Insufficienza corticosurrenalica cronica con gravidanza

　　Causa di insorgenza

　　1e la rottura cronica della corteccia surrenalica causata dalla tubercolosi surrenalica è la causa principale della riduzione della funzione corticosurrenalica, in Cina dopo la liberazione la tubercolosi è significativamente diminuita, quindi i pazienti con questa malattia sono anche diminuiti; altre cause come la sifilide, l'infezione fungina possono anche causare la rottura della corteccia surrenalica; le lesioni vascolari come le trombi, i coaguli che bloccano il flusso sanguigno o le lesioni dopo emorragia bilaterale della corteccia possono anche causare.

　　2e atrofia surrenalica idiopatica è un'altra importante causa, correlata all'autoimmunità.

　　3e l'asportazione parziale o totale delle ghiandole surrenali per il tumore surrenalico.

　　4e insufficienza congenita della corteccia surrenalica.

　　Meccanismo di insorgenza

　　I principali ormoni prodotti dalla corteccia surrenalica sono il cortisolo, l'aldosterone e il deidroepiandrosterone. Quando la funzione della corteccia surrenalica è ridotta, la secrezione degli ormoni corticosurrenalici è insufficiente, e l'escrezione di sodio nelle urine, nel sudore, nella saliva e nel tratto gastrointestinale aumenta mentre quella del potassio diminuisce, portando a livelli sierici bassi di sodio e cloro e ad alti livelli sierici di potassio. Poiché l'organismo non può concentrare bene l'urina, unitamente al disordine dell'equilibrio elettrolitico, può causare una grave disidratazione, una riduzione del volume di sangue, una bassa pressione sanguigna e un collasso circolatorio. La carenza di cortisolo può anche causare un disordine metabolico di proteine, grassi e carboidrati e una grave ipersensibilità all'insulina, portando a ipoglicemia e riduzione del glicogeno epatico. La riduzione della secrezione degli ormoni corticosurrenalici indebolisce la resistenza all'infezione, alle ferite e a altri problemi. L'indebolimento della contrazione miocardica e la riduzione del volume di sangue possono ridurre il flusso ematico cardiaco, causando un collasso. L'indebolimento delle funzioni nervose e muscolari può causare debolezza. La riduzione del cortisolo può aumentare la produzione di ACTH ipofisario e β-L'aumento dei lipolitici, che possono stimolare le cellule melanocitarie, causando la pigmentazione della pelle e delle mucose.

　　I pazienti con insufficienza corticosurrenalica ipofisaria non trattata possono spesso causare sterilità a causa della bassa funzione surrenalica, e la gravidanza congiunta dopo la terapia con corticosteroidi è non raro. A causa dell'anomalia del metabolismo dello zucchero, è facile sviluppare ipoglicemia durante la gravidanza precoce, specialmente quando c'è una carenza di glucocorticoidi, l'ipoglicemia può aggravarsi facilmente, e il feto può sviluppare un restringimento della crescita. Quando c'è una certa riserva funzionale surrenalica, alcune donne in gravidanza possono mantenere una vita quotidiana normale e non sanno di avere questa malattia, ma possono sviluppare una crisi di Addison acuta sotto stress come il parto, il parto, l'intervento chirurgico e il periodo post-partum, e possono verificarsi sintomi come debolezza estrema, nausea, vomito, dolore alla parte superiore dell'addome e alla schiena, dolore alle gambe, ipotermia e ipotensione, debolezza del sistema vascolare periferico, insufficienza renale, ecc., che sono condizioni di vita minacciose, e la diagnosi di malattia di Addison è fatta solo in questo momento. La diagnosi pre-gravidanza di questa malattia è molto importante per il prognosi. Seaward et al (1989) raccolto1972Dal 1941 al 1982, sono stati raccolti5Casi di pazienti gravidi con Addison malattia, ci sono1Casi in cui non è stato diagnosticato prima della gravidanza, è stato diagnosticato una crisi di Addison durante la gravidanza con desiluzione placentare precoce e morte fetale. E Abett et al (1989) relazione6I casi di Addison diagnosticati prima della gravidanza hanno avuto successo in tutte le gravidanze. La prognosi del feto è spesso parallela alla condizione della madre e del feto.

　　Se non viene utilizzata una terapia sostitutiva adeguata con glucocorticoidi durante la gravidanza, aumenta la probabilità di parto prematuro e morte fetale del feto. Le gravide con sintomi lievi possono completare una gravidanza a termine, e il peso del bambino può essere significativamente inferiore rispetto ai bambini nati da madri normali.500g, che potrebbe essere causato da ipoglicemia materna. Se la causa è l'adenopatia tubercolare attiva o con altra attività tubercolare di altri organi, può presentare sintomi di tossicità tubercolare come febbre bassa, sudorazione notturna e altri sintomi. Se si verificano altre malattie autoimmuni内分泌疾病， può presentare sindrome di insufficienza multipla autoimmune. Con l'insufficienza della funzione tiroidea e sessuale della ghiandola surrenalica completa, possono verificarsi sintomi come intolleranza al freddo, stitichezza, amenorrea, rara peluria ascellare e peluria pubica. Le lesioni occupazionali ipotalamiche e ipofisarie possono causare mal di testa, sindrome di poliuria, diminuzione della vista e deficit visivo del campo visivo.

　　Le manifestazioni cliniche tipiche della malattia includono i seguenti punti:

　　1La pigmentazione è presente nei pazienti primari. A causa dell'aumento della secrezione di ACTH dell'ipofisi, l'ormone stimolante le melanociti aumenta, causando la pigmentazione della pelle e delle mucose, che è particolarmente evidente nei punti di sfregamento, linee palmari, areola mammaria, cicatrici e altri luoghi. I pazienti con insufficienza funzionale della parte anteriore dell'ipofisi secondaria non presentano questo sintomo.

　　2Nella maggior parte dei casi, la pressione sanguigna può scendere al di sotto90/60mmHg(12/8kPa), può scendere a zero durante una crisi. Spesso ci sono capogiri, ipotensione ortostatica e svenimenti.

　　3Diminuzione dell'appetito, preferenza per cibi salati, perdita di peso, nausea, vomito, gonfiore addominale, digestione lenta, diarrea, dolore addominale, stitichezza e altri sintomi.

　　4I sintomi principali includono debolezza muscolare, assenza di interesse, affaticamento, sonnolenza, disturbi mentali, difficoltà di concentrazione, diminuzione della memoria, ipersensibilità, difficoltà a dormire.

　　5Altri sintomi come iperkaliemia, iponatriemia, disidratazione cronica, perdita di peso5~10kg sopra. La gliconeogenesi è debole, può verificarsi ipoglicemia a digiuno. La funzione sessuale maschile e femminile è ridotta, la perdita dei peli pubici e ascellari nelle donne, irregolarità del ciclo o amenorrea. I pazienti lievi possono essere incinti. Se la causa è l'infezione da tubercolosi, ci sono sintomi come febbre bassa, sudorazione notturna, debolezza fisica e perdita di peso più grave. Se sono presenti altre malattie autoimmuni, possono essere associati ai sintomi delle malattie corrispondenti.

　　6La crisi è una manifestazione acuta di aggravamento della malattia. Scompare spesso sotto stimoli di stress come infezioni, traumi, interventi chirurgici, parto, ecc. I sintomi includono nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, grave disidratazione, bassa pressione sanguigna, tachicardia, polso debole, shock, ipoglicemia, iponatriemia, febbre alta, disturbi mentali. Se non viene curato in tempo, può svilupparsi rapidamente in shock, coma e morte.

　　I pazienti tipici sono magri, la pigmentazione delle mucose e della pelle è più profonda, la perdita di appetito, la debolezza. È necessario combinare con esami di laboratorio per fare una diagnosi corretta. I pazienti lievi e atipici possono avere scoperte positive solo durante lo stato di stress o dopo la stimolazione con ACTH.

　　Educare i pazienti a comprendere la natura della malattia, ad aderire alla terapia sostitutiva ormonale a vita, inclusa la sostituzione a lungo termine con dosi fisiologiche e la sostituzione temporanea di stress in caso di complicazioni o interventi chirurgici e altri stati di stress, è necessario aumentare la dose per prevenire le crisi.3~5Fino a 10 o più volte la dose. Educare i pazienti a portare con sé schede di malattia con i contatti e l'indirizzo, per facilitare l'intervento tempestivo.

　　Primo, disordine metabolico il tasso di sodio nel sangue diminuisce

　　L'elevazione del potassio nel sangue, la diminuzione del cloruro sierico, il tasso di glucosio che tende a diminuire, il tasso di sodio nel sangue/Rapporto di potassio nel sangue

　　Secondo, test di funzione corticosurrenalica

　　124h Urina17-Corticosteroidi idrossilati (17-OHCS) e17-Sterioidi ketonici (17KS) La quantità di escrezione è significativamente inferiore alla normale, di solito sotto5mg sotto, persino3mg sotto o vicino a zero.

　　224h Urina libera di cortisolo spesso sotto il limite inferiore normale, in genere20μg/d sotto.

　　3Plasma17-La concentrazione di corticosteroidi idrossilati è spesso significativamente inferiore al limite inferiore normale.

　　4Il test ACTH può riflettere la funzione di riserva corticosurrenalica.

　　Terzo, aumento dei linfociti nel sangue

　　Spesso sopra40％ sopra, aumento dei granulociti eosinofili, spesso sopra4％ sopra, il conteggio assoluto è spesso sopra300×106/L sopra.

　　1Esami di radiografia addominale, i siti di calcificazione possono essere visti nella regione surrenalica causati dalla tubercolosi. La radiografia toracica può rivelare la tubercolosi polmonare e la contrazione del cuore.

　　2L'elettrocardiogramma mostra bassa tensione e P-R, Q-Allungamento del tempo T, elettroencefalogramma con onde α generalizzate lente.

　　3La ghiandola surrenalica può aumentare o calcificarsi nei pazienti con storia di tubercolosi, ma non necessariamente in quelli con cause autoimmuni.

　　1Una dieta razionale. La dieta dovrebbe essere ricca di carboidrati, proteine e vitamine, con un alto contenuto di sale e un basso contenuto di potassio. Se il cloruro di sodio nei cibi è insufficiente, può essere integrato con compresse, circa 1-2g al giorno.10g per mantenere l'equilibrio elettrolitico. Gli alimenti a base di cereali sono anche ricchi di proteine, in particolare l'avena, che ha il contenuto di proteine più alto, la composizione degli amminoacidi essenziali è ragionevolmente bilanciata, il contenuto di lisina è superiore alla farina di grano e al riso.

　　2、避免应激预防危象。避免体力与精神上的过度疲劳，尽量防止感染、损伤、呕吐、腹泻等。

　　一、治疗

　　Il trattamento della carenza di funzione corticale surrenalica è lo stesso della non gravidanza.

　　1、病因治疗如患有结核应采取相应的抗结核治疗。

　　2、避免应激预防危象避免体力与精神上的过度疲劳，尽量防止感染、损伤、呕吐、腹泻等。

　　3、纠正代谢紊乱饮食需富含糖类、蛋白质及维生素，多钠盐，少钾盐。如食物中氯化钠不足可用药片补充，每天约需10g per mantenere l'equilibrio elettrolitico.

　　4、内分泌替代补充妊娠期用药剂量应控制在必需的最低量，遇应激时则适当增加。

　　(1)Terapia con ormoni steroidei corticosi: ①Cortisone (cortisone acetato): ogni giorno per via orale12.5~37.5mg, alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di ogni giorno50mg, la distribuzione della dose è maggiore al mattino, minore nel pomeriggio e minore nel tardo pomeriggio; ②Cortisolo (hydrocortisone): la dose in genere è5~30mg;③Deidrogenated cortisone (prednisone) e deidrogenated cortisolo (prednisolone): questi due sono ormoni glucocorticoidi sintetici, nel struttura C1～C2Dei deidrogenati possono migliorare il metabolismo dello zucchero5Forte, ma è relativamente debole nel metabolismo dei sali, la dose di trattamento può essere ridotta di circa1/5，in genere per via orale, uno dei difetti di questo farmaco è che l'effetto di regolazione del metabolismo dell'acqua e dei sali è piccolo.

　　(2)Glucocorticoidi (ormoni salini) terapia: generalmente non è necessario applicare regolarmente, a meno che non sia impossibile mantenere il sodio e la pressione sanguigna a livelli normali dopo la terapia con cortisone acetato e dieta ad alta salinità, o ci siano pazienti con dimagrimento significativo. ①Fludrocortisone ogni giorno 0.05～0.2mg per via orale;②11-Desossicorticosterone ogni giorno1~2mg, iniezione intramuscolare, in genere non superiore a ogni giorno5mg.

　　(3)Glycyrrhiza fluid extract: ogni giorno20~40ml(1∶4Dopo la diluizione, può essere somministrato oralmente), può sostituire la desossicorticosterone per regolare il metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, ma è meglio utilizzarlo insieme con la cortisone (o cortisolo), tra cui il principale componente è l'acido甘草次酸，ha l'effetto di trattenere il sodio, il cloro e l'acqua e escretare il potassio.

　　5、处理妊娠与分娩期妊娠早期、分娩期及产后早期，这3Questa fase dovrebbe essere特别注意，处理不当可发生危象。

　　(1Nella prima fase della gravidanza: le reazioni della gravidanza precoce come nausea, vomito, spesso provocano carenza di sodio, disordine dell'equilibrio idrosalino, riduzione del volume del sangue, diminuzione del glucosio nel sangue, diminuzione della pressione sanguigna e altri. Pertanto, dovrebbe essere prestata attenzione alla supplementazione degli elettroliti e dell'acqua, e l'uso di ormoni dovrebbe essere aumentato a seconda delle circostanze, per prevenire l'insorgenza di crisi. Le gravide con ipofunzione della corteccia surrenalica non devono necessariamente abortire artificialmente, poiché i progressi della terapia sostitutiva e antibiotica, generalmente si considera che il pronostico sia buono e la mortalità sia significativamente diminuita. Cohen ha riportato1903La mortalità delle gravide con ipofunzione della corteccia surrenalica prima dell'anno è35%，1940~1947Anno18%; MeFarlane et al. hanno riportato1948~1955Anno7%; Osler ha riportato1956~196Anno, dopo un trattamento sufficiente di endocrinologia, non ci sono stati casi di morte tra le madri e i neonati.

　　(2) Durante la gravidanza media: a causa dell'aumento della produzione di cortisolo e aldosterone nel corpo, i sintomi possono migliorare, alcuni sostengono di ridurre la dose di steroidi o mantenere la dose originale.

　　(3) Durante la gravidanza tardiva: a causa del aumento dei livelli di estrogeni e di progesterone secreti dal placenta, la ritenzione di sale potrebbe migliorare leggermente, i sintomi del paziente potrebbero migliorare. Tuttavia, la gravidanza non ha un effetto protettivo sulla funzione surrenalica ipoadrenica, è necessario utilizzare la terapia sostitutiva con ormoni per tutto il periodo della gravidanza, le donne incinte non trattate possono far progredire la malattia in modo progressivo.

　　(4) Durante il travaglio: a causa della perdita di forza fisica, del dolore, della sanguinazione e altri potrebbero verificarsi crisi acute, è necessario prevenire in anticipo e iniziare l'ospedalizzazione in anticipo. ① Problemi di induzione del parto: Osler ha riportato che le donne incinte con questa malattia hanno una gravidanza più lunga rispetto al gruppo di controllo13Giorno, è necessario evitare di indurre il parto, il parto naturale è l'ideale; ② dosaggio di ormoni: aumentare l'hydrocortisone ogni giorno durante il travaglio100~200mg, continuare a somministrare dopo il parto1~3Giorno, dopo il parto7) Dopo il giorno, la dose deve essere gradualmente ridotta fino alla dose di mantenimento normale; ③ metodo di parto: scegliere il metodo di parto più semplice per completare il parto, come la cesareo, la riduzione del secondo periodo di parto, ecc., qualsiasi intervento chirurgico maggiore può causare conseguenze gravi. Tutti i parti di parto devono avere indicazioni ostetriche, e le indicazioni per il cesareo possono essere allargate in modo appropriato. Durante il parto, è necessario somministrare glucosio e sale per prevenire la sanguinazione e l'infezione. I pazienti sono meno tolleranti ai farmaci oppiacei e agli anestetici, quindi è meglio utilizzare anestesi locali e anestesi nervose. Se è necessario utilizzare farmaci oppiacei, è meglio ridurre la dose a metà.

　　(5) Dopo il parto e nelle prime fasi del postpartum: la diuresi fisiologica, la sudorazione, il basso livello di zucchero nel sangue possono promuovere la sindrome acuta, quindi è necessario prestare attenzione alla quantità di acqua, sali minerali, glucosio e corticosteroidi. I pazienti trattati in modo completo possono considerare l'allattamento; i neonati, in particolare i neonati a termine, hanno una buona prognosi. I neonati di solito non richiedono trattamenti speciali, ma qualcuno pensa che, a causa dell'uso di corticosteroidi adrenali durante la gravidanza che possono entrare nel corpo del feto attraverso il placenta, influenzando la funzione corticale surrenalica del feto, i neonati nati dopo 1~3Dopo il giorno può essere applicato una piccola quantità di cortisone per prevenire la sindrome ipoadrenica.

　　Secondo, prognosi

　　Terapie sostitutive a lungo termine possono mantenere una vita normale per questi pazienti.