ارتفاع ضغط الدم الكلوي

　　أولاً، أسباب الإصابة

　　يمكن أن تسبب العديد من الأمراض الكلوية الحادة ارتفاع ضغط الدم، ويمكن أن يختلف معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم بين الأمراض الكلوية المختلفة.

　　1، الأمراض الكلوية الحادة التي يمكن أن تسبب ارتفاع ضغط الدم في كلى واحدة:بما في ذلك مرض الكلى العكسي، التهاب المسالك البولية الكلوية المزمنة، تراكم السوائل في الكلى، وسرطان الكلى، وإذا تم اكتشاف أن مستوى هرمون الرينين في الدم الوريدي للكلى المصابة مرتفع، يمكن إزالة الكلى المصابة في المراحل المبكرة لعلاج أو تحسين بشكل كبير ارتفاع ضغط الدم. في حالة نقص الكلى الواحدة المكتسبة (عدم تطوير الكلى) يكون ارتفاع ضغط الدم شائعًا، بينما لم يزيد استئصال الكلى الواحدة المكتسبة (استئصال الكلى المريضة أو استخلاصها كناقل للكلى) من خطر ارتفاع ضغط الدم، ولم يحدد السبب.

　　2، الأمراض الكلوية الحادة التي يمكن أن تسبب ارتفاع ضغط الدم في كلا الكليتين:بما في ذلك أمراض الكلى البدائية والثانوية، التهاب الكلى الوسيطي المزمن، الكيسات الكلوية لدى البالغين، وما إلى ذلك. عادةً، معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى البدائية والثانوية أعلى من التهاب الكلى الوسيطي المزمن والكيسات الكلوية لدى البالغين، وفي أمراض الكلى البدائية والثانوية، يصل معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم إلى أعلى مستوى في الحالات التي تظهر فيها أعراض النمو والصلابة. بالإضافة إلى ذلك، يزيد معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم في أي مرض كلوي عندما يظهر تلف وظيفة الكلى، وتبين الإحصاءات أن حوالي9أكثر من 0٪ من مرضى الكلى النهائية مصابون بارتفاع ضغط الدم.

　　ثانيًا، ميكانيزمات الإصابة

　　أهم ميكانيزمات الإصابة بارتفاع ضغط الدم الناتج عن الأمراض الكلوية الحادة هي تراكم الماء والصوديوم، وزيادة حجم الدم، ويمكن أن يؤدي العلاج بال利尿 إلى انخفاض ضغط الدم حتى يصل إلى الطبيعي. أما ميكانيزمات الإصابة بارتفاع ضغط الدم الناتج عن الأمراض الكلوية المزمنة فهي معقدة، وقد تكون ناتجة عن عدة عوامل.

　　1،يؤدي إلى احتباس النترات، زيادة حجم الدم العوامل

　　（1）يؤدي إلى زيادة حجم الدم: هناك عوامل يمكن أن تؤدي إلى احتباس الماء والنترات: ① انخفاض معدل تصفية الكبيبة، تقليل إخراج الماء والنترات؛ ② الرينين-أنجيوتنسين-نشاط نظام الألدوستيرون، يزيد الألدوستيرون من إعادة امتصاص النترات في القناة البعيدة والقناة الجمعية؛ ③ نشاط الجهاز العصبي السمبثاوي، يزيد من إعادة امتصاص النترات في القناة القريبة من الكلية؛ ④ انخفاض إنتاج الأكسيد النيتري، يقلل من إفراز النترات من القناة؛ ⑤ انخفاض وظيفة الكلية يؤدي إلى مقاومة الأنسولين، يزيد مستوى الأنسولين في الجسم، يُنشط مضخة النترات (Na-K-ATPase يزيد من إعادة امتصاص النترات في القناة القريبة من الكلية. يمكن أن يؤدي احتباس الماء والنترات إلى تطوير ارتفاع ضغط الدم الكبيبي.

　　（2）يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية: هناك آليات يمكن أن تؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية المحيطة والكلوية، زيادة مقاومة الأوعية الدموية: ① الرينين-أنجيوتنسين-نشاط نظام الألدوستيرون، نشاط الجهاز العصبي السمبثاوي، وزيادة تكوين内皮وتين، يمكن أن يُنشط تضيق الأوعية الدموية؛ ② انخفاض إنتاج NO، تقليل تأثير مُضاد التضيق للأوعية الدموية؛ ③ انخفاض GFR يزيد من إفراز الباراطيرويد، تضخم حجم الخلية الخارجية يُنشط إفراز الكينين الطبيعي، الكينين والباراطيرويد يمكن أن يزيدا من Ca داخل الخلية2مستوى، يُنشط تضيق الأوعية الدموية ويزيد من حساسية العضلات الليفية في جدار الأوعية الدموية لتأثيرات التضيق؛ ④ مقاومة الأنسولين، يُنشط مستوى الأنسولين المرتفع تكاثر العضلات الليفية في جدار الأوعية الدموية، مما يزيد من استجابة الأوعية الدموية، يزيد من سمك جدار الأوعية الدموية ويضيق القناة الدموية، يزيد من مقاومة الأوعية الدموية. هذه العوامل يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم المقاوم.

　　في ارتفاع ضغط الدم الكلوي، يحدث نادرًا ارتفاع ضغط الدم الكبيبي أو المقاوم بشكل منفرد، معظم المرضى يعانون من وجود كلا العاملين. بالمقارنة مع ارتفاع ضغط الدم الأصلي، يكون عامل الكمية في ارتفاع ضغط الدم الكلوي غالبًا أكثر وضوحًا.

　　من الممكن معرفة من خلال النص السابق أن تطوير ارتفاع ضغط الدم من النوع الكبيبي أو المقاوم يرتبط بمشاركة العديد من العوامل النفسية والهيدروليكية، مما يظهر2تم تلخيصها بشكل مختصر.

　　2،عوامل تسبب ارتفاع ضغط الدم

　　（1）الرينين-أنجيوتنسين-نشاط نظام الألدوستيرون: يؤكد الكثير من الأدلة أن نظام الألدوستيرون يلعب دورًا مهمًا في تطوير وانتشار ارتفاع ضغط الدم الكلوي، يمكن أن يؤدي انخفاض الأكسجين في الكلية عند وجود مرض في الكلية إلى نشاط نظام الألدوستيرون. يمكن للأنجيوتنسين II أن يُنشط تضيق الأوعية الدموية مباشرة، ويزيد أيضًا من نشاط الجهاز العصبي السمبثاوي من خلال المركز ويُنشط مخرجات النهايات العصبية السمبثاوية لتحفيز إفراز الكافيين، مما يزيد من تضيق الأوعية الدموية؛ يمكن للألدوستيرون زيادة إعادة امتصاص النترات في القناة البعيدة والقناة الجمعية، مما يزيد من احتباس الماء والنترات. لذا، يمكن لنشاط نظام الألدوستيرون المشاركة في تطوير ارتفاع ضغط الدم من خلال زيادة المقاومة والقدرة على التمدد.

　　（2زيادة نشاط الجهاز العصبي السمبثاوي: يلعب الجهاز العصبي السمبثاوي دورًا مهمًا أيضًا في تطوير ارتفاع ضغط الدم الكلوي. يمكن للجهاز العصبي السمبثاوي أن يُنشط من خلال استثارة العكس من الكلية عند وجود مرض في الكلية، وزيادة مستوى AII ستجعل نشاطه يزيد من المركز والجهاز المحيطي. يمكن للجهاز العصبي السمبثاوي أن يُنشط تضيق الأوعية الدموية ويزيد مقاومة الأوعية الدموية؛ يمكنه أيضًا أن يُنشط إعادة امتصاص النترات في القناة القريبة من الكلية، يزيد من حجم الدم، لذا يمكنه المشاركة في تطوير ارتفاع ضغط الدم من خلال مقاومة والقدرة على التمدد. يمكن للجهاز العصبي السمبثاوي أيضًا أن يُنشط تضيق الأوعية الدموية في الكلية، مما يقلل من تدفق الدم في الكلية ويُنشط إفراز الرينين، مما يزيد من نشاط نظام الرينين الأنزيمي (RAAS) ويزيد من ارتفاع ضغط الدم.

　　（3）内源性洋地黄样物质释放：能与洋地黄抗体起交叉反应内源性洋地黄样物质具有如下特性：抑制Na-K-ATP酶，促钠排泄。当肾实质疾病导致细胞外容积膨胀时，即能反射刺激视丘下部脑组织释放EDIS，抑制近端肾小管上皮细胞内Na-K-ATP酶，减少钠重吸收，起排钠效应。但是，另一方面EDIS将抑制血管平滑肌内Na-K-ATP酶，增加细胞内钠浓度，减少跨膜钠梯度，使Na/Ca2交换减少及电压依赖Ca2通道去极化，故而胞浆内Ca2增加，这就促进了阻力性高血压发生。

　　（4）内皮素：内皮素是迄今发现的体内最强缩血管肽，它可能通过内分泌途径，以及自分泌和旁分泌途径发挥作用。内皮素能刺激血管收缩；能促进RAAS活化；能减少肾血流及GFR，减少尿钠排泄。因此，它也可能从阻力及容积两方面参与肾实质性高血压发病。

　　（5）精氨酸加压素：精氨酸加压素对正常机体及原发性高血压患者血压影响不大，但是已有临床试验表明，给慢性肾衰竭者应用精氨酸加压素拮抗药能使高血压有效下降，提示精氨酸加压素能通过缩血管效应参与肾衰竭者高血压的发生。不过仍需更多研究肯定此观察及明确作用机制。

　　（6）降血压因子减少：肾脏能产生多种降血压因子，如前列腺素E2及I2，激肽（远端肾小管上皮细胞产生激肽释放酶，进而将血浆中激肽原转换成激肽），心房利钠肽、脑利钠肽、NO及髓质降压脂等。正如前叙，肾实质疾病时N0生成减少，拮抗血管收缩能力减弱，而且NO减少还能减少肾小管排钠，加重水钠潴留，故它能从阻力及容积两方面参与高血压发病。可是，至今仍未获得上述其他降血压因子参与肾实质性高血压发病的确凿证据。

　　可并发肾功能衰竭、高血压脑病等并发症。肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。按其发作之急缓分为急性和慢性两种。急性肾功能衰竭系因多种疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。高血压脑病是原发性高血压或某些继发性高血压患者病程中发生的一种特殊临床现象。高血压脑病的治疗原则为：争分夺秒尽快降低血压、制止抽搐、减轻脑水肿，纠正高颅压和防止严重并发症。

　　أعراض ارتفاع ضغط الدم موجودة أيضًا في ارتفاع ضغط الدم الكلوي، لا تحتاج إلى التكرار، سأقدم فقط مقتضى لتقديم بعض الجوانب الخاصة لارتفاع ضغط الدم الكلوي.

　　من مقارنة ارتفاع ضغط الدم الكلوي مع ارتفاع ضغط الدم الأصلي، يكون ارتفاع ضغط الدم الكلوي أكثر عرضة للتطور إلى ارتفاع ضغط الدم الموتور، ويكون معدل الإصابة حوالي2مرة، حيث تكون نوبة الكلية IgA، خاصة نوبة الكلية IgA المزدهرة أو الصلبة، مرض ارتفاع ضغط الدم الموتور الشديد شائع جدًا، ويمكن مقارنة توقعات مرض ارتفاع ضغط الدم الكلوي الموتور بالمرض الموتور الأصلي، حيث أظهر بعض الباحثون أن الأول5نسبة بقاء الكلى لمدة عام60 ％، بينما النسبة1نسبة بقاء الكلى لمدة نصف عام فقط4％

　　تكون أمراض القاع العينية لارتفاع ضغط الدم الكلوي شديدة، ويزداد احتمال حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية، لأنه عند وجود مرض الكلية، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم، هناك أيضًا عوامل خطر قلبية وشروية متعددة، مثل فوضى التمثيل الغذائي الدهني عند متلازمة الكلية الالتهابية، فوضى التمثيل الغذائي السكري عند مرض الكلية السكري، فقر الدم عند انعدام الكلية، ارتفاع حمض اليوريك، ارتفاع حمض الهوموسيرينين، السموم المزمنة للكلى، الحموضة الأيضية، الحالة الالتهابية الدقيقة، وغيرها من العوامل المركبة ستعزز بشكل كبير معدل حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية.

　　في هذا السياق، يجب التأكيد على تأثير ارتفاع ضغط الدم الكلوي على المرض الكلوي الأساسي، خاصة تطور المرض الكلوي البدائي، حيث تكون الأوعية الدموية الصغيرة في الكلية في حالة تمدد عند مرض الكلية البدائي، يسهل دخول ارتفاع ضغط الدم النظامي إلى الكلية، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم داخل الكلية، ارتفاع التدفق والتصفية، هذا

　　الضرر (تقلص الكلية الناتج عن نقص الأكسجين إلى صلابة نقص الأكسجين، تنكمش القناة البولية وتكوين الأنسجة الضامة بين الكلية)، لذا فإن ارتفاع ضغط الدم الكلوي غير المحكوم به يمكن أن يسرع بشكل كبير تطور المرض الكلوي، مما يؤدي إلى دائرة سيئة.

　　مرض الكلية المعقدة المصحوب بكمية بروتينية عالية، يؤدي تأثير أضرار ارتفاع ضغط الدم على الكلية إلى زيادة واضحة، لأنهما يعملان معًا، ومن المعروف أن البروتينات البولية، خاصة البروتينات البولية الكبيرة، يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم داخل الكلية، ارتفاع التدفق والتصفية، مما يسرع نضرة الكلية؛ بالإضافة إلى ذلك، بعد استعادة البروتين المصفى (بما في ذلك المكونات المضادة للبلازما وعمليات النمو وما إلى ذلك) وبعض المواد المربوطة بالبروتين (بما في ذلك الدهون والمعادن وما إلى ذلك) من قبل القناة البولية، يمكنها تحفيز خلايا القناة البولية، إطلاق عوامل مسببة للمرض (مثل بروتين النمو التحويلي β وما إلى ذلك) لتحفيز تكوين الأنسجة الضامة بين الكلية، لذا فإنه من الضروري أن يتم التحكم في ارتفاع ضغط الدم بشكل صارم للمرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الكلوي المصحوب بالبروتين البولي.

　　منع أو علاج المرض الأساسي للكلى هو مفتاح منع ارتفاع ضغط الدم الكلوي. يُنصح بتناول الأطعمة النباتية، حيث يمكن أن يخفض ضغط الدم لمرضى ارتفاع ضغط الدم. لذلك، يجب أن تكون طعام مرضى ارتفاع ضغط الدم خفيفًا، غنيًا بالفيتامينات، الألياف، الكالسيوم، الدهون القليلة، الكوليسترول القليلة. يجب أن يكون إجمالي الدهون أقل من إجمالي السعرات الحرارية.30، البروتين يشكل نسبة من السعرات الحرارية15، يُنصح بتناول الحبوب القديمة، والحبوب المختلفة، والخضروات الطازجة، والفواكه، منتجات الحبوب، اللحوم الخالية من الدهن، الأسماك، الدجاج، ويُنصح باستخدام الزيوت النباتية، وتجنب استهلاك الزيوت النباتية، والأطعمة الدهنية، والسكر، والبهارات، والشاي القوي، والقهوة.

　　بناءً على اختلاف تغيرات الكلى الحقيقية، تكون الفحوصات المخبرية لها خصائص مختلفة، مثل التهاب الكلية الحاد: وجود دم في البول، بروتين في البول مصحوبًا بمستوى قصير من الكبريتات النيتروجينية، التهاب الكلية المزمن: وجود بروتين كبير في البول، غالبًا ما يكون هناك خلايا دموية وأشكال صغيرة، ظهور فقر الدم وفقدان وظيفة الكلى، التهاب المثانة البولية المزمن: وجود تاريخ للإصابة بعدوى المسالك البولية، وجود بروتين قليل أو متوسط في البول، خلايا دموية قليلة وأشكال صغيرة، نتيجة إيجابية للزراعة البكتيرية.

　　1، البصمة البصرية للكلى:يظهر أن الكلى الحقيقية تحتوي على تغيرات واسعة النطاق، وتنحيف قشرة الكلى، والخ. تتوفر خصائص تغيرات التصوير الشعاعي الخاصة بمرض الأساس

　　2، العين السفلية:يمكن أن تحدث تغييرات مثل نزيف شبكية العين، التسرب، وتورم الشبكية

　　مبادئ التغذية العلاجية للمرضى المصابين بمرض ارتفاع ضغط الدم مصحوبًا بأمراض الكلى

　　1، التحكم في إمدادات الثلاثة مكونات غذائية الرئيسية

　　من حيث استهلاك الكربوهيدرات والسعرات الحرارية، يجب أن لا تزيد الوزن عن الحد الاعتيادي؛ استهلاك الدهون، يجب استهلاك الزيوت النباتية، وتجنب استهلاك الدهون الحيوانية؛ كمية البروتين التي يتم استهلاكها يجب أن يتم تعديلها بناءً على الحالة، مثل أن يكون الكلى طبيعية، ويتفق على فقدان البروتين الكبير في البول، يجب تقديم الأطعمة الغنية بالبروتين الجيد، مثل الحليب، البيض، اللحوم الخالية من الدهن، الأسماك؛ إذا كان هناك انخفاض في وظيفة الكلى، يجب تقييد استهلاك البروتين، يمكن استهلاك 0.5～0.8جرام/للرطل.

　　2، التحكم في استهلاك الملح

　　كمية الصوديوم التي يتم استهلاكها يوميًا، بما في ذلك محتوى الصوديوم في الطعام، يجب أن تُضبط3～5جرامًا.

　　3، تناول كميات كبيرة من الأطعمة التي تخفض ضغط الدم، تزيد من إدرار البول وتزيل الدهون

　　أطعمة لها تأثير إدرار البول، مثل الكوسا، الكوسة، الأرز، الفاصوليا الحمراء، زهور القمح، والخ. أطعمة لها تأثير خفض ضغط الدم، غالبًا ما تحتوي على كميات عالية من البوتاسيوم والكالسيوم، مثل الفطر، الفطر، اللوتس، الشيفون، السلطة البحرية، البحرية، السلطة الخضراء تحتوي على كميات عالية من البوتاسيوم؛ مثل السبانخ، البقدونس، الزيتون، السلطة، الجمبري، المأكولات البحرية، والجمبري تحتوي على كميات عالية من الكالسيوم. أطعمة لها تأثير خفض الكوليسترول، مثل الحليب، الفول، الفول السوداني، الذرة، القمح، الشوفان، بذور السمسم، الفول السوداني، الفطر، الفطر، السبانخ، الثوم، البصل، الجزر، السلطة البحرية، الشاي.

　　4، التوقف عن التدخين وتجنب شرب الكحول بكميات زائدة

　　مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين بأمراض الكلى يجب التوقف عن التدخين وتجنب شرب الكحول بكميات زائدة. يجب تحديد الكمية المناسبة من السعرات الحرارية بناءً على الحالة، وعادة ما تكون بناءً على الحفاظ على الوزن المثالي. نظرًا لأن هؤلاء المرضى عادة ما يكون لديهم اضطرابات في عملية التمثيل الغذائي للدهون، لذا فإن تقليل استهلاك الدهون ليس فقط يساعد في التحكم في السعرات الحرارية، بل يمكن أيضًا تحسين اضطرابات التمثيل الغذائي. يجب على المريض تحليل نظام الطعام تحت إشراف الطبيب، تغيير العادات الغذائية السيئة، وتقييد بعض الأطعمة، حتى يمكن الالتزام بمعايير التغذية وتحسين جودة الحياة.

　　، العلاج

　　عندما يحدث ارتفاع ضغط الدم بسبب أمراض الكلى المختلفة، تكون المبادئ العلاجية متشابهة.

　　1، تحكم في استهلاك الماء والملح:لخفض حجم الدم، ولكن يجب الانتباه إلى أن خفض حجم الدم بشكل مفرط يمكن أن يزيد من سوء وظيفة الكلى.

　　2، مدرات الماء:المدرات المائية هي الأدوية العادية، ولكن عندما يصل معدل الترشيح الكبيبي إلى30مل/عندما يصل إلى الحد الأدنى، يقلل تأثير المدرات المائية بشكل كبير، ويجب استبدالها بمدرات الماء مثل فوروسيميد (السرعة) وإيتاكانات (الأسيد الصوديوم)، ويجب أن تكون المدرات الكلوية المحتوية على الصوديوم ممنوعة عند وجود نزف الكلى.

　　3، خفض ضغط الدم:استخدام مركبات مانع أنزيم تحويل الأنجيوتنسين (ACEI) ومضادات التشنج الكالسيوم في ارتفاع ضغط الدم الكلوي، قد لاقى اهتمامًا واسعًا. يمكن أن تمنع مركبات ACEI تدمير الأنجيوتنسين الثاني والبروتينات، وتوسع الأوعية الدموية الصادرة، وتخفف من زيادة ضغط الكلى الداخلية، وتقلل من ضرر الكلى. كاتوبريل مفيد جدًا في ارتفاع ضغط الدم الشديد. يمكن أن تكون مركبات مثل هيدرالازين (هيدرالازين) ومينوديال (مينوديال) فعالة أيضًا في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم المرتبط بعدم كفاية وظيفة الكلى.

　　4، غسيل الدم:بالنسبة للفشل الكلوي الذي لا يستجيب للعلاج الدوائي، غالبًا ما يكون الاعتماد على غسيل الدم، ولا يجب التوقف عن تناول أدوية خفض ضغط الدم أثناء غسيل الدم، ويكون تأثير مينوديال مرضيًا.

　　النتائج المتوقعة

　　نزف الكلى المزمن ونزف الكلى الحقيقي عادة ما يشيران إلى نتائج سيئة. باستخدام أدوية خفض ضغط الدم العادية يمكن خفض مقاومة الأوعية الدموية المحيطة، ولكن لا يمكن أن يقلل دائمًا من مقاومة الأوعية الدموية داخل الكلى. يمكن أن يصل العلاج المضاد للتشنج الدائم إلى إصلاح تلف الأوعية الدموية الصغيرة، ويكون له تأثير معين في منع مضاعفات القلب والأوعية الدموية، ولكن تأثير خفض ضغط الدم سيء. يمكن أن يقلل الأدوية المضادة للتشنج مثل نيفنديابين والأنجيوتنسين من ضغط الدم، ولكن يمكن أن يزيد من مقاومة الأوعية الدموية الصادرة، مما يزيد من ضغط الكلى الداخلية، مما يضر بحماية وظيفة الكلى. يُعتقد الآن أن مركبات مانع أنزيم تحويل الأنجيوتنسين (ACEI) لا تقلل فقط من مقاومة الأوعية الدموية المحيطة، بل أيضًا تمنع أنزيم الأنجيوتنسين في الأنسجة-نظام الأنزيمات الأنجيوتنسينية، يقلل من تدمير البروتينات في الأنسجة، ويعمل على منع سمك جدران الأوعية الدموية وزيادة نسيج العضلات الليفية. في السنوات الأخيرة، استخدمت مركبات المانعين للأنجيوتنسين الثاني بمفردها أو مع مركبات المانعين للأنجيوتنسين الألفا (ACE)، وكان لها تأثير جيد. يمكن إجراء استئصال الكلى بوجود الأعراض التالية: ① تغير في الكلى الجانبية؛ ② وظيفة الكلى المريضة ليست كافية لتغطية وظيفة الكلى الكلية.20٪؛ ③ ارتفاع ضغط الدم يصعب التحكم فيه؛ ④ التهابات المسالك البولية التي ت复发.