Schwangerschaft mit chronischer Nebennierenkortexhypofunktion

　　Eins, Ursachen

　　1、慢性肾上腺皮质破坏肾上腺结核为造成肾上腺皮质功能减退最主要的病因，解放后中国结核明显减少，故患本病的患者亦相应减少；其他如梅毒、真菌感染也可造成肾上腺皮质破坏；血管病变如血栓、栓子阻断血液供应或双侧皮质出血后病变等也可造成。

　　2、特发性肾上腺萎缩也是另一重要原因，与自身免疫有关。

　　3、肾上腺肿瘤施行肾上腺次全或全切除后引起。

　　4、先天性肾上腺发育不全等。

　　Zwei, Pathogenese

　　Die hauptsächlichen Hormone, die von der Nebennierenkortex produziert werden, sind Cortisol, Aldosteron und Dehydroepiandrosteron. Bei einer Hypofunktion der Nebennierenkortex ist die Sekretion von Glukokortikoiden und Salzkrankheiten unzureichend, was zu erhöhtem Ausfluss von Urin, Schweiß, Speichel und Natrium im Gastrointestinaltrakt der Patienten führt, während der Ausfluss von Kalium verringert wird. Dies führt zu niedriger Serumkonzentration von Natrium, Chlor und hoher Serumkonzentration von Kalium. Da der Körper den Urin nicht gut konzentrieren kann und die Elektrolytbalance gestört ist, kann dies schwere Dehydrierung, Abnahme des Blutvolumens, niedriger Blutdruck und Kreislaufkollaps verursachen. Ein Mangel an Cortisol kann auch Störungen des Metabolismus von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten sowie eine schwere Insulin-Überempfindlichkeit verursachen, was zu niedrigem Blutzucker und Verringerung der Glykogenspeicherung in der Leber führt. Eine Verringerung der Sekretion von Nebennierenkortexhormonen schwächt die Resistenz gegen Infektionen, Verletzungen usw. Eine Schwäche des Myokards und eine Abnahme des Blutvolumens führen zu einer Verringerung des Herzauswurfsvolumens und können Erschöpfung verursachen. Eine Abnahme der Funktion des Nervensystems und der Muskeln kann auch Schwäche verursachen. Ein Mangel an Cortisol kann auch eine Zunahme der Produktion von ACTH durch die Hypophyse verursachen und β-Der Anstieg des Lipolytischen Hormons, das die Melanozyten stimulieren kann, führt zu Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute.

　　Diejenigen, die eine Kombination aus Addison-Krankheit und Adrenalkortikalexstirpation ohne Behandlung haben, leiden oft an Unfruchtbarkeit, nach der Behandlung mit Kortikosteroiden ist die Kombination mit Schwangerschaft nicht selten. Wegen der Störung des Glukometers, tritt es während der Frühgeburt häufigen hypoglykämischen Anfällen auf, insbesondere wenn es einen Mangel an Glukokortikoiden gibt, die Hypoglykämie kann verschlimmert werden, der Fötus während der Schwangerschaft hat eine verminderte Wachstumsrate. Wenn es noch eine bestimmte Reserve der Adrenalfunktion gibt, können einige Schwangere ihren normalen Alltag aufrechterhalten und nicht wissen, dass sie an dieser Krankheit leiden, und unter bestimmten Stressbedingungen wie Geburt, Entbindung, Operation und Postpartumperiode tritt plötzlich eine Addison-Krise auf, bei der extreme Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen im Oberbauch und im Rücken, Beinschmerzen, Hypothermie und Hypotonie, periphere Vasodilatation und Nierenversagen auftreten, was lebensbedrohliche Zustände verursacht, und erst dann wird die Addison-Krankheit diagnostiziert. Die Diagnose der Krankheit vor der Schwangerschaft ist für die Prognose sehr wichtig. Seaward et al.1989)gesammelt von1972ab dem Jahr zusammengefasst5Beispiel: Schwangere mit Addison-Krankheit, es gibt1Beispiel: Keine Diagnose vor der Schwangerschaft, Addison-Krise während der Schwangerschaft mit vorzeitiger Plazentalösung und Fötusverlust. Und Abett et al.1989)Bericht6Beispiel: Diagnose der Addison-Krankheit vor der Schwangerschaft, alle Schwangerschaften waren erfolgreich. Die Prognose des Fötus ist oft parallel zur Situation der Mutter.

　　Wenn während der Schwangerschaft keine angemessene Glukokortikoid-Ersatztherapie eingesetzt wird, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit von Frühgeburt und Fehlgeburt des Fötus. Schwangere mit leichten Symptomen können einen vollständigen Geburtstermin erreichen, und das Gewicht des Neugeborenen kann im Vergleich zu dem durchschnittlichen Neugeborenen einer normalen Schwangeren niedriger sein.500g, dies könnte durch niedrigen Blutzuckerspiegel der Mutter verursacht worden sein. Wenn die Krankheitsursache die Aktivitätsphase der Adrenalin-Tuberkulose oder die Aktivitätsphase der Tuberkulose anderer Organe ist, können Symptome wie subfebrile Temperatur, Nachtschweiß und andere Tuberkulosetoxizitätssymptome auftreten. Wenn es andere autoimmunische endokrine Erkrankungen gibt, kann ein Syndrom der multiplen Autoimmuninsuffizienz auftreten. Bei der Kombination mit der vollen Hypophyseninsuffizienz können Hypothyreose und Hypogonadismus auftreten, die durch Kältevermeidung, Verstopfung, Amenorrhoe, Haarausfall am Axillarsprung und am Schambein gekennzeichnet sind. Hypothalamus- oder Hypophysen-Tumoren können Kopfschmerzen, Diabetes insipidus, Sehverlust und Sehverlust verursachen.

　　Die typischen klinischen Manifestationen der Krankheit sind:

　　1Hyperpigmentierung tritt bei primären Patienten auf. Wegen der erhöhten Sekretion von ACTH durch die Hypophyse, wird auch der Melanotropin erhöht, was zu Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute führt, besonders am Reibestellen, Handlinien, Areola, Narben und anderen Orten.

　　2Bei etwa der Hälfte der Patienten kann der Blutdruck im kardiovaskulären System niedriger sein als90/60mmHg(12/8kPa), kann bei Krise auf Null sinken. Häufiges Gefühl der Schwäche, ortostatische Hypotonie, Ohnmacht.

　　3Verringerung des Appetits im Verdauungstrakt, Vorliebe für salzige Speisen, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Magen-Darm-Störungen, Durchfall, Bauchschmerzen, Verstopfung und andere.

　　4Neurologische und psychische Symptome wie Muskelschwäche sind eine der Haupterscheinungen. Trägheit, Müdigkeit, Schläfrigkeit, psychische Störungen, Unkonzentration, Gedächtnisverlust, Reizbarkeit, häufige Schlaflosigkeit.

　　5、其他高血钾、低血钠、慢性失水、体重大都减轻5~10kg以上。糖异生减弱，可发生空腹低血糖。两性性功能减退，男性阳萎，女性阴毛、腋毛脱落，月经失调或闭经。轻症患者可妊娠。如病因为结核感染，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱消瘦更严重。如伴有其他自身免疫性疾病，则可伴有相应疾病表现。

　　6、危象为本病急骤加重的表现。常于感染、创伤、手术、分娩等应激刺激下或骤然中断治疗等情况下发病。表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重脱水，血压降低，心率快，脉细弱，休克，低血糖，低血钠，高热，精神失常，如不及时抢救，可迅速发展至休克、昏迷、死亡。

　　典型患者消瘦，皮肤黏膜色素增深，食欲减退，乏力。还须结合实验室检查作出正确诊断。轻症和不典型患者仅在应激状态或ACTH刺激后才有阳性发现。

　　教育患者了解本病的性质，坚持终身激素替代治疗，包括长期生理剂量的替代和短期的应激替代治疗平时采用补充适当的基础量生理需要量；如发生并发症或实施手术等应激状态时为防止危象，必须增量3~5倍或更高的量剂。教育患者随身携带疾病卡片，注明联系人及地址，以方便及时救治。

　　一 、代谢紊乱血钠降低

　　血钾升高，血清氯化物降低，血糖趋降低，血钠/血钾比数

　　二、肾上腺皮质功能试验

　　1、24h尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)及17-酮类固醇(17KS)排出量明显低于正常，一般均在5mg以下，甚至3mg以下或接近于零。

　　2、24h尿游离皮质醇常低于正常低限，一般在20μg/d以下。

　　3、血浆17-羟皮质类固醇浓度常显著低于正常低限。

　　4、ACTH试验可反映皮质贮备功能。

　　三、血中淋巴细胞增加

　　常在40％以上，嗜酸性粒细胞增多，常在4％以上，绝对计数亦常在300×106/L以上。

　　1、放射检查腹部平片检查，由结核引起者可在肾上腺区见钙化灶。胸部X线检查有时可发现肺结核和心脏缩小。

　　2、心电图有低电压及P-R、Q-T间期延长，脑电图为广泛性的α节律慢波。

　　3、CT检查有结核史者肾上腺可增大或钙化，由自身免疫病因所致者肾上腺可不增大。

　　1、Geeignete Ernährung. Die Ernährung sollte reich an Kohlenhydraten, Proteinen und Vitaminen sein, viel Salz und wenig Kaliumsalz enthalten. Wenn der Salzgehalt von Nahrungsmitteln unzureichend ist, kann mit Tabletten ergänzt werden, täglich etwa erforderlich10g以维持电解质平衡。谷物中也是蛋白质含量高的食物，特别是燕麦，它是蛋白质含量最高，必需氨基酸组成合理，赖氨酸含量高于小麦粉和稻米。

　　2、避免应激预防危象。避免体力与精神上的过度疲劳，尽量防止感染、损伤、呕吐、腹泻等。

　　一、治疗

　　纠正肾上腺皮质功能不全的治疗原则与非妊娠期相同。

　　1、病因治疗如患有结核应采取相应的抗结核治疗。

　　2、避免应激预防危象避免体力与精神上的过度疲劳，尽量防止感染、损伤、呕吐、腹泻等。

　　3、纠正代谢紊乱饮食需富含糖类、蛋白质及维生素，多钠盐，少钾盐。如食物中氯化钠不足可用药片补充，每天约需10g以维持电解质平衡。

　　4、内分泌替代补充妊娠期用药剂量应控制在必需的最低量，遇应激时则适当增加。

　　(1)皮质醇类激素治疗：①皮质素（可的松）：每天口服醋酸可的松12.5~37.5mg，少数患者可能需每天50mg，剂量分配以晨间较大，午后较小，傍晚最小；②皮质醇（氢化可的松）：一般剂量5~30mg；③去氢皮质素（强的松）及去氢皮质醇（强的松龙）：这两者为人工合成的糖类皮质激素，于皮质素及皮质醇结构C1～C2位之间去氢后对糖代谢可加强5倍，但对盐类代谢则相对减弱，治疗剂量可比上述皮质素等相应减少至1/5，一般口服，本组药的缺点为对水盐代谢调节作用较小。

　　(2)醛固酮类（盐类）激素治疗：一般不需常规应用，除非经醋酸可的松及高盐饮食治疗后不能维持血钠及血压于正常水平或有明显消瘦者可应用。①氟氢可的松每天0.05～0.2mg口服；②11-去氧皮质酮每天1~2mg，肌内注射，一般不超过每天5mg。

　　(3)甘草流浸膏：每天20~40ml(1∶4（稀释后口服）可以替代去氧皮质酮调节水、电解质的代谢，但最好与皮质素（或皮质醇）同用，其中主要成分为甘草次酸，有滞钠、氯及水与排钾作用。

　　5、妊娠与分娩期处理妊娠早期、分娩期及产后早期，这3这一时期应特别注意，处理不当可发生危象。

　　(1妊娠早期：早孕反应如恶心、呕吐，常诱发缺钠、水盐平衡失调，以至于血容量减少，血糖下降，血压下降等。因此，应注意电解质和水分的补充，并酌情增加激素用量，以防发生危象。患有肾上腺皮质功能减退的孕妇并不一定需要进行人工流产，由于替代疗法和抗生素治疗的进展，一般认为预后良好，死亡率明显下降。Cohen报道1903年前患有肾上腺皮质功能减退的孕妇死亡率是35％1940~1947Jahr18％; MeFarlane und andere berichten1948~1955Jahr7％; Osler berichtet1956~1960 im Jahr nach ausreichender endokriner Behandlung gab es kein Todesfall bei Schwangeren und Geburtshilfen.

　　(2) Schwangerschaftszeit: Aufgrund der Zunahme der Produktion von Kortisol und Aldosteron im Körper, die Symptome verbessern, gibt es einige, die vorschlagen, die Dosis von Steroiden zu reduzieren oder auf der ursprünglichen Dosis zu behalten.

　　(3) Spätschwangerschaft: Aufgrund der erhöhten Ebenen von Östrogen und Gestagen, die von der Plazenta freigesetzt werden, kann die Salzretention möglicherweise leicht verbessert werden, und die Patienten fühlen sich besser. Aber Schwangerschaft hat keine schützende Wirkung auf die Adrenalexstase, die entire Schwangerschaft muss mit Hormonersatztherapie behandelt werden, unbehandelte Schwangere können ihre Krankheit fortschreiten lassen.

　　(4) Geburtszeit: Aufgrund der körperlichen Erschöpfung, Schmerzen, Blutungen usw. kann eine Krise auftreten, daher sollte eine Frühvorbeugung durchgeführt und frühzeitig ins Krankenhaus eingeliefert werden. ① Frage der Induktion: Osler berichtete, dass die Geburt der Schwangeren in der Gruppe der Kranken länger war als in der Kontrollgruppe13Tag, sollte versucht werden, eine Induktion zu vermeiden, eine natürliche Geburt ist am besten;② Hormonverbrauch: Am Tag der Geburt wird Hydrocortison täglich erhöht100~200mg, nach der Geburt weiter angewendet1~3Tag, nach der Geburt7) In den ersten Tagen nach der Geburt, tagsüber und nach der Geburt: Die Dosierung wird allmählich auf die normale Wartungsmenge reduziert;③ Geburtsweg: Der einfachste Weg, die Geburt zu beenden, ist die Auswahl des einfachsten Geburtswegs, wie die Zystektomie, die Verkürzung des zweiten Geburtsprozesses usw., jede größere Operation kann ernsthafte Konsequenzen haben. Der Geburtsweg sollte immer ein geburtshilflicher Indikator sein, und die Indikation für die Sectio sollte angemessen gelockert werden. Während der Geburt sollte Glucose-Natrium-Lösung zugesetzt werden, um Blutungen und Infektionen zu verhindern. Patienten haben eine schlechte Toleranz gegenüber Opioiden und Anästhetika, die Anästhesie sollte lokal oder durch Nervennarkose usw. durchgeführt werden. Wenn Opioidtherapie erforderlich ist, sollte die Dosis halbiert werden.

　　(5) Nach der Geburt und in den frühen Wochen der Schwangerschaft: Physiologische Diurese, Schwitzen, Hypoglykämie können eine Krise auslösen, daher sollte auf die Menge von Wasser, Elektrolyten, Glukose und Kortikosteroiden geachtet werden. Bei vollständiger Behandlung kann über das Stillen nachgedacht werden; Neugeborene, insbesondere vollzeitige Frühgeborene, haben ein gutes Prognose. Neugeborene benötigen in der Regel keine spezielle Behandlung, aber einige glauben, dass durch die Anwendung von Adrenalkortikosteroiden während der Schwangerschaft durch den Plazenta in den Körper des Fötus gelangen und die Funktion der Adrenalkortikalsekretion des Fötus beeinflussen können, daher sollte nach der Geburt des Neugeborenen l~3Einige Cortison kann tagsüber angewendet werden, um eine Adrenalkortikalsexstase zu verhindern.

　　Zwei, Prognose

　　Langfristige alternative Therapien können diese Patienten dabei unterstützen, ein normales Leben zu führen.