Néphrosclérose artérielle micronéphrosclérose maligne causée par l'hypertension artérielle primaire maligne chez les personnes âgées

　　1. Causes de la maladie

　　La néphrosclérose artérielle micronéphrosclérose maligne est causée par une hypertension artérielle maligne ou agressive. À ce moment, les lésions des artères sont principalement la nécrose fibrillaire des parois des artères et l'épaississement de l'endothélium musculaire.

　　1Nécrose fibrillaire

　　Cette lésion est considérée comme une lésion caractéristique de l'hypertension artérielle maligne, qui peut survenir dans les artères arcuées, les artères interlobulaires et les artères entrantes des glomères, et peut s'étendre des artères entrantes des glomères aux capillaires glomérulaires.

　　L'apparition de la nécrose fibrillaire est directement liée à l'hypertension artérielle sévère, et certaines personnes ont découvert que la pression artérielle diastolique doit être élevée15Seules les nécroses des parois des artères périphériques se produisent à environ 0 mmHg, et plus la nécrose est grave, plus elle est élevée ; cela est également lié à de nombreuses substances vasoactives anormales à ce moment, y compris l'enzyme de conversion de l'angiotensine.-Angiotensine-Hyperrégulation de l'aldostérone (RAS), activation de l'vasopressine, réduction de la prostacycline et diminution du niveau de kinine ; de plus, la nécrose fibrillaire peut être liée à des lésions de l'endothélium vasculaire causant une coagulation locale, ainsi qu'à une augmentation du contenu en calcium intracellulaire.

　　2Épaississement de l'endothélium musculaire

　　Similar à la néphrosclérose artérielle micronéphrosclérose bénigne, elle s'attaque principalement aux parois des artères interlobulaires et arcuées. Le mécanisme de développement est le même que celui de la néphrosclérose artérielle micronéphrosclérose bénigne.

　　Deuxièmement, le mécanisme de développement

　　la taille des reins peut être normale (par exemple, dans l'hypertension secondaire due à une maladie rénale primitive chronique, les reins peuvent se réduire). La surface rénale peut présenter des hémorragies ponctuelles comme des morsures de puce. Microscopiquement, on voit2de changements pathologiques caractéristiques :

　　1, nécrose纤维素aire des artères rénales glomérulaires;

　　2, une endocardite nécrosante des artères interlobulaires, la première est considérée comme une caractéristique pathologique de l'artériose rénale maligne, se manifestant par le dépôt de substances fibrineuses granuleuses dans la couche moyenne des artères rénales, qui peuvent également se déposer dans l'endothélium, colorées en éosine-haematoxyline en rose vif, colorées en Masson en rouge foncé, confirmées par des techniques de chimie tissulaire et de fluorescence immunologique comme des fibres protéiques; les fibres musculaires de la couche moyenne ne sont plus présentes, les noyaux cellulaires disparaissent ou ne laissent que des fragments; les fragments de globules rouges ou leur hémolyse pénètrent dans les valves des artères rénales, causant des hémorragies ponctuelles sur la surface rénale; en raison de l'épaississement des parois des vaisseaux et de la thrombose fibreuse intravasculaire, le lumen se rétrécit; à veces, les leucocytes polymorphonucléaires et les leucocytes mononucléaires pénètrent également dans la paroi vasculaire, se manifestant par une angiite nécrosante.

　　L'hypertension maligne cause des dommages aux vaisseaux sanguins sous forme de maladie vasculaire progressive systémique, touchant les reins relativement tardivement (c'est-à-dire l'artériose rénale maligne), ses symptômes cliniques peuvent varier de la présence de petites quantités de protéines urinaires sans atteinte rénale fonctionnelle à une insuffisance rénale grave, la dernière peut parfois être indifférenciable des maladies rénales primaires terminales. Elle peut être divisée en

　　commence généralement très rapidement (on peut souvent se souvenir de la date précise), les symptômes les plus courants sont les maux de tête, la flouité visuelle et la perte de poids, suivis de difficultés respiratoires, de fatigue, de malaise, de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales supérieures, d'hyperurie, d'augmentation de l'urine nocturne et d'hématurie macroscopique. Les symptômes de maux de tête ne sont pas spécifiques, mais les hypertension graves accompagnées de maux de tête récemment apparus ou devenus persistants devraient être pris au sérieux en raison du risque de passage à un état maligne;76％ des premiers examens ont des symptômes visuels90％ finira toujours par se produire. Parmi eux, les symptômes les plus courants sont la flouité et la diminution de la vision14％ peuvent perdre la vue soudainement, peuvent avoir des points noirs, des diplopes et des hémianopsies. La perte de poids est un autre symptôme précoce, sa cause (au moins en partie) est due à la diurèse naturelle et à la diminution du volume plasmatique au début de l'état maligne (voir ci-dessus), et se produit souvent avant l'apparition de l'anorexie et de l'insuffisance rénale urémique. L'augmentation de la pression artérielle est marquée, la pression diastolique dépasse généralement16.0 à17.3kPa (120～13mmHg), en raison de l'overlap important entre les valeurs de la pression artérielle des hypertension bénigne et maligne, il n'y a pas de seuil spécifique de pression artérielle pour l'hypertension maligne, par exemple, une personne avec une pression artérielle normale, si la pression diastolique augmente brusquement à13.3～14.7kPa (100～110mmHg), pourrait être maligne; inversement, il y a aussi des hypertendus primaires avec une pression artérielle diastolique très élevée et prolongée, qui n'ont jamais été dans un état maligne.

　　L'hypertension maligne cause des dommages aux vaisseaux sanguins sous forme de maladie vasculaire progressive systémique, touchant les reins relativement tardivement (c'est-à-dire l'artériose rénale maligne), ses symptômes cliniques peuvent varier de la présence de petites quantités de protéines urinaires sans atteinte rénale fonctionnelle à une insuffisance rénale grave, la dernière peut parfois être indifférenciable des maladies rénales primaires terminales. Elle peut être divisée en4types:

　　1, progression subaiguë (durant plusieurs semaines à plusieurs mois), jusqu'à la fin de l'insuffisance rénale terminale (1décès dans l'année), observé dans les cas non traités suffisamment;

　　2, dommage rénal temporaire, observé chez ceux qui peuvent contrôler efficacement la tension artérielle dès le début de la maladie;

　　3, lorsque l'hypertension maligne est découverte, il existe une lésion neuroretinienne hypertensive (voir ci-dessous), une hypertension artérielle sévère et une insuffisance rénale

　　4, insuffisance rénale aiguë hypouricémiante

　　1, hypertension sévère

　　La nécrose纤维素aire des artères et l'endocardite nécrosante des artères de cette maladie sont directement causées par la tension mécanique sévère de l'hypertension sur la paroi vasculaire. Bien que les causes de l'état maligne de l'hypertension varient, elles ont toutes une hypertension sévère, et si la tension artérielle peut être contrôlée efficacement, l'état maligne peut être inversé. Chez les patients souffrant d'hypertension artérielle sévère, une ablation neurosytérique sympathique est effectuée, et une biopsie rénale est également effectuée, et on trouve généralement que la pression diastolique atteint20kPa(150mmHg) environ avant l'apparition de la nécrose des artères résidentielles, et plus élevé, la nécrose est plus grave. Chez les patients atteints d'une sténose unilatérale de l'artère rénale, la nécrose des artères rénales secondaires à l'hypertension maligne ne se produit que dans le rein opposé, et le côté sténosé ne se produit pas. Les expériences animales ont montré que l'hypertension sévère peut causer des lésions pathologiques semblables à celles de la硬化 rénale artérielle maligne humaine.

　　2, toxicité vasculaire

　　Les doutes sur la théorie de la pression sont principalement l'hypertension artérielle bénigne et l'hypertension artérielle maligne2Les patients entre eux ont beaucoup de chevauchements dans les conditions de pression artérielle, et certains patients peuvent avoir une hypertension artérielle sévère persistante pendant une longue période, mais ils ne passent pas dans l'état maligne, donc certains chercheurs proposent: une transition soudaine d'une hypertension artérielle bénigne sans nombreux symptômes à une hypertension artérielle maligne avec des symptômes évidents et des lésions multiples, en plus de l'hypertension, il peut y avoir d'autres nombreux facteurs impliqués, la toxicité vasculaire en est l'un.

　　3, rénine-vaisseau

　　, système de rénine (RA) L'activation du système RA est fréquente dans l'hypertension artérielle maligne, certains patients ont une augmentation du niveau de RA dans le plasma, et il est souvent observé que les corpuscules glomérulaires adjacents, les bandes corticales surrénales et les nodules sont hypertrophiques.

　　4, vasopressine

　　Mohring et al. ont également découvert que le niveau d'AVP (vasopressine) dans le plasma des animaux hypertendus bilatéraux avec une hypertension maligne a également augmenté(3multipliée par l'hypertension artérielle maligne bénigne4multipliée par la normale (en comparaison avec le contrôle), et certains patients peuvent être sensibles à l'AVP ou l'AVP peut renforcer la réponse hypotensive du corps à l'AⅡ ou aux catécholamines, voire l'AVP peut avoir un effet toxique direct sur les vaisseaux rénaux, thereby favorisant la formation de l'hypertension maligne.

　　5, thrombose locale

　　Les lésions endothéliales vasculaires de l'hypertension artérielle peuvent entraîner une thrombose intravasculaire locale, aggravant ainsi la maladie; dans les modèles animaux, une anémie hémolytique microvasculaire peut survenir; à cette fin, certains chercheurs proposent: une anomalie hémorragique pourrait être une autre raison de la transition de l'hypertension artérielle bénigne à la maligne.

　　6, le prostacyclane (PGI2)diminution de la synthèse

　　Les fumeurs et les femmes prenant des pilules contraceptives orales sont plus susceptibles à l'hypertension maligne, car la fumée et les pilules contraceptives peuvent endommager la muqueuse endothéliale des vaisseaux sanguins et affecter la PGI2de la synthèse, selon la mesure, c'est2chez l'homme dans le sang PGI2produits métaboliques stables6-keto-Le prostaglandine F1a(6-keto-PGF1a) la réduction du niveau, tandis que l'augmentation de PGI2peut être utilisé comme une méthode pour réduire les lésions vasculaires hypertensives.

　　7et l'augmentation de la teneur en calcium intracellulaire

　　L'excès de calcium dans le cytoplasme pourrait être un facteur important dans l'apparition de l'hypertension artérielle maligne. Un régime riche en sel pour les rats sensibles au sel de Dahl peut entraîner une hypertension artérielle fulminante accompagnée de lésions vasculaires nécrosantes rénales, si on administre simultanément un antagoniste du calcium (nifédipine, nisodipine, nitrndipine) pour inhiber l'entrée du calcium, il peut empêcher l'apparition de cette situation, tandis que le captopril n'a pas d'effet similaire.

　　8et le régime à faible teneur en potassium

　　Tobian croit que la coutume alimentaire à faible teneur en potassium des Sud-Américains pourrait être une cause facile de l'hypertension artérielle maligne, et pourrait au moins en partie expliquer pourquoi ils sont plus susceptibles de développer une insuffisance rénale après une hypertension. Si on administre des rats sensibles au sel de Dahl un régime riche en potassium, bien que la pression artérielle ne diminue pas, il peut prévenir l'épaississement de l'intima des artères interlobulaires. Un régime riche en potassium peut également prévenir les crises d'hypertension artérielle spontanée chez les rats SHR-SP) l'épaississement de l'intima des artères rénales et cérébrales

　　9et les mécanismes immunitaires

　　Gudbrandsson et al. ont observé20 des patients revenus à l'état normal après une hypertension maligne, l'immunométabolisme trouvé est différent de celui du groupe témoin normal de même âge et sexe, leur réaction des lymphocytes T contre les antigènes artériels humains est augmentée, que cette réaction soit primaire ou secondaire à des lésions vasculaires, elle peut aggraver les lésions de la paroi vasculaire. Forsberg et al. ont observé32Des patients souffrant de néphropathie urémique due à l'hypertension artérielle maligne, comparés aux donneurs de sang sains et aux patients avec une glomérulonéphrite confirmée par biopsie rénale (sans hypertension artérielle maligne), leurs HLA-BW35et CW4Le taux de découverte des antigènes est significativement élevé, et l'auteur suppose que ces antigènes HLA pourraient être liés à des lésions vasculaires malignes hypertensives par un certain chemin.

　　1et les examens de laboratoire

　　Les analyses de sang ne révèlent généralement pas d'anomalies dans les globules rouges et l'hémoglobine, mais lors d'une hypertension artérielle rapidement progressive, une anémie hémolytique intravasculaire avec un test de Coombs négatif peut se développer, accompagnée d'une augmentation de la viscosité du sang avec une augmentation des globules rouges et de l'hémoglobine, ce qui peut faciliter la formation de complications thrombotiques (y compris l'infarctus cérébral) et l'hypertrophie ventriculaire gauche.

　　2et l'examen d'urine

　　Chez les patients atteints de maladies rénales précoces, les analyses de l'urine sont normales; lorsque la fonction de concentration rénale est endommagée, la densité urinaire diminue progressivement, avec une petite quantité de protéines urinaires, d'érythrocytes, et occasionnellement des tubules. Avec l'évolution de la maladie rénale, la quantité de protéines urinaires augmente, chez les patients atteints de硬化良性肾病24h la protéine urinaire dans1g ou plus indique une mauvaise pronostic. Le nombre de globules rouges et de tubules peut également augmenter, principalement des tubules transparents et granuleux.

　　3et la fonction rénale

　　On utilise généralement les niveaux de nitrogène azoté urinaire et de créatinine pour évaluer la fonction rénale. Chez les patients atteints de maladies rénales précoces, les examens ne révèlent aucune anomalie; lorsque les lésions rénales atteignent un certain degré, elles commencent à augmenter. Chez l'adulte, la créatinine>5mg/dl, chez les personnes âgées et les femmes enceintes>1.2mg/dl suggère la présence de lésions rénales.

　　4et l'essai d'excrétion de la phénolphtaline

　　Les taux de clairance de l'urée, de la clairance intracellulaire de la créatinine peuvent être inférieurs à la normale.

　　Les facteurs à prendre en compte dans la thérapie alimentaire, la déposition de graisse dans les artères accélère, ce qui est facile à provoquer l'athérosclérose, entraînant une augmentation de la pression artérielle.

　　1、mangez plus de produits à faible teneur en graisses et en protéines de haute qualité, qui ont un effet positif sur l'augmentation de l'élasticité des vaisseaux sanguins et la prévention des complications de l'hypertension artérielle maligne. Mangez plus de produits à haute teneur en protéines tels que les légumineuses, les poissons, les volailles, etc., qui peuvent aider à améliorer la perméabilité des vaisseaux sanguins des patients souffrant d'hypertension artérielle maligne. Les patients souffrant d'hypertension artérielle maligne ne devraient pas consommer plus de 0g de graisses par jour.50g.

　　2、mangez plus de légumes verts et de fruits, C, carotène, fibres et d'autres nutriments, peuvent améliorer la fonction cardiaque et la circulation sanguine, aider à éliminer le cholestérol et les graisses en excès dans le corps.

　　3、mangez plus de produits laitiers, de légumineuses, de produits marins, de légumes verts riches en calcium, etc. Les patients souffrant d'hypertension artérielle maligne devraient manger plus de produits laitiers, de légumineuses, de produits marins, de légumes verts verts riches en calcium, etc.

　　4、mangez plus de céréales complètes, comme le maïs, l'avoine, le blé dur, le millet, etc., qui contiennent une grande quantité de fibres alimentaires, peuvent stimuler le transit intestinal, éliminer le cholestérol en excès.

　　5、aliments réguliers, mangez moins souvent mais plus petit, il suffit de manger à 70 à 80% de la satiété, pour alléger la charge gastro-intestinale, maintenir le poids, et il est favorable au contrôle de la pression artérielle. Les patients souffrant d'hypertension artérielle maligne devraient manger moins souvent mais plus petit, manger à des heures fixes et en quantités égales, et développer de bonnes habitudes.

　　6、aliments légers, le sel joue également un rôle dans l'antihypertension. Les patients souffrant d'hypertension artérielle maligne devraient réduire leur consommation de sel.

　　7、éloignez-vous des aliments excitateurs du système nerveux, comme le café, le thé fort, etc., qui peuvent entraîner une augmentation de la pression artérielle.

　　一、治疗

　　1、降压的原则和方法

　　L'hypertension artérielle maligne doit être réduite rapidement pour prévenir les complications graves - hypertension cérébrale, hémorragie cérébrale, œdème pulmonaire aigu et insuffisance rénale aiguë.

　　Dans les cas de hypertension intracrânienne, hémorragie intracrânienne, œdème pulmonaire aigu, infarctus myocardique aigu, fonction rénale sévère, pancréatite aiguë, hémorragie gastro-intestinale, pancréatite aiguë, syndrome abdominal aigu dû à une angéite mésentérique, et dans les cas où il est difficile de prendre des médicaments oraux en raison de vomissements, il est d'abord nécessaire de donner des médicaments intraveineux d'urgence, les plus courants étant la nitroglycérine, la diazoxide, la hydralazine (hydralazine) et la labétopoïde (labétopoïde), où la nitroglycérine est la première option. Pour la sécurité, généralement, la diminution initiale de la pression artérielle est de20% ou à21.3～22.7/13.3～14.7kPa (160～170/100～110mmHg), puis, sous surveillance, en cas de灌注不足 de l'encéphale et du muscle cardiaque, dans12～36h à réduire progressivement la pression artérielle diastolique12kPa (90 mmHg).

　　Dès que la maladie est stabilisée, commencez à ajouter des médicaments hypotenseurs oraux. Une fois que les médicaments oraux ont commencé à agir et que la dose a été ajustée, retirez complètement les médicaments intraveineux. Au début, utilisez des dilatateurs artériels, tels que hydralazine (hydralazine), nifédipine (nifédidipine) ou minoxidil (minoxidil), car l'expansion des vaisseaux sanguins peut activement stimuler le système adrénergique, entraînant une tachycardie, une augmentation du débit cardiaque et une réduction de l'effet hypotenseur. Par conséquent, utilisez des bêtabloquants adrénergiques tels que propranolol (propranolol), atenolol (atenolol) et d'autres. Certains dilatateurs vasculaires peuvent également causer une rétention hydrique et sodium, et en raison du traitement à long terme, il est nécessaire d'ajouter des diurétiques.

　　2、état de volume sanguin et utilisation de diurétiques

　　Les patients hypertendus malignes peuvent présenter une oedème pulmonaire sans surcharge salée systémique, en raison de l'augmentation de la résistance vasculaire périphérique systémique (SVR), ce qui oblige le ventricule gauche à travailler en excès et à réduire sa plasticité, augmentant ainsi la pression d'embolisme du ventricule gauche et formant un oedème pulmonaire, c'est-à-dire que même si la capacité du ventricule gauche à la fin de la diastole (LVEDV) est proche de la normale, la pression du ventricule gauche à la fin de la diastole (LVEDP) peut augmenter. Les médicaments vasodilatateurs peuvent réduire le SVR et améliorer la plasticité du ventricule gauche, ce qui réduit la pression de remplissage du ventricule gauche et améliore l'oedème pulmonaire. Il en résulte que le traitement de l'oedème pulmonaire associé à l'hypertension maligne doit se concentrer sur la réduction de la charge postérieure cardiaque plutôt que sur une diurèse excessive. Au début du traitement, si il n'y a pas de surcharge hydrique apparente, ne pas utiliser de diurétiques, mais ils doivent être ajoutés pendant la prise à long terme de médicaments vasodilatateurs (en raison de l'effet secondaire de rétention hydrique et de sodium), sinon il est difficile de contrôler bien la tension artérielle.

　　3、traitement de l'insuffisance rénale concomitante

　　Les patients hypertendus malignes, indépendamment de l'étendue des lésions rénales, doivent contrôler strictement la tension artérielle pour prévenir une détérioration supplémentaire de la fonction rénale. En cas d'insuffisance rénale concomitante (en particulier lorsque la filtration glomérulaire est inférieure à20ml/inférieures à

　　Si l'insuffisance rénale est atteinte, en plus de l'effort pour contrôler l'hypertension, la dialyse doit être ajoutée, car elle peut corriger l'insuffisance rénale et l'oedème hydrique. L'utilisation unique de la dialyse est difficile à contrôler la tension artérielle de manière satisfaisante, il est nécessaire d'ajouter des médicaments hypotenseurs, et la pratique a prouvé que la combinaison de l'hydralazine (Minoxidil) et de la propranolol (Propranolol) est efficace.

　　4、solution de préférence

　　Lors d'une urgence hypertensive, il est nécessaire de faire baisser rapidement la tension artérielle, la dose intraveineuse est appropriée pour pouvoir changer à tout moment la dose de médicament souhaitée.

　　（1(Sodium nitroprusside) dilate directement les artères et les veines, abaissant rapidement la tension artérielle. Le début de l'administration est de10μg d'infusion, surveiller étroitement la tension artérielle, à intervalles de5～10minutes.5μg/minutes. L'effet hypotenseur du sodium nitroprusside est rapide, après l'arrêt de l'infusion, l'effet persiste sur3～5Il médicament disparaît dans les minutes. La solution du médicament est sensible à la lumière, elle doit être préparée temporairement avant chaque application, et le flacon d'infusion doit être enveloppé de papier d'aluminium ou de tissu noir. Après métabolisme dans le corps du sodium nitroprusside, il produit du cyanure, une dose élevée ou une application prolongée peut entraîner une intoxication par le thiocyanate.

　　（2）Glycérol trinitrate (nitroglycerin) : principalement pour dilater les veines, à fortes doses, il peut également dilater les artères. La perfusion intraveineuse peut faire chuter rapidement la pression artérielle, la dose est5～10μg/min commencer, puis toutes les5～10min augmenter5～10μg/min à20～50μg/min. Les effets secondaires incluent une tachycardie, un érythème facial, une céphalée, des nausées, etc.

　　（3）Nifédipine (nicardipine) : les médicaments bloquant les canaux calciques de la classe des dihydropyridines, utilisés pour le traitement d'urgence de l'hypertension artérielle, la perfusion intraveineuse commence à 0.5μg/μg(kg·min) commence, observez l'accumulation de manière stricte, augmentez progressivement la dose, vous pouvez utiliser jusqu'à6μg(kg·min). Les effets secondaires incluent une tachycardie, une congestion et un érythème faciaux, des nausées, etc.

　　（4）Urapidil (urapidil) : α1les médicaments bloquant les récepteurs, la dose utilisée pour l'urgence hypertensive est10～50mg d'injection intraveineuse (généralement utilisé25mg), si la pression artérielle ne diminue pas明显ment, vous pouvez répéter l'injection, puis donner50～100mg dans100ml de liquide pour perfusion intraveineuse pour maintenir, à une vitesse de 0.4～2mg/min, la vitesse de goutte peut être ajustée en fonction de l'accumulation.

　　5Thérapie de réadaptation

　　Le traitement de réadaptation des patients souffrant d'hypertension artérielle et de硬化 est principalement la réadaptation physique, associée à la réadaptation psychologique, comme la réduction de l'anxiété, de la dépression et d'autres, la promotion de l'ajustement psychologique, l'éducation sanitaire pertinente pour les patients et leurs familles, et une consultation et une orientation psychologique individuelle. Inclut l'éducation physique pour les patients et leurs familles, principalement l'entraînement en endurance, y compris des activités d'étirement à faible intensité, des gymnastiques souples, etc., qui peuvent légèrement faire mal aux muscles, mais éviter l'épuisement.

　　De plus, les thérapies physiques et les thérapies traditionnelles peuvent également être appliquées, telles que la thérapie par micro-ondes peut améliorer l'apport sanguin rénal, la thérapie par ultrasons peut ramollir les plaques d'athérosclérose artérielle et améliorer la circulation sanguine. Les thérapies traditionnelles telles que le qigong peuvent réduire l'influence de nombreux facteurs de risque de l'hypertension artérielle, éliminer l'état de tension de la couche corticale cérébrale et peuvent choisir le qigong calme, le tai chi chuan, etc., le massage peut promouvoir la circulation sanguine et renforcer le processus d'inhibition de la couche corticale cérébrale.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Bien que le taux de mortalité des patients atteints d'hypertension artérielle maligne soit très élevé, mais avec un traitement à temps et des mesures appropriées, la pression artérielle peut être contrôlée rapidement, une partie des patients peut avoir un bon pronostic, et les lésions rénales peuvent également être récupérées dans une certaine mesure.