老年原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾

　　一、发病原因

　　恶性小动脉性肾硬化症是由急进性或恶性高血压引起。此时动脉病变主要为动脉壁纤维素样坏死及肌内膜增厚。

　　1、纤维素样坏死

　　该病变被认为是恶性高血压的特征性病变，除可发生于弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉，并能从入球小动脉延伸至肾小球毛细血管襻。

　　纤维素样坏死的发生与严重高血压本身相关，有人发现舒张压需高达150mmHg左右才发生小动脉壁坏死，更高坏死就更严重；又与此时许多血管活性物质异常有关，包括肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)过度激活，血管加压素活性增强，前列环素减少及激肽水平下降等；此外，纤维素样坏死发生还可能与血管内皮损伤引起局部凝血，及细胞内钙含量增多等因素相关。

　　2、肌内膜增厚

　　同良性小动脉性肾硬化症相似，也主要侵犯小叶间动脉及弓状动脉壁。发病机制与良性小动脉性肾硬化症时机制相同。

　　Вторая, патогенез

　　Размер почек может быть нормальным (например, при вторичном гипертоническом заболевании, вызванном хроническим заболеванием почечного вещества, почки могут уменьшиться). Поверхность почки может иметь точечные кровоизлияния, как у блох. Под микроскопом видны2Эти патологические изменения:

　　1фибринозная некроза小球动脉;

　　2增生性动脉内膜炎, которая считается патологической особенностью злокачественной артериальной ренальной склеродермии, проявляется отложением гранулярного фибринозного вещества в среднем слое стенки артерий, также может откладываться в эндотелии, окрашивается эозином в ярко-розовый цвет, Masson в темно-красный, подтверждается гистохимическими и иммунофлюоресцентными методами в виде фибрина; мышечные волокна中层 исчезают, ядра клеток исчезают или остаются фрагментами; красные кровяные тельца или их фрагменты проникают в створки артерий, вызывая точечное кровотечение на поверхности почки; из-за утолщения стенки артерий и образования внутрисосудистых тромбов из фибрина просвет сужается; иногда полиморфноядерные лейкоциты и моноциты также проникают в стенку сосуда и проявляются как некротический артериит.

　　Пагубное повышение артериального давления наносит ущерб сосудам в виде системного прогрессирующего сосудистого заболевания, поражение почек происходит относительно поздно (это и есть злокачественная артериальная ренальная склеродермия), клинические проявления могут варьироваться от малого количества белка в моче без повреждения функции почек до тяжелой почечной недостаточности,后者 иногда даже трудно отличить отterminalных первичных заболеваний почечного вещества.

　　Начало заболевания, как правило, очень острое (часто можно запомнить конкретную дату), наиболее распространенные симптомы - это головная боль, расплывчатость зрения и снижение веса,其次是 одышка, усталость, дискомфорт, тошнота, рвота, боли в животе, полидипсия, ночное мочеиспускание и肉眼 видимое кровотечение из мочевого пузыря. Симптомы головной боли неспецифичны, но при тяжелой гипертонии с недавно возникшими головными болями или转变为 хроническими следует серьезно рассмотреть возможность перехода в злокачественную форму;76％ пациентов с первым диагнозом имеют визуальные симптомы.90％ в конечном итоге происходит. Самыми распространенными являются расплывчатость зрения и снижение.14％ внезапно теряют зрение, могут быть слепые пятна, двоение в глазах и гемианопсия. Снижение веса - еще один ранний симптом, причины (по крайней мере, частично) связаны с естественной диурез и снижение объема крови в начале злокачественного состояния (см. выше), и часто происходит до появления анорексии и почечной недостаточности. Артериальное давление значительно повышается, диастолическое давление обычно превышает16.0~17.3кПа(120～130мм рт.ст.), так как между доброкачественной и злокачественной гипертонией существует значительное перекрытие значений артериального давления, поэтому для злокачественной гипертонии не существует конкретного критического уровня артериального давления, например, у человека с нормальным артериальным давлением, если диастолическое давление внезапно поднимается до13.3～14.7кПа(100～110мм рт.ст.), возможно, это злокачественное; напротив, также есть гипертоники с очень высоким диастолическим давлением, которое длится много лет, которые никогда не переходят в злокачественное состояние.

　　Пагубное повышение артериального давления наносит ущерб сосудам в виде системного прогрессирующего сосудистого заболевания, поражение почек происходит относительно поздно (это и есть злокачественная артериальная ренальная склеродермия), клинические проявления могут варьироваться от малого количества белка в моче без повреждения функции почек до тяжелой почечной недостаточности,后者 иногда даже трудно отличить отterminalных первичных заболеваний почечного вещества.4种类型：

　　1типов:1, подострый прогресс (в течение нескольких недель до нескольких месяцев), до terminal почечной недостаточности(

　　2, летальность (в течение года), встречается у пациентов без адекватного лечения;

　　3, только временные повреждения функции почек, встречающиеся у пациентов, которые могут эффективно контролировать артериальное давление в начале заболевания;

　　4, обнаруживается злокачественная гипертония с гипертонической ретинопатией (см. ниже), серьезной гипертонией и почечной недостаточностью;

　　1Как предотвратить злокачественную гипертонию почек у пациентов с гипертонической энцефалопатией в пожилом возрасте

　　, серьезная гипертония20кPa(150ммHg) только начинаются некрозы мелких артерий, если выше, некрозы становятся более серьезными. У пациентов с одной стороны сужением почечной артерии вторичная злокачественная гипертония, некроз почечных артерий возникает только в противоположной почке, а в суженном côté не происходит. В экспериментах на животных было明确显示, что серьезная гипертония может вызывать патологические изменения, напоминающие человеческую злокачественную мелкоартериальную почечную硬化.

　　2, интоксикация сосудов

　　Основные сомнения по поводу теорий давления касаются доброкачественной гипертонии и злокачественной гипертонии2между группами пациентов наблюдается немало перекрытий в артериальном давлении, и даже есть пациенты, которые в течение длительного времени имеют стойкую серьезную гипертонию, но не переходят в злокачественное состояние, поэтому некоторые ученые предлагают: внезапное переход от почти бессимптомной серьезной доброкачественной гипертонии к злокачественной гипертонии с明显的 симптомами и множественными системными поражениями, кроме гипертонии, может быть вовлечено множество других факторов, одним из которых является интоксикация сосудов.

　　3, ренин-сосуды

　　, активация системы ренина (RA) злокачественная гипертония часто ассоциируется с активацией системы ренина (RA), у некоторых пациентов уровень RA в плазме повышен, также часто обнаруживается гипертрофия клубочковой зоны и гипертрофия и узловая дегенерация корковой зоны надпочечников.

　　4, вазопрессин

　　Mohring и др. также обнаружили, что у животных с злокачественной гипертонией, имеющих один почечный артериальный узел, уровень вазопрессина (AVP) в плазме также увеличивается(3в veces больше, чем у животных с доброкачественной гипертонией4в veces больше, чем у нормы), а у некоторых пациентов может быть чувствительность к AVP или AVP может усиливатьpressorный ответ организма на АІ или катехоламины, или AVP может оказывать прямой токсический эффект на накопительные сосуды, тем самым способствуя развитию злокачественной гипертонии.

　　5, местное тромбообразование

　　повреждение сосудистого эндотелия при гипертонии может вызвать местное тромбообразование в сосудах, что加重病情; в животном модели可能出现 микроциркуляторная анемия; поэтому некоторые ученые предлагают: аномалия свертывания может быть еще одной причиной перехода доброкачественной гипертонии в злокачественную.

　　6, простанол (PGI2)снижение синтеза

　　курильщики и женщины, принимающие оральные контрацептивы, склонны к злокачественной гипертонии, потому что табак и контрацептивы могут повредить эндотелий сосудов и повлиять на PGI2синтез, по определению, это2у человека в крови PGI2стабильные метаболиты6-кето-простагландин F1a(6-кето-PGF1a) уровень снижается, а уровень PGI2возможно, может служить методом уменьшения повреждения сосудов гипертонии.

　　7, увеличение содержания кальция в цитоплазме

　　переизбыток кальция в цитоплазме может быть важным фактором в развитии злокачественной гипертонии. У мышей Dahl с чувствительностью к соли, потребляющих высокосолевую диету, может развиться гипертония с некротическим повреждением сосудов в почках, если одновременно вводить антагонисты кальция нифедипин (Nifedipine) для подавления поступления кальция, это предотвратит развитие вышеуказанных состояний, нисодипин (Nisodipine) и нитrendипин (Nitrndipine) также обладают аналогичным действием, в то время как каптоприл (Captopril) не обладает таким эффектом.

　　8, низкое потребление калия

　　Tobian считает, что низкое потребление калия в Южной Америке может быть одной из причин, способствующих развитию злокачественной гипертонии, и, по крайней мере, частично объясняет, почему пациенты с гипертонией в этой области часто страдают почечной недостаточностью. Если补给 высокосолевой диете мышей Dahl с повышенным потреблением калия, то虽然 артериальное давление не снижается, но это предотвращает утолщение内膜 артерий между долями. Высококалийная диета также предотвращает развитие острого гипертонического инсульта у самцов спонтанно гипертонических мышей (SHR-, утолщение内膜 артерий брюшной полости и головного мозга.

　　9, иммунный механизм

　　Gudbrandsson и др. наблюдали20 пациентов, восстановившихся от злокачественного состояния гипертонии, иммунные маркеры, обнаруженные в сравнении с соответствующими нормальными контролируемыми группами по возрасту и полу, показали увеличение реакции Т-лимфоцитов на антигены артерий человека, что может加重 повреждение стенки сосудов, независимо от того, является ли эта реакция первичной или вторичной по отношению к повреждению сосудов. Forsberg и др. наблюдали32имели почечную недостаточность при злокачественной гипертонии, по сравнению со здоровыми донорами крови и пациентами с биопсией почек, подтверждающей гломерулонефрит (без злокачественной гипертонии), их HLA-BW35и CW4Частота обнаружения антигенов明显 выше, авторы предполагают, что эти HLA-антигены могут быть связаны с повреждением сосудов злокачественной гипертонии через определенный путь.

　　1, лабораторные исследования

　　Общий анализ крови, уровень эритроцитов и гемоглобина обычно нормальный, но при быстро прогрессирующей гипертонии может наблюдаться микроваскулярная гемолизная анемия с отрицательным тестом Coombs, при которой уровень эритроцитов и гемоглобина высок, что приводит к увеличению вязкости крови и повышает риск тромбозов (включая инсульт) и гипертрофии левого желудочка.

　　2, анализ мочи

　　У пациентов на ранних этапах заболевания анализ мочи нормальный, при повреждении функции почек концентрация мочи постепенно снижается, может быть небольшое количество белка в моче, эритроцитов,偶尔 цилиндры. По мере прогрессирования почечных изменений количество белка в моче увеличивается, у пациентов с доброкачественной почечной катарактой24h белка в моче1g и выше указывает на плохой прогноз. Количество эритроцитов и цилиндров также может увеличиться, цилиндры в основном прозрачные и гранулярные.

　　3, функция почек

　　Чаще всего для оценки функции почек используют уровень мочевины и креатинина в крови. У пациентов на ранних этапах заболевания обследование не выявляет отклонений, но при повреждении почечной ткани до определенной степени уровень может начать повышаться. У взрослых уровень креатинина>5мг/dl, пожилые и беременные>1.2мг/dl указывает на наличие почечного повреждения.

　　4, тест на экскрецию фенолфталеина

　　Скорость выведения мочевины, скорость выведения内生ной креатинина и т.д. могут быть ниже нормы.

　　факторы, на которые следует обратить внимание в методах терапии питанием, ускорение отложения жира в артериях, легкость развития атеросклероза, что приводит к повышению артериального давления.

　　1、есть больше продуктов с низким содержанием жира и высоким качеством белка, которые могут played a positive role in increasing vascular elasticity and preventing the occurrence of complications of malignant hypertension, such as eating more high-quality protein foods such as beans, fish, poultry, etc., which can help improve the permeability of the blood vessels in patients with malignant hypertension. Пациенты с злокачественной гипертонией не должны потреблять больше50г.

　　2、есть больше зеленых овощей и фруктов, витамина C, бета-каротина, клетчатки и других питательных веществ, которые могут улучшить функцию миокарда и кровообращение, помочь выводу избыточного холестерина и жира из организма.

　　3、есть больше продуктов, содержащих кальций, также обладающих гипотензивным действием. Пациенты с злокачественной гипертонией должны есть больше молока, бобовых, морепродуктов, зеленых овощей и других продуктов, содержащих много кальция.

　　4、есть больше цельнозерновых продуктов, таких как кукуруза, овес, гречка, просо и т.д., которые содержат много клетчатки, способствуют моторике кишечника, выводят излишний холестерин.

　　5、питание должно быть регулярным, есть часто, но少吃,七八成饱就可以了, чтобы уменьшить нагрузку на желудочно-кишечный тракт, поддерживать вес, что有利于 контролировать артериальное давление. Пациенты с злокачественной гипертонией должны есть часто, но少吃, есть в определенное время и в определенном количестве, чтобы养成良好习惯.

　　6、питание должно быть легким, соль также обладает противогипертензивным действием. Пациенты с злокачественной гипертонией должны есть меньше соли.

　　7、отдалиться от продуктов, стимулирующих нервную систему, избегать кофе, крепкого чая и других напитков, стимулирующих нервную систему, так как эти напитки могут привести к повышению артериального давления.

　　一、治疗

　　1、降压的原则和方法

　　Летальная гипертония должна быстро снижаться для предотвращения серьезных осложнений - гипертонической энцефалопатии, внутричерепного кровотечения, острой легочной水肿ы и острой почечной недостаточности и т.д.

　　При гипертоническом кризе, внутричерепном кровотечении, острой легочной水肿е, остром инфаркте миокарда, резком снижении функции почек, остром панкреатите, внезапном снижении зрения, кровотечениях из ЖКТ, мезентеральной васкулитом, вызывающим острую абдоминальную боль, а также при невозможности приема пероральных препаратов из-за рвоты, сначала следует вводить внутривенно срочно,常用的有硝普钠、дiazoxide、гидралазин (гидралазин) и ラベラトリл (ラベラトリл), среди которых首选硝普钠. Для обеспечения безопасности, обычно снижение артериального давления начинается с20% или降至21.3～22.7/13.3～14.7кПа(160～170/100～110ммHg), затем, при мониторинге отсутствия церебральной и миокардиальной гипоперфузии, в12～36ч之内逐步使舒张压降至12кПа(90ммHg)

　　Сразу после стабилизации состояния пациента начинать добавлять пероральные гипотензивные препараты, после того как пероральные препараты начнут действовать и доза будет отрегулирована, полностью прекратить внутривенное введение. В начале применения следует использовать вазодилататоры, такие как гидралазин (гидралазин), нифедипин (нитрендипин) или мокситотрал (мононитрал), так как расширение сосудов может рефлекторно активировать адреналиновую систему,从而导致心动过速、增加心 выброса и уменьшить гипотензивный эффект, поэтому следует комбинировать с бета-блокаторами адреналиновых рецепторов, такими как пропранолол (анаприлин), атенолол (амилоксалол) и т.д. Некоторые вазодилататоры могут вызывать задержку натрия и воды, и с точки зрения долгосрочного лечения следует добавлять мочегонные средства

　　2、состояние объема крови и использование диуретиков

　　Пациенты с злокачественной гипертонией, даже если развивается легочный отек, могут не иметь общего избыточного количества соли. Из-за увеличения общего периферического сосудистого сопротивления (SVR),迫使 левый желудочек работать чрезмерно, что уменьшает его эластичность и вызывает повышение левого желудочкового сжатого давления, что приводит к легочному отеку, то есть, даже если объём левостороннего расслабленного желудочка (LVEDV)接近 норму, левостороннее расслабленное давление (LVEDP) может увеличиться. Вазодилататоры могут снизить SVR и улучшить эластичность левого желудочка, в результате чего LVEDP снижается, улучшается легочная гиперемия. Следовательно, лечение пациентов с злокачественной гипертонией и легочным отёком должно的重点应该是减轻心脏后负荷，而不是过度利尿。 При начале лечения, если нет明显 нагрузки на воду, не следует использовать мочегонные средства, но в долгосрочном лечении вазодилататоров (из-за сильного побочного эффекта задержки натрия и воды) их необходимо добавлять, иначе трудно хорошо контролировать артериальное давление.

　　3Лечение пациентов с сочетанием почечной недостаточности

　　Пациенты с злокачественной гипертонией независимо от степени повреждения почечной функции должны строго контролировать артериальное давление, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение почек. При сочетании почечной недостаточности (особенно при почечной фильтрации20 мл/внутри 1 минуты), контроль артериального давления иногда может вызвать острый почечная недостаточность с уменьшением диуреза, но это не может служить противопоказанием для гипотензивной терапии. Контроль артериального давления может защитить функции жизненно важных органов (сердце и мозг), и, даже если уже наступила конечная стадия почечной болезни из-за злокачественной артериальной почечной硬化, строгий контроль артериального давления может восстановить функцию почек.

　　Если已达尿毒症， прилагая усилия для контроля гипертонии, также необходимо использовать диализную терапию, которая может корректировать уремию и отеки. Применение только диализной терапии трудно удовлетворительно контролировать артериальное давление, необходимо использовать гипотензивные препараты, практика показывает, что комбинация миноклерила (длинное давление) и пропранолола (пренелол) даёт хороший эффект.

　　4、Выбор оптимального плана

　　При гипертоническом кризе необходимо быстро снизить артериальное давление, наиболее подходящим является парентеральное введение, чтобы можно было随时 изменять дозу препарата.

　　（1）натриевая соль сульфанилхлорида (nitroprusside): direktно расширяет артерии и вены, что приводит к быстрому снижению артериального давления. В начале лечение начинают с каждые10μg капельным введением,密切监测血压，每隔5～10внутри 1 минуты можно увеличить5мкг/внутри 1 минуты. Гипотензивное действие натриевой соли сульфанилхлорида начинается быстро, после прекращения капельного введения эффект продолжается3～5Внутри 1 минуты исчезает. Лекарственная жидкость чувствительна к свету, перед применением её нужно временно приготовить, бутылку для капельного введения нужно обернуть алюминиевой фольгой или чёрной материей. После метаболизма натриевой соли сульфанилхлорида в организме образуется цианид, при высоких дозах или длительном применении возможно отравление тиоцианатом.

　　（2）Нитroglycerin (nitroglycerin)：в основном расширяет вены, при больших дозах также расширяет артерии. Внутривенное капельное введение может быстро снизить артериальное давление, дозировка5～10мкг/мин начать, затем каждые5～10мин добавить5～10мкг/мин до20～50 мкг/мин. После отмены препарата действие исчезает через несколько минут. побочные эффекты включают тахикардию, покраснение лица, головную боль, рвоту и т.д.

　　（3）Никардипин (nicardipine)：дигидропиридный блокатор кальциевых каналов, для экстренного лечения гипертонии剂量: внутривенно капельно из 0.5мкг/мкг (кг·мин) начаться,密切观察积压，逐步增加剂量，可用 до6мкг (кг·мин). побочные эффекты включают тахикардию, покраснение лица, тошноту и т.д.

　　（4）Урадил (urapidil)：α1блокаторы рецепторов, для гипертонического криза дозировка10～50 мг внутривенно капельно (обычно используется25мг)，если артериальное давление не значительно снижается, можно повторить инъекцию, затем дать50～100 мг на100 мл жидкости внутривенно капельно поддерживать, скорость 0.4～2мг/мин,可根据积压调节滴速。

　　5Реабилитационное лечение

　　Реабилитационное лечение гипертоников и пациентов с почечной артериальной гипертензией в основном физическая реабилитация,配合心理康复，如减少焦虑、抑郁等的发生，促进心理进调整，进行有关的卫生宣教，并针对性的进行个别的心理咨询及指导。包括对病人及其家属进行宣教体力康复，主要是耐力运动训练，包括低强度的伸展活动，柔软体操等可稍感肌肉疼痛，但避免疲劳。

　　Кроме того, можно использовать физические методы лечения и традиционные методы лечения, такие как микроволновая терапия, которая может улучшить кровоснабжение почек, ультразвуковая терапия может смягчить бляшки атеросклероза и улучшить кровообращение. Традиционные методы лечения, такие как цигун, могут уменьшить влияние множества факторов риска гипертонии, а также могут消除 состояние напряжения коры головного мозга, можно выбирать медитацию, тайцзицюань и т.д., массаж может улучшить кровообращение и усиливать процесс торможения коры головного мозга.

　　2. Прогноз

　　Несмотря на то, что смертность от злокачественной гипертонии очень высока, при своевременном лечении и правильных мерах血压 можно быстро контролировать, и часть пациентов все же имеют неплохой прогноз, а функция почек также может быть частично восстановлена.