Nephropathie durch Antibiotikatoxizität

　　Die Entstehung von nephrotischer Nierenerkrankung durch Antibiotika könnte mit folgenden Faktoren zusammenhängen:

　　Eins, Antibiotika mit nephrotischer Toxizität:Z.B. Amphotericin B, Neomycin, Cephalosporin II usw. haben direkte nephrotische Wirkungen, während Penicillin G, Cephalosporin (IV, VI) usw. aufgrund von Allergien Nierenschäden verursachen können.

　　Zwei, Alter und Nierenfunktion:Bei älteren Patienten und Patienten mit bestehender Nierenerkrankung ist die Inzidenz und Schwere der Nierentoxizität erheblich höher.

　　Drei, Veränderungen der effektiven Blutmenge und des Nierengefäßflusses:When blood volume decreases and renal blood flow decreases, the nephrotoxicity of antibiotics is more likely to occur.

　　IV. The degree of infectious disease and electrolyte disorders:When the patient's infection is severe, even toxic shock or electrolyte disorders occur, the nephrotoxicity of antibiotics increases.

　　V. The patient's liver function status:Some antibiotics can be detoxified by the liver and then excreted by the kidney. When liver function declines, the burden on the kidneys increases, leading to nephrotoxic effects.

　　There are many kinds of antibiotics that are commonly associated with acute allergic interstitial nephritis in clinical practice, among which β-The beta-lactam antibiotics are the most obvious. The antibiotics that commonly cause ATN include the following categories:

　　I. Aminoglycoside antibiotics:These antibiotics have significant nephrotoxicity and are most likely to cause ATN, including kanamycin, gentamicin, amikacin, tobramycin, neomycin, and streptomycin.

　　II. β-Beta-lactam antibiotics:Penicillin antibiotics have no significant nephrotoxicity and do not cause ATN. The first generation cephalosporins have varying degrees of nephrotoxicity, especially cephalothin, followed by cefalotin and cefazolin.

　　III. Sulfonamides:For example, sulfathiazole and sulfadiazine can cause:1. Crystalline nephropathy, especially in oliguria or urine pH <5.5It is prone to occur, and the crystallization blocking the renal tubules can lead to ATN.2Hemoglobinuria: it can cause G6PD-deficient children may experience intravascular hemolysis, leading to hemoglobinuria.

　　IV. Other antibiotics:For example, amphotericin B, polymyxin, vancomycin, and other drugs also have significant nephrotoxicity and can cause ATN.

　　Toxic nephropathy caused by antimicrobial drugs can complicate with hearing loss, tinnitus, ataxia, and some patients may progress to permanent renal failure. Severe acute renal failure can present with typical symptoms of acute renal failure, seen in toxic nephropathy caused by aminoglycoside antibiotics and inorganic mercury. Acute allergic interstitial nephritis can present with systemic allergic manifestations such as fever, rash, lymphadenopathy, joint pain, and can also present as nephrotic syndrome. Severe cases may present with acute renal failure, seen in various drugs, especially in penicillin antibiotics, sulfonamides, antituberculosis drugs, and other toxicities. The clinical manifestations of chronic renal failure are similar to those caused by other reasons, and sometimes renal function may continue to deteriorate slowly after stopping exposure to toxic substances, seen in chronic lead poisoning nephropathy.

　　Clinical manifestations of toxic nephropathy caused by antimicrobial drugs are diverse and non-specific; they can occur at any age, with normal urine volume and blood pressure, and little or no proteinuria. Without high vigilance, it is easy to miss the diagnosis. Patients often have systemic allergic reactions, which are unrelated to the dose of the drug. The specific manifestations are as follows:

　　I. Fever:Early stages of acute allergic interstitial nephritis usually present with fever, usually after3～5days after the onset, according to reports87%～100% of patients have fever, there have been recent reports that fever usually occurs50％～64.3％ of patients develop, usually after the application of antibiotics and the control of infection, the next2The peak body temperature.

　　II. Drug eruptions:The proportion of patients who develop drug eruptions after taking medication is25%～50%, showing polymorphic rash or morbilliform rash or desquamative dermatitis.

　　三、关节痛：高度过敏者也可能出现过敏性关节炎、关节痛、腰痛、淋巴结肿大或肝功能损害（ALT，AST升高）等。患者也可能因肾间质水肿、肾脏肿大而牵拉肾被膜，导致双侧或单侧腰痛。

　　四、血尿：血尿常为本病首发临床表现，约占95％，肉眼血尿占1/3，且常出现蛋白尿甚至肾病综合征。急性肾衰、血尿常见于苯唑西林过敏，近年来喹诺酮类药物引起血尿的趋势有所增加。

　　五、少尿、水肿、浆膜腔积液：40％～50％的患者有少尿、水肿、浆膜腔积液，可能与肾衰及低蛋白血症有关。部分患者可能无上述全身过敏反应，有典型三联征即发热、皮疹、关节痛者一般不足1/3，说明诊断特征上有变异性。由于药物引起的间质性肾炎常表现为肾功能突然变坏，迅速发生少尿性急性肾功能衰竭（ARF）。除肾小球功能损伤（血清肌酐及尿素氮迅速升高）外，肾小管功能损害也常十分明显，从而出现肾性糖尿及低渗透压等异常。因此，对原因不明的急性肾衰应怀疑急性药物性间质性肾炎，应及早进行肾活检以明确诊断，以防漏诊。

　　氨基糖苷类抗生素引起的急性肾小管坏死，早期可能无明显症状，尤其是非少尿型患者，常被医生忽视。患者全身常表现为乏力、头晕、全身不适，食欲减退、恶心呕吐、听力减退、耳鸣、共济失调等。动物实验显示，给大鼠注射庆大霉素第4天内即出现尿酶升高（包括溶菌酶、γ-谷胺酰转肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等)，尿酶升高是用药后的反应，并非停药指征，第5～6天内可出现尿常规异常、血尿、白细胞尿、蛋白尿、糖尿、出现大量坏死的肾上皮细胞及细胞管型。此时提示肾小管损害严重，第7天内血尿素氮和肌酐明显升高，庆大霉素的肾毒性与剂量和时间有关。当临床上出现蛋白尿、血尿、脓尿，管型尿、少尿型或非少尿型急性肾功能衰竭、血尿素氮和肌酐明显升高时，既是临床停药的指征。非少尿型是指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每天平均尿量超过1000毫升，多数患者在停药后几天内肾功能开始改善，但也有患者在停药后10天内血肌酐持续上升，平均在发病后42天内可恢复正常或接近正常，部分患者会发展为永久性肾功能衰竭。尽管非少尿型患者的临床表现较少尿型患者轻，并发症的发生率和死亡率较低，但仍存在一定的风险。26％，应予以重视。对于年老体弱、原有肾脏病的非少尿型患者应尽早进行透析，以提高存活率，减少死亡率。

　　预防抗菌药物中毒性肾病的措施如下：

　　Erster Abschnitt: Die Indikationen für die Medikamente, die Dosis und die Behandlungsdauer sollten in der Regel nach den gebräuchlichen Dosen verwendet werden, z.B. die Dosis von Gentamicin ist8～16Tausend Einheiten/d, die Behandlungsdauer ist5～6Tage ist es am besten, in der Regel nicht überschreiten10Tage, und sollte wiederholte Einnahme vermieden werden.

　　Zwei: Vermeiden Sie den Gebrauch dieser Art von Medikamenten bei unzureichender Blutmenge, wenn sie verwendet werden müssen, sollten vor der Einnahme Wasser- und Elektrolytstörungen korrigiert werden, um die Toxizität der Nieren zu verringern.

　　Drei: Bei älteren Menschen, Diabetikern und Patienten mit bestehender chronischer Nierenkrankheit, insbesondere bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, sollte versucht werden, diese Art von Medikamenten zu vermeiden und vorsichtig zu verwenden. Obwohl die toxische Wirkung von Aminoglykosidantibiotika bei älteren Menschen häufig ist, kann die Toxizität reduziert werden, wenn die Behandlungsdauer nicht1Wochen, kann die nephrotische Toxizität wirksam reduzieren.

　　Vier: Fragen zur Kombination von Medikamenten, es sollte verboten werden, diese Medikamente mit anderen nephrotischen Medikamenten wie den ersten oder zweiten Generationen von Cephalosporinen und anderen nephrotischen Medikamenten wie nichtsteroidalen Antiphlogistika zu kombinieren.

　　Fünf: Während der Einnahme der Medikamente müssen die Urinuntersuchung, die Urinenzyme und die Nierenfunktion sorgfältig überwacht werden, um die toxische Wirkung der Nieren rechtzeitig zu erkennen und die Medikamente rechtzeitig abzusetzen.

　　Sechs: Vermeiden Sie den Gebrauch bei Azidose.

　　Sieben: Die Dosis und die Gabeintervalle der Medikamente sollten nach der Kreatinin-Clearance des Patienten angepasst werden, kleine Dosen zu verabreichen und die Behandlungsdauer nicht zu überschreiten1Wochen ist es am besten. Wenn die Kreatinin-Clearance
　　Acht: Die Dosis und die Intervalle der Medikamente sollten nach der Funktion der Nieren angepasst werden.

　　Die klinische Untersuchung der toxischen Nephritis durch Antibiotika ist wie folgt:

　　Erster Abschnitt: Blutuntersuchung

　　Die Eosinophile im Blut sind erheblich erhöht bis80%, aber nur1～2Tage; Erythrozyten und Hämoglobin, Thrombozyten sind in der Regel normal, manchmal leichte Anämie, deren Ursache möglicherweise mit der Schädigung der Interstitiellen Tubuli und dem Einfluss auf die Erythropoetin-Produktion sowie der Ansammlung toxischer Substanzen bei Nierenversagen zusammenhängt; der IgE-Spiegel im Blut ist erhöht und das TBM-Antigen ist positiv.

　　Zweiter Abschnitt: Urinuntersuchung

　　2/3Der Patient hat mikroskopischen Harn, Leukozytenharn, aszendierende Pyelonephritis, bei der Urinsedimentuntersuchung sind in der frühen Phase nach Wright-Färbung etwa30% der Leukozyten sind Eosinophile, jemand hat berechnet, dass die Detektionsrate der Eosinophilen in der akuten interstitiellen Nephritis66%, die Eosinophile im Harnzellen betragen20% kann als Standard zur Diagnose dieser Krankheit dienen, es können Leukozyten- oder Erythrozytenzylinder vorhanden sein, die Urinosmolarität ist in der Regel höher als die Harnosmolarität und der Harnnatriumgehalt ist niedriger, die Proteинурия ist in der Regel leicht bis mittelschwer, bei Allergikern gegen Ampicillin und Norfloxacin kann eine Nephrotisches Syndrom auftreten, während es selten ist, dass andere Antibiotika verursachen.

　　Dritter Abschnitt: Tubuläre Funktionsindikatoren

　　Kann die β im Harn detektieren2M, α1M, T-H-Protein (Tamm)-Horsfallprotein, THP), die Harnosmolarität und das Retinolbindungsprotein (RBP) im Harn sind derzeit neue Indikatoren zur Diagnose der Funktionsstörung der proximalen Nierenkanälchen in China. Die tubuläre Funktionsstörung dieser Krankheit ist in der Regel ausgeprägt, der Exkretionsanteil des Harnnatriums ist erhöht.2Kann sich in Form des Fanconis-Syndroms äußern, d.h. Funktionsstörung der proximalen Nierenkanälchen, mit Diabetes mellitus, Aminosäureazidose, Phosphatazidose und Hyperchloridämischer metabolischer Azidose; kann auch eine Funktionsstörung der distalen Nierenkanälchen zeigen, mit reduzierter Urat-Acidifikationsfunktion, mit isotonem Harn, Natriumverlust-Nierenkrankheit und Kalieliminierungsstörungen, diese sind oft wichtige Hinweise für die Diagnose der interstitiellen Nephritis durch Medikamente.

　　4. Glomeruläre Funktionsindikatoren

　　Es wird allgemein angenommen, dass die interstitielle Nephritis durch Medikamente selten die Glomeruli betrifft, in den letzten Jahren wurde jedoch angenommen, dass diese Krankheit mit Glomerulopathien wie membranöser Nephritis und glomerulärem Glomerulonephritis einhergehen kann, die klinische Manifestation ist Nephroskopie, daher können Blut-BUN, Scr und Blut, Urin IgG, Alb und GFR getestet werden.

　　5. Bildgebende Untersuchungen

　　Ultraschall, CT usw. können die Größe der Nieren als normal oder vergrößert zeigen.

　　6. Histologische Untersuchung der Nier活检

　　Schäden an der Niere durch Antibiotika treten häufig durch akute Interstitielle und tubuläre Entzündungen der Niere auf, die Glomeruli normal oder nur eine leichte Mesenchymzellvermehrung aufweisen, und Nierenspiegelungen sind das Mittel der Wahl zur Diagnose dieser Krankheit. Verschiedene Arzneimittel können ähnliche pathologische Veränderungen der Nieren组织 erzeugen, und die Läsionen sind bilateral diffus verteilt.

　　Bei toxischer Nephropathie durch Antibiotika sollte versucht werden, scharfe und würzige Lebensmittel zu vermeiden, Rauchen und Trinken zu vermeiden. Jugendliche sollten während der Aufnahme von Nährstoffen auf eine ausgewogene und leichte Ernährung achten und nicht zu viele hochproteinhaltige und fettreiche Lebensmittel essen. Darüber hinaus sollten bei Lernen und Arbeiten Ruhephasen eingehalten werden, um Überarbeitung zu vermeiden. Modere körperliche Aktivitäten können die Konstitution stärken, aber auch die Kontrolle der Trainingsmenge beachten, um keine zu intensiven Übungen durchzuführen, die zu Überarbeitung führen.

　　Behandlungsmethode der toxischen Nephropathie durch Antibiotika:

　　1. Behandlung der akuten allergischen interstitiellen Nephritis durch Antibiotika

　　1、停用有关抗生素：Bei leichten Fällen kann die ANI nach dem Absetzen des sensibilisierenden Arzneimittels spontan abklingen. Wenn Antibiotika verwendet werden müssen, sollten Arzneimittel gewählt werden, die keine Kreuzreaktionen mit dieser Art von Arzneimitteln haben.

　　2、应用肾上腺皮质激素：Kortikosteroidtherapie kann in der Regel Diurese, Verbesserung der Nierenfunktion und Senkung des Serumkreatinins auf den Normalwert bewirken. Die allgemeine Dosis der Medikation beträgt Prednisolon30～60mg/d, Medikamenteneinnahme1ca. Monat, die Dosis sollte nicht zu hoch sein, die Behandlungszeit sollte nicht zu lang sein. Es gibt Berichte über die Linderung der akuten Niereninsuffizienz nach einer großen Dosis Prednisolon-Behandlung. Da die meisten durch Medikamente verursachten akuten interstitiellen Nephritis keine Kortikosteroide benötigen, kann die Symptomatik durch einfaches Absetzen der Medikamente schnell wiederhergestellt werden, daher sollte bei der Anwendung von Kortikosteroiden das Für und Wider abgewogen werden.

　　3、使用细胞毒药物：Einige Forscher haben vorgeschlagen, dass Cyclophosphamid oder Cyclosporin zur Behandlung von Patienten mit fortschreitender Nierenfunktionsschädigung verwendet werden können, die auf Kortikosteroide nicht reagieren oder bei denen eine Nierenspiegelung leichte oder keine Interstitielle Fibrose zeigt, und sie können während der Behandlung mit Glukokortikoiden2Woche innerhalb der Anwendung von Cyclophosphamid hinzugefügt werden, wenn die Medikation5～6Woche, wenn die Nierenfunktion nicht verbessert wird, sollte die Medikation abgesetzt werden; wenn die Nierenfunktion verbessert wird, sollte Cyclophosphamid fortgesetzt werden1～2Monate, die Zeit sollte nicht zu lang sein, die Akkumulationsmenge sollte nicht überschreiten6g.

　　4、加强对症支持治疗和必要时进行透析治疗：Anwendung von Dialyseindikationen ist wie bei allgemeiner akuter Niereninsuffizienz:① Anurie oder Oligurie über2Tag;② Serumkreatinin (Scr)442mol/L;③ BUN>21mmol/L;④ Kohlenstoffdioxidbindungsfähigkeit (CO2CP)6.5mmol/Vorzeichen von Lungenödem oder Gehirnödem. Durch Dialyse kann das Leben erhalten werden, um Behandlungszeit zu gewinnen.

　　Zwei, die Behandlung von akuter tubulärer Nekrose durch Antibiotika

　　In der Regel genügt es für leichte Fälle, die Medikation abzusetzen und symptomatische Maßnahmen zu ergreifen, die Genesung tritt in der Regel innerhalb weniger Wochen ein; bei schweren Fällen ist eine aktive Behandlung erforderlich.

　　1、Kalzium, Magnesium, Zink und andere divalente Kationen haben eine schützende Wirkung gegen die nephrotische Wirkung von Aminoglykosidantibiotika, Tierexperimente haben gezeigt, dass die Pathologie und Laboränderungen nach der Verwendung von Kalzium bei der ATN, die durch Gentamicin verursacht wird, erheblich gelindert werden, was darauf hindeutet, dass Ca2hat eine schützende Wirkung.

　　2、Kombination von Kalzium und Verapamil (Isokon): Während der Verwendung von Gentamicin wird Kalziumgluconat verwendet1g,3mal/d, oral; Verapamil (Isokon)40mg,3mal/d, oral; hat eine schützende Wirkung gegen die nephrotische Schädigung durch Gentamicin, die schützende Wirkung von Kalzium könnte darin bestehen, die Aufnahme von Gentamicin durch die tubulären Zellen der Niere zu verringern; die schützende Wirkung von Verapamil (Isokon) könnte mit der Störung der Bindung von Gentamicin an die brush border Membran oder dem Einfluss auf den Aufnahmeprozess der Zellen darauf zusammenhängen.

　　3、Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren: Diese Präparate (wie Captopril, Enalapril, Benazepril, Perindopril und andere) können die Bildung von Angiotensin II hemmen und die Streckung des-Feedback, was die Aktivierung von Kinase erhöht und den Blutfluss der Niere verbessert, diese Maßnahme wird bereits in der Klinik verwendet.

　　4、Allgemeine symptomatische Therapie: Dies umfasst die aktive Behandlung der primären Krankheit, die Kontrolle der Infektion, die Ergänzung des Blutvolumens, die Korrektur von Schock und des Elektrolyt- und Wasserstoffgehalts, die sorgfältige Überwachung des Blutdrucks, der Urinausgabe und der Herz- und Lungenfunktion. Sobald klinisch eine Nephrotoxizität vermutet wird, sollte die Verwendung von Antibiotika sofort eingestellt werden.

　　5、Diurese-Therapie:

　　（1）Kann Mannit verabreicht werden(25g) oder25％Sorbit125～250ml intravenöses schnelles Infundieren.

　　（2Die Kombination von Furosemid und Mannit kann manchmal eine gute Diurese und Natriumwirkung erzielen. Bei Patienten, die schlecht auf Furosemid reagieren, kann überlegt werden, eine geringe Dosis Dopamin oder Scopolamin zu verabreichen, um die Diurese zu verbessern.

　　Tierexperimente haben gezeigt, dass Mannit und Furosemid die pathologischen Veränderungen im Blutfluss der Niere verbessern und die Bildung von tubulären Typen verhindern können, ihr Wirkmechanismus ist, dass Mannit nach der Filtration durch die Glomeruli nicht durch die Tubuli resorbiert wird, es hat eine osmotische Diurese und Furosemid hemmt die Wiederaufnahme von Wasser in den proximalen Tubulus bis zum Henle-Kanal, verhindert die Bildung von tubulären Proteintypen, die osmotische Diurese lindert die Schwellung der tubulären Epithelzellen und des interstitiellen Gewebes der Niere, was die Obstruktion der Tubuli lindert, die osmotische Diurese kann die Entfernung von Giftstoffen erhöhen und kann die Entwicklung von oligurischer akuter Niereninsuffizienz bei nicht-oligurischer akuter Niereninsuffizienz verhindern.

　　（3Die Kombination von Atrial Natriuretic Peptide (ANP) und Mannit mit ARF-Tiermodellen hat gezeigt, dass sie die Nierenfunktion verbessern können; in der Regel werden Flüssigkeitszufuhr, Mannit und Furosemid als die drei Schritte zur frühen Prävention und Behandlung von ATN betrachtet.

　　（4Die Verwendung von chinesischen Kräutern zur Behandlung: Das Hauptziel der Verwendung von chinesischen Kräutern ist die Aktivierung des Blutes und die Auflösung von Stauungen, darunter Chuanxiong, Danshen und andere. Studien haben gezeigt, dass Cordyceps sinensis die Wachstum von tubulären Epithelzellen der Nierenkanäle in vitro erheblich fördern kann, die Schäden durch Gentamicin verursachte akute Niereninsuffizienz (ANF) bei Ratten erheblich lindern kann, die nephrotische Wirkung von Kanamycin bei Ratten verhindern kann und eine gute schützende Wirkung gegen die nephrotische Wirkung von Aminoglykosidantibiotika in der Klinik hat, möglicherweise auch eine gewisse therapeutische Wirkung gegen interstitielle Nephritis durch Antibiotika hat.

　　（5）Verwendung von Arzneimitteln zur Förderung der Zellregeneration und -regeneration:

　　① Adenin-Nukleotid-Derivate: Adenin-Nukleotide fördern die Strukturrekonstruktion und die Wiederherstellung der Nierenfunktion der beschädigten Zellen, indem sie die Synthese von Adenosin und die Freisetzung von Zellwachstumsfaktoren durch Adenosin stimulieren, die Proliferation und Reparatur der beschädigten Nierenzellen fördern und die Regeneration der Epithelzellen der Niereneinheiten ermöglichen. In der ATN-Tiermodell wird ATP intravenös injiziert-MgCl2Nach der Mischungslösung wird die Obstruktion der Nierenkanälchen reduziert, die Rückflüssigkeit des Nierenkanälchensaftes in das Interstitium reduziert und die Integrität der Niereneinheiten wiederhergestellt.

　　② Sauerstoffradikalfreisetzer: Bei der Mechanismus von ATN durch Aminoglykosidantibiotika spielt der Sauerstoffradikal eine Rolle, die Anwendung von Sauerstoffradikalfreisetzern (wie Allopurinol, Glutathion, Orotin und Vitamin E usw.) kann die Entfernung von Sauerstoffradikalen erhöhen und so die geschädigten Nierenzellen schützen.

　　③ Prostaglandin PGI oder PGE können den Blutfluss und die Glomerulinfiltrationsrate erhöhen und können angemessen gewählt werden.

　　Drei, die Behandlung von akuter Niereninsuffizienz

　　Wenn ARF bereits formed ist, sollte sie streng nach der Behandlung von akuter Niereninsuffizienz behandelt werden, einschließlich der Behandlung der oligurischen Phase, der polyurischen Phase und der Erholungsphase. Ob eine präventive Dialyse durchgeführt werden soll, ist immer noch umstritten, aber die Dialyse ist der wichtigste Behandlungsansatz für ATN und die effektivste Maßnahme zur Rettung von ATN akuter Niereninsuffizienz. Die Dialysebehandlung kann sowohl die Ausscheidungsfunktion der Niere ersetzen als auch Teile der im Plasma angesammelten Medikamente durchlassen, was es dem Patienten ermöglicht, die oligurische Phase zu überstehen, die Mortalität zu senken und die Krankheitsdauer zu verkürzen.20 Jahrhundert50er Jahren, die Mortalität von ATN betrug8Über 0％, der erhebliche Rückgang der Mortalität von ATN in den letzten Jahren ist hauptsächlich auf die Entwicklung der Blutreinigungstechnologie zurückzuführen. Daher empfehlen viele Wissenschaftler, die Dialyse so früh wie möglich durchzuführen.

　　Die Art der Dialyse umfasst die Blutdialyse und die Peritonealdialyse. Die Blutdialyse wird häufiger verwendet, daneben werden CAVH (kontinuierliche arterielle-venöse Blutfilterung), CAVHD (kontinuierliche arterielle-venöse Blutdialyse-Filterung), CVVH (kontinuierliche venöse-venöse Blutfilterung) und HDF (Blutdialyse-Filterung) usw. aufgrund ihrer vielen Vorteile, die durch die reinen Blutdialyse nicht ersetzt werden können, immer häufiger zur Behandlung von ARF verwendet; aber für Patienten mit niedrigem Blutdruck, Blutungen und schlechten Gefäßbedingungen ist die Peritonealdialyse angezeigt, diese Therapie ist einfach, sicher und wirtschaftlich und kann weit verbreitet durchgeführt werden.