肾结核对侧肾积水

　　一、发病原因

　　肾结核对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，由膀胱、输尿管结核的梗阻性病变引起。主要通过各种不同的病理改变，影响对侧肾脏的尿液引流，造成对侧肾和输尿管积水。

　　二、发病机制

　　1、输尿管口狭窄结核性膀胱炎：从患侧输尿管口开始，逐渐蔓延至三角区及对侧输尿管口，病变侵犯肌层引起纤维组织增生后，对侧输尿管口可由于瘢痕形成而发生壁内段狭窄，阻碍了对侧肾脏的尿液引流，使对侧肾和输尿管发生积水。输尿管扩张一般由靠近狭窄处逐步向上发展，最后全长输尿管扩张迂曲，迂曲的输尿管本身亦不利于尿液引流。

　　2、输尿管口闭合不全：正常输尿管由于在膀胱中有斜行的壁内段而具有括约肌的作用，膀胱收缩时，由内向外流出，不会回流至输尿管和肾盂。输尿管口周围的结核病变可由于纤维化使管口僵硬而失去括约肌作用，导致输尿管口闭合不全。因此，膀胱内尿液经常可逆流到对侧输尿管和肾盂内，引起肾和输尿管积水。

　　3、膀胱挛缩严重的膀胱结核：发展到晚期，膀胱肌肉被大量纤维组织取代，最后势必造成膀胱挛缩，失去了原有的贮尿和舒缩功能，膀胱内压经常处于高压状态，直接影响对侧肾和输尿管的引流，因而继发肾积水。

　　输尿管口狭窄、输尿管口闭合不全和挛缩膀胱经常同时存在，膀胱造影时，造影剂可经输尿管口反流至输尿管和肾盂。

　　4、输尿管下段狭窄：由于结核性菌尿不断向对侧输尿管反流，或经管鞘间的淋巴浸润，加之对侧输尿管口附近的结核病变可经黏膜表面直接蔓延或黏膜下层的浸润，使输尿管口以上的一段输尿管亦因瘢痕形成而发生狭窄，引起对侧肾和输尿管积水。

　　上述4这种病变常常合并存在，肾结核继发对侧肾积水主要是由于输尿管下端的机械性梗阻，尿液逆流和膀胱高压。3这些因素造成。肾积水严重时可造成肾实质萎缩，肾功能减退，最终导致肾功能衰竭。

　　肾积水一旦并发感染，如果不及时解除梗阻，感染难以治愈，感染又加速肾脏的破坏，形成恶性循环，甚至形成脓肾。

　　1、尿路感染：由于尿液滞留在肾、输尿管内，导致细菌生长繁殖，从而并发肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎或肾周围炎等。

　　2、肾萎缩：肾萎缩是肾积水引起的主要危害。由于尿液排泄受阻，肾盂扩大，肾内压力增加，肾组织血管受压，导致肾缺血性进行性萎缩、破坏，肾功能受损。更严重时，肾就会变成无功能的大囊袋。轻度肾积水患者，当解除肾积水梗阻后，肾盂形态还可复原；而重度肾积水，萎缩的肾组织就难以修复了。

　　3、肾结石形成：结石阻塞尿道并发肾积水，肾积水又诱发结石形成，两者互为因果。感染的菌群、脓球、坏死脱落的组织细胞成为肾结石形成的核心，特别是感染的尿内盐晶析出会堆积成石。

　　4、重度肾积水：由于肾实质很薄，如果肾内张力过大，就容易引起外伤性破裂或自发性张力性破裂，可能并发急性腹膜炎，严重威胁生命安全。

　　肾结核对侧肾积水与一般晚期肾结核的临床症状相同，肾积水的局部症状多不明显，但全身状况多较虚弱。突出的表现为严重的膀胱结核症状，患者尿频、尿急、尿痛，排尿次数极为频繁，每小时即排尿数次，同时伴有血尿，甚至尿失禁。少数患者并无膀胱痉挛，肾积水是由输尿管口狭窄引起的，膀胱刺激症状并不明显。

　　另一类症状为贫血、水肿、酸中毒等肾功能不全的表现，如有继发感染，病情更为严重。这些症状只能说明双侧肾脏均有损害，但不能区分是双侧肾结核还是肾结核对侧肾积水。患者在大膀胱膨胀或排尿时感到一侧腰部疼痛，说明患者有膀胱输尿管反流。

　　一、患有肺结核或其他结核病的患者，应进行尿液检查，以早期发现肾结核，早期治疗。注意休息和情绪的调节。

　　二、肾结核患者需要补充高热量和高质量蛋白质，并且需要乳制品；需要大量补充维生素A、B、C、D；多吃新鲜蔬菜、水果和各种清淡富含水分的食物，以保持大小便通畅，加强利尿作用。久病体虚的患者宜食用滋补品。

　　Запрещается употреблять теплое, пряное питание, также не рекомендуется курение и алкоголь.

　　Третий раздел, туберкулез почек, если диагностировать его на ранней стадии и проводить активное и правильное лечение, можно излечить; если диагностировать его слишком поздно, почки могут быть严重 повреждены или возникнуть сужение мочеточника, может потребоваться хирургическое лечение, прогноз较差.

　　Основной мерой профилактики туберкулеза мочеполовой системы является профилактика туберкулеза лёгких, благодаря прогрессу молекулярной биологии, Университетским центрам США (1989) были предложены2Годовая стратегия по ликвидации туберкулеза, человечество может использовать новые методы профилактики, диагностики и лечения для ликвидации туберкулеза, основные меры следующие:

　　1Для предотвращения развития инфекционного состояния в клиническое заболевание, ранее применяли изониазид ежедневно3000 мг для профилактического лечения новоиспеченных контактировавших с больными туберкулезом и других людей, которые могут развить туберкулез, после применения заболеваемость туберкулезом снижается, что уменьшает распространение болезни. Применение короткого курса химиотерапии показало, что прерывистое применение также может дать эффект, аналогичный ежедневному приёму, экспериментальные исследования использовали рифампицин и пиразинамид每周2раз, принимать2месяцев можно эффективно предотвратить развитие туберкулеза, если использовать этот метод для профилактического лечения, то можно будет использовать только10В будущем можно значительно уменьшить распространение туберкулеза.

　　2, Изучают вид и род туберкулезной палочки, поверхностные антигены, изготавливают моноклональные антитела и производят специфические для туберкулезной палочки ДНК-пробы для ранней диагностики туберкулеза.

　　3,1998В 1985 году Cole и др. определили последовательность ДНК туберкулезной палочки, вакцина,制作的 из ДНК туберкулезной палочки, в опытах на мышах не только предотвращает туберкулез, но и может быть использована для лечения, для уничтожения оставшихся после лекарственной терапии туберкулезных палочек, этот прорыв позволит ускорить контроль и ликвидацию туберкулеза у человека.

　　1Урологические исследования:Урография ацидная, содержит небольшое количество белка и эритроцитов, лейкоцитов,24Часовой анализ мочи на туберкулезную палочку является важным методом диагностики туберкулеза почек, наличие туберкулезной палочки в моче имеет решающее значение для диагностики туберкулеза почек.

　　2Фенолфталеиновый тест функции почек:Задержка экскреции фенолфталеина - это одно из первых изменений,出现的肾结核对侧肾积水，可以作为初步检查，静脉注射6мг фенолфталеина, отдельно в15,30,60,12Собирают мочу в 0 минут, определяют концентрацию фенолфталеина, при почечной积水15и3Количество фенолфталеина в мочи в 0 минутах очень низкое, а в следующих двух образцах содержание фенолфталеина反而 выше,出现酚红排出延迟和倒置的现象，与肾功能不全，酚红总排出量减少，分次标本的含量减少不同，与正常的15минимальная концентрация наиболее высока, затем последовательно уменьшается и различна.

　　3Внутривенная урография:Обычно урография не позволяет контрастировать, так как высокодозированные контрастные вещества сами по себе создают нагрузку на растворимые вещества, могут вызвать мочегонный эффект, обеспечить достаточное наполнение почки с застоем жидкости, в последние годы часто используется высокодозированная экскреторная урография, то есть инъекция в килограмм массы тела обычного венозного контрастного вещества1Мл, большинство позволяет улучшить контрастирование, также можно использовать метод задержки曝光, конкретное время можно определить по скорости экскреции фенолфталеина, подходящая задержка до45мин90 минут и даже12Снимок в 0 минутах, обычно можно получить более ясное изображение.

　　4Рентгенография:Рентгенография имеет решающее значение для определения диагноза туберкулеза почки, уточнения местоположения, объема, степени и состояния другой почки.

　　5УЗИ:Этот метод прост, дешев, быстр, неинвазивен, может определить степень积水 на другой стороне почки, и можно измерить толщину коры, оценить состояние функции почки, также может быть использован в качестве точного расположения для пункционной цистографии.

　　6КТ и МРТ:Для острой анурии и почечной неопределимости можно провести КТ или МРТ, можно получить более детальную информацию о патологии почки и мочеточника, особенно МРТ можно получить информацию о расширении мочеточника, степени сужения, месте и диапазоне с помощью технологии водного картирования мочевыводящих путей (MRU), это может предоставить основу для разработки плана лечения, но цена достаточно высокая.

　　7Пункционная цистография:Пункционная цистография - это较好的方法 для диагностики тяжелых повреждений функции почки туберкулеза почки и积水, которую можно проводить под УЗИ или рентгеновским наведением, пункционная цистография может получить очень четкое изображение почечного лоханки и мочеточника, также можно определить местоположение и степень обструкции, мочу, извлеченную из почечной лоханки при пункции, можно провести обычное исследование и бактериологическую культуру, также можно провести исследование на туберкулезную палочку, чтобы исключить туберкулез обоих почек, при пункционной цистографии обычно можно использовать разведение1Введение контрастного вещества для рентгенографии венозного мочевыводящего пути, количество вводимого контрастного вещества должно быть меньше, чем количество мочи, удаленной при пункции, в вводимое контрастное вещество можно добавить антибиотики.

　　8Ретроградная цистография:При подозрении на рефлюкс мочи можно ввести контрастное вещество в мочевой пузырь через катетер для проведения ретроградной цистографии, но это может加重 нагрузку на пораженную почку и вызвать ретроградное инфицирование, в последнее время это уже редко используется.

　　9Исследование цистоскопии:Мукообразная оболочка мочевого пузыря может быть гиперемирована, припухшая, туберкулезные узлы и язвы и т.д., особенно明显 в области тригона и устья мочеточника на стороне поражения, в поздней стадии туберкулеза мочевого пузыря, весь мочевой пузырь может быть гиперемирован, припухший, розовый.

　　10Исследование радионуклидного почечного графика:При снижении функции почки проявляется замедление экскреции, даже отсутствие функции, при积水 на другой стороне почки возникает梗阻ционная картина.

　　Пациенты с туберкулезом почки должны補充高热量和高质量的蛋白质，и нужно молоко; нужно大力补充维生素A, B, C, D; есть много свежих овощей, фруктов и всех видов легких продуктов, богатых влагой, чтобы поддерживать свободное мочеиспускание и дефекацию, усиливать мочегонное действие. Пациенты с длительным заболеванием и ослабленным телом должны есть питательные продукты.

　　Запрещается употреблять теплое, пряное питание, также не рекомендуется курение и алкоголь.

　　1Лечение

　　Следствие туберкулеза почки с积水 на другой стороне является поздним осложнением туберкулеза почки, общее состояние пациента хуже, болезнь сложнее. В случае осложнения积水 на другой стороне почки, необходимо решить следующие проблемы: ① лечение туберкулеза почки; ② лечение туберкулеза мочевого пузыря и спазма мочевого пузыря; ③ лечение积水 почки и мочеточника. Из-за积水 на другой стороне почки, вызванной туберкулезом почки, это угрожает жизни пациента, поэтому сохранение и восстановление функции почки с积水 является ключом к лечению заболевания, порядок лечения应根据 функциональное состояние почки с积水 определять.

　　Если почечная积水 легкая, функция почки и общее состояние较好, они могут терпеть операцию, мочевина в18ммоль/L (50 мг/dl) можно сначала удалить почку под действием антибактериальной терапии, после улучшения туберкулеза мочевого пузыря можно обработать почечную积水 на стороне opposite. В соответствии с первой больницей Университета Цинхуа,154случаев с почечным туберкулезом на стороне opposite的治疗结果不足1/3пациенты с туберкулезной почкой после удаления почки, туберкулез мочевого пузыря постепенно заживает, почечная积水 улучшается или не изменяется значительно, не требует дальнейшего лечения. Если почечная积水 obstruction серьезна, с почечной недостаточностью или вторичной инфекцией, сначала следует устранить obstruction для спасения функции почки, после улучшения функции почки и общего состояния, следует удалить туберкулезную почку. Но почечная积水 часто встречается с сжатым мочевым пузырем, туберкулезные изменения в сжатом мочевом пузыре часто серьезны, трудно излечить в одно время, что влияет на лечение почечной积水. В последние годы благодаря использованию короткого курса химиотерапии антибактериальных препаратов, эти препараты обладают сильным бактерицидным действием, при расширении мочевого пузыря толстым кишечником инфицирование мочевого пузыря и не полностью заживший туберкулез не считаются противопоказанием к операции. Dounis (1979reported51случаев пациентов с туберкулезным сжатием мочевого пузыря, при расширении мочевого пузыря толстым кишечником,51случаев все еще имеют симптомы раздражения мочевого пузыря,19случаев с гематурией,14случаев с инфекцией. При сжатии мочевого пузыря из-за сужения устья мочеточника и рефлюкса почечная недостаточность, если скорость выведения креатинина не менее15мл/мин, и все еще можно провести хирургическое лечение, многие пациенты после расширения кишечника мочевого пузыря肾功能得到显著改善. Недержание мочи и сужение шейки мочевого пузыря и уретры не рекомендуется проводить операцию по расширению мочевого пузыря толстым кишечником, а следует проводить операцию по изменению пути мочи для лечения.

　　Операция по расширению мочевого пузыря толстым кишечником сначала использовала дистальный отдел тонкого кишечника, затем была заменена на отрезок изолированного, кровоснабжаемого сигмовидного отдела кишечника, который сшивают с сжатым мочевым пузырем для увеличения его объема, если нижний конец мочеточника с梗阻ом и неполным закрытием, то мочеточник можно разрезать и анастомозировать на петле кишечника.1965г. Gil-Vernet рекомендует использовать прямую кишку и дистальный отдел тонкого кишечника для анастомозирования с мочевым пузырем, преимущества использования сигмовидного отдела заключаются в том, что толстая кишка или толстый кишечник выводят мочу более强力, чем тонкий кишечник, степень застоя мочи меньше, секреция слизи также меньше, при увеличении мочевого пузыря с помощью толстой кишки移植 уретры в тонкий кишечник можно использовать клапан сигмовидного отдела для предотвращения рефлюкса мочи, кроме того, перистальтика сигмовидного отдела направлена в одном направлении, легко определить место операции, и нет абсорбции растворимых веществ (Dounis,1980), поэтому сейчас считается, что использование увеличенного сигмовидного отдела кишечника или толстой кишки для расширения мочевого пузыря является хорошим методом.

　　пациент должен получить не менее4неделю для антибактериальной терапии туберкулеза. При использовании толстой кишки сначала проводят рентгеноконтрастное исследование, чтобы исключить наличие дивертикулов. Перед операцией необходимо провести исследование скорости мочеиспускания, пациенткам с низкой скоростью мочеиспускания можно провести расширение шейки мочевого пузыря и3и9место切开 шейку мочевого пузыря; у мужчин операция должна быть проведена перед операцией3неделю проводят уретральные операции по切开 шейку мочевого пузыря, при切开 шейку мочевого пузыря应注意避免引起 недержание мочи.

　　Следует подготовить кишечник перед операцией, перед операцией48h пероральный новокаин1г и метронидазол (метронидазол)200 мг,3раз/дней, после чего его оставляют на месте после промывания толстого кишечника500 мл5Раствор providone iodide (поливинилпирролидон碘)-йод, при операции удаляется только верхушка мочевого пузыря, как можно меньше мочевого пузыря, если необходимо выполнить анастомоз мочеточника и илеума, анастомоз должен быть выполнен до анастомоза толстой кишки и мочевого пузыря, иначе это увеличит сложность операции. Перед удалением кишечника внутривенно вводится гентамицин.160 мг. В процессе операции обычно используется большая висцеральная мембрана для покрытия吻合ного участка, чтобы уменьшить осложнения и утечку мочи.

　　Лечение积水 почек и мочеточника зависит от причины obstruction, наиболее важный вопрос - наличие сужения мочевого пузыря. Если мочевой пузырь не сужен, а только устье мочеточника или нижний отдел сужен, лечение такое же, как при сужении нижнего отдела мочеточника. Если мочевой пузырь сужен, лечение проводится по методу сужения мочевого пузыря.

　　При тяжелом скоплении мочи в почках и мочеточниках, недостаточности функции почек или анурии, если сужение мочевого пузыря не подходит для расширения илеоцистостомии, можно использовать операции по изменению тока мочи, такими как операции по созданию устья мочеточника и почечной устья. Методы операций относительно просты, перед созданием устья мочеточника, используется местная кожа для создания кожного лоскута, а не необходимо устанавливать катетер в мочеточник. Тяжелое скопление мочи в мочеточнике может вызвать изгиб мочеточника, а изгиб himself может вызвать блокирование. В таких случаях необходимо удалить изогнутый мочеточник. Устье мочеточника обычно постоянное и не может быть восстановлено после изменения тока мочи. Почечное устье обычно временное, после удаления почки с туберкулезом и заживления туберкулеза мочевого пузыря, можно лечить сужение нижней части мочеточника. Иногда почечное устье также может быть постоянным. Илеоцистостомия - это обычный метод изменения тока мочи, то есть используется отрезок изолированного илеума, мочеточник пересаживается на него, и на брюшной стенке создается илеоцистостомия для отведения, обычно используется для пациентов с хорошим общим состоянием, при плохом отведении устья мочеточника, и при наличии только1При единственной почке, илеоцистостомия не превосходит устье мочеточника. Другие операции по изменению тока мочи, такие как анастомоз мочеточника и толстой кишки, больше не применяются из-за риска上行ной инфекции и метаболического ацидоза, вызванного гиперхлоремией.

　　2Прогноз

　　Пациенты с积水 на стороне почки, страдающие туберкулезом почек, при отсутствии спазма мочевого пузыря, расширение устья мочеточника, резекция или анастомоз мочеточника и мочевого пузыря, прогноз благоприятный, при серьезных изменениях в мочевом пузыре,积水, дисфункцией почек или вторичной инфекцией, прогноз неблагоприятный.

　　Раннее лечение туберкулеза почек, предотвращение серьезных туберкулезных изменений в мочевом пузыре и внимание к развитию этого осложнения в процессе лечения может привести к较好的 результатам.