盲襻症候群

　　一、発病原因

　　正常情况下、胃と上段小腸には少量の細菌が含まれています。これは胃酸と小腸の推進運動が細菌を抑制し、排除するためです。胃酸が低下したり、腸の運動が遅くなったり、中断されたりするような何かの要因があれば、小腸内の細菌が過剰増殖するようになります。

　　1、胃内の細菌増殖

　　低酸または無酸、胃粘膜の萎縮、胃手術後の運動や解剖学的な異常（例えば、胃大切除術後の残胃）では、ほとんど壁細胞を含まない胃底腺があり、無酸が生じます。さらに、Sachsの研究ではオメプラゾールが壁細胞内のH-K-ATPアシダーゼを抑制し、それを失活させることを示しています。この質子ポンプ阻害薬と酵素の結合は非可逆的で、細胞内で新しい酵素が合成され、頂膜に運ばれるまで活性が回復しません。この更新プロセスは48時間かかりますので、オメプラゾールを1回服用すると48時間にわたって低酸が持続します。

　　2、小腸の停滞

　　（1）解剖学的な原因：BillrothⅡ手術や胃切除術の入腸袢、十二指腸空腸嚢腸、手術による盲腸、再循環袢手術、腸狭窄、粘連、炎症やリンパ腫による塞栓。

　　（2）小腸の運動障害：硬化症、特発性小腸の仮性塞栓症、移行性複合運動の欠如または障害、糖尿病の自律神経障害など。

　　（3）腸の異常な通過道：胃-大腸や空腸-大腸の瘻、回腸盲腸瓣の切除。

　　3、その他

　　慢性膵炎、免疫不全症候群。

　　二、発病機序

　　1、小腸内の細菌過増殖は直接または間接に腸の構造と機能に影響を与え、吸収不良を引き起こします。小腸内の細菌過増殖時、細菌は宿主と食事中のビタミンB12を競い合います。内因子は酸素を必要とする細菌がビタミンB12を奪取するのを抑制し、その摂取速度を遅らせますが、小腸の停滞はその摂取に時間を与えます。また、内因子はバクテロイデスがビタミンB12を摂取するのを抑制することはできません。さらに、腸内細菌自体はビタミンB12を合成できますが、それは細菌体内に強固に結合しており、宿主によって利用されることができません。したがって、ビタミンB12の欠乏が生じ、内因子を経口摂取しても改善されません。しかし、腸内細菌が合成する葉酸は腸腔に放出され、宿主によって利用されるため、葉酸の欠乏は見られません。

　　2、小腸内の細菌過増殖は胆汁酸の代謝を妨げ、結合胆汁酸が遊離胆汁酸に分解され、後者が小腸で迅速に再吸収されます。結合胆汁酸の減少により、ミクロ胶粒が形成しにくくなり、脂肪の吸収不良が生じ、下痢を引き起こします。また、腸腔内の遊離胆汁酸が一定の濃度に達すると、吸収上皮細胞の亜微構造を損傷し、糖やタンパク質の吸収に影響を与えます。

　　1、貧血と消化管出血：典型的な症例は大細胞高色素性貧血で、ビタミンB12の欠乏によるものです。時には粘膜の損傷により潰瘍の形成やビタミンKの欠乏により皮膚粘膜出血が生じ、失血により小細胞性低色素性鉄欠乏性貧血または混合性貧血が見られます。時折大腸出血が見られます。

　　2、低蛋白血症：70％～90％の患者が低蛋白血症を呈示し、これは本疾患の主な症状であり、主に腸内細菌がアミノ酸の吸収を阻害し、蛋白質の損失によるものです。栄養不良性浮腫が見られます。

　　3、体重減少は長期的な脂肪、タンパク質、糖類などの栄養素の消化吸収障害によって引き起こされる栄養不良によるものです。

　　1、症状は原因によって大きく異なり、一般的には吸収不良や原発性の病気の症状の両方を含みます。軽い場合には軽い下痢や軽い貧血、体重減少が見られ、重い場合には水泻や脂肪下痢、腹部膨張、貧血、体重減少が見られます。脂肪吸収不良が重症の場合、骨軟化病や夜盲症、低カルシウム性の痙攣が発生する可能性があります。ビタミンKの欠如は皮膚粘膜出血を引き起こすことがあります。

　　2、貧血はビタミンB12の欠如によることが多く、大細胞貧血に属します。時には腸襻内の滞留によって潰瘍が発生し、出血によって小細胞貧血や混合性貧血が発生することがあります。

　　3、低蛋白血症が一般的で、栄養不良性浮腫が見られます。

　　4、原発性の病気、例えば手術で作られた盲襻や小腸狭窄の場合、腹部の不快感、腹部膨張、下痢があり、下痢前の脐部の痙攣性の痛みや貧血が伴います。盲襻の形成とバクテリアの過剰増殖の間には一般的に長い間隔があります。短い場合は数ヶ月、長い場合は数年です。時には原発性の病気自体がバクテリアの過剰増殖の症状を覆すことがあります。例えば、小腸クローン病が原因の腸狭窄や瘻管、硬化症や間質性腸閉塞が原因の腸運動の低下、クローン病や放線菌性腸炎、短腸症候群、リンパ腫など、原発性の病気によって引き起こされる吸収不良とバクテリアの過剰増殖によって引き起こされる吸収不良は区別が難しいことがあります。空腸憩室は高齢者に多く見られ、憩室からバクテリアの過剰増殖までに数年の間隔があります。最初は症状がなく、後に脂肪下痢や貧血が現れます。

　　盲襻症候群では小腸内のバクテリアの過剰増殖を抑制し、治療を支持する必要があります。バクテリアの過剰増殖が満足に制御されている場合でも、栄養サポート療法は必須です。脂肪下痢患者では、食物中の脂肪を減らすか、中鎖脂肪酸トリグリセリドを使用して一部の脂肪を代えることができます。ビタミンB12、ビタミンK、カルシウムなども適切に補給する必要があります。プロキシマート薬の使用は、過剰増殖したバクテリアを除去する可能性がありますが、盲襻、多発憩室などの解剖学的異常がある場合、効果が得られるかどうか、さらに元の病気の吸収不良が悪化するかどうかも懸念されます。

　　1、小腸内容物の細菌培養

　　小腸内容物の採取は複数の地点から抽出することをお勧めします。具体的な方法は様々ですが、腹部手術中に直視下行小腸穿刺を行って液体を取り出すのは最も正確ですが、実用的な価値は低いです。現在、中国で最も一般的に使用されているのは内視鏡経由でのチューブ挿入または小腸カテーテルによる小腸液の採取です。この方法は比較的信頼性が高く、汚染率が低いため、検査前には少なくとも1週間の抗生物質の中止と少なくとも8時間の断食が必要です。標本は唾液による汚染や希釈を避ける必要があり、無酸素条件下で取得し、倍比希釈後、複数の培地に接種して厌気条件下で培養します。様々な数のバクテリアが発生し、厌気性のラクトバクテリア、大腸菌、エンテロコッカス菌、およびリンゴ球菌が見られます。細菌数が105/mlを超えると臨床的に有意とされ、呼気試験などの他の検査の対照基準としてよく使用されます。この検査の操作は複雑で時間がかかり、襻内のバクテリアの過剰増殖が見逃されることがあります。また、盲襻、多発憩室などの解剖学的異常がある場合、効果が得られるかどうか、さらに元の病気の吸収不良が悪化するかどうかも懸念されます。

　　2、尿アシジウムの測定

　　尿中のアシジウムは腸内細菌が色氨酸を分解する生成物であり、吸収され後に尿から排出されます。正常では陰性または淡い青色ですが、色が濃くなることで細菌の過剰増殖を示唆します。操作は簡単ですが、感度と特異性が低く、現在はほとんど使用されていません。

　　3、空腸脂肪酸と空腸胆酸の測定

　　優れた診断価値がありますが、標本の取得や測定技術が困難で複雑です。

　　4、木糖呼気試験

　　木糖は主に腸内細菌によって分解され、一部が腸内で吸収されます。吸収される場所は主に小腸の近端で、遠端の小腸や大腸の細菌や吸収不良に影響されにくいです。腸内細菌の過剰成長により、14C標記の木糖が分解され、CO2が生成されます。1gの14C木糖呼気試験は、優れた感度と特異性を持ち、85％の患者が試験開始後60分以内に呼気中の14CO2が上昇します。30分の呼気サンプルが最も信頼性が高く、多くの呼気試験で首选されます。

　　5、水素呼気試験

　　基質にはラクトースやブドウ糖があり、腸内細菌によって分解され、水素が生成されます。これが腸の運動時間や吸収状況を知る方法としても用いられます。10gのラクトースと80gのブドウ糖の水素呼気試験を比較したところ、前者の感度は68％、特異性は44％で、後者は62％と85％でした。この方法は放射線を用いないため、操作が簡単ですが、多くの条件が制約され、個体差が大きく、一部の菌叢では水素が生成されないこともあります。中国では甘露醇水素呼気試験の感度が71％、特異性が67％と報告されています。

　　6、甘氨酸

　　呼気試験では胆汁酸や14C-甘氨酸胆酸が胆汁から分離され、回腸で吸収され、代謝されて14CO2に変化します。この方法の特異性は木糖呼気試験より低く、陽性の結果が30％～40％に達します。原因は回腸の病変や回腸切除術後、胆汁酸が大腸に入り分解されるため、胆汁酸が小腸全体に分布しているかどうかを把握することが難しく、この試験を行う際には、通常粪14C-胆酸分析も同時に行われます。

      盲腸症候群に対する治療の他に、以下の点に注意する必要があります：食事は軽やかで、衛生に注意し、食事のバランスを取ることをお勧めします。刺激的な食べ物を避けることが重要です。

　　一、治療

　　1、原因の除去

　　小腸憩室や手術後の盲腸、腸瘻、狭窄などの構造異常は原則として手術で矯正することができますが、特定の患者（多発性憩室や硬化症など）には実際的ではありません。したがって、手術指征を厳しく管理し、手術中に上述の状況を避け、循環襻の大きさや数を適切に設定することが重要です。理論的には、促進薬を使用して過剰成長した細菌を除去することが可能ですが、盲腸や多発性憩室などの解剖学的異常に対して効果があるかどうか、また元の病気の吸収不良（短腸症候群など）を悪化させるかどうかについては検討が必要です。

　　2、抗菌药物治疗

　　2. 抗生物質治療

　　理論的には、抗生物質の選択は小腸内腔の細菌の感受性に基づくべきですが、多くの異なる細菌種類があり、非常に異なる感受性があるため、このような状況での選択は非常に難しいです。一般的には、以下の原則に従うべきです：感受性が高く、副作用が少なく、厌氧菌、酸素を必要とする細菌に対して効果がある抗生物質を選ぶ；厌氧菌に対して効果がない抗生物質（ペニシリン、アモキシシリン、経口投与のアミノ糖甐、カナミシン、ニューミシンなど）を選ぶべきではありません。投与前にできるだけ正確な診断を行い、経験的な治療を避ける必要があります。

　　（1）テトラサイクリン：開始用量250mg、1日4回、経口投与。効果があれば、下痢は改善し、脂肪およびビタミンB12の吸収が1週間以内に改善します。しかし、現在では60％の患者がテトラサイクリン治療が効果がないとされています。

　　（3）アモキシシリン/クラビ酸カリウム（アンメティン）：1錠あたりアモキシシリン250mg及びクラビ酸125mgで、酸素を必要とする細菌と厌氧菌を効果的に抑制し、吸収不良を改善します。1～2錠、1日4回。

　　（4）セファレキシン250mg、1日4回。

　　（5）メトニダゾール200mg、1日3回。

　　多くの患者は1回の治療周期（7～10日）後に効果が顕著です。症状が急速に再発する場合、周期療法を用いると効果が得られます。つまり、1ヶ月に1週間の治療を続け、1～2ヶ月間続けることで、満足のいく効果が得られますが、薬の副作用に注意する必要があります。

　　3. 支持療法

　　細菌の過剰増殖が満足に制御された場合でも、栄養サポート療法は必要です。脂肪性下痢患者は、食事から脂肪を減らすか、中鎖脂肪酸トリグリセリドで一部の脂肪を代えることができます。ビタミンB12、ビタミンK、カルシウムなども適切に補給する必要があります。

　　2. 預後

　　近年の検査方法の改善により、深刻な栄養不良や粘膜の損傷に達する前に即座に診断および治療を行い、解剖学的異常を矯正し、患者の予後はほとんど良好です。治療が遅れた場合、結果は深刻です。深刻な栄養不良や硬化症、仮性小腸閉塞がある場合、長期的な栄養サポートが必要であり、予後は悪化します。