Insuficiência adrenal cortical crônica associada à gravidez

　　Um, causa da doença

　　1A destruição crônica da glândula suprarrenal pela tuberculose é a principal causa de insuficiência da glândula suprarrenal, após a libertação, a tuberculose na China diminuiu significativamente, portanto, o número de pacientes com essa doença também diminuiu; outras como sífilis, infecção fúngica também podem causar a destruição da glândula suprarrenal; doenças vasculares como trombose, obstrução de coágulos de sangue que bloqueiam o suprimento sanguíneo ou lesões após a hemorragia bilateral da glândula suprarrenal também podem causar.

　　2A atrofia adrenal idiopática também é uma outra importante causa, relacionada à imunidade autoimune.

　　3A realização de uma reseção subtotal ou total de tumores adrenais pode causar.

　　4Desenvolvimento adrenal congênito e outros.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　Os hormônios principais produzidos pela glândula suprarrenal são o cortisol, aldosterona e deidroepiandrosterona. Quando a função da glândula suprarrenal é reduzida, a secreção de hormônios corticosteróides e salina é insuficiente, resultando em uma excreção aumentada de sódio nas urinas, suor, saliva e intestinos, e uma redução na excreção de potássio, levando a uma baixa concentração sérica de sódio e cloreto e uma alta concentração sérica de potássio. Devido à falta de capacidade do organismo de concentrar bem a urina, juntamente com desequilíbrio eletrolítico, pode ocorrer desidratação grave, queda da volume sanguíneo, hipotensão e falência circulatória. A falta de cortisol também pode causar desordens no metabolismo de proteínas, gorduras e carboidratos, além de hipersensibilidade grave à insulina, levando a hipoglicemia e redução de glicogênio hepático. A redução da secreção de hormônios suprarrenais pode debilitar a resistência ao infecções, traumas e outros. A fraqueza da contração cardíaca e a redução do volume sanguíneo podem resultar em falência. A redução das funções nervosas e musculares pode causar fraqueza. A redução do cortisol pode aumentar a produção de ACTH pela pituitária e β-O aumento da lipolítica, que pode estimular as células melanocíticas, resultando em pigmentação da pele e mucosas.

　　Gestação combinada com insuficiência adrenal cortical, pacientes não tratados devido à baixa função adrenal frequentemente resultam em esterilidade, após o tratamento com corticosteroides, a gravidez combinada não é raro. Devido à anormalidade da glicose, é fácil desenvolver hipoglicemia no início da gravidez, especialmente quando há deficiência de cortisol glicocorticoide, a hipoglicemia pode ser agravada, e o feto no período de gravidez pode desenvolver restrição de crescimento. Quando ainda há certa reserva de função adrenal, algumas grávidas podem manter uma vida diária normal, sem saber que têm essa doença, e sob certas pressões, como o parto, o parto, a cirurgia e o período pós-parto, podem ocorrer de repente crises de Addison, que são extremamente fracos, náusea, vômito, dor no abdômen e na coluna, dor nas pernas, hipotermia e hipotensão, falência renal periférica, situação de perigo de vida, neste momento, a doença de Addison é diagnosticada. O diagnóstico prévia da doença é muito importante para o prognóstico. Seaward et al. (1989) coletados1972A partir de5Exemplo: gestantes com doença de Addison, têm1Exemplo: gestantes que não foram diagnosticadas préviamente desenvolveram crises de Addison durante a gravidez, com descolamento prematuro do placenta e morte fetal. Enquanto Abett et al. (1989) relatado6Exemplo: todos os diagnósticos pré-gestação de doença de Addison obtiveram sucesso na gravidez. O prognóstico fetal geralmente está relacionado de forma paralela ao estado da mãe e da grávida.

　　Se não for utilizado um tratamento substitutivo adequado de cortisol glicocorticoide durante a gravidez, a probabilidade de parto prematuro e morte fetal do feto aumenta. Gestantes leves podem completar o parto a termo, e o peso do bebê pode ser significativamente menor do que o de gestantes normais500g, isso pode ser devido à hipoglicemia materna. Se a causa for a atividade da tuberculose adrenal ou a atividade tuberculosa de outros órgãos, pode apresentar febre baixa, suores noturnos e outros sintomas de intoxicação tuberculosa. Se houver outras doenças imunológicas autoimunes, pode apresentar síndrome de falência múltipla autoimune. Com a insuficiência da glândula pituitária total, pode haver insuficiência tireoide e gonadal, manifestada por aversão ao frio, constipação, amenorreia, pêlos axilares e pêlos pubianos escassos. Lesões de massa na hipotálamo ou hipófise podem causar cefaleia, síndrome de diabetes insipidus, diminuição da visão e deficiência de campo visual.

　　As manifestações clínicas típicas da doença incluem os seguintes pontos:

　　1A pigmentação da pele é observada em pacientes primários. Devido ao aumento da secreção de ACTH da pituitária, o melanotropina também aumenta, resultando em pigmentação da pele e mucosas, especialmente evidente em áreas de fricção, palmar, areola mamária, cicatrizes e outros. Pacientes com insuficiência hipofisária anterior secundária não apresentam esse sintoma.

　　2Aproximadamente metade dos pacientes com sistema cardiovascular podem ter pressão arterial baixa90/60mmHg(12/8kPa), durante a crise pode cair para zero. Comuns são a tontura, hipotensão ortostática e síncope.

　　3A diminuição do apetite gastrointestinal, predileção por alimentos salgados, perda de peso, náusea, vômito, distensão abdominal, dispepsia, diarreia, dor abdominal, constipação e outros.

　　4A fraqueza muscular, manifestações neurológicas e psicológicas são um dos principais sintomas. Letargia, fadiga, sono excessivo, desordem mental, falta de concentração, perda de memória, irritabilidade, insônia frequentes.

　　5Outros sintomas incluem hiperkaliemia, hiponatremia, desidratação crônica, perda de peso significativa.5~10kg acima. A gliconeogênese diminui, pode ocorrer hipoglicemia em jejum. A função sexual de ambos os sexos diminui, impotência masculina, queda dos pêlos pubianos e axilares nas mulheres, desordens menstruais ou amenorreia. Pacientes leves podem engravidar. Se a causa for infecção tuberculosa, geralmente há febre baixa, suores noturnos e outros sintomas, e a perda de peso é mais grave. Se houver outras doenças imunológicas autoimunes, podem haver manifestações correspondentes dessas doenças.

　　6As crises são manifestações de agravamento agudo da doença. Geralmente ocorrem sob estímulos de estresse como infecção, trauma, cirurgia, parto, etc., ou quando o tratamento é interrompido abruptamente. Os sintomas incluem náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, desidratação grave, queda da pressão arterial, taquicardia, fraqueza, choque, hipoglicemia, hiponatremia, febre alta, desordens psicológicas, e se não forem tratados a tempo, podem rapidamente progredir para choque, coma e morte.

　　Os pacientes típicos perdem peso, a pigmentação da pele e das mucosas aumenta, a apetite diminui, ficam letárgicos. É necessário combinar exames laboratoriais para fazer um diagnóstico correto. Pacientes leves e atípicos podem apresentar achados positivos apenas durante o estado de estresse ou após estímulo de ACTH.

　　Eduque os pacientes sobre a natureza da doença, mantenham o tratamento de substituição hormonal de vida toda, incluindo substituição a longo prazo de doses fisiológicas e substituição de estresse de curto prazo; no caso de complicações ou cirurgias e outros estados de estresse, é necessário aumentar a dose para evitar crises.3~5Quantidades ou maiores. Eduque os pacientes a carregar cartões de doença com contato e endereço, para facilitar a atenção médica oportuna.

　　Primeiro, desordem metabólica, a concentração de sódio no sangue diminui

　　O potássio no sangue aumenta, o cloreto sérico diminui, a glicose tende a diminuir, o sódio no sangue/Rácio de potássio no sangue

　　Segundo, teste de função da皮质 suprarrenal

　　124A urina de17-Cortisol hidroxiado (17-OHCS) e17-Cetonas de esteroide (17A taxa de excreção de KS) está significativamente abaixo do normal, geralmente em5mg abaixo, até mesmo3mg abaixo ou próximo a zero.

　　224A urina livre de cortisol geralmente está abaixo do limite inferior normal, geralmente em20μg/d abaixo.

　　3A plasma17-A concentração de cortisol hidroxiado geralmente está significativamente abaixo do limite inferior normal.

　　4O teste de ACTH pode refletir a função de armazenamento da corticosterona.

　　Terceiro, aumento dos linfócitos no sangue

　　Geralmente em40％ acima, com aumento de neutrófilos eosinófilos, geralmente em4％ acima, o número absoluto também geralmente está acima de300×106/L acima.

　　1A radiografia abdominal pode mostrar calcificações na área suprarrenal causadas por tuberculose. A radiografia de tórax pode revelar tuberculose pulmonar e o coração pode diminuir de tamanho.

　　2A eletrocardiograma pode mostrar baixa voltagem e P-R, Q-Prolongamento do intervalo T, EEG com ondas lentas de ritmo α generalizado.

　　3A glândula suprarrenal pode aumentar ou calcificar em pacientes com história de tuberculose, e pode não aumentar em casos causados por causas imunológicas autoimunes.

　　1A dieta deve ser equilibrada, rica em hidratos de carbono, proteínas e vitaminas, com alta quantidade de sais de sódio e baixa quantidade de sais de potássio. Se a quantidade de cloreto de sódio nos alimentos for insuficiente, pode ser suplementada com comprimidos, cerca de 39 vezes por dia.10g para manter o equilíbrio eletrolítico. Os cereais também são alimentos ricos em proteínas, especialmente o aveia, que é a mais rica em proteínas, com uma composição razoável de aminoácidos essenciais, com mais lisina do que a farinha de trigo e o arroz.

　　2、evitar o estresse para prevenir crises Evitar o esforço físico e mental excessivo, tentar evitar infecções, lesões, vômitos, diarreia e outros.

　　Primeiro, o tratamento

　　Os princípios de tratamento para a deficiência adrenal cortical não gravídica são os mesmos.

　　1、tratamento da causa Se houver tuberculose, deve ser adotado o tratamento antituberculoso correspondente.

　　2、evitar o estresse para prevenir crises Evitar o esforço físico e mental excessivo, tentar evitar infecções, lesões, vômitos, diarreia e outros.

　　3、correção da disfunção metabólica A dieta deve ser rica em carboidratos, proteínas e vitaminas, com sal de sódio em abundância e pouco potássio. Se o cloreto de sódio for insuficiente nos alimentos, pode ser suplementado com pílulas, aproximadamente10g para manter o equilíbrio eletrolítico.

　　4、uso de medicamentos durante a gravidez a dose deve ser controlada no nível mais baixo necessário, aumentada conforme necessário durante o estresse.

　　(1)Terapia hormonal com cortisol: ①Cortisona (cortisol): todos os dias tomar cortisol acetato oralmente12.5~37.5mg, alguns pacientes podem precisar de50mg, a distribuição da dose deve ser maior pela manhã, menor ao meio-dia e a menor ao anoitecer; ②Cortisol (hydrocortisone): a dose geral é5~30mg; ③Desoxycortisone (prednisone) e desoxycortisol (prednisolone): esses dois são corticosteroides glucocorticoides sintéticos, estruturalmente C1～C2decaudo após a desidrogenação pode fortalecer o metabolismo de açúcares5vezes, mas a ação sobre o metabolismo de sais é relativamente fraca, a dose de tratamento pode ser reduzida em relação à cortisona acima.1/5，geralmente administrada oralmente, a desvantagem desses medicamentos é que a ação de regulação do metabolismo de água e sal é relativamente pequena.

　　(2)Terapia hormonal com aldosterona (sal): geralmente não é necessário usar regularmente, a menos que após o tratamento com cortisol acetato e dieta alta em sal, não possa manter o nível de sódio e pressão arterial em níveis normais ou haja perda significativa de peso. ①Fludrocortisona todos os dias 0.05～0.2mg oralmente; ②11-desoxicorticosterone todos os dias1~2mg, injeção intramuscular, geralmente não deve exceder5mg.

　　(3)Extrato fluido de ginseng: todos os dias20~40ml(1∶4após a diluição, pode ser administrado oralmente), substituindo a desoxicorticosterone para regular o metabolismo de água e eletrólitos, mas é melhor usada com cortisona (ou cortisol), onde o principal componente é a ácido glicírico, que tem o efeito de reter sódio, cloreto e água e excretar potássio.

　　5、gestação e parto: o tratamento no início da gravidez, no período do parto e no início do pós-parto, isso3A atenção deve ser especializada nessa fase, e o tratamento inadequado pode levar a crises.

　　(1) No início da gravidez: reações do início da gravidez, como náusea, vômito, frequentemente provocam deficiência de sódio, desequilíbrio da água e sal, resultando em redução do volume sanguíneo, queda da glicose no sangue, queda da pressão arterial e outros. Portanto, deve-se prestar atenção à suplementação de eletrólitos e água, e ajustar a dose de hormônios conforme necessário, para evitar a ocorrência de crises. Grávidas com hipopituitarismo adrenal cortical não precisam necessariamente de aborto induzido, devido ao progresso da terapia substitutiva e da terapia antibiótica, geralmente considerada como prognóstico favorável, com taxa de mortalidade significativamente reduzida. Cohen relatou1903A taxa de mortalidade de grávidas com hipopituitarismo adrenal cortical antes do ano novo é35％,1940~1947Ano18％; MeFarlane e outros relataram1948~1955Ano7％; Osler relatou1956~1960 ano, após tratamento endócrino suficiente, não houve nenhum caso de morte de grávidas e puérperas.

　　(2) Fase média da gravidez: devido ao aumento correspondente da produção de cortisol e aldosterona no corpo, os sintomas podem melhorar, e há quem sugira reduzir a dose de esteróides ou manter a dose original.

　　(3) Fase tardia da gravidez: devido ao aumento dos níveis de estrogênio e progesterona secretados pela placenta, a retenção de sal pode melhorar ligeiramente, e os sintomas自觉 podem melhorar. No entanto, a gravidez não tem efeito protetor na insuficiência da função adrenal, e o tratamento de substituição hormonal deve ser aplicado durante todo o período de gravidez, e grávidas não tratadas podem piorar a doença progressivamente.

　　(4) Período de parto: devido ao consumo de energia, dor, hemorragia etc., pode ocorrer uma crise, portanto, deve ser prevenida de forma antecipada e hospitalizada para o parto antecipado. ① Problemas de parto induzido: Osler relatou que as grávidas com essa doença têm um período de gravidez mais longo do que o grupo de controle13Dias, deve-se evitar o parto induzido tanto quanto possível; parto natural é o mais ideal; ② dose hormonal: aumentar a hidrocortisona diária durante o trabalho de parto100~200mg, continuar a usar após o parto1~3Dias, após o parto7) Dentro de dois dias, gradualmente diminuir até a quantidade de manutenção normal; ③ modo de parto: adotar o modo de parto mais simples para encerrar o parto, como incisão perineal, encurtamento do segundo período de parto, etc., qualquer cirurgia maior pode causar consequências graves. Todas as cesárias devem ter indicações obstétricas e as indicações de cesária podem ser ampliadas. Durante o processo de parto, é necessário suplementar soro glicosado para prevenir a hemorragia e a infecção. Pacientes com má tolerância aos medicamentos opióides e anestésicos, a anestesia deve ser feita de maneira local ou por anestesia nervosa, etc. Se for necessário usar medicamentos opióides, a dose deve ser reduzida pela metade.

　　(5) Após o parto e no início do puerpério: a diurese fisiológica, a sudorese e a hipoglicemia podem promover a ocorrência de crises, portanto, deve-se prestar atenção à quantidade de água, sais minerais, glicose e hormônios corticosteróides. Pacientes bem tratados podem considerar a amamentação; os recém-nascidos, especialmente os bebês nascidos a termo, têm um bom prognóstico. Geralmente, não há necessidade de tratamento especial para os recém-nascidos, mas algumas pessoas acreditam que, devido ao uso de hormônios corticosteróides na gravidez da mãe que podem passar pela placenta para o corpo fetal, afetando a função da glândula suprarrenal fetal, portanto, após o nascimento do recém-nascido 1~3Pode ser aplicado uma pequena quantidade de cortisol dentro de dois dias para evitar a insuficiência da função da glândula suprarrenal.

　　Dois, prognóstico

　　Terapias alternativas a longo prazo podem manter a vida normal desses pacientes.