Néphrite toxique aux antibiotiques

　　L'apparition de la néphrite toxique aux antibiotiques peut être liée aux facteurs suivants :

　　Première section : Antibiotiques toxiques pour le reinDes antibiotiques tels que l'amphotéricine B, la néomycine, les céphalosporines II, etc., ont une action toxique rénale directe, tandis que la pénicilline G, les céphalosporines (IV, VI) peuvent causer des lésions rénales par allergie.

　　Deuxième section : Âge et état de la fonction rénaleChez les patients âgés et ceux souffrant de maladies rénales préexistantes, le taux d'incidence de la toxicité rénale est nettement plus élevé et plus grave.

　　Troisième section : Changements de la capacité hémodynamique et du flux sanguin rénalaireWhen blood volume decreases, leading to a decrease in renal blood flow, the nephrotoxicity of antibiotics is more likely to occur.

　　Fourth, the degree of infectious disease and electrolyte disorder:When the severity of the patient's infection is even severe enough to cause toxic shock or electrolyte disorder, the nephrotoxicity of antibiotics increases.

　　Fifth, the patient's liver function status:Some antibiotics can be detoxified by the liver and then excreted by the kidney. When liver function declines, the burden on the kidneys increases, thus causing nephrotoxic effects.

　　There are many kinds of antibiotics that commonly cause acute allergic interstitial nephritis in clinical practice, among which β-Beta-lactam antibiotics are the most prominent. Antibiotics that commonly cause ATN include the following categories:

　　First, aminoglycoside antibiotics:This type of antibiotic has a high nephrotoxicity and is most likely to cause ATN, including kanamycin, gentamicin, amikacin, tobramycin, neomycin, and streptomycin.

　　Second, beta-Beta-lactam antibiotics:Penicillin antibiotics have no significant nephrotoxicity and do not cause ATN. The first generation cephalosporins have varying degrees of nephrotoxicity, especially ceftriaxone is significant, followed by cefotetan and cefazolin.

　　Third, sulfonamides:For example, sulfathiazole and sulfadiazine can cause:1. Crystalline nephropathy, especially in oliguria or urine pH <5.5It is more likely to occur, and the crystallization blocking the renal tubules can cause ATN.2Hemoglobinuria: it can cause G6PD deficiency children may develop intravascular hemolysis, leading to hemoglobinuria.

　　Fourth, other antibiotics:For example, amphotericin B, polymyxin, vancomycin, and other antibiotics also have significant nephrotoxicity and can cause ATN.

　　Nephrotoxicity of antimicrobial drugs can lead to complications such as hearing loss, tinnitus, ataxia, and some patients may progress to permanent renal failure. Severe acute renal failure can present with typical symptoms of acute renal failure, seen in nephrotoxic nephritis caused by aminoglycoside antibiotics and inorganic mercury. Acute allergic interstitial nephritis can present with systemic allergic manifestations such as fever, rash, lymphadenopathy, joint pain, etc. It can also present as nephrotic syndrome. Severe cases may present with acute renal failure, seen in various drugs, especially in penicillin antibiotics, sulfonamides, antituberculosis drugs, and other toxic reactions. The clinical manifestations of chronic renal failure are similar to those caused by other causes of nephrotoxic nephritis, and sometimes renal function may continue to deteriorate slowly after stopping contact with the toxic substance, seen in chronic lead poisoning nephritis.

　　Clinical manifestations of nephrotoxicity of antimicrobial drugs are diverse and non-specific; they can occur at any age, urine volume and blood pressure are mostly normal, with no or only a small amount of proteinuria. It is easy to miss the diagnosis if not highly alert, as patients often have systemic allergic reactions, which are unrelated to the dose of the drug. Specific manifestations are as follows:

　　First, fever:Early stage of acute allergic interstitial nephritis usually has fever, usually after taking the medicine3～5days after, according to reports87%~100% of patients have fever, there have been recent reports that fever usually occurs50％～64.3In % of patients, it usually appears after the application of antibiotics and the control of infection, followed by the2Individual body temperature peak.

　　Second, drug rash:The proportion of patients developing drug rash after taking the medicine is25%~50%, showing polymorphic, itchy rash or polymorphic erythema or desquamative dermatitis.

　　Trois, douleurs articulaires :Les patients allergiques graves peuvent également présenter une arthrite allergique, des douleurs articulaires, des douleurs lombaires, un gonflement des ganglions lymphatiques ou une altération de la fonction hépatique (ALT, AST élevés) et les patients peuvent également ressentir des douleurs lombaires bilatérales ou unilatérales en raison de l'oedème interstitiel rénal et de l'augmentation du rein, ce qui peut entraîner des douleurs lombaires bilatérales ou unilatérales.

　　Quatre, hématurie :L'hématurie est souvent la première manifestation clinique de la maladie, représentant environ95Pourcent, l'hématurie macroscopique représente1/3Et il se produit souvent de la protéinurie, même de la néphrite, l'insuffisance rénale aiguë et l'hématurie sont courants dans les réactions allergiques à l'oxacilline, ces dernières années, la tendance à l'hématurie causée par les médicaments de la quinoxaline a augmenté.

　　Cinq, oligurie, édème, accumulation de liquide dans la cavité serosique :40％～50％ des patients ont une oligurie, une édème, une accumulation de liquide dans la cavité serosique, ce qui peut être lié à l'insuffisance rénale et à l'hypoprotéinémie, certains patients peuvent ne pas présenter de réaction allergique générale, et les patients avec un triadisme typique, c'est-à-dire fièvre, éruption cutanée, douleurs articulaires, ne représentent généralement pas1/3Cela montre que les caractéristiques diagnostiques varient, en raison de la néphrite interstitielle causée par les médicaments, qui se manifeste souvent par une détérioration soudaine de la fonction rénale, une insuffisance rénale aiguë oligurique (ARF) se produisant rapidement, en plus de la lésion de la fonction glomérulaire (augmentation rapide de la créatinine et de l'azote uréique dans le sang), la lésion de la fonction tubulaire rénale est souvent très évidente, entraînant ainsi des anomalies telles que le diabète rénale et une hypotension osmotique, donc pour l'insuffisance rénale aiguë de cause inconnue, il faut suspecter une néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse, il est recommandé de réaliser une biopsie rénale précoce pour poser un diagnostic afin d'éviter le diagnostic manqué.

　　Les aminoglycosides peuvent causer une nécrose tubulaire rénale aiguë, les symptômes peuvent être absents à un stade précoce, en particulier chez les patients non oliguriques, qui sont souvent négligés par les médecins, les patients peuvent présenter des symptômes généraux tels que la faiblesse, la céphalée, un malaise général, une diminution de l'appétit, des nausées et des vomissements, une diminution de l'audition, des acouphènes, un trouble de l'équilibre, etc., les expériences animales montrent que, après l'injection de gentamicine chez les rats4Les jours après, l'augmentation de l'enzyme urinaire (y compris la lysozyme, γ-Glutamyltranspeptidase, N-Acétyle-β-L'acide aminoglycosidique, l'augmentation de l'enzyme urinaire est une réaction après l'utilisation du médicament, ce n'est pas un signe d'arrêt du médicament, le5～6Les jours après, des anomalies des analyses d'urine, de l'hématurie, de l'urine de leucocytes, de la protéinurie, du diabète urinaire, une grande quantité de cellules épithéliales rénales mortes et des tubules cellulaires, ce qui indique une lésion grave des tubules rénaux, le7Les jours après, l'azote uréique et la créatinine dans le sang augmentent considérablement, la toxicité rénale de la gentamicine est liée à la dose et au temps, lorsque des symptômes tels que la protéinurie, l'hématurie, la pyurie, l'urine en tubules, l'oligurie ou la néphropathie aiguë non oligurique, une augmentation significative de l'azote uréique et de la créatinine dans le sang se produisent, ce qui est un signe clinique d'arrêt du médicament, l'oligurie non oligurique signifie l'absence de symptômes d'oligurie ou d'urine, la quantité d'urine urinaire moyenne du patient par jour est supérieure à1000ml, la plupart des patients voient leur fonction rénale s'améliorer dans les quelques jours suivant l'arrêt du médicament, mais certains patients voient leur fonction rénale s'améliorer10Les jours de créatinine dans le sang continuent d'augmenter, en moyenne après l'apparition de la maladie42Il peut恢复正常或接近正常，部分患者进展为永久性肾功能衰竭，尽管非少尿型者的临床表现较少尿型者轻，并发症的发生率低，病死率低，但仍有26Pourcent, il doit être pris en compte, pour les personnes âgées et faibles, et pour les patients souffrant de néphropathie non oligurique, il est recommandé de commencer la dialyse dès que possible, ce qui peut améliorer le taux de survie et réduire le taux de mortalité.

　　Les méthodes de prévention de la néphropathie toxique aux antibiotiques sont les suivantes :

　　Première, strictement contrôler les indications, les doses et les durées de traitement des médicaments, généralement selon les doses courantes, par exemple, la dose d'amikacine est8～16UI/d, la durée du traitement est de5～6jours, généralement ne pas dépasser10jours, et éviter l'utilisation répétée.

　　Deuxième, éviter d'utiliser ce type de médicament dans le cas d'un volume plasmatique insuffisant, si nécessaire, il est préférable de corriger les déséquilibres hydrique et électrolytique avant de commencer le traitement, afin d'éviter une augmentation de la toxicité rénale.

　　Troisième, pour les personnes âgées, les diabétiques et les patients avec une maladie rénale chronique, surtout ceux avec une insuffisance rénale chronique, il est préférable d'éviter et d'utiliser prudemment ce type de médicament. Bien que la toxicité rénale des antibiotiques aminoglycosides chez les personnes âgées soit courante, mais si la durée du traitement ne dépasse pas1semaines, peuvent réduire efficacement la toxicité rénale.

　　Quatre, les problèmes de médication combinée, il est interdit de combiner d'autres médicaments toxiques pour les reins, tels que les céphalosporines de première et deuxième générations et d'autres médicaments toxiques pour les reins tels que les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.

　　Cinq, pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller étroitement les analyses d'urine, les enzymes urinaires et la fonction rénale, afin de détecter les effets toxiques rénaux à un stade précoce et d'arrêter le traitement à temps.

　　Six, éviter d'utiliser pendant l'acidose

　　Sept, ajuster la dose et l'intervalle de traitement des médicaments en fonction de la clairance de la créatinine du patient, administrer à faible dose, la durée du traitement ne doit pas dépasser1semaines, lorsque la clairance de la créatinine
　　Huit, ajuster la dose et l'intervalle de traitement des médicaments en fonction de la fonction rénale

　　Voici les examens cliniques spécifiques de la néphrite toxicose antibiotique

　　Première, les analyses sanguines

　　Les granulocytes éosinophiles dans le sang augmentent fortement jusqu'à80%, mais la persistance ne dure que1～2jours; les globules rouges et l'hémoglobine, les plaquettes sont généralement normaux, parfois avec une anémie légère, la cause peut être une lésion des interstites tubulaires affectant la production d'érythropoïétine et la stagnation des substances toxiques de la néphrite, ainsi qu'une augmentation de l'IgE sanguin et un résultat positif de l'antibody TBM.

　　Deuxième, les analyses d'urine

　　2/3Les patients peuvent présenter des hématuries microscopiques, des urines leucocytaires, des urines purulentes sans bactéries, et les examens des dépôts urinaires colorés par la coloration de Wright montrent tôt environ30% des leucocytes sont des granulocytes éosinophiles, certaines personnes ont calculé que le taux de détection des granulocytes éosinophiles dans la néphrite interstitielle aiguë est66% au-dessus, les granulocytes éosinophiles représentent une proportion des leucocytes urinaires20% peut être utilisé comme critère de diagnostic de cette maladie, il peut y avoir des tubules blanches ou des tubules rouges, la pression osmotique urinaire est généralement supérieure à la pression osmotique sanguine et la concentration de sodium urinaire diminue, la protéinurie est généralement légère à modérée, une protéinurie massive peut être observée chez les patients allergiques à l'amoxicilline, la norfloxacine, et peut présenter des symptômes de syndrome néphrotique, tandis que ceux causés par d'autres antibiotiques sont rares.

　　Troisième, les indicateurs de la fonction des tubules rénaux

　　Il est possible de détecter la β dans les urines sanguines2M, α1M, T-Protéine H (Tamm-Protéine de Horsfall, THP), la pression osmotique de l'urine et la protéine de liaison de rétinol urinaire (RBP), sont les nouveaux indicateurs de diagnostic de la fonction des tubules rénaux proches en Chine, la lésion de la fonction tubulaire rénale de cette maladie est généralement assez prononcée, la fraction d'excrétion de sodium urinaire>2Peut présenter les symptômes du syndrome de Fanconis, c'est-à-dire une altération de la fonction des tubules rénaux proches, avec la glycosurie, la protéinurie, la phosphaturie et l'acidose métabolique hyperchlorhydrique; il peut également présenter une altération de la fonction des tubules rénaux distaux, une diminution de la fonction d'acidification urinaire, avec une urine hypertonique, une néphropathie hyponatrémique et une dysurie de potassium, ces symptômes sont souvent des indices importants pour le diagnostic de la néphrite interstitielle médicamenteuse.

　　四、肾小球功能指标

　　Quatrième, indicateurs de fonction glomérulaire

　　Il est généralement admis que la néphrite interstitielle médicamenteuse n'affecte rarement les glomérules rénaux, mais récemment, il est considéré que cette maladie peut être accompagnée de lésions glomérulaires, telles que la néphrite membranaire, la glomérulonéphrite en forme de cratère, les symptômes cliniques peuvent se présenter sous forme de syndrome néphrotique, donc il est possible de détecter le BUN, le Scr, ainsi que le IgG, Alb et GFR dans le sang et l'urine.

　　Cinquième, examens d'imagerie

　　L'échographie, la tomodensitométrie (TDM) et d'autres examens peuvent détecter une taille normale ou augmentée des reins.

　　Sixième, examen histopathologique de la biopsie rénale

　　Repas à éviter pour les patients atteints de néphrite toxicose aux antibiotiques :

　　Méthodes conventionnelles de traitement de la néphrite toxicose aux antibiotiques en médecine occidentale :

　　Traitement de la néphrite allergique aiguë due aux antibiotiques :

　　1Arrêt des antibiotiques associés :Dans les cas légers, l'AINS peut être résolue spontanément après l'arrêt des médicaments allergisants. Si des antibiotiques doivent être utilisés, il faut choisir des médicaments qui ne réagissent pas avec ce type de médicaments.

　　2Application de corticostéroïdes surrénaliens :Le traitement hormonal est souvent efficace pour obtenir une diurèse, une amélioration de la fonction rénale et une diminution de la créatinine sérique à la normale. La dose d'utilisation généralement recommandée est la prednisone30 à60mg/d, médicament1environ un mois, la dose ne devrait pas être trop élevée, et la durée du traitement ne devrait pas être trop longue. Il y a des cas rapportés où un traitement par un grand dosage de méthylprednisolone a entraîné une amélioration de la défaillance rénale aiguë. Comme la plupart des médicaments causant une néphrite interstitielle aiguë ne nécessitent pas d'hormones, l'arrêt simple du médicament peut rapidement récupérer, donc il faut évaluer les avantages et les inconvénients de l'utilisation des hormones.

　　3Utilisation de médicaments cytotoxiques :Certains chercheurs proposent que la cyclophosphamide ou la ciclosporine peuvent être utilisées pour traiter les patients souffrant de dégradation progressive de la fonction rénale, qui ne réagissent pas aux hormones ou pour ceux chez qui une biopsie rénale montre une fibrose interstitielle légère ou inexistante, et peuvent être traités avec des corticostéroïdes.2semaines avant d'ajouter de la cyclophosphamide, si les médicaments sont5～6semaines sans amélioration de la fonction rénale, l'arrêt du médicament ; si la fonction rénale s'améliore, continuer à utiliser la cyclophosphamide1～2mois, le temps ne devrait pas être trop long, et la dose cumulative ne devrait pas dépasser6g.

　　4Renforcement du traitement symptomatique et de soutien, et traitement de dialyse si nécessaire :Indications d'hémodialyse similaires à celles de la défaillance rénale aiguë : ① absence ou oligurie supérieure à2jour ;② concentration sérique de créatinine (Scr)442mol/Prédominance de BUN>21mmol/Prédominance de la capacité de combinaison du dioxyde de carbone (CO2CP)6.5mmol/Prédominance d'œdème pulmonaire ou cérébral. La dialyse peut maintenir la vie, gagnant ainsi du temps pour le traitement.

　　二、抗生素引起的急性肾小管坏死的治疗

　　一般轻者只需停药及对症处理即可，停药后常在数周内康复；重者需要积极治疗。

　　1、钙、镁、锌等两价阳离子对氨基糖苷类抗生素所致的肾毒性有保护作用，动物实验表明，在庆大霉素所致的ATN上，使用钙剂后，病理及化验改变均明显减轻，提示Ca2具有防护作用。

　　2、钙剂和维拉帕米(异搏定)合用：在使用庆大霉素同时，使用葡萄糖酸钙1g，3次/d，口服；维拉帕米(异搏定)40mg，3次/d，口服；对庆大肾毒性损害确有防护作用，钙剂防护的作用机制可能是减少肾小管细胞对庆大霉素的摄取；维拉帕米(异搏定)的防护作用可能与干扰庆大霉素和刷状缘膜的结合或影响细胞对其的吞饮过程有关。

　　3、血管紧张素转换酶抑制剂：此类制剂(如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等)可抑制血管紧张素Ⅱ生成，阻滞管-球反馈，使激肽释放酶增加，改善肾血流，这种措施已用于临床。

　　4、一般对症治疗：包括积极治疗原发病，控制感染、补充血容量、抗休克、纠正水电解质平衡，密切观察血压、尿量、心肺情况。一旦临床上怀疑有肾毒性，应立即停用抗生素。

　　5、利尿治疗：

　　（1）可给予甘露醇(25g) ou25％山梨醇125～250ml perfusion intraveineuse rapide.

　　（2L'utilisation conjointe de furosémide et de mannite peut parfois obtenir un bon effet diurétique et natriurétique. Pour les patients qui réagissent mal au furosémide en clinique, il peut être envisagé de donner une petite dose de dopamine ou de atropine pour renforcer l'effet diurétique.

　　Des expériences animales ont montré que la mannite et la furosémide peuvent améliorer les anomalies hémodynamiques intrarénales et prévenir la formation des tubules tubulaires, leur mécanisme d'action est que la mannite est filtrée par les glomérules rénaux, n'est pas réabsorbée par les tubules rénaux, elle a une action diurétique osmotique et la furosémide inhibe la réabsorption de l'eau dans les tubules proximaux jusqu'aux loops de Henle, prévenant la formation des tubules de protéines tubulaires, l'action diurétique osmotique peut réduire l'oedème des cellules épithéliales tubulaires et des tissus interstitiels rénaux, réduisant ainsi l'obstruction tubulaire, l'action diurétique osmotique peut augmenter l'élimination des toxines, et peut prévenir le développement de la forme oligurique de l'insuffisance rénale aiguë non oligurique.

　　（3La combinaison de la peptide natriurétique atrial (ANP) et de la mannite dans le modèle animal de ARF a été prouvée pour améliorer la fonction rénale; généralement, l'hydratation, la mannite et la furosémide sont considérées comme un triptyque de prévention et de traitement précoce de l'ATN.

　　（4Le traitement à base de plantes médicinales : l'objectif principal du traitement à base de plantes médicinales est de活血化瘀, en administrant des substances telles que 川芎, 丹参. Des études ont confirmé que le 冬虫夏草 peut significativement promouvoir la croissance des cellules épithéliales des tubules rénaux in vitro, peut significativement alléger les ARF causés par 庆大霉素 chez les rats, prévenir la toxicité rénale causée par 卡那霉素 chez les rats, et avoir une bonne protection contre la toxicité rénale causée par les antibiotiques aminoglycosidiques en clinique, ce qui pourrait également avoir un certain effet thérapeutique sur la néphrite interstitielle causée par les antibiotiques.

　　（5）Utilisation de médicaments pour promouvoir la récupération et la régénération cellulaires :

　　① Les médicaments de l'adenosine nucleotide : l'adenosine nucleotide favorise la récupération de la structure des cellules endommagées et la récupération de la fonction rénale, en stimulant la synthèse de l'adénosine et la libération des facteurs de croissance cellulaires, en promouvant la prolifération et la réparation des cellules rénales endommagées, en permettant la régénération des cellules épithéliales des unités rénales. Dans le modèle animal de l'ATN, l'administration intraveineuse d'ATP-MgCl2Après le mélange, il réduit le blocage des tubules rénaux, réduit le reflux du liquide tubulaire dans l'espace interstitiel, et restore l'intégrité de l'organisation des unités rénales.

　　② Les agents de détoxification des radicaux libres : dans le mécanisme de l'ATN causé par les antibiotiques aminoglycosidiques, les radicaux libres jouent un rôle. L'utilisation des agents de détoxification des radicaux libres (comme l'allopurinol, la glutathion, l'augmentine et la vitamine E, etc.) peut augmenter la détoxification des radicaux libres, protège ainsi les cellules rénales endommagées.

　　③ Les prostaglandines PGI ou PGE peuvent augmenter le flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire, et peuvent être choisies de manière appropriée.

　　Troisième section : traitement de l'insuffisance rénale aiguë

　　Lorsque l'ARF est déjà formée, elle doit être traitée strictement comme une insuffisance rénale aiguë, les mesures incluent le traitement de la période oligurique, de la période polyurique et de la période de rétablissement. Bien que le débat sur la dialyse préventive soit toujours en cours, la dialyse reste la méthode de traitement la plus importante de l'ATN, et la mesure la plus efficace pour sauver l'insuffisance rénale aiguë de l'ATN. Le traitement de la dialyse peut non seulement remplacer la fonction d'excrétion des reins, mais aussi éliminer une partie des médicaments accumulés dans le plasma, permettant aux patients de traverser la période oligurique, réduire le taux de mortalité et raccourcir la durée de la maladie.2Le 0ème siècle5Dans les années 0, le taux de mortalité de l'ATN atteignait8Au-delà de 0%, la forte baisse de la mortalité de l'ATN au cours des dernières années est due au développement de la purification sanguine. Par conséquent, la plupart des chercheurs recommandent une dialyse précoce.

　　Les modes de dialyse incluent la dialyse péritonéale et la dialyse sanguine. La dialyse sanguine est plus courante, en plus, CAVH (filtration sanguine veineuse-arterielle continue), CAVHD (dialyse sanguine continue avec filtration), CVVH (filtration sanguine veineuse-veineuse continue) et HDF (dialyse sanguine avec filtration), en raison de leurs nombreux avantages insubstituables par la dialyse sanguine simple, sont de plus en plus utilisés dans le traitement de l'ARF; mais pour certains patients hypotensifs, hémorragiques et avec une mauvaise condition vasculaire, la dialyse péritonéale est recommandée, cette thérapie est simple, sécurisée et économique, et peut être largement développée.