항생제 독성 신장 질환

　　항생제 독성 신장 질환의 발생은 다음과 같은 요인과 관련될 수 있습니다:

　　1. 신독성 항생제:투가미신B, 신미신, 세포사진제Ⅱ 등은 직접적인 신독성 작용을 가지고 있으며, 페니실린G, 세포사진제(Ⅳ,Ⅵ) 등은 알레르기로 인해 신장 손상을 초래할 수 있습니다.

　　2. 연령 및 신장 기능 상태:노인 환자 및 기존 신장 질환자에서는 신독성 발생률이 높고 심각합니다.

　　3. 有效血容量 및 신장 혈류량의 변화:当血容量减少导致肾血流量下降时，抗生素之肾毒性更易发生。

　　四、感染性疾病的程度及电解质紊乱：当患者的感染程度严重甚至出现中毒性休克或合并电解质紊乱时，抗生素的肾毒性增加。

　　五、患者的肝功能状态：有些抗生素可经肝解毒而后经肾排泄，当肝功能衰退时，肾脏负担加重，从而发生肾毒性作用。

　　临床上最为常见引起急性过敏性间质性肾炎的抗生素有很多种，其中以β-内酰胺类抗生素最明显。常引起ATN的抗生素包括以下几类：

　　一、氨基糖苷类抗生素：此类抗生素肾毒性大，最易引起ATN，包括卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、新霉素及链霉素等。

　　二、β-内酰胺类抗生素：青霉素类无明显肾毒性，不引起ATN。头孢菌素第一代多有不同程度的肾毒性，尤以头孢噻啶明显，头孢噻吩及头孢唑啉次之。

　　三、磺胺类药：如磺胺噻唑及磺胺嘧啶可导致：1、结晶体肾病，尤在少尿或尿pH〈5。5时易发生，其结晶堵塞肾小管可致ATN。2、血红蛋白尿症：可使G6PD缺陷患儿发生血管内溶血，导致血红蛋白尿。

　　四、其他抗生素：如两性霉素B、多黏菌素、万古霉素等也具有明显的肾毒性，可致ATN。

　　抗菌药中毒性肾病可并发听力减退、耳鸣、共济失调等，部分患者可进展为永久性肾功能衰竭。急性肾衰竭重者可出现典型的急性肾衰竭表现，见于氨基糖苷类抗生素、无机汞引起的中毒性肾病。急性过敏性间质肾炎发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛等全身过敏表现。也可呈肾病综合征表现。严重者表现为急性肾衰竭，见于各种药物，特别是青霉素族、磺胺药、抗结核药等中毒。慢性肾衰竭临床表现与其他原因引起的中毒性肾病相似，有时停止接触毒物后肾功能仍持续缓慢恶化，见于慢性铅中毒肾病。

　　抗菌药中毒性肾病临床表现多样化，无特异性；可发生于任何年龄，尿量和血压多正常，无或少量蛋白尿，如不高度警惕容易漏诊，患者常有全身性过敏反应，而与药物剂量无关。具体表现如下：

　　一、发热：急性过敏性间质性肾炎早期大多有发热，一般在用药后3～5天出现，据报道87％～100％患者有发热，近期有报道，发热一般在50％～64.3％患者中发生，通常在应用抗生素及感染已控制后再出现第2个体温高峰。

　　二、药疹：用药后出现药疹者占25％～50%，다형성,鲜红的痒疹或多形红斑或脱皮样皮疹。

　　三、关节痛：高度过敏者亦可有过敏性关节炎、关节痛、腰痛、淋巴结肿大或肝功能损害(ALT，AST升高)等，患者也可因肾间质水肿、肾脏肿大而牵拉肾被膜，使之感到双侧或单侧腰痛。

　　四、血尿：血尿常为本病首发临床表现，约占95％，肉眼血尿占1/3，且常出现蛋白尿甚至肾病综合征，急性肾衰、血尿常见于苯唑西林过敏，近年来喹诺酮类药物引起血尿者有增多的趋势。

　　五、少尿、水肿、浆膜腔积液：40％～50％的患者有少尿、水肿、浆膜腔积液，可能与肾衰及低蛋白血症有关，部分患者可无上述全身过敏反应，有典型三联征即发热、皮疹、关节痛者一般不足1/3，说明诊断特征上有变异性，由于药物引起的间质性肾炎常表现为肾功能突然变坏，迅速发生少尿性急性肾功能衰竭(ARF)，除肾小球功能损伤(血清肌酐及尿素氮迅速升高)外，肾小管功能损害也常十分明显，从而出现肾性糖尿及低渗透压等异常，故对原因不明的急性肾衰应怀疑急性药物性间质性肾炎，应及早肾活检明确诊断以防漏诊。

　　氨基糖苷类抗生素所致的急性肾小管坏死，早期可无明显症状，尤其是非少尿型者，常被医生忽视，患者全身常表现有乏力、头晕、全身不适，食欲减退、恶心呕吐、听力减退、耳鸣、共济失调等，动物实验显示，给大鼠注射庆大霉素第4天即出现尿酶升高(包括溶菌酶、γ-谷胺酰转肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等)，尿酶升高为用药后的反应，并非停药指征，第5～6天可出现尿常规异常、血尿、白细胞尿、蛋白尿、糖尿、出现大量坏死的肾上皮细胞及细胞管型，此时提示肾小管损害严重，第7天后血尿素氮、肌酐均明显升高，庆大霉素的肾毒性与剂量，时间有关，当临床上出现蛋白尿、血尿、脓尿，管型尿、少尿型或非少尿型急性肾功能衰竭、血尿素氮、肌酐明显升高时，既是临床停药的指征，非少尿型是指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每天平均尿量超过1000ml，多数患者肾功能在停药后几天内开始改善，但也有患者在停药后10天血肌酐仍继续上升，平均在发病后42天可恢复正常或接近正常，部分患者进展为永久性肾功能衰竭，尽管非少尿型者的临床表现较少尿型者轻，并发症的发生率低，病死率低，但仍有26％，应予以重视，对年老体弱，原有肾脏病的非少尿型者应尽早透析，可提高存活率，减少病死率。

　　抗菌药中毒性肾病的预防方法如下：

　　1. 약물 사용 지침, 약물 투여량 및 치료 기간은 일반적으로 일반 투여량으로 사용되며, 예를 들어, gentamicin의 투여량은}}8～16만U/d, 치료 기간은5～6일이 좋으며, 일반적으로 넘을 수 없습니다.10일, 반복 투여를 피해야 합니다.

　　2. 이러한 약물을 사용할 때는 혈류량 부족 상태에서는 피하고, 사용할 경우, 약물 투여 전에 물과 전해질 장애를 보정하여 신독성을 증가시키지 않도록 해야 합니다.

　　3. 고령자, 당뇨병 환자, 원래부터 만성 신장 질환을 가진 환자, 특히 만성 기능不全이 있는 경우, 가능한 한 이러한 약물을 피하고 조심스럽게 사용해야 합니다.尽管老年使用氨基糖苷类抗生素出现肾毒性是常见的，但如疗程不超过1주, 신독성을 효과적으로 줄일 수 있습니다.

　　4. 복합 약물 사용 문제는 다른 신독성 약물과 함께 사용을 금지해야 합니다. 예를 들어, 첫 번째나 두 번째 세대의 세포핀계 항생제와 비스테로이드성 항염증제와 같은 다른 신독성 약물 등.

　　5. 약물 투여 기간 동안 소변 검사, 소변 효소, 기능을 철저히 모니터링하여 독성 작용을 빨리 발견하고 약물을 중지할 수 있도록 합니다.

　　6. 산中毒 시에는 사용하지 않습니다.

　　7. 환자의 Creatinine clearanc에 따라 약물 투여량 및 투여 간격을 조정하고, 소량을 투여하고, 치료 기간은 가능한 한 11주가 좋습니다. Creatinine clearanc가
　　8. 기능에 따라 약물 투여량 및 간격을 조정합니다.

　　항생제 중독성 신장 질환의 임상 검사는 다음과 같습니다:

　　1. 혈액 검사

　　혈 중 중성구가 급격히 증가하여80％， 하지만 지속적으로만1～2일; 적혈구 및 헴 프로테인, platelet은 일반적으로 정상적이며, 때로는 가벼운 구血소성 빈혈이 있을 수 있으며, 이는 간질소관 손상으로 인한 erythropoietin 생성 장애 및 신부전 독성 물질 축적과 관련이 있을 수 있습니다. 혈 IgE 상승 및 TBM 항체 양성.

　　2. 소변 검사

　　2/3환자는 현미경 혈尿, 백혈구尿, 무균성 고름尿가 있으며, 소변 퇴적물 검사에서 레이트 스타인染色 초기에 약 130％의 백혈구가 중성구로, 일부 사람들은 급성 간질성 신장염에서 소변 중성구의 검출률이66％ 이상, 소변 중성구가 소변 백혈구의20％가 이 질환의 진단 기준으로 사용될 수 있으며, 백혈구 튜브형이나 적혈구 튜브형이 있을 수 있으며, 소변 용도는 일반적으로 혈액 용도보다 높으며, 소변 나트륨은 감소하고, 단백질尿는 대부분 가벼운 중도 정도이며, 대량의 단백질尿는 아밀시놀, 노프로사이린 알레르기 환자에서 발견될 수 있으며, 간질성 신장 증후군을 나타낼 수 있으며, 다른 항생제에 의한 경우는 드뭅니다.

　　3. 원격肾관 기능 지표

　　혈尿의 β를 검출할 수 있습니다.2M, α1M, T-H 단백질(Tamm-Horsfall 단백질(THP), 혈尿 용도, 혈尿 레티놀结合蛋(RBP)는 현재 중국에서 원격肾관 기능을 진단하는 새로운 지표로, 병의 원격肾관 기능 손상은 일반적으로 매우 두드러지며, 소변 나트륨 배설 분수2Fanconis 증후군을 나타낼 수 있습니다. 즉, 원격肾관의 기능 장애로 인해, 당뇨병, 아미노산尿, 포스파트酸盐尿, 고염소성 메tabolic 아시도中毒가 발생할 수 있습니다. 또한 원격肾관의 기능 장애,尿酸화 기능 저하, 이온농도가 일정한尿液, 나트륨 배설 장애, 칼륨 배설 장애 등이 발생할 수 있습니다. 이들은 약물성 간질성肾炎의 중요한 진단线索로 자주 발견됩니다.

　　四、肾小球功能指标

　　一般认为药物性间质性肾炎很少累及肾小球，近年来认为本病可伴有肾小球病变，如膜性肾病、新月体肾炎，临床表现为肾病综合征，故可检测血BUN，Scr及血，尿IgG，Alb和GFR。

　　五、影像学检查

　　B超、CT等检查可发现双肾大小正常或增大。

　　六、肾活检组织病理检查

　　由抗生素引起的肾损害常以肾间质，肾小管的急性炎症为主，肾小球正常或仅有轻度系膜细胞增多，肾活检是确诊本病的手段，不同药物可引起相似的肾脏病理组织学改变，病变呈双侧弥漫性分布。

　　抗菌药中毒性肾病应尽量少吃辛辣的食物，忌烟酒。青少年在吸收营养的同时，要注意饮食均衡、清淡，不要吃太多高蛋白、高脂肪的食物。此外，在学习、工作时，要注意休息，避免劳累过度。适度的体育运动能够增强体质，但也要注意运动量的掌握，不要进行过于剧烈的运动，造成过度劳累。

　　抗菌药中毒性肾病的治疗方法：

　　一、抗生素引起的急性过敏性间质性肾炎的处理

　　1、停用有关抗生素：轻症病例停用致敏药物后，AIN即能自发缓解。若需使用抗生素则应选择与这类药物无交叉反应的药物。

　　2、应用肾上腺皮质激素：激素治疗常获得利尿、肾功能改善及血肌酐下降至正常之疗效。一般用药剂量为，泼尼松30～60mg/d，用药1个月左右，剂量不宜过大，疗程不宜过长。有个别报道用大剂量甲泼尼龙冲击治疗后急性肾衰缓解。由于大多数药物引起的急性间质性肾炎不用激素，单纯停药即能很快恢复，因此对激素应用要权衡利弊。

　　3、使用细胞毒药物：有学者提出环磷酰胺或环孢素可用于治疗肾功能进行性恶化的病人，对激素没反应或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可于糖皮质激素治疗的2周内加用环磷酰胺，如用药5～6周肾功能仍无改善，则停药；如肾功能有改善则继续用环磷酰胺1～2个月，时间不宜过长，累积量不超过6g。

　　4、加强对症支持治疗和必要时作透析治疗：应用透析指征同一般急性肾衰：①无尿或少尿超过2天；②血清肌酐(Scr)442mol/L；③BUN>21mmol/L；④二氧化碳结合力(CO2CP)6.5mmol/L；⑧有肺水肿或脑水肿先兆。通过透析可维持生命，从而赢得治疗时间。

　　二、抗生素引起的急性肾小管坏死的治疗

　　두 번째, 항생제가 유발한 급성 신장 소구 세포坏疽의 치료

　　1일반적으로 가벼운 경우에는 약물 중지와 증상 치료만으로도 충분하며, 약물 중지 후 몇 주 내에 완치될 수 있습니다; 중증의 경우에는 적극적인 치료가 필요합니다.2、칼슘, 마그네슘, 질소 등 양이온은 아미노글리코시드 항생제가 유발한 신장 독성에 대한 보호 작용을 가지며, 동물 실험에서 강대미신에 의한 ATN에서, 칼슘 보호제를 사용하면 병리적 변화와 검사 결과가 크게 완화되며, Ca

　　2보호 작용이 있습니다。1、칼슘 보호제와 비라파미(이보딘) 협용: 강대미신을 사용하는 동시에, 글리세린산칼슘을 사용합니다30mg，/g，4d, 구강 투여; 비라파미(이보딘)30mg，/회

　　3d, 구강 투여; 강대미신 독성 손상에 대한 보호 작용이 확실합니다. 칼슘 보호 작용의 기제는 강대미신에 대한 신장 소구 세포의 흡수를 줄이는 것일 수 있습니다. 비라파미(이보딘)의 보호 작용은 강대미신과 브러시 표면막의 결합을 방해하거나 세포가 그것을 흡수하는 과정에 영향을 미칠 수 있습니다.-혈관 톤신 전환 효소 억제제: 이러한 제제(예: 카토프리, 에나프리, 베나프리, 페도프리 등)는 톤신 Ⅱ 생성을 억제하고 채널을 막을 수 있습니다.

　　4、일반 증상 치료: 원발성 질환을 적극적으로 치료하고 감염을 통제하고 혈류량을 보충하고 쇼크를 억제하고 전기수질 균형을 정정하고, 혈압, 소변량,心肺 상태를 주의 깊게 관찰합니다. 신장 독성이 임상적으로 의심되면 즉시 항생제를 중지해야 합니다.

　　5、이뇨 치료:

　　（1）글리세린을 제공할 수 있습니다(25g) 또는25％사리톨125～250ml 주사로 빠르게 주입.

　　（2）푸라제미와 글리세린이 협용하여有时은 좋은 이뇨와 나트륨 이뇨 효과를 얻을 수 있습니다. 푸라제미에 대한 반응이 나빠지는 환자에게는 작은 양의 도파민이나 산뇨림을 주어 이뇨 효과를 강화할 수 있습니다.

　　동물 실험에서 글리세린과 푸라제미는 신장 내 혈류 동학 이상을 개선하고 신장 소구 세포의 튜브 형성을 방지할 수 있으며, 그 작용 기제는 글리세린이 신장小球을 통해 걸러지고 소구 세포에 재 흡수되지 않으며, 이는 투과성 이뇨 작용을 가지고 있으며, 푸라제미는 근쪽 소구 세포에서 헨리 슬립 신장 소구 세포까지의 물 분자 재 흡수를 억제하여 신장 소구 세포 단백질 튜브 형성을 방지하고, 투과성 이뇨 작용은 신장 소구 세포 및 신장 간질의 부종을 완화시키며, 이를 통해 신장 소구 세포 막힘을 완화시키고, 투과성 이뇨 작용은 독소의 제거를 증가시키며, 비 절대적 소변량 급성 신장 부전을 절대적 소변량 급성 신장 부전으로 발전하는 것을 방지할 수 있습니다.

　　（3）심房的 나트륨 투과 펩타이드(심房的 나트륨)와 글리세린이 ARF 동물 모델에서 신장 기능을 개선하는 데 도움이 되는 것으로 입증되었습니다; 보통 수분 공급, 글리세린, 푸라제미를 ATN 초기 예방 및 치료의 세 단계로 사용합니다.

　　（4）한의학 치료: 한의학 치료의 목적은 혈액을 순환시키고 혈소판을 해소하는 것이며, 당귀, 단신 등을 사용합니다. 연구에 따르면, 동춘초는 외부에서 신장 소구세포의 성장을 크게 촉진할 수 있으며, 강대미신이 유발한 대장자극성 급성肾不全을 크게 완화할 수 있으며, 카나미신이 유발한 대장자의 신장 독성을 예방할 수 있으며, 임상적으로 아미노글리코시드 항생제가 유발한 신장 독성에 대한 보호 작용이 좋으며, 항생제가 유발한 간질성 신장염에 대한 치료 작용도 일정한 효과가 있을 수 있습니다.

　　（5）세포 회복 및 재생을 촉진하는 약물 사용:

　　①腺苷酸로스와 같은 약물:腺苷酸로스는 손상된 세포의 구조 회복과 신장 기능 회복을 촉진합니다. 이는 아데닌의 합성을 자극하고 세포 성장 인자의 방출을 촉진하여 손상된 신세포의 증식과 복구를 촉진하고, 신세포의 상피 세포 재생을 촉진합니다. ATN 동물 모델에서는 ATP를 주입합니다.-MgCl2혼합액 후, 신줄기 막힘을 줄이고, 신줄기액이 간질하에 반밀입을 줄이며, 신세포 조직의 전체성을 회복합니다.

　　②산소 자유 라디칼 제거제: 아미노글리코사이드 항생제에 의한 ATN의 메커니즘에서 산소 자유 라디칼의 역할이 있습니다. 산소 자유 라디칼 제거제(예: 알로핀, 구르타르톤, 오쿠로틴 및 비타민 E 등)를 사용하면 산소 자유 라디칼을 제거할 수 있어, 손상된 신세포를 보호할 수 있습니다.

　　③前列腺素PGI 또는 PGE는 신혈류와 신小球 필터율을 증가시킬 수 있으며, 적절히 선택할 수 있습니다.

　　3.急性肾衰竭의 치료

　　ARF가 이미 형성되었을 때,急性肾衰竭에 대한 치료를 엄격히 따르여야 합니다. 이를 위해서는 소변량 감소 기간, 소변량 증가 기간, 회복 기간의 치료가 포함됩니다. 예방적透析을 할지 여부에 대한 논쟁이 있지만,透析은 여전히 ARF의 가장 중요한 치료 방법으로, ARF急性肾衰竭 구조를 최有效地 구조할 수 있는 가장 효과적인 조치입니다.透析 치료는 신장의 배설 기능을 대체할 수 있으며, 혈浆에 축적된 일부 약물을 투여할 수 있어, 환자가 소변량 감소 기간을 극복하고 사망률을 낮추고 질병 기간을 단축할 수 있습니다.20세기50년대, ATN 사망률은 매우 높았습니다80％ 이상, 최근 몇 년간 ATN 사망률이 크게 감소한 이유는 혈液 정화 기술의 발전 때문입니다. 따라서 많은 학자들이 빨리透析을 권장합니다.

　　透析 방법에는 혈液透析과 간질하透析이 있습니다. 혈液透析이 더 많이 사용되고 있으며, CAVH(지속적인 동맥-ve인 혈액 필터), CAVHD(지속적인 동맥-ve 혈액透析 필터), CVVH(지속적인 ve-ve 혈액 필터) 및 HDF(혈액透析 필터) 등은 단순한 혈액透析에서 대체할 수 없는 많은 장점을 가지고 있어, ARF 치료에 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 그러나 저혈압, 출혈, 혈관 상태가 좋지 않은 환자에게는 간질하透析이 적합합니다. 이 치료법은 간단하고 안전하며 경제적이며, 널리 확산될 수 있습니다.