroplastie est une méthode courante de réorientation des flux urinaires, consistant à utiliser un segment d'iléon isolé, à transplanter l'uretère en haut, et à créer une stomie iléon sur la paroi abdominale pour drainer, généralement utilisée chez les patients en bonne santé, avec un drainage insuffisant de la stomie urétérale cutanée.1Dans le cas d'un rein, l'iléonéphroplastie n'est pas plus avantageuse que la stomie urétérale cutanée. D'autres opérations de réorientation des flux urinaires, telles que l'anastomose urétérocolique, ne sont plus utilisées en raison de la facilité de l'infection ascendante et de l'acidose hyperchlorhydrique.

　　2、Prévision

　　Chez les patients atteints de积水 du rein opposé à la tuberculose rénale, sans contraction de la vessie, l'expansion de l'orifice de l'uretère, la section ou l'anastomose urétérovésicale est favorable au pronostic, si les lésions vésicales sont graves, avec积水 du rein, insuffisance rénale fonctionnelle ou infection secondaire, le pronostic est défavorable.

　　Un traitement précoce de la tuberculose rénale, pour prévenir les lésions tuberculeuses graves de la vessie, et pour prêter attention à la survenue de cette complication pendant le traitement, peut obtenir un bon effet.