妊娠合并慢性肾上腺皮质功能减退

　　一、发病原因

　　1、慢性肾上腺皮质破坏肾上腺结核为造成肾上腺皮质功能减退最主要的病因，解放后中国结核明显减少，故患本病的患者亦相应减少；其他如梅毒、真菌感染也可造成肾上腺皮质破坏；血管病变如血栓、栓子阻断血液供应或双侧皮质出血后病变等也可造成。

　　2、特发性肾上腺萎缩也是另一重要原因，与自身免疫有关。

　　3、肾上腺肿瘤施行肾上腺次全或全切除后引起。

　　4、先天性肾上腺发育不全等。

　　二、发病机制

　　肾上腺皮质产生的主要激素有皮质醇、醛固酮和去氢表雄酮。肾上腺皮质功能减退时，糖、盐皮质激素分泌不足，患者的尿液、汗液、唾液及胃肠道钠的排泄增多而钾的排泄减少，导致低血清浓度的钠、氯及高血清浓度的钾。由于机体不能很好地浓缩尿液，加上电解质的平衡失调，可引起严重的脱水、血容量下降、低血压及循环虚脱。皮质醇的缺乏还可引起蛋白质、脂肪及碳水化合物的代谢紊乱以及严重的胰岛素超敏，导致低血糖和肝糖原减少。肾上腺皮质激素分泌的减少使对感染、创伤等的抵抗力减弱。心肌收缩无力及血容量的减少，使心输出量减少可引起虚脱。神经、肌肉功能的减退又可引起虚弱。皮质醇的减少可使垂体ACTH的产生增多和β-Повышение уровня липолиза, который может стимулировать меланоциты, вызывая пигментацию кожи и слизистых оболочек.

　　Беременные с сочетанием недостаточности коры надпочечников и без лечения часто страдают бесплодием из-за низкого уровня функции надпочечников. После лечения кортикостероидами сочетание беременности и гипофункции не редкость. В связи с аномалиями метаболизма глюкозы, в начале беременности часто наблюдается гипогликемия, особенно при недостатке глюкокортикоидов, что может加重 гипогликемию. Плод в период беременности может страдать от ограниченного роста. При наличии определенного резерва функции надпочечников некоторые беременные могут поддерживать нормальный образ жизни, не зная о болезни, и внезапно развить криз Аддисона под воздействием определенного стресса, например, при родах, операции и послеродовом периоде, что приводит к極кому снижению сил, тошноте, рвоте, болям в верхнем отделе живота и спине, болям в ногах, гипотермии и гипотонии, коллапсу периферических сосудов, почечной недостаточности и других угрожающих жизни состояний. В этот момент ставится диагноз синдром Аддисона. Важна диагностика заболевания до беременности для прогноза. Seaward et al (1989) собраны из1972с5Пациенты с беременностью и синдромом Аддисона, у которых есть1Не диагностированные до беременности беременные с кризом Аддисона, сопровождающимся преждевременным отслойкой плаценты и смертью плода. А в работах Abett et al (1989) доклад6У всех беременных с предварительно диагностированным синдромом Аддисона беременность прошла успешно. Прогноз плода обычно параллелен состоянию матери.

　　Если в период беременности не используется достаточное количество глюкокортикоидов для заместительной терапии, то вероятность преждевременных родов и выкидышей у плода увеличивается. Беременные с легкой формой могут родить доношенного ребенка, вес новорожденного может быть ниже, чем у новорожденных матерей с нормальным уровнем глюкокортикоидов.500g, что может быть вызвано низким уровнем глюкозы в крови матери. Если причиной является активный туберкулез надпочечников или наличие других активных туберкулезных заболеваний, могут наблюдаться низкая температура, потливость и другие симптомы интоксикации туберкулезом. При наличии других аутоиммунных эндокринных заболеваний может наблюдаться аутоиммунный полисиндром недостаточности. При сочетании с гипофункцией всех долей гипофиза可能出现 гипофункция щитовидной и половых желез, проявляющаяся страхом перед холодом, запором, аменореей, редким оволосением подмышек и гениталий. При наличии опухоли гипоталамуса или гипофиза могут наблюдаться головные боли, диабетическая полидипсия, снижение зрения и дефект поля зрения.

　　Типичное клиническое проявление заболевания включает следующие моменты:

　　1Пигментация наблюдается у пациентов с первичным заболеванием. В связи с увеличением секреции ACTH гипофиза, уровень меланотропина также увеличивается, что приводит к пигментации кожи и слизистых оболочек, особенно明显的 в местах трения, на ладонях, ареоле сосков, рубцах и т.д. У пациентов с вторичным гипофункцией передней доли гипофизаsuch symptoms are absent.

　　2В системе кровообращения у более чем половины пациентов артериальное давление может быть ниже90/60mmHg(12/8kPa), в случае кризиса может降到零. Часто наблюдается головокружение, ортостатическая гипотония, обмороки.

　　3Снижение аппетита в системе пищеварения, предпочтение соленой пищи, снижение веса, тошнота, рвота, вздутие живота, дисбактериоз, диарея, боли в животе, запор и т.д.

　　4Одним из основных симптомов является мышечная слабость, связанная с нервной и психической деятельностью. Безразличие, утомляемость, сонливость, психическое помешательство, снижение концентрации внимания, снижение памяти, чрезмерная возбудимость, частые бессонницы.

　　5Другие состояния с высокой концентрацией калия в крови, низкой концентрацией натрия, хронической дегидратацией, снижением веса5~10kg и выше. У减弱енного глюконеогенеза может развиться гипогликемия натощак. Ухудшение половой функции у обоих полов, импотенция у мужчин, выпадение волос на лобке и подмышками у женщин, нарушения менструального цикла или аменорея. Легкие пациенты могут забеременеть. Если причиной является туберкулезная инфекция, часто наблюдаются такие симптомы, как низкая температура, потливость, слабость и значительное похудание. Если присутствуют другие аутоиммунные заболевания, могут возникать соответствующие симптомы заболеваний.

　　6Кризис - это急剧加重的表现。Часто развивается под воздействием стрессовых стимулов, таких как инфекции, травмы, операции, роды и внезапное прекращение лечения и т.д. Симптомы включают тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, тяжелую дегидратацию, снижение артериального давления, быстрый пульс, слабый пульс, шок, гипогликемию, гипонатриемию, лихорадку, психические расстройства. Если не предпринять своевременные меры по спасению, состояние может быстро развиться до шока, комы и смерти.

　　Типичные пациенты худеют, кожа и слизистые оболочки темнеют, уменьшается аппетит, слабость. Необходимо также проводить лабораторные исследования для правильной диагностики. Легкие и атипичные пациенты имеют положительные результаты только при стрессе или после стимуляции ACTH.

　　Обучите пациентов понимать природу заболевания, продолжать пожизненную гормональную замену, включая долгосрочную замену физиологическими дозами и кратковременную замену при стрессе. В повседневной жизни следует использовать补充适当的基础 физической потребности; при развитии осложнений или проведении операций и других стрессовых состояний для предотвращения кризов необходимо увеличить дозу3~5Кратности или выше. Обучите пациентов носить с собой карту заболевания, на которой указаны контактные данные и адрес, чтобы можно было своевременно оказать помощь.

　　Первое, нарушение обмена веществ снижение уровня натрия в крови

　　Повышение уровня крови калия, снижение уровня хлорида в сыворотке, снижение уровня глюкозы, снижение уровня натрия в крови/Коэффициент крови калия

　　Второе, тест функции коры надпочечников

　　124h моча17-гидрокортикоиды (17-OHCS) и17-Кетостероиды (17KS) выделение明显 ниже нормы, обычно в5mg и ниже, даже3mg и ниже или接近 нулю.

　　224h моча свободного кортикостероида часто ниже нижней границы нормы, в среднем20μg/d и ниже.

　　3Плазма17-Концентрация гидрокортикоидов часто значительно ниже нижней границы нормы.

　　4ACTH-тест может отражать функциональные резервы коры надпочечников.

　　Третье, увеличение лимфоцитов в крови

　　Часто в40％ и выше, увеличение эозинофилов, часто в4％ и выше, абсолютное количество также часто выше300×106/L и выше.

　　1Рентгенография живота, при туберкулезе могут быть кальцинаты в области надпочечников. Рентгенография груди может иногда выявлять туберкулез легких и уменьшение сердца.

　　2ЭКГ с низким напряжением и P-R, Q-Пролонгация интервала T, ЭЭГ проявляется широким α-ритмом медленных волн.

　　3CT-сканирование у пациентов с туберкулезной историей может увеличить или кальцифицировать надпочечники, а у пациентов с аутоиммунной этиологией надпочечники могут не увеличиваться.

　　1Рациональное питание. Питание должно быть обогащено углеводами, белками и витаминами, содержать много натрия, но мало калия. Если в пище недостаточно хлорида натрия, можно補充药片，每天大约需要10г для поддержания баланса электролитов. В зерновых также содержится много белков, особенно в овсяной крупе, которая содержит наибольшее количество белков, имеет оптимальный состав незаменимых аминокислот, содержание лизина выше, чем в пшеничной муке и рисе.

　　2Избегать стресса для предотвращения кризиса избегать чрезмерного физического и психического напряжения, стараться предотвратить инфекции, травмы, рвоту, диарею и т.д.

　　第一、治疗

　　Принципы лечения недостаточности коры надпочечников не отличаются от таковых в не беремен

　　1Лечение причин: если у вас есть туберкулез, следует проводить соответствующее лечение туберкулеза.

　　2Избегать стресса для предотвращения кризиса избегать чрезмерного физического и психического напряжения, стараться предотвратить инфекции, травмы, рвоту, диарею и т.д.

　　3Питание должно быть обогащено углеводами, белками и витаминами, содержать много натрия и мало калия. Если в пище недостаточно хлорида натрия, можно использовать таблетки для補充, в день примерно нужно10г для поддержания баланса электролитов.

　　4Дозировка лекарств для заместительной терапии в период беременности должна контролироваться на минимально необходимом уровне, при стрессе следует увеличивать.

　　(1)Гормональная терапия кортикостероидами: ①Кортикостероид (кортизол): ежедневно перорально ацетилсалициловая кислота12.5~37.5мг, у некоторых пациентов может потребоваться每天50 мг, доза распределена так, что утренняя доза больше, а вечерняя меньше; ②Кортизол (гидрокортизон): обычно дозировка5~30 мг; ③Дегидрокортизон (преонал) и дегидрокортизол (преонал): эти два препарата являются искусственно синтезированными глюкокортикоидами, они синтезированы на основе кортизона и кортизола в структуре C1～C2Углеродного атома между ними после гидрирования может усиливать метаболизм сахара5Кратное, но относительно слабое влияние на обмен солей, терапевтические дозы можно уменьшить по сравнению с перечисленными кортикостероидами и т.д. до1/5Обычно перорально, недостатком этой группы препаратов является их малое влияние на регуляцию обмена воды и солей.

　　(2)Гормональная терапия醛固酮类(盐类)激素：в большинстве случаев не требуется стандартное применение,除非 после лечения ацетилсалициловой кислотой и высокосолевой диетой не удается поддерживать уровень натрия и артериальное давление на нормальном уровне или есть значительное похудание. ①Флуидрокортизон ежедневно 0.05～0.2мг перорально; ②11-Дезоксикутерон ежедневно1~2мг, внутримышечно, обычно не более 1 раза в день5мг.

　　(3)Экстракт корня солодки: ежедневно20~40 мл (1∶4После разведения внутрь), может заменить дезоксикутерон в регулировании метаболизма воды и электролитов, но лучше использовать его вместе с кортизоном (или кортизолом), в котором основным компонентом является глицирризиновая кислота, которая обладает способностью задерживать натрий, хлор и воду, а также выводить калий.

　　5Обработка в период беременности и родов: обработка на ранних сроках беременности, в родах и в ранний послеродовой период, это3Этот период требует особого внимания, неправильное лечение может привести к развитию катастрофической ситуации.

　　(1На ранних сроках беременности: ранние симптомы беременности, такие как тошнота, рвота, часто вызывают дефицит натрия, нарушение водно-солевого баланса, что приводит к уменьшению объема крови, снижению уровня глюкозы и артериального давления. Поэтому следует уделять внимание补充电解тов и жидкости, а также酌情增加激素用量, чтобы предотвратить развитие катастрофической ситуации. Беременные с гипофункцией коры надпочечников не обязательно должны проходить искусственное прерывание беременности, так как благодаря прогрессу заместительной терапии и антибиотикотерапии, в настоящее время считается, что прогноз благоприятный, а смертность значительно снизилась. По данным Cohen,1903Рождаемость беременных с гипофункцией коры надпочечников до года составляет35%,1940~1947год18%; MeFarlane и др. сообщали1948~1955год7%; Osler сообщал1956~1960 года, после достаточного эндокринного лечения, не было ни одного случая смерти у беременных и рожениц.

　　(2) Во втором триместре беременности: из-за увеличения выработки кортизола и альдостерона в организме, симптомы могут улучшиться, и некоторые считают, что можно уменьшить дозу стероидов или поддерживать прежнюю дозу.

　　(3) В третьем триместре беременности: из-за повышения уровня эстрогена и прогестерона, выделенных плацентой, задержка соли может略有 улучшиться, и пациенты могут чувствовать улучшение своих симптомов. Но беременность не защищает от недостаточности функции коры надпочечников, и в течение всего периода беременности необходимо применять гормональную заменительную терапию; беременные женщины, не получающие лечение, могут усугубить свою болезнь.

　　(4) Период родов: из-за физического истощения, боли, кровотечения и других факторов может развиться криз, поэтому необходимо заранее предотвратить его, заранее госпитализировать для родов.① Вопросы о прерывании родов: Osler сообщал, что беременные женщины с этой болезнью имеют более длительный период беременности, чем в контрольной группе13дней, следует尽量避免催产， естественные роды наиболее идеальны;② доза гормонов: в родах увеличивают гидрокортизон每天100~200 мг, продолжать применять после родов1~3дней, после родов7) Внутрь постепенно уменьшают до нормы поддерживающей дозы;③ родовой путь: выбирают наиболее простой родовой путь для завершения родов, например, разрез промежности, укорочение второго периода родов и т.д.; любая большая операция может привести к серьезным последствиям. Любая операция, связанная с родами, должна иметь показания к гинекологии, показания к кесареву сечению можно расширить. В процессе родов следует補充葡萄糖盐水，预防出血 и инфекция. Пациенты с низкой耐受ностью к опиатовым препаратам и анальгетикам, анестезия должна быть местной или нервной блокадой. Если необходимо применять опиаты, следует уменьшить дозу наполовину.

　　(5) После родов и в ранний послеродовой период: физиологическое диурез, потоотделение, гипогликемия могут способствовать развитию кризиса, поэтому应注意水量、电解质、葡萄糖和皮质激素的用量问题。Пациенты, получающие адекватное лечение, могут рассмотреть возможность грудного вскармливания; новорожденные, особенно доношенные, имеют благоприятный прогноз. В большинстве случаев новорожденным не требуется специального лечения, но некоторые считают, что из-за того, что кортикостероиды, применяемые беременными妇女在孕期可以通过 плаценту проникать в организм плода и влиять на функцию коры надпочечников плода, новорожденные рождаются с риском развития кризиса в возрасте от 1 до3Внутрь можно применять небольшое количество кортизона, чтобы предотвратить недостаточность функции коры надпочечников.

　　II. Прогноз

　　Долгосрочная альтернативная терапия может поддерживать нормальную жизнь для таких пациентов.