La malattia di硬化症 arteriosa renale maligna causata dall'ipertensione maligna primaria dell'età avanzata

　　1. Causa di sviluppo

　　La malattia di硬化症 arteriosa renale maligna è causata da ipertensione maligna o ipertensione maligna. In questo momento, le lesioni vascolari sono principalmente necrosi fibrinosa della parete vascolare e ipertrofia dell'endotelio muscolare.

　　1necrosi fibrinosa

　　Questa lesione è considerata una lesione caratteristica dell'ipertensione maligna, può verificarsi nelle arterie arcuate, nelle arterie interlobulari e nelle arterie afferenti al glomereolo, e può estendersi dalle arterie afferenti al glomereolo ai capillari glomerulari.

　　l'insorgenza della necrosi fibrinosa è strettamente correlata all'ipertensione grave, alcune persone hanno scoperto che la pressione diastolica deve essere alta fino a15solo quando la pressione sanguigna è di circa 0mmHg si verifica la necrosi della parete delle arteriole, e più alta è la necrosi più grave; è anche correlata a molti sostanze vasoattive anormali in questo momento, inclusi l'enzima di conversione dell'angiotensina.-angiotensina-iperattivazione dell'aldosterone (RAS), aumento dell'attività dell'antidiuretico, riduzione del prostaglandine e diminuzione del livello di kinina; inoltre, la necrosi fibrinosa può essere correlata a danni all'endotelio vascolare che causano coagulazione locale e aumento del contenuto di calcio intracellulare.

　　2ipertrofia dell'endotelio muscolare

　　Analogo alla malattia di硬化症良性小动脉性肾，principalmente invadono la parete delle arterie interlobulari e delle arterie arcuate. Il meccanismo di sviluppo è lo stesso della malattia di硬化症 benigna arteriosa renale.

　　Due, meccanismo di insorgenza

　　La dimensione dei reni può essere normale (ad esempio, se l'ipertensione secondaria è causata da una malattia renale parenchimale cronica, i reni possono ridursi). La superficie renale può avere emorragie puntiformi come il morso di una pulce. Sotto il microscopio si vedono2Questi sono cambiamenti patologici caratteristici:

　　1、la necrosi fibrinosa dell'arteria afferente glomerulare;

　　2、l'endotelite arteriosa proliferativa interlobulare, la quale è considerata una caratteristica patologica della spondilosi arteriosa maligna, manifestandosi con la deposito di sostanza fibrosa granulare nella media della parete delle arterie smalli, che può anche depositarsi nell'endotelio, colorazione con eosina e idrossocromo A che appare in rosso brillante, colorazione di Masson che appare in rosso scuro, confermata dalla tecnica di chimica organica e fluoroscopia immunologica come fibina; le fibre muscolari della media non esistono più, i nuclei cellulari scompaiono o restano solo frammenti; i frammenti di globuli rossi o i loro frammenti penetrano nelle valvole delle arterie smalli, causando emorragie puntiformi sulla superficie renale; a causa dello spessore delle pareti vascolari e della formazione di trombi di fibina all'interno dei vasi, si verifica una stenosi delle cavità; a volte anche i leucociti polimorfonucleati e i monociti penetrano attraverso le pareti vascolari e si manifestano come arterite necrotica.

　　L'ipertensione maligna provoca danni alle arterie in modo sistemico e progressivo, coinvolgendo i reni in modo relativamente tardivo (cioè la spondilosi arteriosa maligna), i cui sintomi possono variare da una minima proteinuria senza danni alla funzione renale a una grave insufficienza renale, che a volte è difficile distinguere da una malattia renale primaria in fase terminale. Può essere suddivisa approssimativamente in

　　La malattia insorge generalmente rapidamente (spesso si può ricordare la data specifica), i sintomi più comuni sono la cefalea, la confusione visiva e la perdita di peso, seguiti da dispnea, affaticamento, disagio, nausea, vomito, dolore addominale superiore, poliuria, aumento della diuresi notturna e ematuria macroscopica. I sintomi della cefalea non sono specifici, ma l'ipertensione grave associata a cefalea recentemente sviluppata o che diventa persistente dovrebbe essere considerata con serietà la possibilità di trasformarsi in maligna;76％ dei pazienti inizialmente diagnosticati hanno sintomi visivi90％ alla fine si verifica sempre. Tra questi, i più comuni sono la confusione visiva e il deterioramento della vista14％ può perdere la vista improvvisamente, può avere macchie cieche, diplopia e emianopia. La perdita di peso è un altro sintomo precoce, la cui causa (almeno in parte) è il diuresi naturale e la riduzione del volume plasmatico all'inizio dello stato maligno (vedi sopra), che spesso si verifica prima della comparsa dell'anorexia e della uremia. La pressione sanguigna aumenta significativamente, la pressione diastolica di solito supera16.0～17.3kPa(120～130mmHg), poiché c'è un'overlapping considerevole tra i valori di pressione del sangue della ipertensione benigna e maligna, non c'è un livello di pressione critico specifico per l'ipertensione maligna, ad esempio, se la pressione diastolica salta improvvisamente a13.3～14.7kPa(100～110mmHg), potrebbe essere maligna; al contrario, ci sono anche pazienti con ipertensione primaria con una pressione diastolica molto alta e protratta per molti anni, che non sono mai entrati in uno stato maligno.

　　L'ipertensione maligna provoca danni alle arterie in modo sistemico e progressivo, coinvolgendo i reni in modo relativamente tardivo (cioè la spondilosi arteriosa maligna), i cui sintomi possono variare da una minima proteinuria senza danni alla funzione renale a una grave insufficienza renale, che a volte è difficile distinguere da una malattia renale primaria in fase terminale. Può essere suddivisa approssimativamente in4种类型：

　　1tipi:1,progressione subacuta (da settimane a mesi), fino alla insufficienza renale terminale (

　　2,morte entro un anno), visti nei casi di trattamento insufficiente;

　　3,ci sono danni renali temporanei, visti nei casi in cui la pressione sanguigna può essere controllata efficacemente all'inizio della malattia;

　　4,quando si rileva l'ipertensione maligna ci sono lesioni neuroretiniche ipertensive (vedi di seguito), ipertensione grave e insufficienza renale

　　1prevenire l'ipertensione maligna renale secondaria causata dall'ipertensione maligna primaria senile?

　　,ipertensione grave2circa 0kPa(15circa 0mmHg) prima di verificarsi la necrosi delle arteriole, se più alta, la necrosi sarà più grave. Nei pazienti con stenosi dell'arteria renale unilaterale, la necrosi delle arteriole renali secondaria si verifica solo nel rene contralaterale, non nel lato stenotico. Gli esperimenti sugli animali hanno chiarito che l'ipertensione grave può causare cambiamenti patologici simili a quelli dell'ipertensione maligna renale microarteriolaria umana.

　　2,tossicità vascolare

　　Le domande sulla teoria della pressione sono principalmente l'ipertensione benigna e l'ipertensione maligna2tra i pazienti ci sono molte sovrapposizioni nella situazione della pressione sanguigna, persino alcuni pazienti che hanno una ipertensione grave cronica non entrano in uno stato maligno, quindi alcuni studiosi hanno proposto che la trasformazione improvvisa da ipertensione benigna a ipertensione maligna con sintomi evidenti e danni a più sistemi, oltre all'ipertensione, potrebbe essere coinvolta da molti altri fattori, la tossicità vascolare è uno di essi.

　　3,renina-vascolare

　　,il sistema renina-angiotensina (RA) è attivato spesso nell'ipertensione maligna, alcuni pazienti hanno livelli di RA nel sangue elevati, e spesso si riscontra anche iperplasia del apparato juxtaglomerulare, iperplasia e nodulazione della zona gialla della corteccia surrenalica.

　　4,vasopressina

　　Mohring e colleghi hanno anche scoperto che nel sangue dei ratti ipertensivi con un rene e un'arteria renale occlusa il livello di vasopressina (AVP) è aumentato(3moltiplicata rispetto a quei animali con ipertensione benigna4moltiplicata rispetto al controllo normale), mentre alcuni pazienti potrebbero essere sensibili all'AVP o l'AVP potrebbe rafforzare la risposta ipertensiva del corpo all'AⅡ o ai catécholamini, persino l'AVP potrebbe avere un effetto tossico diretto sui vasi laccunari, promuovendo così la formazione dell'ipertensione maligna.

　　5,coagulazione locale

　　Il danno endoteliale vascolare ipertensivo può causare coagulazione intravascolare locale, aggravando la malattia; nei modelli animali possono verificarsi anemie emolitiche microvascolari; pertanto, alcuni studiosi hanno proposto che l'anomalia della coagulazione potrebbe essere un'altra causa della trasformazione da ipertensione benigna a maligna.

　　6,prostaciclina (PGI2)sintesi ridotta

　　I fumatori e le donne che assumono contraccettivi orali sono più suscettibili di ipertensione maligna, poiché il fumo e i contraccettivi possono danneggiare la mucosa endoteliale delle arterie e influenzare la PGI2la sintesi, secondo misurazioni, è questa2nel sangue umano PGI2prodotto metabolico stabile6-cheto-prostaglandina F1a(6-keto-PGF1il livello è diminuito, mentre il PGI è aumentato2può essere utilizzato come metodo per ridurre il danno vascolare ipertensivo.

　　7e l'aumento del contenuto di calcio intracellulare

　　L'eccesso di calcio nel citoplasma potrebbe essere un importante fattore di rischio per l'ipertensione maligna. La dieta ad alta salinità può causare ipertensione esplosiva nei ratti sensibili al sale di Dahl con lesioni vascolari necrotiche nel rene, ma se si somministra contemporaneamente il bloccante del canale del calcio nifedipine (nifedipine, nisodipine) per inibire l'ingresso del calcio, è possibile prevenire la situazione sopra menzionata, e il nisodipine e il nitrndipine hanno un effetto simile, mentre il captopril non ha alcun effetto.

　　8e la dieta a basso potassio

　　Tobian ritiene che la dieta a basso potassio tipica degli abitanti del Sud America possa essere una delle cause del rischio di ipertensione maligna, e può spiegare almeno in parte la ragione per cui i pazienti con ipertensione sono più suscettibili di sviluppare insufficienza renale. Se si aggiunge il potassio alla dieta ad alta salinità dei ratti sensibili al sale di Dahl, la pressione sanguigna non scende, ma può prevenire l'ipertrofia della mucosa endoteliale delle arterie interlobulari. La dieta a alto potassio può anche prevenire la formazione di ictus spontanei nei ratti ipertensivi di tipo spontaneo (SHR-SP) l'ipertrofia della mucosa endoteliale delle arterie mesenteriche e intracraniche

　　9e il meccanismo immunitario

　　Gudbrandsson e altri hanno osservato2dei pazienti che sono tornati al normale stato ipertensivo, è stato rilevato che i loro indicatori immunitari sono aumentati rispetto al gruppo di controllo normale della stessa età e sesso, la risposta dei linfociti T anti-antigene arterioso umano è aumentata, indipendentemente dal fatto che questa risposta è primaria o secondaria al danno vascolare, può aggravare il danno alla parete vascolare. Forsberg e altri hanno osservato32dei pazienti con ipertensione maligna e uremia, rispetto ai donatori di sangue sani e ai pazienti con glomerulonefrite confermata da biopsia renale (senza ipertensione maligna), i loro HLA-BW35e CW4La frequenza di rilevamento degli antigeni è significativamente alta, l'autore ipotizza che questi antigeni HLA possano essere associati al danno vascolare ipertensivo maligno attraverso qualche via.

　　1e le analisi di laboratorio

　　Nei normali esami del sangue, i globuli rossi e l'emoglobina sono generalmente normali, ma in presenza di ipertensione arteriosa progressiva possono verificarsi anemie emolitiche intravascolari con negatività del test di Coombs, con un aumento della viscosità del sangue associato a un aumento dei globuli rossi e dell'emoglobina, facilitando la formazione di complicanze trombotiche (inclusi ictus) e ipertrofia ventricolare sinistra.

　　2e l'esame delle urine

　　Nei pazienti in fase iniziale l'esame delle urine è normale, ma quando la funzione di concentrazione renale è danneggiata, la densità urinaria può diminuire gradualmente, possono esserci piccole quantità di proteine urinarie, globuli rossi e occasionalmente renelle. Con lo sviluppo della malattia renale, l'urina proteica aumenta, nei pazienti con sindrome renale benigna come24La proteina urinaria h è nel1oltre i 2g, indica una prognosi negativa. Le cellule rossastre e le renelle possono aumentare, e le renelle sono principalmente trasparenti e granulari.

　　3e la funzione renale

　　Si utilizza spesso il nitruro di urea e la creatinina nel sangue per valutare la funzione renale. Nei pazienti in fase iniziale non si osservano anomalie, ma quando il danno renale raggiunge un certo livello può iniziare a salire. La creatinina nel sangue degli adulti>5mg/dl, gli anziani e le donne in gravidanza>1.2mg/indicano un danno renale.

　　4e il test di escrezione della fenolrossa

　　La clearance dell'urea, la clearance endogena della creatinina e altri parametri possono essere inferiori al normale.

　　I fattori da considerare nella terapia alimentare, la deposizione di grasso nelle arterie accelera, è facile causare la sclerosi arteriosa, portando all'aumento della pressione sanguigna.

　　1, mangiare più cibi a basso contenuto di grassi e proteine di alta qualità, che hanno un ruolo positivo nell'aumentare l'elasticità delle vene e prevenire lo sviluppo di complicazioni dell'ipertensione maligna, mangiare più cibi proteici di alta qualità come legumi, pesci, uccelli domestici, ecc., possono aiutare a migliorare la permeabilità delle vene nei pazienti con ipertensione maligna. I pazienti con ipertensione maligna non dovrebbero superare la quota di grassi al giorno50g.

　　2, mangiare più verdure a foglia verde e frutta C, carotene, fibra e altri nutrienti, che possono migliorare la funzione miocardica e la circolazione sanguigna, aiutare a espellere il colesterolo e il grasso in eccesso nel corpo.

　　3, mangiare più cibi ricchi di calcio, che hanno anche un effetto ipotensivo. I pazienti con ipertensione maligna dovrebbero mangiare più latte, legumi, prodotti marini, verdure verdi che contengono molto calcio.

　　4, mangiare più cereali integrali, patate come cibo principale, come mais, avena, sete, orzo, ecc., che contengono una grande quantità di fibra solubile, possono promuovere il movimento gastrointestinale, espellere il colesterolo in eccesso.

　　5, una dieta regolare, mangiare meno e più volte, avere una fame di circa il 70-80% è sufficiente, ridurre il carico gastrointestinale, mantenere il peso, e favorire il controllo della pressione sanguigna. I pazienti con ipertensione maligna devono mangiare meno e più volte, mangiare a orari regolari e in quantità definite, sviluppare abitudini buone.

　　6, una dieta leggera, il sale ha anche un effetto antagonista sui farmaci antipertensivi. I pazienti con ipertensione maligna devono ridurre il consumo di sale.

　　7, evitare alimenti eccitanti il sistema nervoso, come il caffè, il tè forte e altri bevande eccitanti il sistema nervoso, che possono causare un aumento della pressione sanguigna.

　　Primo, trattamento

　　1, principi e metodi di ipotensione

　　L'ipertensione maligna deve essere ridotta rapidamente per prevenire complicazioni gravi come l'ipertensione cerebrale, emorragia cerebrale, edema polmonare acuto e insufficienza renale acuta.

　　In presenza di ipertensione cerebrale degradata, emorragia cerebrale, edema polmonare acuto, infarto miocardico acuto, rapido declino della funzione renale, pancreatite acuta, sindrome addominale acuta causata da vasculite mesenterica, e in casi in cui è difficile deglutire farmaci orali a causa del vomito, la somministrazione endovenosa di emergenza dovrebbe essere somministrata per primo, tra cui i comuni nitrati di nitrato di argento, diazoxide, hydralazine (hydralazine) e labetalol (labetalol), tra cui il nitrato di nitrato di argento è la scelta preferita. Per la sicurezza, generalmente l'ammontare di riduzione della pressione sanguigna all'inizio è20% o ridurre a21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg), poi, sotto la supervisione del paziente senza ipoperfusione cerebrale e miocardica, in12～36h all'interno di cui gradualmente ridurre la pressione diastolica12kPa(90 mmHg).

　　Una volta stabilita la situazione clinica, si inizia a somministrare farmaci antipertensivi orali, una volta che l'efficacia del farmaco orale è stata stabilita e la dose è stata regolata, si procede alla sospensione completa della somministrazione endovenosa. Al momento dell'inizio della somministrazione orale, si dovrebbe utilizzare agenti dilatatori delle arteriole, come la hydralazine (hydralazine), il nifedipine (nifedipine) o il minoxidil (minoxidil), poiché la dilatazione vascolare può attivare riflessivamente il sistema adrenergico, causando tachicardia, aumento del volume di emissione cardiaca e riduzione dell'effetto ipotensivo, quindi è necessario somministrare contemporaneamente farmaci beta-bloccanti adrenergici come il propranololo (propranololo) e il atenololo (atenololo). Alcuni agenti vasodilatatori possono anche causare ritenzione di sodio e acqua, quindi, a lungo termine, è necessario aggiungere diuretici

　　2、Stato di volume sanguigno e applicazione di diuretici

　　I pazienti con ipertensione maligna possono avere edema polmonare senza sovraccarico di sale sistemico. A causa dell'aumento della resistenza periferica sistemica (SVR), costringe il ventricolo sinistro a lavorare eccessivamente, riducendo la sua complianza ipotensiva, aumentando la pressione del ventricolo sinistro e formando edema polmonare, che significa che anche se la capacità di volume di fine di dilatazione del ventricolo sinistro (LVEDV) è vicina alla normale, la pressione di fine di dilatazione del ventricolo sinistro (LVEDP) può aumentare. I farmaci vasodilatatori possono ridurre il SVR e migliorare la complianza del ventricolo sinistro, riducendo così la pressione di fine di dilatazione del ventricolo sinistro, migliorando la congestione polmonare. Di conseguenza, il trattamento della ipertensione maligna con edema polmonare dovrebbe essere mirato a ridurre il carico posteriore cardiaco piuttosto che ad eccessiva diuresi. Se non c'è una situazione di sovraccarico idrico evidente all'inizio del trattamento, non utilizzare diuretici, ma devono essere aggiunti durante il trattamento a lungo termine con farmaci vasodilatatori (a causa degli effetti collaterali di ritenzione di sale e acqua forti), altrimenti è difficile controllare bene la pressione sanguigna.

　　3、Trattamento dell'insufficienza renale concomitante

　　I pazienti con ipertensione maligna, indipendentemente dal grado di danni alla funzione renale, devono controllare rigorosamente la pressione sanguigna per prevenire ulteriori danni alla funzione renale. In caso di insufficienza renale concomitante (soprattutto la filtrazione glomerulare),20ml/min al di sotto), il controllo della pressione sanguigna occasionalmente può causare acufagia acuta della funzione renale, ma questo non può diventare una controindicazione per la terapia ipotensiva. Il controllo della pressione sanguigna può proteggere la funzione degli organi vitali (cuore e cervello), e anche se è entrato nella fase terminale della malattia renale per spondilosi arteriosa maligna, un controllo rigoroso della pressione sanguigna può anche ripristinare la funzione renale.

　　Se è giunta all'uremia, mentre si cerca di controllare l'ipertensione, deve essere aggiunta anche la dialisi, che può correggere l'uremia e la ritenzione idrica. È difficile controllare la pressione sanguigna con la dialisi da sola, è necessario aggiungere farmaci antipertensivi, la pratica ha dimostrato che la combinazione di minoxidil (长效定) e propranololo (心得安) ha un buon effetto.

　　4、Scelta delle migliori opzioni

　　In caso di ipertensione emergenza, è necessario abbassare rapidamente la pressione sanguigna, la dose per via endovenosa è appropriata per cambiare in qualsiasi momento la dose di farmaco desiderata.

　　（1）Nitrato di argento (sodium nitroprusside): espande direttamente le arterie e le vene, facendo rapidamente cadere la pressione sanguigna. Inizialmente, ogni minuto10μg in infusione, osservare attentamente la pressione sanguigna, ogni5～10min può aumentare5μg/min. L'effetto ipotensivo del nitrato di argento è rapido, l'effetto persiste dopo la sospensione dell'infusione3～5Scomparsa entro min. La soluzione del farmaco è sensibile alla luce, deve essere preparata temporaneamente prima di ogni applicazione, e la bottiglia di infusione deve essere avvolta con fogli d'argento o tovaglioli neri. Dopo la metabolizzazione del nitrato di argento nel corpo, viene prodotto cianuro, e l'uso a dosi elevate o per lungo tempo può causare intossicazione da cianuro di solfato.

　　（2）Nitroglicerina (nitroglycerin): principalmente espande le vene, con dosaggi più elevati anche espande le arterie. L'infusione endovenosa può far scendere rapidamente la pressione sanguigna, la dose è5～10μg/min iniziare, quindi ogni5～10min aumentare5～10μg/min a20～50μg/min. L'effetto scompare dopo pochi minuti di astensione dal farmaco. Gli effetti collaterali includono tachicardia, iperemia facciale, mal di testa, vomito, ecc.

　　（3）Nicardipina (nicardipine): bloccante dei canali del calcio diidropiridinico, usato nel trattamento di emergenza ipertensivo dose: infusione endovenosa da 0.5μg/μg(kg·min) iniziare, osservare attentamente la pressione, aumentare gradualmente la dose, può essere utilizzato fino a6μg(kg·min). Gli effetti collaterali includono tachicardia, iperemia facciale, nausea, ecc.

　　（4）Urapidil (urapidil): α1bloccanti dei recettori, la dose per l'ipertensione emergente è10～50mg di iniezione endovenosa (solitamente usato25mg)，se la pressione sanguigna non diminuisce significativamente, può essere somministrato di nuovo, quindi dare50～100mg in100ml di liquido per infusione endovenosa mantenere, la velocità è 0.4～2mg/min, può essere regolato la velocità di infusione in base alla pressione.

　　5、Riabilitazione

　　La riabilitazione dei pazienti con ipertensione e spondilosi renale è principalmente la riabilitazione fisica, in combinazione con la riabilitazione psichica, come ridurre l'ansia, la depressione e altri eventi, promuovere l'adattamento psichico, fornire educazione sanitaria ai pazienti e ai loro familiari, e fornire consulenza e guida psichica individuale. Include l'educazione della riabilitazione fisica dei pazienti e dei loro familiari, che è principalmente l'addestramento dell'efficienza muscolare, che include attività di estensione a bassa intensità, ginnastica morbida, ecc., che possono causare leggera dolore muscolare, ma evitare affaticamento.

　　Inoltre, le terapie fisiche e le terapie tradizionali possono anche essere applicate, come la terapia a microonde può migliorare l'irrorazione del sangue renale, la terapia ad ultrasuoni può rendere più morbida la placca di aterosclerosi e migliorare la circolazione del sangue. Le terapie tradizionali come il qigong possono ridurre l'influenza di molti fattori di rischio ipertensivi e possono eliminare lo stato di tensione della corteccia cerebrale, si possono scegliere la meditazione in silenzio, il Taijiquan, ecc., il massaggio può promuovere la circolazione del sangue, rafforzare il processo di inibizione della corteccia cerebrale.

　　2. Prognosi

　　Nonostante la mortalità dei pazienti con ipertensione maligna sia molto alta, se il trattamento è tempestivo e le misure appropriate, quando la pressione sanguigna può essere controllata rapidamente, una parte dei pazienti ha una prognosi buona e i danni renali possono essere ripristinati in vari gradi.