Nefrosclerosis arteriolar maligna causada por hipertensión arterial maligna primaria en la vejez

　　Primero, las causas de la enfermedad

　　La nefrosclerosis arteriolar maligna es causada por hipertensión arterial maligna o hipertensión arterial grave. En este momento, la lesión arterial es principalmente necrosis fibrinoides de la pared arterial y engrosamiento de la endomisio.

　　1Necrosis fibrinoides

　　Esta lesión se considera una lesión característica de la hipertensión arterial maligna, además de ocurrir en las arterias arcuadas, arteriolas interlobulares y arteriolas aferentes, también puede extenderse desde las arteriolas aferentes hasta la cápsula capilar de los glomérulos renales.

　　La aparición de necrosis fibrinoides está relacionada con la hipertensión arterial grave en sí misma, algunas personas descubrieron que la presión diastólica debe ser tan alta como15Aproximadamente 0 mmHg es necesario para que se produzca la necrosis de la pared de las arteriolas, y más alta es la necrosis más grave; También está relacionado con la anomalía de muchos sustancias vascular activas en este momento, incluyendo la renina-Angiotensina-Hiperautonomía de aldosterona (RAS), aumento de la actividad de la antidiuretina, disminución de la prostaglandina y disminución de los niveles de bradicinina; Además, la necrosis fibrinoides puede estar relacionada con la lesión del endotelio vascular que provoca coagulación local y aumento de la cantidad de calcio intracelular.

　　2Thickening de la endomisio

　　Similar al síndrome de hipertensión arterial renal benigna de pequeñas arteriolas, también ataca principalmente las paredes de las arteriolas interlobulares y las arterias arcuadas. El mecanismo de desarrollo es el mismo que el de la hipertensión arterial renal benigna de pequeñas arteriolas.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　El tamaño del riñón puede ser normal (por ejemplo, en el hipertensión secundaria debido a enfermedades renales reales crónicas, los riñones pueden reducirse). La superficie renal puede tener hemorragias puntuales como la mordedura de una pulga. Microscópicamente, se pueden ver2Esta es una característica patológica:

　　1、la necrosis fibrinosa de las arteriolas aferentes.

　　2、la endarteritis proliferativa de los arteriolas interlobulares, la primera se considera una característica patológica de la硬化 arteriolar renal maligna, que se manifiesta por la acumulación de sustancias fibrosas granulares en la capa media de las arteriolas, que también pueden acumularse en la endotelio, teñidas con hematoxilina-eosina de color rosa brillante, teñidas con Masson de color rojo oscuro, confirmadas por técnicas de química tisular e inmunofluorescencia como fibrina; las fibras musculares de la capa media no existen, las células nucleares desaparecen o solo quedan fragmentos; las células rojas o sus fragmentos penetran en las válvulas de las arteriolas, causando hemorragias puntuales en la superficie renal; debido a la engrosamiento de la pared vascular y la formación de trombos fibrinosos intravasculares, el lumen se estrecha; a veces, también penetran leucocitos polimorfonucleares y monocitos en la pared vascular, manifestándose como arteritis necrosante.

　　La lesión de la hipertensión maligna en los vasos sanguíneos se manifiesta como una enfermedad vascular progresiva sistémica, que afecta los riñones en un tiempo relativamente más tardío (esto es, la硬化 arteriolar renal maligna), y sus manifestaciones clínicas pueden variar desde una pequeña proteínuria sin daño renal hasta una insuficiencia renal grave, la última de las cuales a veces no se puede distinguir de enfermedades renales primarias terminales.

　　Generalmente, la aparición de la enfermedad es muy rápida (a menudo se puede recordar la fecha específica), los síntomas más comunes son dolores de cabeza, borrosidad visual y pérdida de peso, seguidos de dificultad para respirar, fatiga, malestar, náuseas, vómitos, dolor abdominal superior, poliuria, aumento de la micción nocturna y hematuria macroscópica. Los síntomas de dolor de cabeza no son específicos, pero la hipertensión grave con dolores de cabeza recién desarrollados o que se vuelven persistentes debe considerarse seriamente la posibilidad de que se convierta en maligna;76％de los pacientes diagnosticados por primera vez tienen síntomas visuales90％y finalmente se producirá. Entre ellos, los más comunes son la borrosidad y disminución de la visión14％pérdida de visión repentina, puede haber puntos ciegos, diplopía y hemianopsia. La pérdida de peso es otro síntoma temprano, y su causa (al menos en parte) es la diuresis natural y la disminución del volumen sanguíneo en el inicio del estado maligno (ver anteriormente), y a menudo ocurre antes de la anorexia y la insuficiencia renal crónica. El aumento de la presión arterial es significativo, la presión diastólica generalmente supera16.0～17.3kPa (120～130mmHg), debido a que hay una considerable superposición entre los valores de presión arterial de la hipertensión benigna y maligna, no hay un nivel específico de presión arterial crítica para la hipertensión maligna, por ejemplo, si la presión diastólica aumenta repentinamente a13.3～14.7kPa (100～110mmHg), podría ser maligna; por el contrario, también hay hipertensión primaria con una presión diastólica muy alta y persistente durante muchos años, que nunca ha entrado en un estado maligno.

　　La lesión de la hipertensión maligna en los vasos sanguíneos se manifiesta como una enfermedad vascular progresiva sistémica, que afecta los riñones en un tiempo relativamente más tardío (esto es, la硬化 arteriolar renal maligna), y sus manifestaciones clínicas pueden variar desde una pequeña proteínuria sin daño renal hasta una insuficiencia renal grave, la última de las cuales a veces no se puede distinguir de enfermedades renales primarias terminales. Se puede dividir aproximadamente en4种类型：

　　1tipos:1, progresión subaguda (semanas a meses), hasta el fallo renal terminal (

　　2, muerte dentro de un año), que se ve en casos sin tratamiento suficiente;

　　3, daño renal temporal, que se ve en aquellos que pueden controlar eficazmente la presión arterial desde el principio de la enfermedad;

　　4, cuando se detecta la hipertensión maligna ya hay lesión neuoretiniana hipertensiva (ver abajo), hipertensión grave y fallo renal

　　1cómo prevenir la hipertensión maligna primaria en ancianos

　　, hipertensión grave20 kPa(15aproximadamente 0 mmHg) antes de que aparezca la necrosis de las arteriolas, si es mayor, la necrosis será más grave. Los pacientes con estenosis de la arteria renal unilateral que desarrollan hipertensión maligna secundaria, la necrosis de las arteriolas renales solo ocurre en el riñón contralateral, no en el lado estenótico. Los experimentos animales han demostrado claramente que la hipertensión grave puede causar cambios patológicos similares a la enfermedad renal arterial硬化 maligna humana.

　　2, intoxicación vascular

　　Las dudas sobre la teoría de la presión son principalmente la hipertensión benigna y la hipertensión maligna2entre los pacientes del grupo, hay muchos casos de coincidencia en la presión arterial, incluso algunos pacientes que tienen hipertensión grave persistente durante mucho tiempo no pasan al estado maligno, por lo tanto, algunos estudiosos proponen: la transición repentina de una hipertensión benigna sin muchos síntomas a una hipertensión maligna con síntomas claros y daño multisistémico, además de la hipertensión, puede haber muchas otras factores involucrados, la intoxicación vascular es uno de ellos.

　　3, renina-arterias

　　, el sistema renina-angiotensina (RA) la activación de la hipertensión maligna a menudo se acompaña de la activación del sistema RA, algunos pacientes tienen un nivel alto de RA en la sangre, también se encuentra con la hiperplasia del aparato de la glomerulosa y la hiperplasia y nodulación de la banda esferoidea de la corteza suprarrenal.

　　4, vasopresina

　　Mohring y otros descubrieron que el nivel de vasopresina (AVP) en la sangre de los animales con hipertensión maligna bilateral también aumenta(3cinco veces más que la hipertensión benigna del mismo tipo de animales4cinco veces más que el control normal), y algunos pacientes pueden ser sensibles a AVP o AVP puede fortalecer la respuesta hipertensiva del cuerpo a AII o catecolaminas, incluso AVP puede tener un efecto tóxico directo en las arterias de la vejiga, promoviendo así la formación de hipertensión maligna.

　　5, coagulación local

　　La lesión endotelial vascular de la hipertensión arterial puede causar coagulación intravascular local, lo que empeora la enfermedad; en modelos animales puede aparecer anemia hemolítica micropoliquetosica; por lo tanto, algunos estudiosos proponen: la coagulación anormal puede ser otra razón por la que la hipertensión benigna se convierte en maligna.

　　6, prostaciclina (PGI2)reducción de la síntesis

　　Los fumadores y las mujeres que toman píldoras anticonceptivas orales son propensos a la hipertensión maligna, ya que el tabaco y las píldoras anticonceptivas pueden dañar la mucosa endotelial vascular y afectar el PGI2la síntesis, según la medición, esto2el PGI en la sangre humana de2el producto metabólico estable de6-ceto-El prostaglandina F1a(6-keto-PGF1a) el nivel disminuye, mientras que se eleva PGI2la síntesis puede actuar como un método para reducir el daño vascular de la hipertensión.

　　7y el aumento de la concentración de calcio intracelular

　　El exceso de calcio en el citoplasma puede ser un factor importante en el desarrollo de la hipertensión arterial maligna. La administración de una dieta alta en sal a los ratones sensibles al sal de Dahl puede causar hipertensión explosiva con lesiones vasculares necróticas en el riñón, y si se administra simultáneamente el antagonista del calcio nifedipino (nifedipino, nifedipino) para inhibir la entrada de calcio, se puede evitar la situación anterior, y nisodipino y nitrndipino también tienen efectos similares, mientras que captopril no tiene.

　　8y dieta baja en potasio

　　Tobian considera que la costumbre de dieta baja en potasio de los sudamericanos puede ser una causa fácil de la hipertensión arterial maligna, y puede explicar al menos en parte por qué son propensos a la insuficiencia renal renal después de la hipertensión. Si se les proporciona a los ratones sensibles al sal de Dahl una dieta alta en sal y se les añade potasio, aunque la presión arterial no disminuye, pueden prevenir el engrosamiento de la endotelio de las arteriolas interlobulares. La dieta alta en potasio también puede prevenir la hipertensión espontánea tipo isquémica en ratones SHR-SP) engrosamiento de la endotelio de las arteriolas mesentéricas y encefálicas.

　　9y mecanismo inmunológico

　　Gudbrandsson y otros observaron20 de los pacientes que se recuperaron del estado maligno de la hipertensión arterial, se encontró que los índices inmunológicos eran más altos que los del grupo de control normal de la misma edad y género, lo que indica que la respuesta de las células T contra el antígeno arterial humano aumenta, ya sea primaria o secundaria al daño vascular, lo que puede agravar el daño a la pared vascular. Forsberg y otros observaron32de pacientes con hipertensión arterial maligna y uremia, en comparación con donantes de sangre sanos y biopsias de riñón que confirmaron glomerulonefritis (sin hipertensión arterial maligna), sus HLA-BW35y CW4La tasa de aparición de antígenos es significativamente alta, y los autores especulan que estos antígenos HLA pueden estar relacionados con el daño vascular de la hipertensión arterial maligna a través de ciertos mecanismos.

　　1y exámenes de laboratorio

　　Los análisis de sangre generalmente no presentan anormalidades en los eritrocitos y la hemoglobina, pero en el hipertensión arterial maligna aguda puede haber anemia hemolítica intravascular con prueba de Coombs negativa, y en los casos con eritrocitos y hemoglobina elevados, la viscosidad de la sangre aumenta, lo que facilita la formación de complicaciones tromboembólicas (incluidas las isquémicas cerebrales) y la hipertrofia ventricular izquierda.

　　2y análisis de orina

　　Los pacientes en las primeras etapas tienen análisis de orina normales, y cuando se dañan la función de concentración renal, la densidad urinaria disminuye gradualmente, pudiendo haber una pequeña cantidad de proteínas urinarias, eritrocitos y raramente cilindros. A medida que progresa la lesión renal, aumenta la cantidad de proteínas urinarias, en pacientes con hipertensión renal benigna como24h la proteína urinaria en1g o más alto indica un pronóstico adverso. También puede aumentar el número de eritrocitos y cilindros, y los cilindros son principalmente claros y granulares.

　　3y función renal

　　Se utiliza generalmente la urea nitrogenada y la creatinina en sangre para estimar la función renal. Los pacientes en las primeras etapas no presentan anormalidades en los exámenes, y cuando el daño a la sustancia renal es considerable, puede comenzar a aumentar. La creatinina sérica en adultos>5mg/dl, en ancianos y mujeres embarazadas>1.2mg/dl sugiere daño renal.

　　4y la prueba de excreción de fenol rojo

　　La tasa de eliminación de urea, la tasa de eliminación intrínseca de creatinina y otros pueden ser inferiores a la normal.

　　食物疗法需注意的因素，动脉内脂肪沉积加速，易引起动脉硬化，导致血压升高。

　　1、多吃低脂肪、优质蛋白食物，对增加血管弹性、防止恶性高血压并发症的发生具有积极作用，多吃优质蛋白食品如豆类、鱼类、家禽类等，可以帮助改善恶性高血压患者血管的通透性。恶性高血压患者每日脂肪摄入不能超过50g。

　　2、多吃绿色蔬菜和水果C、胡萝卜素、纤维素等多种营养物质，能改善心肌功能和血循环，帮助体内多余胆固醇和脂肪排出。

　　3、多吃含钙食物，还有降压功效。恶性高血压患者应多吃奶、豆类、海产品、绿色蔬菜等含钙较多的食物。

　　4、多吃粗粮、薯类等作为主食，如玉米、燕麦、荞麦、小米等，这些粗粮含有丰富膳食纤维，能促进胃肠蠕动，排出多余胆固醇。

　　5、饮食规律，少吃多餐，七八成饱就可以，减轻胃肠道的负担，保持体重，有利于控制血压。恶性高血压患者要少吃多餐，定时定量吃饭，养成良好的习惯。

　　6、饮食清淡，盐还有对抗降压药物的作用。恶性高血压患者要少吃盐。

　　7、远离兴奋神经的食物，远离咖啡、浓茶等刺激神经兴奋的饮料，这些饮料会导致血压上升。

　　一、治疗

　　1、降压的原则和方法

　　恶性高血压必须迅速降压以预防严重合并症——高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和急性肾功能衰竭等。

　　在有高血压脑下降、颅内出血、急性肺水肿、急性心肌梗死、肾功能急剧下降、急性胰腺炎病、视力迅速、胃肠道出血、肠系膜血管炎引起的急腹症，以及由于呕吐难进口服药的情况下，首先应静脉紧急给药，常用的有硝普钠、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯哒嗪)和拉贝洛尔(柳胺苄心定)，其中首选硝普钠。为了安全，一般血压开始下降幅度为20％或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa (160～170/100～110mmHg)，然后在监测病人无脑及心肌低灌注情况下，在12～36h逐步使舒张压降至12kPa (90 mmHg).

　　Comienza a agregar medicamentos hipotensores orales una vez que la enfermedad esté estabilizada, y luego retire completamente la administración intravenosa después de que los medicamentos orales hayan comenzado a actuar y se haya ajustado la dosis. Al comenzar, se debe utilizar un dilatador de arteriolas, como hydralazine (hydralazine), nifedipine (nifedipine) o minoxidil (long-acting pressure), ya que la dilatación vascular puede activar refleivamente el sistema adrenérgico, lo que puede causar taquicardia, aumentar la cantidad de sangre bombeada y reducir su efecto hipotensivo, por lo que se debe usar conjuntamente un bloqueador beta-adrenérgico como propranolol (propranolol) y atenolol (atenolol). Algunos medicamentos dilatadores de vasos sanguíneos pueden también causar retención de sodio y agua, por lo que a largo plazo还应加用利尿药.

　　2、estados de volumen sanguíneo y uso de diuréticos

　　Los pacientes con hipertensión maligna pueden desarrollar edema pulmonar sin tener una sobrecarga de sal sistémica. Debido al aumento de la resistencia vascular sistémica periférica (SVR), se obliga al ventrículo izquierdo a trabajar en exceso, reduciendo su complacencia y aumentando la presión de estancamiento del ventrículo izquierdo, formando edema pulmonar, es decir, incluso si el volumen final diastólico del ventrículo izquierdo (LVEDV) está cerca de la normalidad, la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (LVEDP) también puede aumentar. Los medicamentos vasodilatadores pueden reducir el SVR y mejorar la complacencia del ventrículo izquierdo, resultando en una disminución de la LVEDP y una mejora del edema pulmonar. Por lo tanto, el tratamiento de la hipertensión maligna con edema pulmonar debe enfocarse en reducir la carga posterior del corazón en lugar de usar diuréticos excesivamente. Al comenzar el tratamiento, si no hay una sobrecarga de líquidos clara, no se deben usar diuréticos, pero se deben añadir durante el tratamiento a largo plazo con medicamentos vasodilatadores orales (debido a los efectos secundarios de retención de sodio y agua), de lo contrario es difícil controlar bien la presión arterial.

　　3、合并肾功能不全的治疗

　　Los pacientes con hipertensión maligna, sin importar el grado de daño renal, deben controlar estrictamente la presión arterial para evitar una mayor lesión renal. En caso de insuficiencia renal concomitante (especialmente cuando la filtración glomerular es20ml/min por debajo, el control de la presión arterial a veces puede causar insuficiencia renal aguda oligúrica, pero esto no puede considerarse una contraindicación para el tratamiento hipotensor. El control de la presión arterial puede proteger la función de los órganos vitales (corazón y cerebro), y, aunque ya se ha alcanzado la etapa terminal de la enfermedad renal crónica debido a la esclerosis arterial renal maligna, el control estricto de la presión arterial también puede recuperar su función renal.

　　Si ya se ha alcanzado la uremia, mientras se lucha por controlar la hipertensión, también se debe añadir la terapia de diálisis, que puede corregir la uremia y la retención de líquidos. Es difícil controlar la presión arterial de manera satisfactoria con la terapia de diálisis sola, es necesario añadir medicamentos hipotensivos, y la práctica ha demostrado que la combinación de minoxidil (longas) y propranolol (propranolol) es efectiva.

　　4、优选方案

　　En caso de emergencia hipertensiva, es necesario reducir rápidamente la presión arterial, administrando por vía intravenosa la dosis adecuada para poder modificar en cualquier momento la dosis del medicamento que se requiere.

　　（1）nitrato de nitrato de sodio (sodium nitroprusside): dilata directamente las arterias y venas, reduciendo rápidamente la presión arterial. Al principio, se administra a una velocidad de10μg por infusión, monitorear de cerca la presión arterial, cada5～10min puede aumentar5μg/min. La acción hipotensora del nitrato de nitrato de sodio es rápida, la acción persiste en3～5Desaparece en minutos. La solución del medicamento es sensible a la luz, debe ser preparada temporalmente antes de cada aplicación y el frasco de infusión debe estar envuelto en aluminio o tela oscura. Despois da metabolización do nitrato de nitrato de sodio no corpo produce cianuro, a doses altas ou o uso prolongado pode levar a envenenamento por cianuro.

　　（2）Nitroglicerina (nitroglycerin): principalmente para dilatar las venas, también dilata las arterias a dosis más altas. La inyección intravenosa puede reducir rápidamente la presión arterial, la dosis es5～10μg/min comenzar, luego cada5～10min aumentar5～10μg/min hasta20～50μg/min. El efecto desaparece en unos minutos después de detener el medicamento. Los efectos secundarios incluyen taquicardia, enrojecimiento facial, dolor de cabeza, vómitos, etc.

　　（3）Nifedipino (nicardipine): bloqueador de canales de calcio de la clase dihidropiridina, la dosis de emergencia para el tratamiento de la hipertensión es: inyección intravenosa desde 0.5μg/μg(kg·min) comenzar, observar de cerca la acumulación, aumentar gradualmente la dosis, se puede usar hasta6μg(kg·min). Los efectos secundarios incluyen taquicardia, enrojecimiento facial y rojo, náuseas, etc.

　　（4）Urapidil (urapidil): α1bloqueadores beta, la dosis para la crisis hipertensiva es10～50mg de inyección intravenosa (generalmente se usa25mg), si la presión arterial no disminuye significativamente, se puede repetir la inyección, luego dar50～100mg en100ml de líquido se inyecta intravenosamente para mantener, la velocidad es 0.4～2mg/min, se puede ajustar la velocidad de goteo según la acumulación.

　　5、Rehabilitación

　　El tratamiento de rehabilitación de los pacientes con hipertensión y esclerosis renal se basa principalmente en la rehabilitación física, acompañada de la rehabilitación psicológica, como la reducción de la ansiedad, la depresión y otros, la promoción de la ajuste psicológico, la educación sanitaria relevante para los pacientes y sus familiares, y la realización de asesoramiento y orientación psicológica individualizados. Incluye la educación de la rehabilitación física para los pacientes y sus familiares, que es principalmente el entrenamiento de resistencia, que incluye actividades de estiramiento de baja intensidad, ejercicios de flexibilidad, etc., que pueden causar dolor muscular leve, pero evitando el agotamiento.

　　Además, también se pueden aplicar terapias físicas y terapias tradicionales, como la terapia de microondas que puede mejorar la circulación sanguínea renal, la terapia de ultrasonido que puede ablandar las placas de aterosclerosis arterial y mejorar la circulación sanguínea. Las terapias tradicionales como el qigong pueden reducir el impacto de varios factores de riesgo de hipertensión, y pueden eliminar el estado de tensión de la corteza cerebral, se pueden elegir el qigong en estado quieto, Tai Chi, etc., el masaje puede promover la circulación sanguínea y fortalecer el proceso de inhibición de la corteza cerebral.

　　II. Pronóstico

　　A pesar de que la tasa de mortalidad de los pacientes con hipertensión maligna es muy alta, si se trata a tiempo y las medidas son adecuadas, cuando la presión arterial se puede controlar rápidamente, algunos pacientes aún tienen un pronóstico favorable y los daños en la función renal también pueden recuperarse en diferentes grados.