고령 원발성 악성 고혈압으로 인한 악성 소동맥성肾

　　1. 발병 원인

　　악성 소동맥성肾경화증은 급진성 또는 악성 고혈압으로 인해 발생합니다. 이때动脉 병변은 주로动脉벽 섬유소坏死 및 근内膜 두께 증가입니다.

　　1섬유소坏死

　　이 병변은 악성 고혈압의 특성적인 병변으로, 곡형动脉, 소동맥간动脉 및 입구 소동맥에서 발생할 수 있으며, 입구 소동맥에서 근본小球毛细血管 맥락으로 확장될 수 있습니다.

　　섬유소坏死 발생은 심한 고혈압 자체와 관련이 있습니다. 일부 연구에서는 확장혈압이 매우 높아야 한다는 것을 발견했습니다.150mmHg 정도로 증가하면 소동맥벽坏死가 발생하고, 더 높은 수준에서는坏死가 더 심해집니다; 또한, 이 시기 많은 혈관 활성 물질의 이상과 관련이 있습니다. 그 중에는 렌인인도 있습니다.-혈관 톤신-알도스테론(RAS) 과도 활성화, 혈관 톤신 활성화 증가, 프롬스타그란드 신진 감소 및 키니놀 수준 감소 등; 또한, 섬유소坏死 발생은 혈관内皮 손상으로 인한 지역 혈소판 응고 및 세포 내 칼슘 함량 증가와 같은 요인과 관련될 수 있습니다.

　　2근内膜 두께 증가

　　동良性소동맥성肾경화증과 유사하게, 주로 소동맥간动脉 및 곡형动脉벽을 침범합니다. 발병 메커니즘은 동良性소동맥성肾경화증 시와 같습니다.

　　2. 발병机制

　　신장의 크기는 정상일 수 있습니다(예를 들어, 만성 신질환으로 인한 부작용 고혈압의 경우 신장이 축소될 수 있습니다). 신장 표면에는 작은 출혈이 있을 수 있습니다. 현미경으로 볼 때에는2특징적인病理적 변화:

　　1ball small 동맥의 섬유질坏 死;

　　2leaf 간动脉의 증식성 동맥内膜염이 있으며, 이는 악성 소동맥 신장硬化의病理학적 특징으로, 미세섬유질이 소동맥벽 중층에 침착되거나内膜에 침착되며, 이론적으로 밝은 분홍색을 나타내며, Masson 염색은 진홍색을 나타냅니다. 조직화학적 및 면역荧光 기술은 섬유蛋 白을 확인합니다. 중층의 근육 섬유는 사라지고, 세포핵은 사라지거나 조각으로 남아 있습니다. 적혈구나 적혈구 조각은 소동맥 밸브에 침착되어 신장 표면에 점적 출혈을 유발합니다. 혈관벽 두께가 두꺼워지고 혈관 내 섬유蛋 白血栓이 형성되어 혈관腔이 좁아집니다. 때로는 다형성 백혈구와 단핵구도 혈관벽에 침착되어 부식성 소동맥염을 나타냅니다.

　　악성 고혈압은 전신성 진행성 혈관질환으로 나타나며, 신장에 영향을 미치는 시간은 상대적으로 늦게 나타납니다(이것이 악성 소동맥 신장硬化입니다). 그临床表现은 무肾功能 손상의 적은 단백질尿에서부터 심한 신장 기능不全에 이르며, 후자는 때로는 원발성 신질환의 말기와 구분이 어렵습니다. 일반적으로 다음과 같이 나눌 수 있습니다.

　　발병은 일반적으로 매우 급격합니다(종종 특정 날짜를 기억할 수 있습니다). 가장 흔한 증상은 두통, 시력 모호, 체중 감소로, 그 다음은 호흡곤란, 피로, 불편함, 구토, 설사, 상腹痛, 과다尿, 밤尿 증가, 눈에 보이는 혈尿입니다. 두통 증상은 특이적이지 않지만, 새로운 두통이나 지속적인 두통이 있는 중증 고혈압 환자는 악성으로 전환할 가능성이 있는지 중요하게 고려해야 합니다;76％의 초진자가 시각적 증상을 가지고 있습니다.90％마지막으로 발생합니다. 그 중 가장 흔한 것은 시력 모호와 감소입니다.14％가 갑자기 시력을 잃을 수 있으며, 시력 상실, 시력 결함, 시력 상실이 있을 수 있습니다. 체중 감소는 또 다른 초기 증상으로, 이는 악성 상태가 시작될 때 자연적인利尿와 혈장량 감소(위에서 설명한 것과 같습니다)로 인해 발생하며, 종종 음식을 거부하고 尿毒症이 나타나기 전에 발생합니다. 혈압이 급격히 상승하면, 편차 압력은 일반적으로16.0～17.3kPa(120～130mmHg)로 인해良性 고혈압과 악성 고혈압 간의 혈압数值가 상당히 겹치기 때문에, 악성 고혈압에 대해 명확한 경계 혈압 수치가 없습니다. 예를 들어, 원래 정상 혈압이었던 사람이��张压가 갑자기13.3～14.7kPa(100～110mmHg)일 수도 있습니다; 반대로, 편차 압력이 매우 높고 수년간 지속되는 원발성 고혈압 환자도 악성 상태에 들어가지 않을 수 있습니다.

　　악성 고혈압은 전신성 진행성 혈관질환으로 나타나며, 신장에 영향을 미치는 시간은 상대적으로 늦게 나타납니다(이것이 악성 소동맥 신장硬化입니다). 그临床表现은 무肾功能 손상의 적은 단백질尿에서부터 심한 신장 기능不全에 이르며, 후자는 때로는 원발성 신질환의 말기와 구분이 어렵습니다. 일반적으로 다음과 같이 나눌 수 있습니다.4가지 유형이 있습니다：

　　1、 subacute 진행(수주에서 수개월 내), 최종 기능衰竭로 이어짐1년内在死亡), 무 충분한 치료 사례에서 나타남

　　2、 일시적인 기능 손상만 있음, 발병 초기에 혈압을 효과적으로 통제할 수 있는 경우

　　3、 악성 고혈압이 발견되었을 때 이미 고혈압 신경망막병변(아래 참조), 심각한 고혈압과 기능衰竭이 있음

　　4、 oliguria형急性肾功能不全

　　1、심각한 고혈압

　　이 질병의 소동맥 섬유소坏死와 증식성 동맥内膜염은 심각한 고혈압이 혈관벽에 미치는 기계적 압력으로 직접 유발된 것입니다. 고혈압의 악성 상태는 원인이 다르지만 모두 심각한 고혈압을 가지고 있으며, 혈압을 효과적으로 통제하면 악성 상태도 반전될 수 있습니다. 심각한 고혈압 환자에서 시상 신경 절제술을 시행하고 동시에 신장 조직 검사를 한 결과, 일반적으로 혈압의 확장압이20kPa(150mmHg 정도로 높아지면 소동맥 괴사가 발생하며, 더 높으면 괴사가 더 심각해집니다. 한쪽 신장 동맥 좁협 환자에서는 악성 고혈압이 동반되면 신장 소동맥 괴사는 반대肾脏에서만 발생하며, 좁협된 쪽에서는 발생하지 않습니다. 동물 실험은 심각한 고혈압이 인간의 악성 소동맥 신장 히드로아르티스와 유사한 병리학적 변화를 유발할 수 있다는 것을 명확히 보여주었습니다

　　2、혈관 중독

　　위 압력 이론에 대한 의심의 목소리는 양성 고혈압과 악성 고혈압입니다2그룹 환자 간의 혈압 상태는 많이 중복되며, 심지어 장시간 동안 지속적으로 심각한 고혈압이 있더라도 악성 상태로 진행하지 않는 환자도 있어서, 일부 학자들은 많은 증상이 없는 심각한 양성 고혈압이 갑자기 명확한 증상, 다양한 시스템 손상을 가진 악성 고혈압으로 전환하는 것은 고혈압 외에도 다양한 요인이 참여할 수 있으며, 혈관 중독이 그 중 하나일 수 있다고 제안합니다

　　3、레닌-혈관

　　렉틴(RA) 시스템의 활성화 악성 고혈압은 종종 RA 시스템의 활성화가 있으며, 일부 환자의 혈액 RA 수치가 증가하며, 또한 피구 주위 기관의 증식, 부신 피질의 구상 부위 증식 및 노结화가 자주 관찰됩니다

　　4、히스타민

　　Mohring 등이 두肾 하나를 조밀히 막은 악성 고혈압 동물의 혈액 히스타민(AVP) 수치도 증가함을 발견했습니다(3양성 고혈압의 동일한 동물보다4정상 대조군보다 두 배 이상이며, 일부 환자는 AVP에 민감하거나 AVP가 몸체에 대한 AⅡ나 카테콜아민의 강화 반응을 증가시킬 수 있으며, 심지어 AVP가 촉진관에 직접 중독 작용을 할 수 있어 악성 고혈압의 형성을 촉진할 수 있습니다

　　5、지역 혈전

　　고혈압의 혈관内皮 손상은 지역 혈관 내 혈전을 유발하여 질병을 악화시킬 수 있습니다; 동물 모델에서는 미세 혈관 병변성溶血성 빈혈이 나타날 수 있습니다; 따라서, 일부 학자들은 혈전 이상이 양성 고혈압에서 악성 고혈압으로 전환하는 또 다른 원인일 수 있다고 제안합니다

　　6、프로스타글란딘(PGI2) 합성 감소

　　니코틴 흡연자와 경구 피임약을 복용하는 여성은 악성 고혈압에 걸리기 쉬우며, 이는 니코틴과 피임약이 혈관内膜을 손상시키고 PGI에 영향을 미친다고 생각됩니다2의 합성, 측정에 따르면 이2인혈 중 PGI2의 안정적인 대사 산물6-케톤-프로스타글란딘F1a(6-케토-PGF1a) 수준이 낮아지고, PGI}2의 합성은 고혈압 혈관 손상을 줄이는 방법으로 사용될 수 있습니다.

　　7、세포 내 칼륨 내용이 증가

　　세포질 칼륨 과다는 악성 고혈압 발병의 중요한 원인일 수 있습니다. Dahl 소금 민감한 대지에 고칼륨 식사를 주면 급성 고혈압과 신장 내 화상성 혈관 병변이 발생할 수 있으며, 동시에 칼륨拮抗제 니페디핀(nifedipine)을 제공하여 칼륨의 흐름을 억제하면 이 상황을 방지할 수 있습니다. 니소디핀(nisodipine)과 니트리딘(nitrndipine)도 유사한 작용을 합니다. 카톱프리(captopril)는 이와는 다릅니다.

　　8、저칼륨 식사

　　Tobian은 남미인들이 특징적인 저칼륨 식사 문화가 악성 고혈압에 쉽게 노출될 수 있는 원인이며, 고혈압 후 신장 기능 부전에 쉽게 노출될 수 있는 이유를 적어도 일부로 설명할 수 있다고 생각합니다. 고칼륨 식사를 하는 Dahl 소금 민감한 대지를 고칼륨 식사를 하면 혈압이 떨어지지 않지만, 소엽 간막 내막이 두꺼워지는 것을 방지할 수 있습니다. 고칼륨 식사는 또한 협심증형 자발성 고혈압 대지(SHR-SP) 장막动脉와 뇌 내동맥 내막이 두꺼워집니다.

　　9、면역 기제

　　Gudbrandsson 등이 관찰했습니다.20명의 고혈압 악성 상태에서 회복된 환자의 면역 지표는, 해당 연령과 성별의 정상对照组과 비교하여, 인간动脉 항원에 대한 T淋巴세포 반응이 증가했으며, 이 반응이 원발적이거나 혈관 손상에 의해 유발된 부채적일지라도, 혈관벽 손상을 악화시킬 수 있습니다. Forsberg 등이 관찰했습니다.32명의 악성 고혈압 환자가 이미 요양성肾炎을 앓고 있으며, 건강한 혈액 기증자와 신장 조직검사에서 신장小球肾炎(악성 고혈압 없음)으로 확인된 사람들과 비교하여, 그 HLA-BW35와 CW4항원의 발견율이 매우 높으며, 저자는 이러한 HLA 항원이 어떤 경로를 통해 악성 고혈압 혈관 손상과 연결되고 있을 것이라고 추정합니다.

　　1、검사실 검사

　　혈 검은 적혈구와 헤모글로빈이 일반적으로 이상이 없지만, 급진적인 고혈압 시에는 Coombs 검사阴性的 내막내 혈소판 내溶血성 빈혈이 있으며, 적혈구와 헤모글로빈이 높은 경우 혈액黏도가 증가하고, 혈전 형성 합병증(뇌졸중 포함)과 왼쪽 심실肥大가 쉽게 발생합니다.

　　2、소변 검사

　　초기 환자는 소변 검사가 정상적이지만, 신장 축축 기능이 손상되면 소변 비율이 점진적으로 낮아질 수 있으며, 소량의 소변 단백질, 적혈구, 간혹 구형 세포가 있을 수 있습니다. 신장 질환이 진행됨에 따라 소변 단백질 양이 증가하며, 유익한 신장 궤양 환자에서는24h尿蛋白은1g 이상이면 예후가 나쁨을 시사합니다. 적혈구와 구형 세포도 증가할 수 있으며, 구형 세포는 투명하고 분자구형입니다.

　　3、신장 기능

　　혈尿素농도와 크레아티닌을 통해 신장 기능을 평가하는 것이 많습니다. 초기 환자 검사는 이상이 없으며, 신장 실질이 일정 정도 손상되면 시작될 수 있습니다. 성인 크레아티닌>5mg/dl, 고령자와 임신자>1.2mg/dl 시에는 신장 손상이 있음을 시사합니다.

　　4、フェ니락색 배출 검사

　　우레아廓清율, 내생성 크레아티닌廓清율 등이 정상보다 낮을 수 있습니다.

　　식품 치료를 할 때 주의해야 할 요소는, 동맥 내 지방 침착이 빨리 진행되어 동맥硬化를 유발하고 혈압이 상승할 수 있습니다.

　　1저지방, 우수한 단백질 식품을 많이 먹고, 혈관의 탄력성을 증가시키고 악성 고혈압 합병증을 예방하는 데 긍정적인 영향을 미칩니다. 우수한 단백질 식품으로는 콩류, 어류, 가금류 등이 있으며, 이는 악성 고혈압 환자의 혈관 투과성을 개선하는 데 도움이 됩니다. 악성 고혈압 환자는 일일 지방 섭취를 제한해야 합니다.50g.

　　2녹색 채소와 과일, 비타민C, 섬유질 등 다양한 영양소를 많이 먹고, 심장 기능과 혈류를 개선하고, 몸 안에 과도한 콜레스테롤과 지방을 배출하는 데 도움이 됩니다.

　　3칼슘을 포함한 식품을 많이 먹고, 혈압 저하 효과가 있습니다. 악성 고혈압 환자는 우유, 콩류, 해산물, 녹색 채소 등 칼슘이 많은 식품을 많이 먹어야 합니다.

　　4곡류, 감자 등을 주식으로 먹고, 보리, 오트밀, 보리밀, 밀 등이 있습니다. 이러한 곡류는 풍부한 섬유질을 포함하고 있으며, 위장관 운동을 촉진하고 과도한 콜레스테롤을 배출할 수 있습니다.

　　5식단이 규칙적이며, 몇 번씩 먹고 몇 번씩 먹는 것을 피하고, 7-8분의 1 정도만 먹으면 됩니다. 이는 위장관의 부담을 줄이고 체중을 유지하여 혈압을 조절하는 데 도움이 됩니다. 악성 고혈압 환자는 몇 번씩 먹고 몇 번씩 먹는 것을 피하고, 시간대별로 정량적으로 식사를 하여 좋은 습관을 기르는 것이 좋습니다.

　　6식단이 가벼우며, 소금은 혈압 저하제와 반작용할 수 있습니다. 악성 고혈압 환자는 소금을 적게 먹어야 합니다.

　　7신경을 자극하는 음식을 피하고, 카페, 강한 차 등 신경을 자극하는 음료를 피해야 합니다. 이러한 음료는 혈압을 상승시킬 수 있습니다.

　　1. 치료

　　1혈압 저하의 원칙 및 방법

　　악성 고혈압은 중요한 합병증을 예방하기 위해 빠르게 혈압을 낮추어야 합니다. 이러한 합병증은 고혈압성 뇌병변, 뇌출혈,急性肺水腫 및急性 신장 기능不全 등입니다.

　　고혈압성 뇌하혈종,颅内出血,急性肺水腫,急性心肌梗死,肾功能急速低下,急性胰腺炎,视力急速减退,消化器官출혈,mesenteric 혈관염에 의한 급성배설 장애, 구토로 인해 구강 투여제를 복용하기 어려운 경우, 최초로 정맥 긴급 투여를 시행해야 합니다. 일반적으로 사용되는 약물로는 아미노나트륨,다이아조كس라이드,肼屈嗪(肼苯哒嗪) 및 라베로르(리아메르) 등이 있으며, 최선은 아미노나트륨입니다. 안전을 위해 일반적으로 혈압이 내려가는 속도는20％ 또는 낮추어21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)이 되면, 환자의 뇌 및 심장 근육의 저혈류 상태를 모니터링하면서,12～36h 내에서 점진적으로 이완혈압을 낮추게 합니다12kPa(90mmHg).

　　질병이 안정되면 즉시 혈압 저하제를 투여하며, 구강 투여제가 작용하고 복용량을 조절한 후에 정맥 투여를 완전히 중단합니다. 구강 투여제를 시작할 때는 소동맥 확장제로肼屈嗪(肼苯哒嗪)、니트로디아핀(니트로피린) 또는미노디어(장압정)를 사용하며, 혈관 확장이 반사적으로 악성진지선계를 자극하여 심장 빈도가 증가하고 심장 채출량이 증가하여 혈압 저하 효과를 감소시키므로, 악성진지선계 베타 수용체 억제제로는프라닐프롤(심장안) 또는아테로로르(암실안) 등을 병용하여 사용해야 합니다. 일부 혈관 확장제는 나트륨 및 수분 저장을 유발할 수 있으며, 장기적인 치료에서는 利尿제를 추가로 투여해야 합니다.

　　2、혈액 용량 상태와 배출제의 사용

　　악성 고혈압 환자는 호흡기 부전이 발생하더라도 전신성 식염 과다를 가질 수 없습니다. 전신성 외부 혈관 저항(SVR)이 증가하여 왼쪽 심장 근육이 과도히 작용하며顺应성을 낮추어 왼쪽 심장 근육의 압력을 증가시켜 호흡기 부전을 형성합니다. 즉, 왼쪽 심장 근육 휴식期末 부피(LVEDV)가 정상에 가깝더라도 왼쪽 심장 근육 휴식期末 압력(LVEDP)이 증가할 수 있습니다. 혈관 확장제는 SVR를 낮추고 왼쪽 심장 근육의顺应성을 개선할 수 있으며, 결과적으로 LVEDP가 낮아지고 혈관 축적이 개선됩니다. 따라서 악성 고혈압과 호흡기 부전의 치료는 심장 후부하를 줄이는 것이 중요하며, 과도한 수분 배출을 강요하는 것보다는 중요합니다. 치료를 시작할 때에는 명확한 수분 과다 상태가 없다면 수분 배출제를 사용하지 마시고, 장기적으로 혈관 확장제를 투여할 때에는 강한 나트륨과 수분 저장 부작용으로 인해 수분 배출제를 추가로 사용해야 합니다. 그렇지 않으면 혈압을 잘 제어하기 어렵습니다.

　　3、신장 기능 부전과의 치료

　　악성 고혈압 환자는 신장 기능 손상 정도와 관계없이 신장 기능의 추가 손상을 방지하기 위해 혈압을 철저히 제어해야 합니다. 특히 근골격系 체 외에 신장小球 걸리취율이20ml/분 미만일 때), 혈압을 제어하면 간혹 소량尿성 급성 신장 기능 부전이 발생할 수 있지만, 이는 혈압 하락 치료의 반지시적 징후가 될 수 없습니다. 혈압을 제어함으로써 생명 기관(심장과 뇌)의 기능을 보호할 수 있으며, 악성 소动脉肾硬化로 인해 최종 기관 질환에 도달한 경우에도 철저히 혈압을 제어함으로써 신장 기능을 회복할 가능성이 있습니다.

　　만약 요로독이 발생하면, 고혈압을 제어하면서 동시에透析 치료를 추가로 사용해야 합니다. 이는 요로독과 수분 저장을 수정할 수 있습니다. 단独行透析 치료는 혈압을 만족스럽게 제어하기 어려우며, 반드시 혈압 하락 약을 추가로 사용해야 합니다. 실제로 미노지르(장압정)와 프로파모르(신경안)을 협력 사용하면 효과가 좋습니다.

　　4、선호 방안

　　고혈압 급성 발작 시 혈압을 빠르게 낮추어야 하며, 주사로 주입하는 양이 적절하여 언제든지 약물의 사용량을 조절할 수 있습니다.

　　（1）나트륨니트로프루사이드(sodium nitroprusside)：동맥과 정맥을 직접 확장하여 혈압을 빠르게 낮춥니다. 처음에는 분당10μg 안정적으로 주사하며, 혈압을 신경 쓰고, 각5～10분.5min/분.3～5약물용액은 빠르게 사라지며, 빛에 민감하여 사용 전에 임시로 조제해야 하며, 주사용기는 은箔이나 검은 천으로 포장해야 합니다. 나트륨니트로프루사이드는 몸 안에서 대사되어氰화물을 생성하며, 대량 또는 장기간 사용 시 설폰아미드 중독이 발생할 수 있습니다.

　　（2）니트로글리세린(nitroglycerin)：주로 정맥을 확장하며, 큰 용량에서는 동맥도 확장할 수 있습니다. 정맥 주사는 혈압을 빠르게 낮출 수 있으며, 용량은}}5～10min/분부터 시작하여 그 다음에 매5～10분에5～10min/분까지20～5분에서/0μg

　　（3분. 약물 중단 후 몇 분 만에 효과가 사라집니다. 부작용은 심장 박동 불균형, 얼굴 붉기, 두통, 구토 등이 있습니다.5min/）니카디핀(nicardipine)：이득 피리딘 유형의 칼슘 통로 저해제로, 고혈압 긴급 상황의 치료 용량은: 정맥 주사로 0.6μg(kg·min). 부작용은 심장 박동 불균형, 얼굴 붉기, 구토 등이 있습니다.

　　（4）우라 디알(urapidil)：α1수용체 저해제, 고혈압 긴급 상황의 용량은10～50mg 정맥 주사(보통 사용25mg)이나 혈압이 현저히 감소하지 않으면, 반복적으로 주사하고, 그 다음에50～100mg을100ml 액체 중 정맥 주사로 유지하되, 속도는 0.4～2mg/분, 축적에 따라 조절할 수 있습니다.

　　5복구 치료

　　고혈압 및 신경쇠약 환자의 복구 치료는 신체 복구가 주요입니다. 정신 복구와 함께配合, 우울증, 기분 악화 등의 발생을 줄이고, 정신적 조정을 촉진하고, 환자와 가족에게 관련된 위생 교육을 실시하고, 특정적인 개별 상담 및 지도를 실시합니다. 환자와 가족에게 교육을 실시하는 것은 신체 복구를 주요로 하며, 견고한 운동 훈련을 포함한 저강도의 편리한 활동, 부드러운体操 등을 포함하여 근육 통증이 있을 수 있지만, 피로를 피하도록 합니다.

　　또한 물리 치료와 전통 치료도 적용될 수 있으며, 마이크로파 치료는 신장 혈류를 개선할 수 있으며, 초음파 치료는 동맥 경화 표면을 부드럽게 할 수 있으며, 혈류를 개선할 수 있습니다. 전통 치료는 기공, 여러 가지 고혈압 위험 요인을 감소시키고, 뇌 피질의 긴장 상태를 제거할 수 있으며, 고요 치료, 태극권 등을 선택할 수 있으며, 마사지는 혈류를 촉진하고 뇌 피질의 억제 과정을 강화할 수 있습니다.

　　2. 예후

　　때문에 악성 고혈압 환자의 사망률이 매우 높지만, 치료가 빠르고 조치가 적절하면, 혈압이 빠르게 통제될 수 있으며, 일부 환자는 예후가 좋으며, 기능 손상도 여러 정도로 회복될 수 있습니다.