Doença renal arterial maligna causada por hipertensão primária maligna em idosos

　　1. Causas de desenvolvimento

　　a esclerose arteriosa renal maligna de pequenas artérias é causada por hipertensão maligna aguda ou grave. Neste momento, as lesões arteriais são principalmente necrose fibrinóide da parede arterial e engrossamento do endotélio muscular.

　　1necrose fibrinóide

　　esta lesão é considerada uma lesão característica da hipertensão maligna, além de ocorrer nas artérias arcuadas, artérias interlobulares e artérias aferentes, pode se estender das artérias aferentes até os capilares glomerulares.

　　a ocorrência da necrose fibrinóide está relacionada à hipertensão grave em si mesma, algumas pessoas descobriram que a pressão diastólica precisa ser alta15apenas ao redor de 0mmHg ocorre necrose da parede das artérias pequenas, e a necrose é ainda mais grave com valores mais altos; também está relacionada a vários substratos vasculares anormais neste momento, incluindo a renina-angiotensina-ativação excessiva do aldosterona (RAS), aumento da atividade da antidiuretina, diminuição da prostaglandina e redução dos níveis de kinina; Além disso, a necrose fibrinóide pode estar relacionada a lesões do endotélio vascular que causam coagulação local e aumento do conteúdo de cálcio intracelular.

　　2engrossamento do endotélio muscular

　　Semelhante à doença renal de esclerose arteriosa benigna de pequenas artérias interlobulares, também ataca principalmente as paredes das artérias interlobulares e arcuadas. O mecanismo de desenvolvimento é o mesmo que o da doença renal de esclerose arteriosa benigna de pequenas artérias.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　O tamanho dos rins pode ser normal (por exemplo, para a hipertensão secundária causada por doença renal parenquimatosa crônica, os rins podem encolher). A superfície renal pode ter hemorragias pontuais como picadas de pulga. Microscopicamente, há2Essa é uma mudança patológica característica：

　　1、a necrose fibrinosa das artériolas renais

　　2、a endoteliite arterial proliferativa interlobular, a qual é considerada como a característica patológica da esclerose renal arterial maligna, manifestando-se por depósito de material fibroso granular na camada média das artériolas, que também pode ser depositado no endotélio, correndo de rosa brilhante com corante de hematoxilina-eosina, de vermelho escuro com corante de Masson, confirmado por técnicas de química tisular e imunofluorescência como fibronectina; as fibras musculares da camada média desaparecem, as nucleos de células desaparecem ou ficam apenas fragmentos; os eritrócitos ou seus fragmentos penetram nas válvulas das artériolas, causando hemorragias pontuais na superfície renal; devido ao engrossamento da parede vascular e à formação de trombose fibrinosa intravascular, o lúmen narizza; às vezes, as células de granulócitos e monócitos também penetram na parede vascular, manifestando-se como endoteliite arterial necrótica.

　　A lesão causada pela hipertensão maligna aos vasos sanguíneos se manifesta como doença vascular progressiva sistêmica, afetando os rins de forma relativamente tardia (isto é, a esclerose renal arterial maligna), e seus sintomas clínicos podem variar desde uma pequena quantidade de proteínas na urina sem lesão renal até falência renal grave, a qual às vezes é indistinguível da doença renal primária terminal. Pode ser dividida大致分为

　　A doença geralmente começa de forma aguda (pode lembrar a data específica), os sintomas mais comuns são a cefaleia, a nebulosidade da visão e a perda de peso, seguidos de falta de ar, fadiga, desconforto, náusea, vômito, dor abdominal superior, poliúria, polissúria noturna e hematuria macroscópica. Os sintomas de cefaleia não são específicos, mas a hipertensão grave com cefaleia recém-aparecida ou persistente deve ser considerada como possível mudança para maligna;76％ dos pacientes diagnosticados pela primeira vez têm sintomas visuais90％eventualmente ocorrerá. Dos quais os mais comuns são a nebulosidade e a perda da visão14％ pode perder a visão repentinamente, pode haver manchas cegas, diplopia e hemianopsia. A perda de peso é outro sintoma precoce, cuja causa (pelo menos parte dela) é a diurese natural e a diminuição do volume sanguíneo no início do estado maligno (veja acima), e geralmente ocorre antes da anorexia e insuficiência renal crônica. A pressão arterial aumenta significativamente, a pressão diastólica geralmente exceeds16.0～17.3kPa(120～130mmHg), devido à grande sobreposição entre os valores de pressão arterial da hipertensão benigna e maligna, não há um limiar específico de pressão arterial para a hipertensão maligna, por exemplo, para aqueles com pressão arterial normal, se a pressão diastólica subiu abruptamente13.3～14.7kPa(100～110mmHg), pode ser maligna; por outro lado, também há hipertensão primária com pressão diastólica muito alta e prolongada por muitos anos, que nunca entrou no estado maligno.

　　A lesão causada pela hipertensão maligna aos vasos sanguíneos se manifesta como doença vascular progressiva sistêmica, afetando os rins de forma relativamente tardia (isto é, a esclerose renal arterial maligna), e seus sintomas clínicos podem variar desde uma pequena quantidade de proteínas na urina sem lesão renal até falência renal grave, a qual às vezes é indistinguível da doença renal primária terminal. Pode ser dividida大致分为4tipos:

　　1, progressão subaguda (em várias semanas a vários meses), até a insuficiência renal terminal (1morte dentro de um ano), observada em casos sem tratamento suficiente;

　　2, lesão renal temporária, observada em pacientes que podem controlar eficazmente a pressão arterial no início da doença;

　　3, lesão retiniana hipertensiva neurológica ao diagnosticar hipertensão maligna (ver abaixo), hipertensão grave e insuficiência renal

　　4, insuficiência renal aguda hipoprotéica

　　1, hipertensão grave

　　a doença tem necrose fibrinosa das artérias pequenas e endotrite arterial proliferativa devido ao estresse mecânico direto da hipertensão grave na parede vascular. Embora as causas da hipertensão maligna sejam variadas, todas têm hipertensão grave, se o nível de pressão arterial puder ser controlado eficazmente, o estado maligno pode ser revertido. A cirurgia de reseção nervosa simpática em pacientes com hipertensão grave e biópsia renal revelou que a pressão diastólica geralmente alcança20kPa(15aproximadamente 0mmHg) antes de ocorrer necrose das artérias pequenas, se for maior, a necrose será mais grave. Pacientes com estenose da artéria renal unilateral desenvolvem hipertensão maligna secundária, a necrose das artérias renais pequenas ocorre apenas no rim contralateral, e não na artéria estenótica. Experimentos animais já mostraram claramente que a hipertensão grave pode causar alterações patológicas semelhantes à doença renal arterial renal maligna humana.

　　2, envenenamento vascular

　　dúvidas sobre a teoria da pressão mencionada anteriormente são principalmente a hipertensão benigna e a hipertensão maligna2os pacientes têm muitas sobreposições na pressão arterial, até mesmo alguns pacientes que têm hipertensão grave persistente por longo tempo não entram no estado maligno, portanto, alguns estudiosos propuseram: além da hipertensão, podem haver muitos outros fatores envolvidos na transição repentina de hipertensão benigna com poucos sintomas para hipertensão maligna com sintomas significativos e lesões de múltiplos sistemas, envenenamento vascular é um deles.

　　3, renina-vasculares

　　, sistema renina-angiotensina (RA) ativado frequentemente pela hipertensão maligna geralmente há ativação do sistema RA, alguns pacientes têm níveis elevados de RA no soro, também são frequentemente encontrados hiperplasia do aparato juxtaglomerular, hiperplasia e nodulação da cápsula cortical adrenal

　　4, vasopressina

　　Mohring e outros descobriram que o nível de vasopressina (AVP) no soro de animais com hipertensão maligna de um rim e umcluso também aumenta(3multiplicado em comparação com a hipertensão benigna do mesmo animal4multiplicado em comparação com o controle normal), enquanto alguns pacientes podem ser sensíveis ao AVP ou o AVP pode fortalecer a resposta pressora do corpo ao AII ou catecolamina, até mesmo o AVP pode ter um efeito tóxico direto no tubo de acumulação, promovendo assim a formação da hipertensão maligna.

　　5, coagulação local

　　danos ao endotélio vascular da hipertensão arterial pode causar coagulação intravascular local, agravando a doença; em modelos animais, pode aparecer anemia hemolítica vascular microangiopática; por isso, alguns estudiosos propuseram: a anormalidade da coagulação pode ser outra razão para a transição da hipertensão benigna para a maligna.

　　6, prostaciclina (PGI2)redução da síntese

　　os fumantes e as mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais são predispostos à hipertensão maligna, pois o fumo e as pílulas anticoncepcionais podem danificar a íntegra da内膜 vascular e afetar o PGI2síntese, de acordo com a medição, isso2no soro humano PGI2produto metabólico estável6-ceto-prostaglandina F1a(6-ceto-PGF1a) nível diminui, enquanto aumenta PGI2a síntese pode ser usada como um método para reduzir o dano vascular hipertensivo.

　　7、aumento da concentração de cálcio intracelular

　　O excesso de cálcio no citoplasma pode ser um fator importante na doença hipertensiva maligna. A dieta alta em sal para ratos hipersensíveis ao sal Dahl pode causar hipertensão aguda com lesão vascular necrótica renal, se ao mesmo tempo fornecer antagonistas de cálcio nifedipina (nifedipina, nifedipina) para inibir a entrada de cálcio, pode evitar a ocorrência da situação mencionada acima, nisodipina e nitrndipina também têm efeitos semelhantes, enquanto captopril não tem.

　　8、dieta baixa em potássio

　　Tobian acredita que o hábito de dieta baixa em potássio dos sul-americanos pode ser uma razão fácil de desenvolver hipertensão maligna e pode explicar pelo menos em parte a razão pela qual eles desenvolvem insuficiência renal crônica após desenvolver hipertensão. Se adicionar ingestão de potássio aos ratos hipersensíveis ao sal Dahl com dieta alta em sal, embora a pressão arterial não diminua, pode prevenir o espessamento da íntima das artérias interlobulares. A dieta alta em potássio também pode prevenir a hipertensão espontânea de tipo isquêmico em ratos SHR-SP) espessamento da íntima das artérias mesentéricas e intracranianas.

　　9、mecanismo imunológico

　　Gudbrandsson e outros observaram20 nomes de pacientes que recuperaram do estado maligno hipertensivo, a análise de indicadores imunológicos mostrou que, em comparação com os controles normais de mesma idade e gênero, sua resposta de linfócitos T contra antígenos arteriais humanos aumentou, independentemente de ser primária ou secundária à lesão vascular, o que pode agravar o dano à parede vascular. Forsberg e outros observaram32nomes de pacientes com hipertensão maligna e síndrome urêmica, comparados com doadores de sangue saudáveis e biópsia renal confirmada como glomerulonefrite (sem hipertensão maligna), seu HLA-BW35e CW4A taxa de detecção de antígenos é significativamente alta, e os autores especulam que esses antígenos HLA podem estar relacionados de alguma forma com lesões vasculares de hipertensão maligna.

　　1、exames laboratoriais

　　Os dados de exames de sangue geral, como hemoglobina e hemácias, geralmente são normais, mas em hipertensão aguda, pode haver anemia hemolítica intravascular com teste de Coombs negativo e aumento da viscosidade do sangue, o que facilita a formação de complicações tromboembólicas (inclusive AVC) e hipertrofia ventricular esquerda.

　　2、exame de urina

　　Em estágios iniciais, os pacientes apresentam exames de urina normais, mas quando a função de concentração renal é danificada, a densidade urinária diminui gradualmente, pode haver uma quantidade pequena de proteínas urinárias, glóbulos vermelhos e raramente cilindros. À medida que a doença renal avança, a quantidade de proteínas urinárias aumenta, em pacientes com esclerose renal benigna como24h proteínas urinárias em1g ou mais alto, sugere um prognóstico ruim. A hemólise também pode aumentar, e os cilindros principalmente são transparentes e granulares.

　　3、função renal

　　A função renal é estimada principalmente pelo nitrógeno uréico sérico e a creatinina muscular. Em pacientes em estágio inicial, o exame não mostra anormalidades, mas quando a lesão renal subestrutural atinge um certo grau, pode começar a aumentar. A creatinina muscular adulta>5mg/dl, idosos e grávidas>1.2mg/dl sugere lesões renais.

　　4、Teste de excreção de fenolphtaleína

　　A taxa de desintoxicação de ureia, a taxa de desintoxicação intrínseca de creatinina e outros podem ser inferiores ao normal.

　　alimentos, a deposição de gordura intravascular acelera, facilita a aterosclerose, resultando em aumento da pressão arterial.

　　1, comer mais alimentos de baixo teor de gordura e alta qualidade de proteínas, que têm um efeito positivo para aumentar a elasticidade vascular e prevenir a ocorrência de complicações da hipertensão maligna. Pacientes com hipertensão maligna devem comer mais alimentos de alta qualidade de proteínas como grãos, peixes, aves, que podem ajudar a melhorar a permeabilidade vascular dos pacientes com hipertensão maligna. Pacientes com hipertensão maligna não devem consumir mais de50g.

　　2, comer mais vegetais verdes e frutas, betacaroteno, fibras e muitos outros nutrientes, que podem melhorar a função cardíaca e a circulação sanguínea, ajudar a excretar colesterol e gordura em excesso no corpo.

　　3, comer mais alimentos ricos em cálcio, que têm efeitos anti-hipertensivos. Pacientes com hipertensão maligna devem comer mais leite, grãos, produtos do mar, vegetais verdes e outros alimentos ricos em cálcio.

　　4, comer mais cereais integrais, tubérculos como pão, aveia, trigo sarraceno, milho, etc., que contêm uma quantidade rica de fibras dietéticas, podem promover o movimento gastrointestinal, excretar colesterol em excesso.

　　5, comer regularmente, comer menos e mais vezes, estar satisfeito com 70 a 80% da capacidade, aliviar a carga gastrointestinal, manter o peso, o que é benéfico para o controle da pressão arterial. Pacientes com hipertensão maligna devem comer menos e mais vezes, comer às horas certas e em quantidades certas, desenvolver hábitos bons.

　　6, comer uma dieta leve, o sal tem o efeito de antagonizar medicamentos anti-hipertensivos. Pacientes com hipertensão maligna devem comer menos sal.

　　7, manter-se longe de alimentos que excitem o sistema nervoso, longe do café, chá forte e outros drinks que excitem o sistema nervoso, que podem causar a elevação da pressão arterial.

　　Primeiro, tratamento

　　1, os princípios e métodos de redução da pressão arterial

　　A hipertensão maligna deve ser reduzida rapidamente para prevenir complicações graves - doença cerebral hipertensiva, hemorragia cerebral, edema pulmonar agudo e falência renal aguda, entre outros.

　　Em casos de hipertensão cerebral decrescente, hemorragia intracraniana, edema pulmonar agudo, infarto agudo do miocárdio, declínio rápido da função renal, pancreatite aguda, doença abdominal aguda causada por trombite mesentérica, e quando a administração de medicamentos orais é difícil devido a vômitos, deve ser administrado emergencialmente por via venosa, comuns são nitrato de prussídio, diazoxide, hydralazine (hydralazine) e labetalol (clonidine), onde o nitrato de prussídio é a escolha preferencial. Para segurança, geralmente, a queda inicial da pressão arterial deve ser20% ou reduzir para21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg), em seguida, sob vigilância, sem hipoperfusão cerebral e cardíaca, em12～36h gradualmente para reduzir a pressão diastólica12kPa(90 mmHg).

　　Quando a condição da doença estiver estável, deve começar a adicionar medicamentos anti-hipertensivos orais, e após a ação do medicamento oral e ajuste da dose, remova completamente a infusão venosa. No início, deve usar vasodilatadores como hydralazine (hipoten), nifedipine (nifedipine) ou minoxidil (long-acting nifedipine), pois a vasodilatação pode activar reflectivamente o sistema adrenérgico, causando taquicardia, aumento do débito cardíaco e diminuição do efeito anti-hipertensivo, portanto, deve ser usado concomitantemente antagonistas beta-adrenérgicos como propranolol (propranolol) e atenolol (aminoxybenzilate). Alguns vasodilatadores também podem causar retenção de sódio e água, e de longo prazo, deve ser adicionado diuréticos

　　2、estado de volume sanguíneo e uso de diuréticos

　　Os pacientes com hipertensão maligna, mesmo que tenham edema pulmonar, podem não ter sobrecarga salina sistêmica excessiva. Devido ao aumento da resistência vascular periférica sistêmica (SVR), força o ventrículo esquerdo a trabalhar excessivamente, reduzindo sua elasticidade e aumentando a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, resultando no edema pulmonar, ou seja, mesmo que o volume de enchimento final do ventrículo esquerdo (LVEDV) esteja próximo ao normal, a pressão de enchimento final do ventrículo esquerdo (LVEDP) pode aumentar. Os medicamentos vasodilatadores podem reduzir o SVR e melhorar a elasticidade do ventrículo esquerdo, resultando em uma redução da LVEDP e na melhoria do congestionamento pulmonar. Portanto, o tratamento da hipertensão maligna combinada com edema pulmonar deve focar na redução da carga posterior cardíaca em vez de diuréticos excessivos. No início do tratamento, se não houver uma carga de água significativa, não use diuréticos, mas deve ser adicionado durante o uso a longo prazo de medicamentos vasodilatadores (devido ao efeito colateral de retenção de sódio e água forte), senão é difícil controlar bem a pressão arterial.

　　3、tratamento da insuficiência renal combinada

　　Os pacientes com hipertensão maligna, independentemente do grau de lesão renal, devem controlar rigorosamente a pressão arterial para evitar a lesão renal adicional. Em casos de insuficiência renal combinada (especialmente quando a taxa de filtração glomerular está20ml/min abaixo, a controle da pressão arterial pode ocasionalmente levar a insuficiência renal aguda de oligúria, mas isso não pode ser um contraindicação para o tratamento de redução da pressão arterial. O controle da pressão arterial pode proteger a função dos órgãos vitais (coração e cérebro), e mesmo que já esteja em estágio terminal de doença renal devido a esclerose arterial renal maligna, o controle rigoroso da pressão arterial pode ainda restaurar a função renal.

　　Se já estiver em uremia, enquanto se esforça para controlar a hipertensão,还应加用透析疗法，它能纠正尿毒症和水潴留。单独使用透析疗法难以满意地控制血压，必须加用降压药，实践证明，米诺地尔(长压定)和普萘洛尔(心得安)联合应用效果比较好。

　　4、escolha da melhor estratégia

　　Em emergências hipertensivas, é necessário reduzir rapidamente a pressão arterial, e a dose administrada por via venosa é apropriada para que a dose do medicamento possa ser ajustada a qualquer momento.

　　（1）Nitrato de prussiado de sódio (sodium nitroprusside): Expande diretamente as artérias e veias, making the blood pressure drop rapidly. The initial dose is10μg de infusão, observando de perto a pressão arterial, a cada5～10min pode aumentar5μg/min. A ação hipotensiva do nitrato de prussiado de sódio é rápida, e a ação continua após a interrupção da infusão.3～5Desaparece em minutos. A solução do medicamento é sensível à luz, e deve ser preparada temporariamente antes de cada aplicação, a ser envolta em alumínio ou tecido preto. Após a metabolização do nitrato de prussiado de sódio no corpo, pode ser produzido cianeto, e a aplicação em doses altas ou por longos períodos pode levar a envenenamento de cianeto de sódio.

　　（2）Glicerina nitrata (nitroglycerin): principalmente para dilatar veias, em doses mais altas também dilata artérias. A infusão venosa pode reduzir a pressão arterial rapidamente, a dose é5～10μg/min começar, e então a cada5～10min aumentar5～10μg/min até20～50μg/min. Os efeitos desaparecem após alguns minutos após a interrupção do medicamento. Os efeitos colaterais incluem taquicardia, rubor facial, dor de cabeça, vômito, etc.

　　（3）Nifedipina (nifedipine): antagonista de canais de cálcio da classe diidropiridina, usada para o tratamento de emergência de hipertensão, a dose de infusão venosa é de 0.5μg/começando em6μg(kg·min). Efeitos colaterais incluem taquicardia, rubor facial, náusea, etc.

　　（4）Urapidil (urapidil): α1medicamentos bloqueadores de receptores, a dose para a crise hipertensiva é10～50mg de infusão intravenosa (geralmente usada25mg), se a pressão arterial não diminuir significativamente, pode ser administrado repetidamente, e então50～100mg em100ml de líquido para infusão intravenosa para manutenção, a velocidade é 0.4～2mg/min, pode ajustar a velocidade de infusão de acordo com a acumulação.

　　5、Reabilitação

　　A reabilitação de pacientes com hipertensão e esclerose renal é principalmente a reabilitação física, combinada com a reabilitação psicológica, como a redução da ansiedade e da depressão, a promoção da reajustagem psicológica, a educação sanitária relacionada para pacientes e familiares, e aconselhamento e orientação psicológica individuais. Inclui a educação de reabilitação física para pacientes e familiares, principalmente treinamento de resistência, incluindo atividades de estiramento de baixa intensidade, ginástica suave, etc., que podem causar dor muscular, mas evitar o esgotamento.

　　Além disso, também podem ser aplicadas terapias físicas e terapias tradicionais, como a terapia de micro-ondas pode melhorar o suprimento sanguíneo renal, a terapia de ultrassom pode suavizar as placas de aterosclerose arterial e melhorar a circulação sanguínea. Terapias tradicionais como o Qigong, podem reduzir o impacto de vários fatores de risco de hipertensão, e podem aliviar o estado de tensão do córtex cerebral, podem ser escolhidas meditações estáticas, Tai Chi e outros, a massagem pode promover a circulação sanguínea, e aumentar o processo de inhibição do córtex cerebral.

　　2. Prognóstico

　　Embora a taxa de mortalidade dos pacientes com hipertensão maligna seja muito alta, se o tratamento for iniciado a tempo e com as medidas corretas, quando a pressão arterial for controlada rapidamente, ainda há uma parte dos pacientes que têm um prognóstico razoável e o dano renal pode ser recuperado em diferentes graus.