老年原发性恶性高血压による悪性小動脈性腎

　　一、発病原因

　　悪性小動脈性腎硬化症は急進性または悪性高血圧が原因で引き起こされます。この時の動脈病变は主に動脈壁の繊維素様壊死および筋内膜の肥厚です。

　　1、繊維素様壊死

　　この病变は悪性高血圧の特徴的な病变とされ、弧状動脈、小葉間動脈、入球小動脈に発生し、入球小動脈から糸球体毛細血管襻まで延びることができます。

　　繊維素様壊死は重篤な高血圧自体に関連しており、舒張圧が約150mmHgに達することで小動脈壁の壊死が発生すると考えられており、さらに高い圧力では壊死がさらに重篤になります。また、この時の多くの血管活性物質の異常と関連しており、レニン-血管紧张素-アルドステロン（RAS）の過剰活性、血管加圧素の活性が高まり、プロスタグランジンが減少し、キニンレベルが低下するなどがあります。さらに、繊維素様壊死の発生は血管内皮の損傷による局所的な凝固や細胞内カルシウムの増加などの要因に関連していると考えられています。

　　2、筋内膜の肥厚

　　良性小動脈性腎硬化症と同様に、主に小葉間動脈および弧状動脈の壁を侵犯します。発病機構は良性小動脈性腎硬化症の機構と同じです。

　　二、発病機構

　　腎の大きさは正常であることがあります（例えば、慢性腎実質疾患が原因の二次性高血圧の場合、腎は縮小することがあります）。腎表面には蚊刺しのような点状出血があります。顕微鏡検査では2つの特徴的な病理学的変化が見られます：

　　1、入球小動脈の繊維素様壊死；

　　2、小葉間動脈の増生性動脈内膜炎は、悪性小動脈性腎硬化の病理学的特徴とされ、小動脈壁の中間層に粒状の繊維素様物質が沈着し、内層膜にも沈着することがあります。赤色エオシンとヒマシン染色では明るいピンク色、マッソン染色では深い赤色を呈し、組織化学および免疫蛍光技術で繊維蛋白質として確認されます。中間層の筋繊維は存在しなくなり、細胞核は消失したり、破片のみが残ります。赤血球やその破片が小動脈弁に浸透し、腎表面に点状出血を引き起こします。管壁の肥厚と血管内の繊維蛋白血栓形成により管腔が狭くなります。時には多形核白血球や単核球も血管壁に浸透し、壊死性小動脈炎を呈します。

　　悪性高血圧は全身的な進行性血管病を示し、腎臓に影響を与える時間は比較的遅い（これが悪性小動脈性腎硬化である）で、その症状は軽い蛋白尿から重篤な腎機能不全まで様々であり、後者は時には末期の原発性腎実質疾患と区別が難しい場合があります。

　　発症は一般的に急激です（具体的な日付を覚えていることが多いです）、最も一般的な症状は頭痛、視力の低下、体重の減少で、次に呼吸困難、疲労、不快、嘔吐、上腹部痛、多尿、夜尿の増加、肉眼で見える血尿があります。頭痛の症状は特異的ではありませんが、新たに発生したまたは持続的な頭痛が重症の高血圧とともに見られる場合には悪性への転換の可能性を真剣に考慮する必要があります。76％の初診者が視覚症状を有し、90％が最終的には発生します。最も一般的なのは視力の低下と下降で、14％が突然失明し、盲点、重影、片側盲が見られます。体重の減少はもう一つの早期症状で、その原因は（少なくとも部分では）悪性状態の初期の自然利尿と血容量の低下（前述の通り）であり、よく摂食不振や尿毒症が発生する前に起こります。血圧は顕著に上昇し、収縮压は一般的に16.0～17.3kPa（120～130mmHg）を超えます。良性高血圧と悪性高血圧の間には血圧値の大幅な重複があるため、悪性高血圧には具体的な臨界血圧値がありません。例えば、正常血圧であった者が収縮压が急に13.3～14.7kPa（100～110mmHg）に上昇した場合、それは悪性である可能性があります。逆に、長年高血圧が続いている原发性高血圧で、悪性状態に移行していない場合もあります。

　　悪性高血圧による血管の損傷は全身性進行性血管病を示し、腎臓に影響を与える時間は比較的遅い（これが悪性小動脈腎硬化です）、その症状は腎機能障害のない軽い蛋白尿から重篤な腎機能不全まで様々で、後者は時には終末期の原発性腎実質疾患と区別が難しいことがあります。大別して4つのタイプに分けることができます：

　　1、亜急性進行性（数週間から数ヶ月間）、最終期の腎機能不全（1年以内の死亡）が見られ、十分な治療がなされていない症例に見られます；

　　2、一時的な腎機能障害のみが見られ、発症初期から血圧を効果的にコントロールできる場合に見られます；

　　3、悪性高血圧が発症した際には既に高血圧性神経網膜病变（以下参照）、重症の高血圧と腎機能不全があります；

　　4、少尿型急性腎機能不全

　　1、重症の高血圧

　　本病症の小動脈の繊維素様壊死と増生性動脈内膜炎は、重症の高血圧による血管壁への機械的なストレスが直接的に原因です。高血圧の悪性状態は原因が異なりますが、すべて重症の高血圧であり、血圧を効果的にコントロールできれば、悪性状態も逆転できます。重症の高血圧患者に対して交感神経切除術を行い、同時に腎生検を行ったところ、一般的に収縮压が20kPa（150mmHg）程度に達すると小動脈壊死が見られ、さらに高くなると壊死が深刻化します。一侧の腎動脈狭窄患者で悪性高血圧が発症し、腎小動脈の壊死は対側の腎臓に限られ、狭窄側では発生しません。動物実験では、重症の高血圧が人間の悪性小動脈腎硬化に酷似する病理変化を引き起こすことが明らかになっています。

　　2、血管中毒

　　上記の圧力学説に対する疑問点は、良性高血圧と悪性高血圧の2つの患者群の血圧が多くの重複していることや、長期間にわたって持続的な重篤な高血圧がある患者でも悪性状態に進行しないことがあります。したがって、良性高血圧が急激に明確な症状や多系統の損傷を持つ悪性高血圧に変化する場合、高血圧以外にも多くの他の因子が関与している可能性があると提唱されています。血管中毒がその一つです。

　　3、リニン-血管

　　テンソン（RA）システムの活性化悪性高血圧では、RAシステムの活性化がよく見られます。一部の患者では血清RAレベルが上昇し、肾小球近傍器の増生、腎上腺皮質の球状帯の増生と結節化もしばしば観察されます。

　　4、加圧素

　　Mohringらは、二肾一挟悪性高血圧動物の血清加圧素（AVP）のレベルも上昇していることを発見しました（良性高血圧の同種動物の3倍、正常対照の4倍）。また、一部の患者がAVPに対して敏感であるか、AVPがAⅡやカテコールアミンに対する加圧反応を強化するか、またはAVPが積圧管に対して直接的な中毒作用を持つため、悪性高血圧の形成を促進することがあります。

　　5、局所凝固

　　高血圧の血管内皮損傷は、局所的な血管内凝固を引き起こし、病状を悪化させます。動物モデルでは、微小血管病性溶血性貧血が見られます。そのため、凝固異常が良性高血圧から悪性高血圧への転換の原因の一つである可能性が提唱されています。

　　6、プロスタグランジン環素（PGI2）の合成減少

　　喫煙者や口服避妊薬を使用する女性は悪性高血圧に易しくなりがちです。これは煙や避妊薬が血管内膜を損傷し、PGI2の合成に影響を与えるためです。測定によると、この2種類の人の血液中のPGI2の安定性代謝物である6-ケトー-プロスタグランジンF1a（6-keto-PGF1a）のレベルが低下し、PGI2の合成を高めることは、高血圧血管の損傷を減少させる方法として考慮されます。

　　7、細胞内カルシウム含有量の増加

　　細胞質カルシウム過剰が悪性高血圧の発病に重要な因子である可能性があります。Dahl塩敏感ラットに高塩飲食を与えると、急進的な高血圧と腎内壊死性血管病变が発生します。同時にカルシウム拮抗剤のニフェジピン（心痛定）を与えることで、カルシウムの流入を抑制し、上記の状況を阻止することができます。ニソディピンおよびニトリンディピンも同様の作用がありますが、カプトプリルは効果がありません。

　　8、低カリウム食

　　Tobianは、南米の特徴的な低カリウム食習慣が悪性高血圧になりやすい原因の一つであり、少なくとも一部は高血圧が引き起こされた後の腎機能不全の原因として説明できると考えます。高塩食のDahl塩敏感なラットにカリウムの摂取を追加すると、血圧は下がりませんが、葉間動脈の内膜増厚を防ぐことができます。高カリウム食は、自発性高血圧ラット（SHR-SP）の腸系膜や脳内小動脈の内膜増厚を防ぐこともできます。

　　9、免疫機構

　　Gudbrandssonらは、高血圧の悪性状態から回復した20名の患者の免疫指標を観察し、その結果、その年齢や性別の正常な対照群と比較して、人間の動脈抗原に対するTリガー細胞の反応が増加していることが判明しました。この反応が血管損傷に原発的であるか、血管損傷に続発的であるかに関わらず、血管壁の損傷を悪化させる可能性があります。Forsbergらは、尿毒症のある悪性高血圧患者32名を観察し、健康な献血者や腎生検で腎小球腫瘍（悪性高血圧がない）と診断された者と比較して、HLA-BW35とCW4抗原の発見率が顕著に高いことを報告しました。著者は、これらのHLA抗原が悪性高血圧の血管損傷と何らかの経路で関連していると推測しています。

　　1、検査室検査

　　血液検査では赤血球やヘモグロビンは一般的に異常は見られませんが、急進型高血圧ではCoombs試験陰性の微血管内溶血性貧血が見られ、赤血球やヘモグロビンが高値の場合、血液粘度が増加し、血栓形成などの並行症（脳梗塞を含む）や左心室肥大が易くなります。

　　2、尿検査

　　早期の患者では尿検査は正常です。腎濃縮機能が損傷すると、尿比重は徐々に低下し、少しだけ尿蛋白や赤血球が見られ、時には管型が見られます。腎病变が進むにつれて、尿蛋白の量が増え、良性腎硬化では24時間尿蛋白が1gを超えると予後が悪いとされます。赤血球や管型も増加することがありますが、管型は主に透明または顆粒型です。

　　3、腎機能

　　多くの場合、血中尿素窒素とクレアチニンを用いて腎機能を推定します。早期の患者では検査に異常は見られませんが、腎実質が一定程度に損傷すると上昇し始めます。成人のクレアチニンが5mg/dlを超え、老年者や妊娠中の者では1.2mg/dlを超えると腎損傷があると示されます。

　　4、フェニルレッド排泄試験

　　尿素廓清率、内生肌酐廓清率などは正常値以下になることがあります。

　　食物療法に注意すべき要素は、動脈内脂肪沈着が加速し、動脈硬化を引き起こし、血圧が上昇する原因となります。

　　1、低脂肪、優質なタンパク質を多く摂取し、血管の弾力性を高め、悪性高血圧の合併症の発生を予防するのに役立ちます。豆類、魚類、家禽類などの優質タンパク質を多く摂取し、悪性高血圧患者の血管の透過性を改善する助けになります。悪性高血圧患者は1日に脂肪を50gを超えないようにする必要があります。

　　2、緑色野菜や果物、ビタミンC、食物繊維など多くの栄養素を多く摂取し、心臓機能と血行を改善し、体内の過剰なコレステロールと脂肪を排出する助けになります。

　　3、カルシウムを多く含む食事を多く摂取し、降圧効果もあります。悪性高血圧患者はミルク、豆類、海産物、緑色野菜などカルシウムを多く含む食事を多く摂取する必要があります。

　　4、全粒穀物や薯類などの主食を多く摂取し、例えばトウモロコシ、オートミール、キヌア、モミなど、これらの全粒穀物には豊富な食物繊維が含まれ、腸の蠕動を促進し、過剰なコレステロールを排出します。

　　5、食事は規則正しく、少食多餐で、七八分満腹であれば良い、消化器の負担を軽減し、体重を維持し、血圧の管理に有利です。悪性高血圧患者も少食多餐で、定期的に定量的に食事を摂り、良い習慣を身につける必要があります。

　　6、食事は軽やかで、塩分は降圧薬の効果を阻害するため、悪性高血圧患者は塩分を控える必要があります。

　　7、神経を刺激する食事やコーヒー、濃茶などの飲料を避け、これらの飲料は血圧を上昇させる原因となります。

　　一、治療

　　1、降圧の原則と方法

　　悪性高血圧は迅速に降圧することで重篤な合併症を予防する必要がありますー高血圧性脳症、脳出血、急性肺水腫および急性腎機能不全など。

　　高血圧性脳症、脳出血、急性肺水腫、急性心肌梗死、腎機能急激な低下、急性膵炎、視力急速な低下、消化管出血、門脈炎による急腹症、嘔吐により経口薬の摂取が難しい場合、まず静脈経由で緊急投与を行い、常用薬としてナトリウムニトリートピリジン、二氮嗪（ダイアゾキシド）、ヒドロクロチアジン（ヒドロキシアジン）およびラベラロール（リバラロール）がありますが、ナトリウムニトリートピリジンが第一選択です。安全性を確保するため、血圧の下降率は一般的に20％または21.3～22.7/13.3～14.7kPa（160～170/100～110mmHg）に達し、その後、患者の脳および心臓の低灌流が確認された場合、12～36時間以内に逐次収縮压を12kPa（90mmHg）に低下させる必要があります。

　　病状が安定したら、経口降圧薬を追加投与し、経口薬が効果を発揮し適切な用量に調整した後に静脈投与を完全に中止します。経口薬の開始時は小動脈拡張薬、例えばヒドロクロチアジン（ヒドロキシアジン）、ナトリウムニトリートピリジン（ナトリウムニトリートピリジン）またはミノレール（長圧定）を使用します。血管拡張により副腎皮質系が反射的に活性化され、心拍数が増加し心排出量が増加し降圧効果が低下するため、副腎皮質系β受容体拮抗薬、例えばプロプラノロール（プロプラノロール）、アテノロール（アテノロール）などと併用します。一部の血管拡張薬はナトリウム水貯留を引き起こすため、長期治療では利尿薬を追加投与する必要があります。

　　2、血容量状態と利尿薬の使用

　　悪性高血压患者は、肺水腫が発生している場合でも、全身的な塩負荷が過剰でないことができる。全身的な周囲血管抵抗（SVR）が増加し、左心室が過度に働かされ、顺应性が低下し、左心室の嵌頓圧が増加し、肺水腫が形成される。つまり、左室終末期容量（LVEDV）が正常に近い場合でも、左室終末期圧（LVEDP）が増加することができる。血管拡張薬はSVRを低下させ、左心室の顺应性を改善し、結果としてLVEDPが低下し、肺充血が改善される。したがって、悪性高血压合併肺水腫の治療の重点は、極端な利尿ではなく、心臓の後負荷を軽減することである。治療の開始時には、明らかな水負荷がなくても、利尿薬を使用しないが、長期的に血管拡張薬を経口投与する場合（強いナトリウム水溜り副作用のために）、利尿薬を追加する必要がある。それでないと、血圧を適切に制御することが難しい。

　　3、腎機能不全合併症の治療

　　悪性高血压患者は、肾功能障害の程度に関わらず、血圧を厳しく制御し、機能がさらに損害しないようにする必要がある。特に糸球体濾過率が20ml/min以下の肾功能不全を合併している場合、血圧の制御が時々少尿性急性肾功能不全を引き起こすことがあるが、これは降圧治療の禁忌事項にはならない。血圧の制御は生命器官（心臓と脳）の機能を保護し、さらに悪性小動脈性腎硬化症で末期腎疾患に至った場合でも、厳しく血圧を制御することで機能を回復する可能性がある。

　　尿毒症に至った場合、高血压を努力して制御する間に、透析療法を追加する必要がある。透析療法は尿毒症と水溜りを矯正する。透析療法単独では血圧を満足に制御することは難しく、降圧薬を追加する必要がある。実際の証明によれば、ミノルディル（長圧定）とプロパノロール（心得安）の併用が良い効果を示している。

　　4、優先案

　　高血压急症時は、血圧を迅速に低下させるために、適切な静脈投与量で必要である。そして、薬の使用する量を随时に変更できるようにする。

　　（1）ニトロプルシド（sodiumnitroprusside）：動脈と静脈を直接拡張し、血圧を迅速に低下させる。最初は1分間に10μgの静脈点滴から始め、血圧を密に観察し、5～10分ごとに5μg/min増加できる。ニトロプルシドの降圧作用は迅速で、点滴を停止した後3～5分以内に作用が消失する。この薬の溶液は光に敏感であり、使用前に一時的に調製する必要があり、点滴瓶は銀箔または黒い布で包まなければならない。ニトロプルシドは体内で代謝され、シアン化物が生成され、大剂量または長時間使用することでシアン酸中毒が発生する可能性がある。

　　(2) 硝酸甘油(nitroglycerin)：主に静脈を拡張させる薬ですが、大きな用量では動脈も拡張させます。静脈点滴は血圧を比較的早く低下させる効果があり、用量は5～10μg/minから始め、5～10分ごとに5～10μg/minずつ増やし、20～50μg/minに至ります。投薬を中止した後数分で作用は消失します。副作用には、心拍数増多、顔面赤、頭痛、嘔吐などがあります。

　　(3) ニカジピン(nicardipine)：二水酸ピリジン系カルシウムチャネル阻害薬、高血圧緊急治療の用量は、静脈点滴から0.5μg/(kg・min)から始め、積み重ねを密接に観察し、徐々に用量を増加させ、6μg(kg・min)まで使用できます。副作用には、心拍数増多、顔面充血潮紅、嘔吐などがあります。

　　(4) ウラピジル(urapidil)：α1受容体阻害薬、高血圧危篤症の治療用量は10～50mgの静脈注射(通常は25mg)です。血圧が明らかに低下しない場合、再注射を行い、その後50～100mgを100mlの液体に静脈点滴で維持し、滴定速度は0.4～2mg/minで、積み重ねに応じて調整できます。

　　5. リハビリテーション治療

　　高血圧および腎硬化患者のリハビリテーション治療は、体力リハビリテーションが主で、心理リハビリテーションを組み合わせます。例えば、不安やうつを減少させ、心理的調整を促進し、患者および家族に対する関連する衛生教育を実施し、個別の心理カウンセリングおよび指導を的確に行います。患者および家族に対する体力リハビリテーションの教育も含みます。体力リハビリテーションは、耐久力トレーニングが主で、低強度のストレッチ活動や柔軟体操などがあり、筋肉痛を感じることがありますが、疲労を避ける必要があります。

　　また、物理療法や伝統療法も適用できます。例えば、マイクロ波療法は腎臓の血流を改善し、超音波療法は動脈硬化の斑を軟化し、血流を改善します。伝統療法では、気功を減少させることで、多くの高血圧リスク要因の影響を減少させ、脳皮質の緊張状態を取り除くことができます。静功、太極拳などを選択することができます。マッサージは血流を促進し、脳皮質の抑制過程を強化します。

　　2. 予後

　　悪性高血圧患者の死亡率は非常に高いですが、治療が適切で、措置が適切であれば、血圧が比較的早く制御できる場合、一部の患者は良好な予後があり、腎機能の損傷も程度に応じて回復することができます。