妊娠と慢性腎上腺皮質機能低下症

　　一、発病原因

　　1、慢性副腎皮質破壊が最も多く、アディソン病を引き起こす原因です。解放後、中国では結核が顕著に減少しました。したがって、この病気の患者も相応に減少しました。その他、梅毒、真菌感染なども副腎皮質の破壊を引き起こすことがあります。血管疾患、血栓、栓子が血液供給を阻害したり、両側皮質出血後の変化なども副腎皮質の破壊を引き起こすことがあります。

　　2、特発性副腎皮質萎縮も重要な原因の一つであり、自己免疫に関連しています。

　　3、副腎腫瘍が副腎次全切除または全切除を施行した場合。

　　4、先天性副腎皮質発達不全など。

　　二、発病機構

　　副腎皮質が生成する主なホルモンは、コルチコステロイド、アルドステロン、デヒドロエピアンドロステロンです。副腎皮質機能低下時、糖、塩皮质ホルモンが分泌不足になり、患者の尿、汗、唾液、消化管のナトリウムの排泄が増え、カリウムの排泄が減少します。これにより、低血清濃度のナトリウム、塩素および高血清濃度のカリウムが生じます。体が尿をよく濃縮できないため、電解質のバランスが崩れ、重症の脱水、血容量の低下、低血圧、循環虚脱が引き起こされます。コルチコステロイドの不足は、タンパク質、脂肪、炭水化物の代謝異常および重症のインスリン過敏症を引き起こし、低血糖や肝糖原の減少につながります。副腎皮質ホルモンの分泌減少は、感染、外傷などに対する抵抗力を弱めます。心筋収縮の無力さと血容量の減少により、心排出量が減少し、虚脱を引き起こします。神経、筋肉機能の低下は、衰弱を引き起こします。コルチコステロイドの減少は、下垂体ACTHの生成が増え、β-リポプレナーゼの上昇を引き起こし、後者はメラノサイトを刺激し、皮膚、粘膜の色素沈着を引き起こします。

　　妊娠合併アディソン病は、アディソン病の治療を受けていない場合、副腎機能低下により不妊が引き起こされます。皮質ステロイド治療を受けると、妊娠合併は少なくありません。糖代謝の異常により、特に糖質コルチコイド不足がある場合、低血糖が重くなりやすく、妊娠中の胎児は成長制限が起こりやすくなります。副腎機能の一定の蓄積がある場合、多くの妊娠中の女性は日常生活を正常に維持することができ、この病気を患っていることを知りません。しかし、分娩、出産、手術、産褥期などの一定のストレスがかかる状況で突然アディソン危機が発生し、極度の無力感、嘔吐、嘔吐、上腹部及び脊椎、腿の痛み、低体温、低血圧、末梢血管の脱力、腎機能不全などの生命を危険にさらす状況が発生します。その時点でアディソン病の診断が行われます。妊娠前の診断が重要です。Seawardら（1989年）は、1972年から合計5例の妊娠合併アディソン病の患者を収集し、そのうち1例は妊娠前に診断されていませんでした。妊娠中にアディソン危機が発生し、胎盘早期剥離と胎児死亡が報告されました。一方、Abettら（1989年）は、妊娠前にアディソン病が診断された6例の患者を報告し、全員が成功した妊娠を経験しました。胎児の予後は、母体の状態と並行関係があります。

　　妊娠中に適切な糖皮质激素の代替療法が行われなかった場合、胎児の早産や死産のリスクが増加します。軽症患者は満期出産が可能ですが、新生児の体重は通常の妊娠婦の新生児よりも平均500g低くなることがあります。これは母親の低血糖が原因です。腎上腺結核活動期や他の臓器の結核活動性を持つ場合、低熱、盗汗などの結核中毒症状が見られます。他の自己免疫性内分泌疾患を併発している場合、自己免疫性多機能不全症候群が見られます。全腺垂体機能低下を合併している場合、甲状腺や性腺機能低下が見られ、冷え性、便秘、閉経、腋毛、陰毛が薄くなります。視床下部や下垂体の占位性病変がある場合、頭痛、尿崩症、視力低下、視野欠損が見られます。

　　本疾患の典型的な症状は以下の通りです：

　　1、色素沈着は原発性患者に見られます。下垂体ACTH分泌が高くなるため、メラニン細胞刺激物も高くなり、皮膚、粘膜に色素沈着が見られます。特に摩擦部位、掌紋、乳頭、傷痕などが明らかです。二次性下垂体前葉機能低下ではこの症状は見られません。

　　2、心血管系では、半数以上の患者が血圧が90/60mmHg(12/8kPa)以下になることがあります。危機的状況では血圧が0に低下することがあります。めまい、直立性低血圧、昏倒がよくあります。

　　3、消化器系では食欲減退、塩好き、体重減少、嘔吐、嘔吐、腹部膨満、消化不良、下痢、腹痛、便秘などがあります。

　　4、神経、精神症状として筋力低下が主な症状の1つです。淡漠、疲労、倦怠感、精神異常、集中力低下、記憶力低下、易怒、多くの不眠があります。

　　5、他の高血钾、低血ナトリウム、慢性脱水、体重は5～10kg以上減少します。糖新生が弱まり、空腹時低血糖が発生することがあります。性機能が低下し、男性は勃起不全、女性は陰毛、腋毛が抜け落ち、月経が不順または閉経します。軽症患者は妊娠することができます。結核感染が原因であれば、低熱、盗汗などの症状が見られ、体質が虚弱で痩せます。他の自己免疫性疾患を併発している場合、それに応じた疾患の症状が見られます。

　　6、危機は本症の急速な悪化を示します。感染症、怪我、手術、出産などのストレス刺激下や治療の突然の中断などが原因で発病することがあります。嘔吐、嘔吐、腹痛、下痢、重篤な脱水症状、血圧低下、心拍数の速さ、脈が細く、休克、低血糖、低血ナトリウム、高熱、精神障害が見られます。緊急な救急処置が行われなければ、すぐに休克、昏睡、死亡に至ることがあります。

　　典型的な患者は痩せ細りし、皮膚粘膜の色素沈着が深まり、食欲が低下し、疲労感が増します。これに加えて、実験室検査を組み合わせて正確な診断を行う必要があります。軽症または非典型的な患者では、ストレス状態やACTH刺激後にのみ陽性の発見が行われます。

　　患者に病気の性質を理解させ、一生涯のホルモン代償療法を継続させましょう。長期的な生理的量の代償と短期的なストレス代償療法を平时に適切な基礎量の生理的必要量を補給し、合併症や手術などのストレス状態が発生した場合、危機を避けるために3～5倍以上の量を増量する必要があります。患者に持ち歩くための病気カードを作成し、連絡先と住所を記載し、迅速な治療を容易にします。

　　一、代謝紊亂で血ナトリウムが低下

　　血中のカリウムが上昇し、血清塩化物が低下し、血糖が低下し、血ナトリウム/血カリウム比が低下します。

　　二、腎上腺皮質機能試験

　　1、24時間尿中の17-ホルモンコルチコステロイド（17-OHCS）および17-ケトステロイド（17KS）の排出量は明らかに正常より低く、一般的には5mg以下、場合によっては3mg以下または接近0です。

　　2、24時間尿中の自由皮质醇は通常正常低限よりも低くなり、一般的には20μg/d以下です。

　　3、血浆17-ホルモンコルチコステロイドの濃度は通常正常低限よりも顕著に低くなります。

　　4、ACTHテストは皮質の貯蔵機能を反映できます。

　　三、血液中のリンパ球が増加

　　通常40％以上で、好酸球が増加し、通常4％以上で、絶対数も通常300×10^6/L以上です。

　　1、放射線検査では腹部の平片検査が行われます。結核が原因であれば、腎上腺領域に石灰化斑が見られます。胸部のX線検査では、時には肺結核や心臓の縮小が見られることがあります。

　　2、心電図では低電圧およびP-R、Q-T間期の延長が見られ、脳電図では広範囲のα波のゆっくりとした波が見られます。

　　3、結核の既往歴がある場合、CT検査で腎上腺が肥大または石灰化することがあります。自己免疫性の原因による場合は、腎上腺が肥大しないことがあります。

　　1、適切な食事。食事は糖質、タンパク質、ビタミンが豊富で、ナトリウム塩が多く、カリウム塩が少ないことが望ましいです。食物中の塩化ナトリウムが不足している場合は、薬片で補うことができます。電解質バランスを維持するために、毎日約10gが必要です。穀物の中でもタンパク質が豊富な食品は、特にオートミールで、タンパク質が最も高く、必須アミノ酸の組み合わせが合理で、リシンが小麦粉や米よりも多く含まれています。

　　2、ストレスを避け、危機を予防する。体力和精神の過度な疲労を避け、感染症、損傷、嘔吐、下痢などをできるだけ防止してください。

　　一、治療

　　副腎皮質機能不全の治療原則は妊娠期間外と同じです。

　　1、原因治療結核がある場合は、適切な抗結核治療を取ります。

　　2、ストレスの回避と危機の予防体力と精神的な過度の疲労を避け、感染、損傷、嘔吐、下痢などを防ぎます。

　　3、代謝紊亂の矯正食事は糖質、タンパク質およびビタミンが豊富で、ナトリウム塩が多く、カリウム塩が少ないことが望ましいです。食事中に塩化ナトリウムが不足している場合は、薬片で補給し、1日約10gが必要で、これにより電解質バランスを維持します。

　　4、内分泌代替補給妊娠期の投与量は必要最低限に抑え、ストレスが発生した場合は適宜増加します。

　　(1)コルチコステロン系ホルモン治療：①コルチゾール（コルチコステロン）：1日12.5～37.5mgのアセトアミノホルモンを経口摂取、少数の患者では1日50mgが必要な場合もあります。剂量分配は朝が大きく、午後が小さく、夕方が最小です；②コルチコステロン（ヒドロコルチコステロン）：一般的な用量は5～30mgです；③デヒドロコルチコステロン（プレドニゾロン）およびデヒドロコルチコステロン（プレドニズロン）：これらは人工合成の糖質コルチコステロンで、コルチゾールおよびコルチコステロンの構造のC1～C2位置でデヒドロ化され、糖代謝を5倍に強化できますが、塩類代謝は相対的に弱くなります。治療用量は上記のコルチゾールなどに比べて1/5程度に減少します。一般的には経口摂取で、この薬の欠点は水・塩代謝調節作用が小さいことです。

　　(2)アルドステロン系（塩類）ホルモン治療：一般的には標準的な治療として必要ではなく、アセトアミノホルモンおよび高塩食で血ナトリウムおよび血圧を正常レベルに維持できない場合や著しい体重減少がある場合にのみ使用されます。①フローロコルチコステロン：1日0.05～0.2mg経口摂取；②11-デオキシコルチコステロン：1日1～2mg、筋肉注射、1日あたり5mgを超えないことが一般的です。

　　(3)甘草流浸膏：1日20～40ml（1:4で希釈して経口摂取）、去氧コルチコステロンを代わりに水・電解質の代謝を調節することができますが、コルチゾール（またはコルチコステロン）と同時に使用するのが最善です。主成分は甘草酸で、ナトリウム、塩素および水を留め、カリウムを排出する作用があります。

　　5、妊娠と分娩期の処理妊娠早期、分娩期および産後早期の3つの期間は特に注意を払う必要があります。不適切な処理では危機が発生する可能性があります。

　　(1)妊娠早期：早孕反応として嘔吐、嘔吐、常々ナトリウム欠乏、水・塩のバランスが崩れることで血容量が減少し、血糖値が低下し、血圧が低下するなど。したがって、電解質と水分の補給に注意し、危機を防ぐためにホルモンの用量を適宜増加することが重要です。副腎皮質機能低下のある妊娠婦は、人工流産が必ずしも必要ではなく、代替療法と抗生物質治療の進歩により、一般的に予後が良好とされています。死亡率も顕著に低下しています。Cohenは1903年以前の副腎皮質機能低下のある妊娠婦の死亡率が35％、1940～1947年が18％、MeFarlaneらは1948～1955年が7％、Oslerは1956～1960年には十分な内分泌治療を受けた後、孕産婦の死亡例が全くないと報告しています。

　　(2)妊娠中期：体内のコルチゾールおよびアルドステロンが増加し、症状が改善するため、ステロイドの用量を減らすか、もしくは元の用量を維持することを提案しています。

　　(3)妊娠後期：胎盤から分泌されるエストロゲンおよびプロゲステロンレベルが上昇し、ナトリウムの貯留が少し改善する可能性があります。患者の自觉症状が改善するかもしれませんが、妊娠は副腎機能不全に対して保護作用を発揮しません。妊娠全体を通じてホルモン代替療法を適用する必要があります。治療を受けていない妊娠中の女性は、病状が進行する可能性があります。

　　(4)分娩期：体力の消耗、痛み、出血などが危機を引き起こす可能性があるため、早期に予防し、入院待機を早める必要があります。①出産問題：Oslerが報告したように、この病気を持つ妊娠中の女性の妊娠期間は対照グループに比べて13日延びるため、陣痛を避けることができれば最も理想です；②ホルモン用量：分娩時にヒドロコルチゾンを1日100～200mg増量し、分娩後も1～3日間継続し、分娩後7日以内に徐々に通常の維持量に減らします；③分娩方法：最も単純な分娩方法で分娩を終えることが最も理想です。例えば、会陰切開、第二産程の短縮など、大きな手術はすべて深刻な結果を引き起こす可能性があります。手術出産は产科指征が必要であり、剖宮産の指征を適切に広げることができます。分娩中には葡萄糖水和を補給し、出血と感染を予防する必要があります。患者はアヘン系薬物や麻酔剤に対する耐性が低いため、局所麻酔や神経遮断麻酔などの方法が適切です。アヘン系薬物を使用する場合は、半量の用量に減量することが望ましいです。

　　(5)分娩後および産褥早期：生理的な利尿、汗、低血糖が危機を引き起こす可能性があるため、水、電解質、葡萄糖およびコルチコステロイドの用量に注意する必要があります。十分な治療を受けた場合、母乳哺育を考慮することができます；新生児、特に満期産の新生児の予後は良好です。新生児は一般的に特別な処置は必要ありませんが、妊娠中に副腎皮質ステロイドが胎児に胎盤を通じて影響を与える可能性があるため、新生児が生後1～3日間に少量の可的松を投与し、副腎皮質機能不全を防ぐことができます。

　　2. 預後

　　長期的な代替療法は、そのような患者が通常の生活を維持できるようにすることができます。