ヘロイン腎病

　　一、発病原因

　　二醋アミド腎病の原因はまだ明らかではありません。少なくとも以下のいくつかの原因が二醋アミド腎病の発生に関与していると考えられています：

　　1、二醋アミド自体が腎小球に毒性作用を及ぼしますか？マフィンは二醋アミドの活性代謝産物であり、過去に硫酸マフィンをラットに注射した動物モデルで確認されたように、マフィンは腎間質の炎症を引き起こすことができますが、腎小球の変化を引き起こしません。最近の研究によると、マフィンはさまざまな経路を通じて腎臓損傷の発生を誘導することができます：腎小球系膜細胞の増殖を誘導し、系膜細胞基質の合成を刺激します；系膜細胞の金属プロテアーゼの活性を低下させます；免疫複合体が腎小球系膜領域に蓄積するのを促進します；単核膠細胞吞噬系の吞噬機能を低下させます；系膜細胞の超酸化物の形成を刺激します；単核細胞が系膜領域に移行するのを誘導します。さらに、Singhalらの研究によると、マフィンは低濃度では早期成長関連遺伝子(c-fos、c-jun、c-myc) mRNAの発現を調節することで腎線維化細胞の増殖を促進し、高濃度ではp53の生成を促進することで腎線維化細胞のアポトーシスを誘導します。また、マフィンは腎線維化間質細胞の増殖を促進し、コラーゲンⅠおよびコラーゲンⅢの蓄積を促進し、これらの機構を通じてHAN腎間質線維化の進行を完了すると証明されています。

　　2、外源性毒素の腎毒性効果二醋アミドが体内に入る外源性毒素は腎損傷を引き起こすことができます。資料によると、路上で販売されている二醋アミドのうち97％が混入物で、3％が二醋アミド成分であると報告されています。米国食品医薬品局の分析によると、12366件の二醋アミドまたはコカインのサンプルの中で、甘露醇、クエン酸、リボースプロカイン、カフェイン、インソリン、リドカイン、デンプン、メサピリン、サツマイモ糖、アセトプロカイン、デキストリンなどが5％を超える11種類の成分が含まれていました。したがって、これらの混入物ではなく二醋アミドが腎損傷を引き起こす可能性が高いと考えられます。

　　3、遺伝的素因Raoらの研究によると、二醋吗啡腎炎患者の90％が黒人の男性であることが示され、これは遺伝子の違いによるものである可能性がある。Haskellらは、黒人の二醋吗啡腎炎患者と健康な黒人、原発性局所性腎小球硬化の黒人患者のHLA-A、B、C、DR抗原の頻度を比較し、HAN患者のHLA-BW53の頻度が对照组よりも著しく高いことを発見し、黒人が二醋吗啡腎炎を発症する傾向があると結論付けた。

　　二、発病メカニズム

　　1、二醋吗啡腎炎の発病メカニズムはまだ明らかでない。二醋吗啡の静脈投与薬物依存者は、γ免疫globulinの上昇、梅毒血清検査の偽陽性、抗自己平滑筋抗体の陽性などの免疫病理学的反応を示すことが多く、二醋吗啡腎炎の発生に免疫機構が関与している可能性があることを示唆している。二醋吗啡腎炎の腎組織バイオプシー標本に対する免疫蛍光検査では、免疫globulinおよび補体の沈着が見られ、免疫機構が二醋吗啡腎炎の原因となっている可能性があることを示唆している。しかし、腎小球損傷を引き起こす抗原はまだ明らかでない。また、研究によれば、これは非特異的な血清タンパク質の漏出である可能性もあり、他の腎小球疾患、例えば糖尿病腎炎でも見られる。

　　2、二醋吗啡の過剰使用による多系統器官損傷症候群では、細菌性心内膜炎を引き起こす病原菌は主に二醋吗啡使用者の皮膚、鼻、咽部から来ているため、二醋吗啡の汚染物ではなくである。急性糸球体腎炎を発症する本症候群の患者では、腎臓の病理学的検査で免疫globulinや補体の沈着が見られ、本症候群の腎小球損傷のメカニズムが免疫複合体に関連していることを示唆している。細菌の細胞壁抗原およびそれに対応する抗体が橋路経路を通じて補体を活性化し、腎小球に損傷を与える可能性がある。少数のケースでは、本症候群の細菌性心内膜炎を治療する抗生物質が急性薬物性間質腎炎を引き起こすこともあるため、薬物依存による腎機能不全は多種の腎損傷の総合的な結果であることが多い。

　　（1）二醋吗啡やその汚染物が本症候群を引き起こす抗原に関連していると推測される。本症候群は特に黒人の二醋吗啡依存者が多く、そのため黒人は本症候群に対する遺伝的素因を持っている可能性があると推測される。

　　（2）この症候群で慢性化膿性皮膚感染を発症した患者では、腎臓に淀粉样変性が見られ、年配の薬物依存者が注射するための静脈を探せない場合、皮下注射に変更することも多い。

　　（3）静脈投与薬物依存者の間で、乙型肝炎ウイルスの感染がよく見られ、膜性や糸球体濾過障害性の腎小球腫瘍の良性型に関連しており、特に成人よりも子供がよく見られる。

　　1、二醋吗啡の過剰使用による細菌性心内膜炎の患者では、感染した心内膜の部位は主に三尖瓣であり、全員が急性腎機能不全を合併している。

　　2、二醋吗啡の過剰使用は多系統器官損傷症候群を引き起こし、発症した心内膜炎の患者は敗血症の症状を呈する。

　　慢性化膿性皮膚感染が発生した患者では、腎臓に淀粉样変が見られることがあります。

　　ヘロイン腎病の典型的な症状はどのようなものですか？

　　本症の臨床症状や病理学的分類は様々であり、主に3つの関連する肾病があります：

　　未消毒注射器を使用した結果、細菌性心内膜炎と腎小球肾炎が同時に発生しました。

　　二醋吗啡吸入後の蛋白尿、肾病症候群、そして進行性腎機能低下が最も一般的です。これは局所性腎小球硬化が最も多い場合です。

　　二醋吗啡の過剰摂取による昏睡と非創傷性筋融解症が原因の急性腎機能不全ですが、臨床的には多くの場合、肾病症候群が表現されます。典型的には、発作後の6～48ヶ月に末期腎疾患に進行し、多くの患者は発作時には腎機能の低下を示し、二醋吗啡関連の肾病として肾病症候群を示します。尿中には大量の蛋白尿、低アルブミン血症、高脂血症、そしてさまざまな程度の浮腫が見られます。一部の患者では高血圧が発生し、後期には腎縮小、窒素血症、貧血が現れます。腎機能が進行性に損害を受けることは、この種の患者の特徴的な症状であり、数ヶ月から2～3年以内に末期腎疾患（ESRD）に進行することが多いです。高血圧は、腎機能の進行性損害を引き起こす病理生理学的メカニズムの1つと考えられます。患者は高血圧が制御不能で、最終的にはESRDに進行することがあります。一部の患者では膿尿や肉眼血尿、または顕微鏡血尿が発生する可能性がありますが、白細胞や赤細胞管型は見られません。

　　30年以上の二醋吗啡依存歴のある患者では、慢性腎小球肾炎の発生率が通常高いです。葡萄球菌感染による後天性腎小球肾炎は、急性鎖球菌感染後腎小球肾炎の症状と類似しています。

　　加强对此类患者的关注和对二醋吗啡肾脏病的认识，是提高本病防治水平的关键。在滥用二醋吗啡引起的临床综合征的各种肾损害中，二醋吗啡肾脏病在停止使用二醋吗啡后肾脏病变会逐渐恢复，故应严禁滥用二醋吗啡等成瘾类药物。对已经染毒的瘾君子应强制戒毒并进行对症治疗，以防发生严重并发症。

　　1、尿液检查：24h尿量基本正常，24h尿蛋白定量(正常值≤0.4g/24h)明显增高，尿中可有大量蛋白，某些病例甚至可达每天数十克；尿沉渣红细胞计数增高，呈多形型，可见白细胞尿，尿补体C3增高(正常值≤2.76mg/L)，尿α2巨球蛋白增高，尿N-乙酰-β-氨基转移酶上升(正常值≤16.5U/g肌酐)，13h禁水尿渗透压下降，尿糖阴性。

　　2、血液检查：白细胞，血红蛋白，血小板，外周血淋巴细胞基本正常或升高，血白蛋白降低，血脂升高，血肌酐和尿素氮进行性升高。

　　3、免疫学检查：IgG，IgA，IgM，C3，C4，C-反应蛋白(CRP)可有异常改变，抗链球菌溶血素增高，抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗可提取性核抗原多肽抗体阴性，乙肝5项检查可见部分患者HBsAg阳性。

　　二醋吗啡肾脏病的肾脏形态学改变多种多样，包括FSGS，膜增生性肾小球肾炎，经常在皮下注射二醋吗啡的患者，还可出现肾脏淀粉样变，患者除表现肾小球病变外，还可伴有明显的间质性炎症。

　　4、肾组织活检：本综合征肾小球损害的类型呈局灶性也可为弥漫性，肾小球损害的类型决定其临床表现和肾功能衰竭的程度，患者肾损害的常见类型为急性葡萄球菌感染后肾小球肾炎，病变为弥漫性。

　　（1）光镜检查：光镜可见肾小球出现球性废弃，废弃球囊内尚见纤维素性渗出物，个别肾小球可见顶部病变，病变处节段襻扭曲，皱缩，邻近襻内皮细胞成对及泡沫细胞，单个核细胞，周围脏层上皮细胞肿胀，增生，胞质内见大空泡形成，其他球脏层上皮细胞亦肿胀，节段系膜区增宽，系膜细胞，基质略增殖，包曼囊壁节段增厚，PASM-Masson染色阴性，小管-间质急性病变轻度，小管上皮水肿变性，较多细小空泡，灶性小管上皮细胞刷状缘脱落，管腔内见蛋白管型，未见小管囊样扩张，髓质区小管数量减少，小灶性小管萎缩，基膜增厚，髓质间质区略增宽，纤维化，小灶性细胞浸润，小动脉内渗；也可有新月体形成，与其他类型的感染后肾小球肾炎不易区分。

　　（2）電子顕微鏡検査：電子顕微鏡下では、上皮下および基底膜内に沈着物が見られ、通常免疫globulinおよび補体の顆粒状沈着が存在します。免疫複合体に関連する発病機構を支持するものとして、さらに電子顕微鏡では糸球体の硬化、足細胞の病変が広範囲に及び、細胞質の微毛化が明確で、細胞質内に多数の空胞が形成され、一部の細胞質が薄くなり、細胞器が減少、足突が広範囲に融合し、扁平化し、未融合の足突の間隔が狭くなり、足突が偶に腎小球の基底膜から剥がれることが見られます。

　　（3）免疫蛍光：IgG()、IgA()、IgM()が拡散分布し、顆粒状に沈着するのが見られます。C3、C4、C1qは陰性で、他の慢性感染や炎症疾患に伴うアミロイド変性病と同様に、本症候群の解剖標本の蛋白質抽出物にはAAアミロイド物質があります。

　　（4）本症候群の患者で見られるB型肝炎ウイルス関連の膜性糸球体変化の損傷は、特発性の膜性腎炎と似ており、電子顕微鏡および免疫組織化学検査では、膜内および糸球体基底膜に沈着物があり、一部の研究者が腎臓組織またはその洗脱物に様々なB型肝炎抗原および抗体が存在することを発見しています。

　　（5）HIV-AN腎病の組織検査の病理学的な面では、糸球体の毛細血管叢が壊滅的な全硬化を示し、腎小管の増殖性微小嚢形成と小管の退行性変化が比較的重いです。電子顕微鏡下では、糸球体の内皮細胞内に大量の小管网状構造が見られます。

　　5、B超検査：末期のB超では両側の腎臓が縮小することが見られます。

　　一、ヘロイン腎臓病の食療法

　　1、黄芪粥

　　生黄芪30～60グラム、粳米60グラム、陈皮末10グラム。まず黄芪を煎じて残渣を取り除き、次に粳米を炊いて粥にします。粥が出来上がったら、陈皮末を加えます。

　　2、蒔実白果粥

　　蒔実30グラム、白果10グラム、糯米30グラム。白果を殻から取り除き、蒔実、糯米と共に鍋に入れ、水を加えて粥に煮込みます。

　　二、その他のもの

　　黄芪20グラム、紅茶1グラム、黄芪を500グラムの水で5分間煎じて、残渣を取り除き、汁に紅茶を加えます。

　　トウモロコシの穂の毛100グラム、薏苡仁30グラム、セロリ30グラム、適量の砂糖、清潔な水に煎じてお茶代わりにします。

　　三、ヘロイン腎臓病患者がどんな食事が体に良いか：

　　1、豆類食品を多く食べることをお勧めします。例えば、緑豆、黒大豆、蚕豆、四季豆など、

　　2、新鮮な果物や野菜を多く食べることをお勧めします。例えば、西瓜、セロリ、山藥など、

　　四、ヘロイン腎臓病患者がどんな食事が体に悪いか：

　　刺激的な食品を避ける。

　　1. 治療

　　1、二醋マ啡腎病に対する現在の治療法は効果がありません。免疫抑制剤の治療効果は悪いです。二醋マ啡を継続的に吸い続ける依存症患者は、数年後、末期腎病に進行することがあります。しかし、一部の患者は脱毒後、症状が軽減し、尿蛋白が消失し、血清アルブミンが正常に戻り、腎機能が安定します。軽減期間は数年不等です。

　　2、二醋マ啡の過剰使用に起因する臨床症候群のさまざまな腎損傷では、敗血症による急性感染性糸球体腎炎および（または）抗生物質による急性薬物性糸球体腎炎の治療は腎糸球体間質性腎炎と同様です。葡萄球菌感染後の腎小球肾炎は、主に抗感染と对症支持療法が中心で、少尿性急性腎機能不全は時として透析療法が必要です。敗血症や抗生物質などの因子が同時に急性腎機能不全を引き起こす患者では、少尿期は約4週間に達することがあります。細菌性心内膜炎がある場合、病原菌に敏感な抗生物質を大剂量で使用し、治療期間は細菌性心内膜炎の治療計画に従います。万古霉素は通常必要ですが、腎小球濾過率に基づいて計算式に従って用量と間隔を計算する必要があります。例えば、急性腎機能不全の場合、一般的に7日ごとに1回、1.5～2gを投与し、透析の後で0.5gを追加します。このような患者は、効果が確実で安全な輸入万古霉素（スタビリン）を使用する必要があります。

　　（1）慢性化膿性皮膚感染が原因の腎淀粉样変性に対して、皮膚感染に対する強力な治療を行うことで、淀粉样物の沈着が軽減したり消失することができます。

　　（2）重篤な心臓弁膜症を持つ患者は、強力で効果的な抗生物質の使用の下で、外科的治療を施行し、多くの患者の命を救うことができます。

　　2. 預後

　　この病気の患者は、脱毒後、蛋白尿は完全に消失し、腎機能は徐々に正常に戻ります。二醋マ啡を継続的に使用すると、末期腎機能不全に進行することがあります。FSGSが併発すると、予後が悪化します。HANが治療されず、二醋マ啡の使用を中止しない場合、25％～40％の患者が10～15年後に末期腎臓病に進行します。移植後でも、20％～30％の患者が移植腎でFSGSを発症します。