火傷後の急性腎機能不全

　　1、休克

　　烧伤後の低血容量性休克は急性腎機能不全を引き起こす主な原因の1つであり、休克時の入球動脈の血圧が低下したり、血清ナトリウムが減少すると、腎球旁装置が刺激され、大量の腎毒性物質、血管紧张素Ⅱが生成され、腎血管が収縮し、腎臓が酸素不足になり、腎小球の濾過率が低下し、少尿または無尿が発生します。

　　2、毒性物質

　　重篤な深度の烧伤や敗血症が有毒物質を生成し、遊離した赤血球、筋紅素、細菌性ミコトキシンが直接的または間接的に腎損傷を悪化させることができます。

　　3、抗生物質

　　アミノ糖甐系抗生物質、多粘菌素Ｂ、磺胺薬は腎臓に対して毒性反応を示します。

　　4、他の原因

　　重篤な下痢、熱風療法及びストレス性糖尿病による脱水が適切に矯正されない場合、休克期には血容量が補足される前に血管収縮剤や利尿剤が大規模に使用され、腎機能不全を予発することができます。老年性の患者や傷前の腎臓病を持つ患者では、容量が腎衰えを引き起こすことがあります。

　　烧伤後の急性腎機能不全の合併症は急性腎機能不全と似ており、以下のような主なものがあります：

　　1、感染は最も常见で最も重篤な合併症の1つであり、この病気では特に多く見られます。

　　2、心血管系の合併症は、不整脈、心不全、心膜炎、高血圧などが含まれます。

　　3、神経系の合併症は、頭痛、倦怠感、筋肉の痙攣、昏睡、発作などが見られ、神経系の合併症は体内に毒素が蓄積し、水中毒、電解質異常、酸碱平衡の異常と関連しています。

　　4、消化系の合併症は、食欲不振、嘔吐、嘔吐、腹部膨満、吐血または便血などが見られ、出血は多くの場合、腸粘膜の糜爛やストレス性潰瘍によって引き起こされます。

　　5、血液系の合併症は、腎機能の急速な低下により、エリスロポエチンが減少し、貧血を引き起こしますが、ほとんどのケースでは重篤ではありません。少数の症例では、凝固因子が減少することで出血傾向があります。

　　6、電解質異常、代謝性アシドーシスが高カリウム血症、低ナトリウム血症、重篤なアシドーシスを引き起こし、急性腎機能不全の最も危険な合併症の1つです。

　　多尿期に、患者の1日の尿量は3000-5000mlに達することができます。大量の水分と電解質が排出されるため、脱水、低カリウム血症、低ナトリウム血症などが発生し、適切な補給が行われない場合、患者は重篤な脱水と電解質異常によって死亡する可能性があります。

　　进入恢复期血清尿素氮、肌酐水平恢复至正常，尿毒症症状消退，肾小管上皮细胞进行再生和修复，多数患者肾功能可完全恢复，少数患者可遗留下不同程度的肾功能损害。

　　火傷後の急性腎機能不全にはどのような典型的症状があります

　　1、少尿

　　血容量および水分を補足した後でも少尿が続く場合、少尿は前性および後天性のものと区別されます。

　　2、尿比重が低い

　　固定在1.010～1.018、尿沈渣に粒管型、上皮細胞の破片、赤血球および白血球があります。

　　3、窒素血症

　　尿尿素窒素/血尿素窒素＜14:1、尿クレアチニン/血クレアチニン＜10:1、血尿素窒素/血クレアチニン＜10:1。

　　4、自由水清除率の測定

　　自由水清除率の正常値は負の値であり、0に近いほど腎機能の損傷が深刻です。自由水清除率は血液化学測定（BUN、Cr）よりも敏感であり、早期診断に役立ちます。

　　5、濾過ナトリウム排泄分数FENa

　　FENa＜1は腎不全が前性または機能性であることを示唆し、FENa＞3は急性腎小管損傷、腎機能不全が腎性または器質性であることを示唆します。機能性腎不全の場合、腎小管はナトリウムイオンを大量に再吸収し、FENaは減少します；器質性腎小管変化の場合、ナトリウムイオンの再吸収能力は顕著に低下し、FENaは増大します。したがって、FENaを通じて腎小管のナトリウム再吸収能力を推測することができます。注：UNa尿ナトリウム（mmol）；Pna血ナトリウム（mmol）；Crクレアチニン濾過率；PCr血クレアチニン（mg/dl）；V尿量（L）；GFR腎小球濾過率；UCr尿クレアチニン（mg/dl）；FENaの正常値は1～3。

　　火傷後の急性腎機能不全の死亡率は高いですが、予防の重点は合併症の発生を防ぐことにあります：

　　1、感染が最も多い合併症である高リスク因子に注意し、感染の予防策を厳しく監視し実行します。

　　2、水分、電解質および酸碱平衡の失调を積極的に修正し、適切な抗休克治療を迅速に行い、有効血容量の不足を防ぎ、腎血管収縮を解除することで、腎性ARFの発症を避けることができます。

　　3、重症の軟組織圧搾傷および間違った輸血を受けた場合、原発症の治療の同時に炭酸水素ナトリウム溶液250mlで尿をアルカリ化し、甘露醇を使用してヘモグロビン、ミオグロビンが腎小管に阻塞したり、他の腎毒素が腎小管上皮細胞に損傷するのを防ぎます。

　　4、腎血流量に影響を与える手術を行う前に、血容量を拡張し、手術中および術後、甘露醇または呋塞ミン（速尿）を使用して腎機能を保護する必要があります。甘露醇の用量は100gを超えないようにしてください。呋塞ミンは1-3g/dで、少尿型の急性肾不全（ARF）を非少尿型に変換することができます。ドパミンは0.5~2ug/（kg・min）で、腎血管を拡張し、腎小球濾過率および腎血流量を増加させます。

　　5、少尿が発生した場合、補液試験を行うことで、前性急性腎不全と肾性急性腎不全を区別し、前性急性腎不全が肾性急性腎不全に進行することを予防することができます。

　　中程度から重篤な火傷患者には、以下のような検査が適切に行われます：

　　1、尿検査：尿量が少なく、尿量が17ml/h以下または

　　2、窒素血症：血尿素窒素およびクレアチニンが上昇しますが、窒素血症は単独で診断基準としては不十分です。なぜなら、腎機能が正常な場合でも大腸出血患者の尿素窒素は上昇し、クレアチニンも上昇するためです。血尿素窒素/クレアチニン≤10は重要な診断指標であり、さらに尿/血尿素<15（正常尿中尿素は24時間で200-600mmol、尿/血尿素>20）、尿/血クレアチニン≤10も診断に意味があります。

　　3、血液検査：赤血球およびヘモグロビンは低下し、白血球が増加し、血小板が減少し、血中のカリウム、マグネシウム、リンが高くなり、血ナトリウムは正常またはわずかに低下し、血カルシウムは低下し、二酸化炭素結合力も低下します。

　　4、尿ナトリウム：定量>30mmol/L。

　　濾過ナトリウム排泄分数（FENa）の測定、この方法は原因に対してある意味を持ち、その値が1を超える場合は急性腎小管壊死、非少尿型急性腎小管壊死および尿路閉塞とされます。

　　5、純水クリアランスの測定：この方法は早期診断に役立ちます。

　　純水クリアランス=尿量（1時間）（1-尿濃度/血濃度）

　　正常値は-30で、負の値が大きいほど腎機能が優れている；0に近いほど腎機能が悪化しています。

　　-25～-30は腎機能に変化が始まっていることを示します。

　　-25～-15は腎機能が軽、中程度に損傷していることを示します。

　　-15～0は腎機能が重篤に損傷していることを示します。

　　火傷後の急性腎不全の食事は低塩、低脂、優れた低タンパク質、低リン、高カルシウム、高カロリーの食事が推奨されます。

　　1、優れたタンパク質の供給：急性腎不全患者にはタンパク質の摂取量を制限する必要があります。これにより血中の窒素代謝物の蓄積を減少させ、腎臓の負担を軽減し、慢性腎機能不全の進行を遅らせることができます。一般的には、体重1kgあたり0.4-0.6gのタンパク質を摂取することが推奨されます。特に優れたタンパク質、例えば卵、ミルク、瘦肉など動物性タンパク質を選択することが重要です。これらは体内で分解された後も窒素含有物質が少なく、植物性タンパク質（豆製品、トウモロコシ、小麦、米など）は必須アミノ酸が少なく、非必須アミノ酸が多いため、生物学的効率が低く「低質タンパク質」と呼ばれます。適切な限量を守る必要があります。また、腎病综合症（肾病综合症）患者のタンパク質摂取量についても一定の要求があります。タンパク質摂取量を厳しく制限することも、高タンパク質食を過度に強調することも避けるべきです。なぜなら、血中蛋白質が持続的に低下すると抵抗力が低下し、感染がしやすくなり、浮腫が再発し、病情が悪化するためです。また、高タンパク質食は腎小球の過剰濾過を引き起こし、長期的には腎小球の硬化を促進するためです。現在、腎機能が正常な腎病综合症患者には、体重1kgあたり1gのタンパク質を摂取することが推奨されており、優れたタンパク質を中心に摂取することが重要です。

　　2、水分の摂取を制限します：急性肾衰竭患者が少尿と浮腫の症状がない場合、水分の摂取量を制限する必要はありません。浮腫のある患者は、尿量と浮腫の程度に応じて水分の摂取量を管理する必要があります。一般的には、浮腫が明らかな場合、食事以外にも水分の摂取量は1日500-800mlに制限するのが適切です。尿路感染が発生した場合、細菌が尿路に停滞し繁殖するのを避け、減少させるために、患者は多量の水を飲み、頻繁に尿を排すことで膀胱と尿道を定期的に洗浄する必要があります。尿路結石の患者も大量の水を飲むことが重要です。尿量が減少すると尿路結石が形成される主な原因の1つです。大量の水を飲むことで尿中の結晶濃度を希釈し、尿が過度に濃縮することを防ぎ、沈殿する機会を減らします。一般的には、1日に2400-3000mlの水を飲むことが推奨され、1日の尿量を2000-2400ml以上に保つことが目標です。尿量が増えることで小さな結石が排出され、同時に尿が希釈されることで結石の成長速度を遅らせ、手術後の結石の再発を避けることができます。

　　3、低塩低ナトリウム食を提供します：少尿期には浮腫が多く伴います。血中ナトリウムの測定に基づいて低塩、無塩または低ナトリウムの食事を取ります。

　　4、高血钾症の際には、食事からカリウムの含有量を減らし、カリウムを含む食品を避けることで、外因性カリウムの増加を防ぎ、高カリウム血症を悪化させないようにします。高カリウム食品は冷凍、水に浸すか汁を捨てることでカリウムの含有量を減らすことができます。

　　5、短期間で回復できる場合、低タンパク質食を与える必要があります。消化器系の反応が激しい場合、短期間で静脈点滴を行い、主にブドウ糖を使用します。

　　6、多尿期には尿量が増加し、血中尿素窒素が低下し、食欲が日々良くなります。適切な栄養を取り入れることで、体の修復を加速することができます。多尿期には水分と電解質を補給する必要があります。1日に約1000ミリリットルの水を飲むことが推奨されます。静脈点滴を行う場合、前日の尿量を加算します。ビタミン剤の投与も注意してください。

　　7、回復期には血中クレアチニンと血中尿素窒素が次第に低下し、食事のタンパク質は徐々に増加することができます。必要に応じてアミノ酸注射液を投与することができます。アミノ酸注射液中には異亮氨酸、亮氨酸、リジン、メチオニン、バリン、アミノ酸、ヒスチジンなどが含まれています。特に、支鎖アミノ酸は必須アミノ酸の40％～50％を占めるべきであり、これでなければ筋肉タンパク質の合成に有利です。

　　8、急性肾衰時は刺激的な食品、例えば酒、コーヒー、唐辛子などは避けるべきです。

　　以上急性肾衰竭注意事项需要患者以及家属告诉重视、それに加えて静かに休養し、気分を快く保つ、精神を楽しくする。一旦に急性肾衰竭を引き起こす原発性の病気がある場合、早期治療を早急に行う必要があります。急性肾衰竭患者は入院治療が必要であり、これらの要因の処理が良くないと急性肾衰竭の予後に直接影響します。

　　1、積極的で効果的なショックと感染の治療、創傷の処理

　　急性腎不全を発症させるのを防ぐための鍵です。早期に壊死組織を切除し、創傷を覆うことで、毒素の放出と感染を避けることができます。

　　2、エネルギー供給

　　火傷後の急性腎不全は、1日に5000KCalのエネルギーを供給する必要があり、経口と静脈の両方を通じて栄養を供給する必要があります。液体摂取量を減らすために、高カロリーの濃縮静脈栄養を用いることができます。急性腎不全患者に対して一定量の必須アミノ酸を使用することで尿素窒素が上昇することはありません。逆に、十分な必須アミノ酸とカロリーの供給により、内源性尿素の利用を促進し、内源性タンパク質の分解を減少させ、血尿素窒素を低下させ、血カリウムも低下させます。ただし、クレアチニンクレアリング率が明らかに低下する患者に対しては、タンパク質の供給量を適切に制御する必要があります。

　　3、液体摂取量の制御

　　治療中には輸液過多を厳しく防ぎ、体重を毎日測定し、患者の液体摂取量を正確に推定する必要があります。

　　成人の火傷後の急性腎不全の液体需要量は、500ml + 24時間尿量 + 消化管の損失量 + 表面の蒸発失水量 + 過剰な失水量です。

　　追加の失水量は、気管切開による失水量1000ml、熱吹風を使用した際の追加失水量2000～3000mlを含みます。

　　4、透析治療

　　一般的には腹膜透析と血液透析の2つの方法があります。腹膜透析は手続きが簡単で、高渗透析液を使用すると体液過多を制御しやすく、食事制限が不要です。しかし、腹膜透析の時間が長く、転換や創傷の処理が難しく、アルブミンやアミノ酸の損失が多く、腹腔や胸腔の感染が容易に発生します。

　　血液透析には動静脈瘻手術が必要であり、血液が透析器を通過する際には肝素化が行われる必要があり、操作は比較的複雑ですが、血液透析の各透析時間は短く、創傷の処理に有利で、腹腔や胸腔感染のリスクが低く、血液透析の効果が高く、速やかです。

　　透析の指征：①血清カリウムが6.5mEq/Lを超える；②水中毒、心不全、肺水腫、脳水腫、軟組織水腫；③血尿素窒素が100mg/dlを超えるまたは1日に30mg/dl以上上昇；④進行性酸中毒、CO2-CP＜15mmol/Lまたは血pH＜7.15；