Bệnh thận độc tính của kháng sinh

　　Sự phát triển của bệnh thận độc tính của kháng sinh có thể liên quan đến các yếu tố sau:

　　I. Kháng sinh độc tính thận:Như amphotericin B, neomycin, cephalosporin II, v.v. có tác dụng độc tính thận trực tiếp, trong khi penicillin G, cephalosporin (IV, VI) v.v. có thể gây tổn thương thận do dị ứng.

　　II. Tuổi và tình trạng chức năng thận:Ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân có tiền sử bệnh thận, tần suất và mức độ nghiêm trọng của độc tính thận rõ ràng cao hơn.

　　Ba, sự thay đổi của thể tích máu và lưu lượng máu thận:当血容量减少导致肾血流量下降时，抗生素之肾毒性更易发生。

　　四、感染性疾病的程度及电解质紊乱：Khi thể tích máu giảm dẫn đến giảm lưu lượng máu thận, độc tính thận của kháng sinh dễ xảy ra hơn.

　　IV. Độ nghiêm trọng của bệnh nhiễm trùng và rối loạn điện giải:Khi mức độ nhiễm trùng của bệnh nhân nghiêm trọng thậm chí xuất hiện sốc độc tính hoặc kết hợp rối loạn điện giải, độc tính thận của kháng sinh tăng lên.

　　V. Tình trạng chức năng gan của bệnh nhân:-Một số kháng sinh có thể được giải độc qua gan và sau đó thải trừ qua thận, khi chức năng gan suy giảm, gánh nặng thận tăng lên, dẫn đến tác dụng độc tính thận.

　　Clínically, nhiều loại kháng sinh gây viêm thận mạch máu phản ứng dị ứng cấp tính, trong đó nhiều nhất là betaKháng sinh nhóm beta-lactam rõ ràng nhất. Các loại kháng sinh thường gây ATN bao gồm các loại sau:

　　I. Kháng sinh nhóm amin glycoside:-Loại kháng sinh này có độc tính thận cao, dễ gây ATN nhất, bao gồm kanamycin, gentamicin, amikacin, tobramycin, neomycin và streptomycin.II. Beta

　　Kháng sinh nhóm beta-lactam:Các loại kháng sinh penicillin không có độc tính thận, không gây ATN. Các loại cephalosporin thế hệ đầu tiên có độ độc tính thận khác nhau, đặc biệt là cephalosporin thiệt, cephalosporin phenyl và cephalosporin azide đứng thứ hai.1III. Thuốc sulfonamide:5như sulfonamide thiazole và sulfonamide azide có thể gây:5、Bệnh thận tinh thể, đặc biệt là khi có ít nước tiểu hoặc pH nước tiểu <2。6thường xảy ra, tinh thể lắng đọng trong thận nhỏ có thể gây ATN.

　　、Bệnh đái hồng cầu: có thể gây GPD缺陷 bệnh nhi có thể xảy ra tan máu trong lòng mạch, dẫn đến bệnh đái hồng cầu.

　　Bệnh thận độc tính do kháng sinh dễ gây ra những biến chứng gì

　　Bệnh thận độc tính do kháng sinh có biểu hiện đa dạng, không đặc hiệu; có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, lượng nước tiểu và huyết áp nhiều bình thường, không hoặc ít protein niệu, nếu không cảnh giác cao độ dễ bỏ sót chẩn đoán, bệnh nhân thường có phản ứng dị ứng toàn thân, mà không liên quan đến liều lượng thuốc. Biểu hiện cụ thể như sau:

　　I. Sốt:Sớm giai đoạn của viêm thận mạch máu phản ứng dị ứng cấp tính thường có sốt, thường xuất hiện sau khi sử dụng thuốc.3～5ngày xuất hiện, theo báo cáo87％～100％ bệnh nhân có sốt, gần đây có báo cáo, sốt thường xuất hiện50％～64.3％ bệnh nhân xuất hiện, thường xuất hiện sau khi sử dụng kháng sinh và nhiễm trùng đã được kiểm soát.2đạt đỉnh nhiệt độ cao.

　　II. Phản ứng da do thuốc:số lượng xuất hiện các phản ứng da do thuốc chiếm25％～50%，bình thường đa hình, mẩn ngứa đỏ tươi hoặc mẩn đỏ đa hình hoặc mụn bọng nước da tróc.

　　III. Đau khớp:người quá dị ứng cũng có thể có viêm khớp dị ứng, đau khớp, đau lưng, sưng hạch hoặc tổn thương chức năng gan (ALT, AST tăng) v.v., bệnh nhân cũng có thể cảm thấy đau lưng hai bên hoặc một bên do phù thận, sưng thận kéo căng màng thận.

　　IV. Niệu máu:niệu máu thường là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh này, chiếm95％，niệu máu nhìn thấy bằng mắt thường chiếm1/3，và thường xuất hiện niệu protein thậm chí là hội chứng bệnh thận, suy thận cấp tính, niệu máu thường gặp ở bệnh nhân dị ứng với phenazocillin, trong những năm gần đây, số bệnh nhân bị niệu máu do kháng sinh喹诺酮 có xu hướng tăng.

　　V. Ít nước tiểu, phù, dịch màng bao:40％～50％ của bệnh nhân có ít nước tiểu, phù, dịch màng bao, có thể liên quan đến suy thận và thiếu protein máu, một số bệnh nhân có thể không có phản ứng dị ứng toàn thân như trên, những bệnh nhân có triệu chứng ba hội chứng典型 là sốt, phát ban, đau khớp thì thường không đủ1/3，cho thấy đặc điểm chẩn đoán có sự khác biệt, do viêm thận kẽ do thuốc gây ra thường表现为肾功能突然变坏，sớm xảy ra suy thận cấp tính thể ít nước tiểu (ARF), ngoài tổn thương chức năng thận cầu (nồng độ creatinin và尿素 trong máu tăng nhanh) thì tổn thương chức năng thận tube cũng rất rõ ràng, từ đó xuất hiện bệnh đái tháo đường thận và giảm áp lực thẩm thấu, vì vậy đối với suy thận cấp tính không rõ nguyên nhân nên nghi ngờ viêm thận kẽ cấp tính do thuốc, nên tiến hành sinh thiết thận sớm để chẩn đoán để tránh bỏ sót.

　　aminoglycoside kháng sinh gây hoại tử thận nhỏ cấp tính, giai đoạn đầu có thể không có triệu chứng rõ ràng, đặc biệt là thể không ít nước tiểu, thường bị bác sĩ bỏ qua, bệnh nhân thường có triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, chóng mặt, không thoải mái, giảm cảm giác thèm ăn, nôn ói, giảm thính lực, ù tai, rối loạn协调, các thí nghiệm trên động vật cho thấy, tiêm gentamicin cho chuột vào4ngày xuất hiện tăng men nước tiểu (bao gồm lysozyme, γ-glutamyl chuyển peptidase, N-acetyl-β-glucose苷酶等)，nồng độ men nước tiểu tăng là phản ứng sau khi dùng thuốc, không phải là dấu hiệu ngừng thuốc, số5～6ngày có thể xuất hiện bất thường về kiểm tra nước tiểu, niệu máu, niệu bạch cầu, niệu protein, niệu đường, xuất hiện một lượng lớn tế bào biểu mô thận bị hoại tử và tế bào ống, lúc này提示 tổn thương thận tube nghiêm trọng, số7ngày nồng độ尿素 trong máu, creatinin đều tăng明显, độc tính của gentamicin đối với thận liên quan đến liều lượng và thời gian, khi xuất hiện protein niệu, niệu máu, niệu mủ, niệu đạn, suy thận cấp tính thể ít nước tiểu hoặc không ít nước tiểu, nồng độ尿素 trong máu, creatinin tăng明显, thì là dấu hiệu ngừng thuốc trên lâm sàng, thể không ít nước tiểu là không có triệu chứng ít nước tiểu hoặc không có nước tiểu do hoại tử thận nhỏ cấp tính, bệnh nhân trung bình mỗi ngày có lượng nước tiểu vượt qua1000ml, hầu hết các bệnh nhân chức năng thận bắt đầu cải thiện trong vài ngày sau khi ngừng thuốc, nhưng cũng có một số bệnh nhân sau khi ngừng thuốc10ngày nồng độ creatinin trong máu vẫn tiếp tục tăng lên, trung bình sau khi phát病42ngày có thể trở lại bình thường hoặc gần bình thường, một số bệnh nhân tiến triển thành suy thận mạn tính, mặc dù các triệu chứng của thể ít nước tiểu ít hơn so với thể nhiều nước tiểu, tỷ lệ phát triển biến chứng thấp, tỷ lệ tử vong thấp, nhưng vẫn còn26％, cần được chú ý, đối với những người cao tuổi, yếu, bị bệnh thận trước đó không phải là thể ít nước tiểu, nên sớm thải trừ độc tố, có thể提高生存率, giảm tỷ lệ tử vong.

　　Phương pháp phòng ngừa bệnh thận độc do kháng sinh như sau:

　　Một, nắm vững chỉ định, liều lượng và liệu trình dùng thuốc, thường dùng liều lượng thông thường, ví dụ như liều lượng của gentamicin là8～16vạn U/d, liệu trình nên5～6Ngày là hợp lý, thường không nên vượt quá10Ngày, và tránh sử dụng lại nhiều lần.

　　Hai, tránh sử dụng loại thuốc này khi thể tích máu không đủ, nếu phải sử dụng, tốt nhất cần chú ý điều chỉnh rối loạn nước và điện giải trước khi dùng thuốc, để tránh tăng độc tính thận.

　　Ba, tránh sử dụng loại thuốc này ở người cao tuổi, người tiểu đường và người có bệnh thận mạn tính, đặc biệt là những người có suy chức năng thận mạn tính, nếu có thể, tránh và sử dụng cẩn thận loại thuốc này. Mặc dù độc tính thận của kháng sinh aminoglycoside ở người cao tuổi là phổ biến, nhưng nếu liệu trình không vượt quá1Tuần, có thể giảm hiệu quả độc tính thận.

　　Bốn, vấn đề phối hợp dùng thuốc, nên cấm phối hợp với các thuốc độc tính thận khác như cephalosporin thế hệ thứ nhất hoặc thế hệ thứ hai và các thuốc độc tính thận khác như thuốc chống viêm không甾体.

　　Năm, trong thời gian dùng thuốc cần chú ý theo dõi cẩn thận nước tiểu, men nước tiểu, chức năng thận, để phát hiện sớm tác dụng độc tính của thận, dừng thuốc kịp thời.

　　Bốn, tránh sử dụng khi có acid中毒.

　　Bảy, điều chỉnh liều lượng và khoảng thời gian dùng thuốc dựa trên tốc độ thanh thải creatinin của bệnh nhân, cho liều lượng nhỏ, liệu trình không nên vượt quá1Tuần là hợp lý. Khi tốc độ thanh thải creatinin
　　Bát, điều chỉnh liều lượng và khoảng thời gian dùng thuốc dựa trên chức năng thận.

　　Kiểm tra lâm sàng cụ thể về bệnh thận độc tính của kháng sinh như sau:

　　Một, kiểm tra máu

　　Tế bào bạch cầu嗜酸性 trong máu tăng rõ ràng lên80％， nhưng duy trì chỉ1～2Ngày; hồng cầu và hemoglobin, tiểu cầu thường bình thường, có khi có thiếu máu nhẹ, nguyên nhân có thể là tổn thương hố nhỏ ống thận ảnh hưởng đến sự sinh thành erythropoietin và chất độc gây suy thận giữ lại; IgE máu tăng và kháng thể TBM dương tính.

　　Ba, kiểm tra nước tiểu

　　2/3Bệnh nhân có tiểu máu dưới kính hiển vi, tiểu bạch cầu, tiểu mủ không vi khuẩn, kiểm tra nước tiểu bằng cách nhuộm Wright sớm có thể thấy khoảng30％ tế bào bạch cầu là tế bào bạch cầu嗜酸性, có người thống kê tỷ lệ phát hiện tế bào bạch cầu嗜酸性 trong viêm thận hố cấp tính là66％ trên, tế bào bạch cầu嗜酸性 chiếm tế bào bạch cầu trong nước tiểu20％ có thể là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh này, có thể có hình thể tế bào bạch cầu hoặc hình thể hồng cầu, áp suất thẩm thấu nước tiểu thường cao hơn áp suất thẩm thấu máu và natri giảm, protein niệu thường nhẹ hoặc trung bình, protein niệu nặng có thể thấy ở những người dị ứng với ampicillin, norfloxacin, có thể biểu hiện như hội chứng bệnh thận, trong khi những trường hợp do kháng sinh khác gây ra rất hiếm.

　　Ba, chỉ số chức năng ống thận

　　Có thể kiểm tra β trong nước tiểu và nước tiểu2M, α1M, T-H protein (Tamm-Protein Horsfall, THP), áp suất thẩm thấu nước tiểu và protein gắn retinol (RBP), là các chỉ số mới hiện nay được sử dụng để chẩn đoán chức năng ống thận gần ở Trung Quốc, tổn thương chức năng ống thận của bệnh này thường rất rõ ràng, tỷ lệ bài tiết natri trong nước tiểu.2Có thể biểu hiện như hội chứng Fanconis, tức là rối loạn chức năng ống thận gần, xuất hiện tiểu đường, tiểu acid amin, tiểu phosphate và acid chuyển hóa metabolic hyperchlorhydric; cũng có thể biểu hiện như rối loạn chức năng ống thận xa, giảm chức năng acid hóa, xuất hiện nước tiểu đồng trương, bệnh thận mất natri và rối loạn bài tiết kali, những điều này thường là dấu hiệu quan trọng trong việc chẩn đoán viêm thận hố do thuốc.

　　四、肾小球功能指标

　　一般认为药物性间质性肾炎很少累及肾小球，近年来认为本病可伴有肾小球病变，如膜性肾病、新月体肾炎，临床表现为肾病综合征，故可检测血BUN，Scr及血，尿IgG，Alb和GFR。

　　五、影像学检查

　　B超、CT等检查可发现双肾大小正常或增大。

　　六、肾活检组织病理检查

　　由抗生素引起的肾损害常以肾间质，肾小管的急性炎症为主，肾小球正常或仅有轻度系膜细胞增多，肾活检是确诊本病的手段，不同药物可引起相似的肾脏病理组织学改变，病变呈双侧弥漫性分布。

　　抗菌药中毒性肾病应尽量少吃辛辣的食物，忌烟酒。青少年在吸收营养的同时，要注意饮食均衡、清淡，不要吃太多高蛋白、高脂肪的食物。此外，在学习、工作时，要注意休息，避免劳累过度。适度的体育运动能够增强体质，但也要注意运动量的掌握，不要进行过于剧烈的运动，造成过度劳累。

　　抗菌药中毒性肾病的治疗方法：

　　一、抗生素引起的急性过敏性间质性肾炎的处理

　　1、停用有关抗生素：轻症病例停用致敏药物后，AIN即能自发缓解。若需使用抗生素则应选择与这类药物无交叉反应的药物。

　　2、应用肾上腺皮质激素：激素治疗常获得利尿、肾功能改善及血肌酐下降至正常之疗效。一般用药剂量为，泼尼松30～60mg/d，用药1个月左右，剂量不宜过大，疗程不宜过长。有个别报道用大剂量甲泼尼龙冲击治疗后急性肾衰缓解。由于大多数药物引起的急性间质性肾炎不用激素，单纯停药即能很快恢复，因此对激素应用要权衡利弊。

　　3、使用细胞毒药物：有学者提出环磷酰胺或环孢素可用于治疗肾功能进行性恶化的病人，对激素没反应或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可于糖皮质激素治疗的2周内加用环磷酰胺，如用药5～6周肾功能仍无改善，则停药；如肾功能有改善则继续用环磷酰胺1～2个月，时间不宜过长，累积量不超过6g。

　　4、加强对症支持治疗和必要时作透析治疗：应用透析指征同一般急性肾衰：①无尿或少尿超过2天;②血清肌酐(Scr)442mol/L;③BUN>21mmol/L;④二氧化碳结合力(CO2CP)6.5mmol/L;⑧有肺水肿或脑水肿先兆。通过透析可维持生命，从而赢得治疗时间。

　　二、抗生素引起的急性肾小管坏死的治疗

　　一般轻者只需停药及对症处理即可，停药后常在数周内康复；重者需要积极治疗。

　　1、钙、镁、锌等两价阳离子对氨基糖苷类抗生素引起的肾毒性有保护作用，动物实验表明，在庆大霉素引起的急性肾小管坏死上，使用钙剂后，病理及化验改变均明显减轻，提示Ca2具有防护作用。

　　2、钙剂和维拉帕米（异搏定）合用：在使用庆大霉素同时，使用葡萄糖酸钙1g，3次/d，口服；维拉帕米（异搏定)40mg，3次/d，口服；对庆大肾毒性损害确有防护作用，钙剂防护的作用机制可能是减少肾小管细胞对庆大霉素的摄取；维拉帕米（异搏定）的防护作用可能与干扰庆大霉素和刷状缘膜的结合或影响细胞对其的吞饮过程有关。

　　3、血管紧张素转换酶抑制剂：此类制剂（如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等）可抑制血管紧张素Ⅱ生成，阻滞管-球反馈，使激肽释放酶增加，改善肾血流，这种措施已用于临床。

　　4、一般对症治疗：包括积极治疗原发病，控制感染、补充血容量、抗休克、纠正水电解质平衡，密切观察血压、尿量、心肺情况。一旦临床上怀疑有肾毒性，应立即停用抗生素。

　　5、利尿治疗：

　　（1）可给予甘露醇(25g)或25％山梨醇125～250ml静脉快速滴注。

　　（2）呋塞米与甘露醇合用，有时可获得较好的利尿和利钠效果。临床对呋塞米反应差的患者，可考虑给予小剂量多巴胺或山莨菪碱，以增强利尿效果。

　　动物实验证实，甘露醇和呋塞米可以改善肾内血流动力学异常和防止肾小管管型形成，其作用机制是甘露醇经过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，它具有渗透性利尿和呋塞米抑制近曲小管至亨利襻肾小管水分重吸收，防止肾小管蛋白管型的形成，渗透性利尿使肾小管上皮细胞及肾间质的水肿减轻，从而使肾小管阻塞减轻，渗透性利尿可增加毒素的清除，对非少尿型急性肾衰竭可防止发展为少尿型。

　　（3）心房钠尿肽（心钠素）与甘露醇合用在急性肾衰竭动物模型已被证明有改善肾功能的作用；通常把补液、甘露醇和呋塞米作为急性肾小管坏死早期防治的三部曲。

　　（4）中药治疗：使用中药的主要目的是活血化瘀，给予川芎、丹参等。有研究证实，冬虫夏草可以明显促进体外肾小管上皮细胞的生长，能明显减轻庆大霉素引起的大鼠急性肾衰竭，预防卡那霉素引起的大鼠肾毒性，临床上对氨基糖苷类抗生素引起的肾毒性有良好的保护作用，可能对抗生素引起的间质性肾炎也有一定的治疗作用。

　　（5）Sử dụng thuốc thúc đẩy sự phục hồi và tái tạo tế bào:

　　① Thuốc adenine nucleotide: Adenine nucleotide thúc đẩy sự phục hồi cấu trúc của tế bào bị tổn thương và sự phục hồi chức năng thận, thông qua việc kích thích sự tổng hợp DNA và sự giải phóng yếu tố tăng trưởng tế bào của adenosine, thúc đẩy sự tăng trưởng và sửa chữa của tế bào thận bị tổn thương, làm cho tế bào biểu mô của đơn vị thận tái tạo. Trong mô hình động vật của ATN,输注ATP tĩnh mạch-MgCl2Sau khi trộn lẫn, giảm sự tắc nghẽn của ống thận, giảm sự rò rỉ dịch thận vào mô liên kết, phục hồi sự toàn vẹn của tổ chức đơn vị thận.

　　② Chất khử自由基: Trong cơ chế của ATN do kháng sinh amin glycoside gây ra, có vai trò của自由基, việc sử dụng chất khử自由基 (như allopurinol, glutathione, ogun protein và vitamin E v.v.) có thể tăng cường khả năng loại bỏ自由基, từ đó bảo vệ tế bào thận bị tổn thương.

　　③ Prostaglandin PGI hoặc PGE có thể tăng lưu lượng máu thận và tốc độ lọc cầu thận, có thể chọn sử dụng.

　　Ba, điều trị suy thận cấp tính

　　Khi ARF đã hình thành, cần phải điều trị nghiêm ngặt theo bệnh suy thận cấp tính, các biện pháp bao gồm điều trị giai đoạn ít nước tiểu, giai đoạn nhiều nước tiểu, giai đoạn phục hồi. Mặc dù vẫn còn tranh luận về việc có nên tiến hành lọc máu dự phòng hay không, nhưng lọc máu vẫn là phương pháp điều trị quan trọng nhất của ATN, là biện pháp hiệu quả nhất để cứu chữa suy thận cấp tính của ATN. Điều trị lọc máu không chỉ có thể thay thế chức năng thải độc của thận, mà còn có thể thải ra một phần thuốc tích tụ trong血浆, giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn ít nước tiểu, giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn病程.2Thập kỷ5Thập kỷ, tỷ lệ tử vong của ATN lên đến8Trên 0％, trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong của ATN đã giảm mạnh nhờ sự phát triển của công nghệ lọc máu. Do đó, nhiều học giả ủng hộ việc lọc máu sớm.

　　Cách thực hiện透析 có透析 máu và透析 màng bụng.透析 máu được sử dụng phổ biến, ngoài ra, CAVH (Lọc máu động-động mạch liên tục), CAVHD (Lọc máu động-động mạch liên tục và lọc), CVVH (Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục) và HDF (Lọc máu và lọc) v.v., do chúng có nhiều ưu điểm mà đơn thuần lọc máu không thể thay thế, đã được sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị ARF; nhưng đối với một số bệnh nhân có huyết áp thấp, chảy máu, tình trạng mạch máu kém,透析 màng bụng là phù hợp, liệu pháp này đơn giản, an toàn, kinh tế, có thể được triển khai rộng rãi.