肾実質性高血圧

　　一、発病原因

　　さまざまな腎実質疾患が高血圧を引き起こすことがありますが、異なる腎実質疾患の高血圧の発病率は異なります。

　　1、高血圧を引き起こす単側の腎実質疾患：逆流性腎炎、慢性腎孟炎、腎盂積水および腎腺癌などが含まれます。患側の腎静脈血中のレニン濃度が高い場合、早期に患腎を切除することで、高血圧を治癒または大幅に改善することが可能です。先天性単腎欠如（腎不全）患者では高血圧が多く見られますが、後天性単腎切除（病腎の切除または移植腎の供体としての切除）では高血圧のリスクは増加しません。そのメカニズムは不明です。

　　2、高血圧を引き起こす両側の腎実質疾患：原発性および続発性糸球体疾患、慢性間質性腎炎、成人型多嚢腎などが含まれます。一般的に、原発性および続発性糸球体疾患の高血圧の発病率は慢性間質性腎炎および成人型多嚢腎よりも高く、原発性および続発性糸球体疾患では、病変が増殖および（または）硬化を示す場合の高血圧の発病率が最も高いです。また、どんな腎臓病でも、機能障害が発生すると、高血圧の発病率が増加します。文献統計によると、90％以上の末期腎病患者が高血圧を有しています。

　　二、発病メカニズム

　　急性肾実質疾患が高血圧を引き起こす主なメカニズムは水分とナトリウムの貯留で、血容量が増加し、利尿剤で血圧が低下し、正常に戻ることが多いです。しかし、慢性肾実質疾患の高血圧の発病メカニズムは比較的複雑で、さまざまな要因が原因で引き起こされます。

　　1、ナトリウム貯留を引き起こし、血容量が増加する要因

　　（1）血容量が増加する原因：以下の要因が水ナトリウム貯留につながります：①糸球体濾過率の低下、水ナトリウムの排泄が減少します；②リニジン-血管紧张素-アルドステロイド系の活性化、アルドステロイドが遠位腎小管および集合管のナトリウム再吸収を促進します；③交感神経系の活性化、近位腎小管のナトリウム再吸収を促進します；④一酸化窒素の生成が減少し、腎小管のナトリウム排泄が減少します；⑤腎機能不全がインスリン抵抗性を引き起こし、体内のインスリンレベルが高くなり、ナトリウムポンプ（Na-K-ATPアーゼ）が近位腎小管のナトリウム再吸収を増加させます。明確な水ナトリウム貯留が発生すると、容量性高血圧の発病につながります。

　　（2）血管抵抗が増加する原因：以下のメカニズムが外周および腎動脈の収縮、血管抵抗の増加につながります：①リニジン-血管紧张素-アルドステロイド系の活性化、交感神経系の活性化およびエンドテリン合成の増加が血管収縮を刺激します；②NOの生成が減少し、血管収縮因子の拮抗作用が弱くなります；③GFRの低下が副甲状腺ホルモンの分泌を増加させ、細胞外容量が膨張し、内源性クワニンが放出され、副甲状腺ホルモンおよびクワニンは細胞内Ca2+の濃度を増加させ、血管収縮を促進し、血管壁平滑筋の血管収縮因子に対する感受性を高めます；④インスリン抵抗性、高インスリンレベルが血管平滑筋の肥大を刺激し、血管の応答性を強化し、血管壁が厚くなり、管腔が狭くなり、血管抵抗が増加します。これらの要因はすべて抵抗性高血圧を引き起こすことができます。

　　腎実質性高血圧では、単独の容量性高血圧または単独の抵抗性高血圧は稀で、ほとんどの患者は2つの病因因子が共存しています。原发性高血圧と比較して、腎実質性高血圧の容量因子は通常より顕著です。

　　上記の説明から、容量性または抵抗性高血圧の発病に関わる多くの神経体液因子が関与していることが分かります。表2ではその要約を示しています。

　　2、高血圧を引き起こす要因

　　（1）リニジン-血管紧张素-アルドステロイド系の活性化：多くの資料が証明しているように、腎実質性高血圧の発病および進行においてRAASは重要な役割を果たしています。腎実質病変時の酸欠はRAASの活性化につながります。血管紧张素Ⅱは血管収縮を直接刺激し、中枢から交感神経の活性を増加させ、交感神経末梢に作用してカテコールアミンの放出を促進し、さらに血管収縮を引き起こします；アルドステロイドは遠位腎小管および集合管のナトリウム再吸収を増加させ、水ナトリウム貯留を悪化させます。したがって、RAASの活性化は抵抗性および容量性高血圧の発病に参加します。

　　（2）交感神経の興奮性が高くなる：交感神経は腎実質性高血圧の発病においても重要な役割を果たしています。腎実質病変時、交感神経は腎反射を通じて活性化し、AⅡの増加も中枢及び末梢から活性を増加させます。交感神経系の活性化は血管収縮を刺激し、血管抵抗を増加させます；近位腎小管のナトリウム再吸収を促進し、血容量を増加させます。これにより、抵抗と容量の両方から高血圧の発病に参加します。交感神経系の活性化はまた、腎血管を収縮させ、腎血流量を減少させ、リニジン分泌を刺激し、RAASをさらに活性化し、高血圧を重くします。

　　（3）内源性洋地黄样物质释放：能与洋地黄抗体起交叉反应内源性洋地黄样物质具有如下特性：抑制Na-K-ATP酶，促钠排泄。当肾实质疾病导致细胞外容积膨胀时，即能反射刺激视丘下部脑组织释放EDIS，抑制近端肾小管上皮细胞内Na-K-ATP酶，减少钠重吸收，起排钠效应。但是，另一方面EDIS将抑制血管平滑肌内Na-K-ATP酶，增加细胞内钠浓度，减少跨膜钠梯度，使Na/Ca2交换减少及电压依赖Ca2通道去极化，故而胞浆内Ca2增加，这就促进了阻力性高血压发生。

　　（4）内皮素：内皮素是迄今发现的体内最强缩血管肽，它可能通过内分泌途径，以及自分泌和旁分泌途径发挥作用。内皮素能刺激血管收缩；能促进RAAS活化；能减少肾血流及GFR，减少尿钠排泄。因此，它也可能从阻力及容积两方面参与肾实质性高血压发病。

　　（5）精氨酸加压素：精氨酸加压素对正常机体及原发性高血压患者血压影响不大，但是已有临床试验表明，给慢性肾衰竭者应用精氨酸加压素拮抗药能使高血压有效下降，提示精氨酸加压素能通过缩血管效应参与肾衰竭者高血压的发生。不过仍需更多研究肯定此观察及明确作用机制。

　　（6）降血压因子减少：肾脏能产生多种降血压因子，如前列腺素E2及I2，激肽（远端肾小管上皮细胞产生激肽释放酶，进而将血浆中激肽原转换成激肽），心房利钠肽、脑利钠肽、NO及髓质降压脂等。正如前叙，肾实质疾病时N0生成减少，拮抗血管收缩能力减弱，而且NO减少还能减少肾小管排钠，加重水钠潴留，故它能从阻力及容积两方面参与高血压发病。可是，至今仍未获得上述其他降血压因子参与肾实质性高血压发病的确凿证据。

　　可并发肾功能衰竭、高血压脑病等并发症。肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。按其发作之急缓分为急性和慢性两种。急性肾功能衰竭系因多种疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。高血压脑病是原发性高血压或某些继发性高血压患者病程中发生的一种特殊临床现象。高血压脑病的治疗原则为：争分夺秒尽快降低血压、制止抽搐、减轻脑水肿，纠正高颅压和防止严重并发症。

　　高血圧のさまざまな症状は腎実性高血圧でも存在しますが、ここでは特に詳述しません。以下では、腎実性高血圧の特別な症状について簡単に紹介します。

　　同等のレベルの原発性高血圧と比較して、腎実性高血圧は悪性高血圧に進行しやすく、発生率は後者の約2倍です。特に、IgA腎炎、特に増殖硬化型または硬化型IgA腎炎が二次的な悪性高血圧によく見られます。さらに、原発性悪性高血圧と比較して、腎実性悪性高血圧の予後はさらに悪く、ある著者によると、前者の5年間の腎臓生存率は60％、後者の1年半の腎臓生存率はわずか4％です。

　　腎実性高血圧の網膜病变は通常重いです。心臓病や脳血管障害の合併症はよりよく発生します。これは、腎実質疾患では高血圧の他にも、他の複合心血管リスク要因が存在することを意味します。例えば、腎病综合征における脂質代謝異常、糖尿病腎症における糖質代謝異常、腎機能不全における貧血、高尿酸血症、高ホモシステイン血症、尿毒症毒素、代謝性アシドーシスおよび微炎症状態など、これらの複合要因は心血管合併症の発生率を顕著に増加させます。

　　ここで特に強調する必要があるのは、腎実性高血圧が基礎的な腎臓病、特に慢性腎小球疾患の進行に与える影響です。慢性腎小球疾患では、腎小球前小動脈が拡張状態で、系統的な高血圧が簡単に腎小球に伝播し、腎小球内の高圧、高灌流および高濾過が発生します。この「三高」は、残存する腎小球の硬化を加速し、長期的な高血圧はさらに腎小動脈硬化を引き起こし、入球小動脈のガラス状変化、葉間動脈および弧状動脈の筋内膜の肥厚が見られ、小動脈壁が厚くなり、管腔が狭くなり、腎実質の酸欠を二次的に引き起こします。

　　損傷（腎小球が酸欠性皺縮から酸欠性硬化に進行し、腎管萎縮および腎間質繊維化）のため、十分に管理されていない腎実性高血圧では、腎実質疾患の進行が著しく加速され、悪性循環が形成されます。

　　尿蛋白量が多い腎小球疾患では、高血圧の腎損傷効果がさらに明らかで、両者の効果が重複することで、特に大量の蛋白尿が腎小球内の高圧、高灌流および高濾過を引き起こし、腎小球の硬化を促進します。さらに、濾過されたタンパク質（補体や成長因子を含む）およびタンパク質に結合した特定の物質（脂質や鉄を含む）が腎管で再吸収されると、腎管細胞を活性化し、病原因子（トランスフォーメーション成長因子βなど）を放出して腎間質繊維化を促進します。したがって、蛋白尿を合併した腎実性高血圧患者では、高血圧の厳格な管理が必要です。

　　原発性腎臓病の予防と積極的な治療は、腎実性高血圧の予防と治療の鍵となります。菜食主義を推奨し、菜食の方法で高血圧患者の血圧を低下させることができます。したがって、高血圧患者の食事は軽い味わいで、ビタミン、食物繊維、カルシウムが豊富で、脂肪、コレステロールが少ない食事をすることが望ましいです。全脂肪が総エネルギーの30％未満、タンパク質が総エネルギーの約15％となります。全粒粉、雑穀、新鮮な野菜、果物、豆製品、瘦身肉、魚、鶏など多くの食物を推奨し、植物油を推奨し、豚油、脂質の高い食品、砂糖、唐辛子、濃茶、コーヒーなどを少なくすることが推奨されます。

　　具体的な腎実質の変化によって、実験室検査にはそれぞれの特徴があります。急性糸球体腎炎：尿中に血尿、蛋白尿が見られ、一時的な窒素血症が主です。慢性糸球体腎炎：患者の尿中に大量の蛋白が見られ、赤血球や管型が多く、貧血や腎機能障害が見られます。慢性腎孟腎炎：尿路感染の既往歴があり、尿中に微量または少量の蛋白、少量の赤血球や白血球が見られ、尿細菌培養が陽性です。

　　1、腎臓超音波：双肾の実質が拡散性変化を示し、双肾の皮質が薄くなるなど；原発性疾患の対応する画像学的変化の特徴があります。

　　2、眼底：網膜出血、浸出、視神経乳头浮腫などの変化が見られます。

　　高血圧症と腎病を併発する食事療養の原則

　　1、三大栄養素の摂取量を制限する

　　糖質やエネルギー摂取は、体重が増加しないように調整し、脂肪摂取は植物油を使用し、動物脂肪の摂取を制限します；タンパク質の摂取量は病状に応じて調整し、腎機能が正常で尿中に大量にタンパク質が失われる場合、栄養豊富で高品質のタンパク質を含む食物（牛乳、卵、赤身肉、魚など）を与えます；腎機能不全の場合、タンパク質の摂取を制限し、1日に1キログラム体重あたり0.5～0.8グラムを提供することができます。

　　2、塩の摂取量を制限する

　　毎日のナトリウム摂取量は、食物中のナトリウム含量を含め、3～5グラム以内に制限する必要があります。

　　3、血圧低下、利尿、降脂作用の良い食物を多く摂取する

　　利尿作用の良い食物は、西瓜、胡瓜、薏苡仁、赤小豆、玉米の髪などです。血圧低下作用の良い食物は、キウイ、カリウム、カルシウムが豊富な食物が多く、キノコ、キノコ、蓮、玉ねぎの皮、海藻、紫菜、ブロッコリーなどがカリウムが豊富です；ニンジン、キンキ、胡麻、素麺、干しエビ、エビエビなどがカルシウムが豊富です。降脂作用のある食物には、ミルク、大豆、緑豆、トウモロコシ、麦の皮、オートミール、アボカド、アーモンド、ピーナッツ、黑木耳、キノコ、キノコ、ニンジン、大根、玉ねぎ、生姜、海藻、緑茶などがあります。

　　4、タバコをやめ、過度なアルコール摂取を避ける

　　高血圧症と腎臓病を併発する患者は、タバコをやめ、過度なアルコール摂取を避ける必要があります。適切なエネルギー摂取は病状に応じて決定し、一般的には理想体重を維持するための基準とします。このような患者は脂質代謝異常が多いので、脂肪摂取を減らすことはエネルギー摂取の制御だけでなく、代謝異常の改善にも役立ちます。医師の指導のもとに自分の食事を分析し、悪い食習慣を変え、特定の食物を制限することで栄養要求に合った食事をとり、生活の質を向上させることができます。

　　一、治療

　　さまざまな腎病が引き起こす高血圧の治療原則は基本的に同じです。

　　1、水分と塩分の摂取制限：血容量を減少させるために使用されますが、血容量を過度に低下させることは、腎機能を悪化させる可能性があります。

　　2、利尿剤：チアジド系が一般的な薬ですが、クレアチニンクレアランスが30ml/min未満になる場合、利尿効果は顕著に低下し、袢利尿剤のフェニトロニル（速尿）やエチアニル酸（リタニウム酸）などに変更する必要があります。ナトリウム利尿剤は窒素血症のある場合には禁忌です。

　　3、降圧：血管紧张素変換酵素阻害剤（ACEI）及びカルシウム拮抗薬が腎性高血圧の治療に広く使用されています。ACEIは血管紧张素IIとキネシンの分解を抑制し、出球小動脈を拡張し、糸球体内の圧力上昇を緩和し、糸球体への損傷を軽減します。カプロプリルは急進性高血圧に対して特に有益です。他にヒドロクロチアジド（ヒドロクロチアジド）、ミノサイドル（ミノサイドル）なども、腎機能不全の高血圧の制御に効果があります。

　　4、血液透析：腎機能不全に対する薬物療法が効果がない場合、通常血液透析が必要です。透析中は降圧薬を中止する必要はありません。ミノサイドルの効果は満足しています。

　　二、予後

　　慢性腎炎の窒素血症と腎性高血圧は、予後不良を示唆することが多いです。一般的な降圧薬は、周囲血管抵抗を低下させることはできますが、必ずしも糸球体内の血管抵抗を低下させるとは限りません。長期にわたって効果的に降圧治療を行うことで、小動脈の病变を修復し、心臓血管の合併症を予防する効果がありますが、降圧治療の効果は劣ります。カルシウム拮抗薬（例えば硝苯地平等）は、血圧を低下させることはできますが、出球小動脈の抵抗を増加させ、結果的に糸球体内の圧力を上昇させ、腎機能の保護に不利です。現在、血管紧张素変換酵素阻害剤は、周囲血管抵抗を低下させるだけでなく、組織内のレニン-血管紧张素系を抑制し、組織内のブレナリン分解を減少させ、血管壁の肥厚や平滑筋の増殖肥大を防ぐとされています。近年、血管紧张素II受容体拮抗薬が単独でまたはACE阻害剤と併用して使用され、良い効果が得られています。以下の指征がある場合、腎切除術が可能です：①片側の腎臓の病变；②病変腎の機能が全体の機能の20％未満；③高血圧が制御不能；④尿路感染の再発。